-
邵云潮副主任医师 上海中山医院 骨科 主任，股骨头坏死的CT表现有哪些？股骨头坏死其实我们不大做CT的，因为我们诊断股骨头坏死的最重要的这个工具啊，这个第一个是要问病人的病史，分析他的原因和可能的情况，然后呢，我们根据病史哦，我们怀疑你啊，你喝长期喝酒，你用激素，或者是你有股骨头这个股骨颈骨折的外伤的情况，那么。 接下来我们第一个检查是要X双片子，X双片子看不清楚了，就不需要其他检查，如果是X双片子看不清楚，我仍然是高度怀疑你这个问题的，我就需要做磁共振CT，并不在我们的这个诊断的这个依据或者诊断手段的范围之内，但是呢，也有一些病人确实是是去做了CT，那么就要看你原发病到底是什么原因，那么通常来讲的话，在坏死前期的话，CT上是看不出什么来的，那么坏死以后的话呢，CT上可能就看到这个局部坏死区域的话呢，它这个过小梁结构，或者是这个细胞的这个里面的内在结构的话呢，就是比较散乱，不再那么连续，那么这个病灶的范围有大有小，它跟我们这个骨性关节炎的时候的囊性变是不一样的，我们囊性变的话呢，范围是比较规整，骨头坏死的话呢，它的范围相对来讲比较散，它的边界也不是。 弄清楚。 总体来讲的话呢，CT并不是我们整个股骨头坏死的工具2022年05月22日
345
1
2
-
杜贵强副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 髋关节外科 股骨头坏死时呈顶部半月状软骨下断裂，股骨头软骨下骨小梁与软骨分离，X线表现在骨性关节面的下方出现了2-4mm宽的新月形透明带,即"新月征"，又称“半月征”。 新月征是位于未被修复坏死松质骨区软骨下骨板下，于骨折后再骨折线下形成的空腔，开始于股骨头外侧已修复坏死骨、未被修复坏死骨和软骨下骨板三者交界处的软骨下骨板的局灶性骨吸收，局灶性吸收在软骨下骨板产生裂隙，裂隙的产生造成在裂隙周围的应力集中，集中的应力累积在软骨下骨板和未被修复坏死松质骨交界处造成二者交界处的骨折。裂隙的产生也同时为骨髓内空隙水的外流提供了通道，在功能荷载的作用下，存在于未被修复坏死松质骨骨架内的孔隙水被逐渐挤出，引起施加在未被修复坏死松质骨骨架上有效应力增加。当有效应力超过未被修复坏死松质骨骨架的力学强度时，未被修复坏死松质骨骨架被压缩和体积减小，导致软骨下骨板的新月形空腔形成，在X线片上显示新月征。新月征的出现是股骨头坏死塌陷的标志，对应为ARCOIIIa期。这是保髋治疗的最后的时机，失去这个时机保髋的成功率就很低了。但出现新月征后就一定丧失了保髋的机会吗，回答是NO!病例一经过锻炼后见下图，新月征明显得到了改善，坚持不懈就是成功病例二 虽然新月征仍然明显，但经过几个月随访，已经认识到围塌陷期的重要性，下一步结合功能锻炼，期待有好的临床效果。 出现新月征股骨头早期塌陷的标志，不要灰心丧气，通过努力，成功就在前方！2022年05月13日1583
1
0
-
吴涛主任医师 河北医科大学第三医院 骨病科 股骨头坏死是临床常见的一种难治性疾病，可以发生在各个年龄阶段，患者以髋部（大腿根部）疼痛、活动受限为主要的临床表现，部分患者往往以腰椎间盘突出症治疗许久，当怀疑是股骨头坏死时，应当及时进行髋关节核磁共振、髋关节CT的检查。部分患者有了疑虑？是不是做了核磁就够了呢？！其实，核磁共振和CT检查的侧重点是不同的：核磁主要用于早期的诊断，对骨质的成像不如CT；CT主要用于观察骨质，判断股骨头是否发生塌陷，有助于股骨头坏死分期的确定。大家比较关心的问题是，当医生告诉我股骨头坏死是哪个时期时，我的股骨头到底变成什么样了呢？下面，将通过我们临床工作中的一些图片，向大家介绍一下不同时期的股骨头坏死的实际情况。有图有真相，上图：股骨头坏死ARCOⅢA期：股骨头坏死ARCOⅢB期：股骨头坏死ARCOⅣ期:2022年02月28日8889
0
2
-
陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 髋关节原发性骨关节炎，和关发育不良继发骨关节炎还是比较容易鉴别的，但是原发性的经常和股骨头坏死相混淆，带来了很多困惑。 这是一例85岁的老年女性患者，右髋关节疼痛5年加重3个月，X光片如下： 正位片显示负重区关节间隙狭窄 蛙位片：股骨头前方软骨磨损殆尽，关节间隙狭窄。 放大?一下看： 除了关节间隙狭窄之外，髋臼顶部可见一连串的低密度影，称之为囊性变，但可以看到股骨头内部是接近正常的。 磁共振检查显示右侧股骨头弥漫性骨髓水肿，但没有带状信号带，股骨头负重区软骨面下有一条白线，是软骨下骨折的痕迹。 髋臼顶部的白色圆点就是囊性变病灶，实际上就是一个个的空洞，此外，还可以看到，股骨颈周围滑膜增生、软组织水肿。 关节间隙变窄、股骨头内骨髓水肿造成行走疼痛，滑膜增生和软组织水肿造成疼痛、活动受限。 尽管左侧没有疼痛，但磁共振显示髋臼顶已经开始发生同样的病变。 黄色箭头：囊性变 白色箭头：骨髓水肿 红色箭头：滑膜增生 这样的病情毫无疑问是要进行关节置换，而且要进行全髋关节置换（年龄不是高龄老年人选择单纯股骨头置换的理由），如果只进行单纯的股骨头置换，术后一定解决不了疼痛问题。 年龄是选择治疗方案的重要依据，但不是决定性因素——病情决定治疗方向。 股骨头大体形态如下： 具体局部磨损所见如下： 股骨头软骨已经变得非常薄了，红色虚线区域（紫色箭头所指）是负重区，软骨磨损“亮晶晶”；左下方绿线区域（红色箭头所指）软骨因磨损而剥脱；黄线区域明显变薄；而正常的区域软骨呈白色（可参照菜市场所售大骨头）。 股骨头剖开看内部结构： 如下方放大图片所示，白色箭头所指为负重区软骨剥脱区，厚度明显变薄，软骨下骨失去正常的致密结构；再看这幅图的上半部分，黄色虚线以上区域为头内囊性变区，说局部骨坏死也不为错（不是正常的骨结构了），但是这个囊性变区域下方就是正常的骨质了，没有股骨头坏死所具备的肉芽带。此外，我们还可以看到股骨头颈交界处的骨小梁，可见小梁稀疏、间隙变宽，属于典型的骨质疏松表现。 好啦，本期咱就到这儿，快到农历新年了，祝大家新年快乐！ 股骨头坏死和关节炎鉴别简谱 “内心坏” 与 “表面坏”2022年01月16日1009
1
4
-
郭晓忠主任医师 航空总医院 关节外科（骨三科） （采访）到医院去有什么样的检查方法，能够确诊是不是股骨头坏死？到医院以后医生会给他做一个系统的检查，包括物理检查，当病人说髋部疼痛的时候，首先给他查一下体征，最早的体征就是屈曲内旋髋关节的时候有受限的情况发生。另外到一定程度有“4”字试验或者是活动受限的情况明显。如果出现这些问题，我们就要给他首先做一个X线。X线早期有经验的大夫可以发现是否患有股骨头坏死，但是多半这个时候如果病情进展不是特别明显，往往容易漏诊和误诊，即使是能看到一些骨坏死的X线征象，但是往往也被一些没有经验的医生给漏掉，这时候容易造成漏诊。当然了，如果怀疑股骨头坏死，核磁共振是一个必要的检查，核磁共振的检查既敏感又特异，敏感就是它能够发现绝大部分的98%以上的股骨头坏死的病人。特异就是说一旦出现这种股骨头内的一些影像学征象，诊断为股骨头坏死的正确率很高，它是特异性的特征性的一些改变，通过核磁都能够看到，这时候诊断股骨头坏死就相对比较容易。所以对于这些出现髋部疼痛的病人，建议去找专科医生做系统的检查，这样能够及时早期的发现股骨头缺血坏死。（采访）拍出来的X线还有MRI，就是核磁的片子上面会有什么样的特点吗？首先说X线，X线最早的股骨头坏死的表现是在股骨头内能够发现骨的密度是有所降低的。当然这种降低如果没有一定经验，或者是长期从事诊治工作的有经验的医生看，绝大部分的医生可能这时候是看不出来的。随着病情的不断发展，这种降低甚至有一些股骨头内骨小梁的骨折、缺失，这时候到一定程度医生就能够看得出来了，但这个时候也就是发展的相对比较明显了。股骨头内的骨小梁看到明显的有一些断裂缺失的情况，这时候就要考虑到有骨坏死发生的可能性了。再一个就是再发展到一定程度以后，在坏死区域和股骨颈交界的部位，也就是坏死区域和正常区域交界的部位，就有一些骨硬化带的产生，这种产生早期比较模糊，随着病情的进展甚至有塌陷的时候，这种硬化带会渐渐的更加明显和增宽，密度也会渐渐的增加，一方面可能是骨坏死区域的骨组织跟正常组织之间能引起一些组织反应，另外一方面是力学的原因，传导的力量就传导到在正常区域和坏死区域之间的时候，作用力可能相对比较集中，比较大，所以这个时候骨的密度有一些增加。总而言之，不管是什么原因，在坏死区域和正常组织之间，有一层硬化带，出现硬化带，病情已经发展到一定阶段了，这种硬化带可以出现明显塌陷之前，或者塌陷之时，以及塌陷以后一段时间，都会见到这种情况，甚至到晚期这种硬化带有的都存在，这是X线上的一些表现。随着病情进展股骨头就塌陷了，也就是说股骨头的软骨面，股骨头是很圆的，相对于很圆的来讲，它就有一定的下沉，这种下沉最初从能看得见有软骨和软骨下断裂到下沉渐渐增加到1mm、2mm、3mm、4mm，甚至更多，出现了股骨头坏死的晚期，相对比较晚期的Ⅲ期的表现。当这种塌陷和股骨头变形到一定程度以后，它跟髋臼就不适配了，不适配以后就把髋臼的软骨给磨坏了，髋臼软骨就会变薄，变薄以后股骨头直接就接触到髋臼的软骨下骨等这些部位。所以这就是相对比较晚期，在X线上都能看得到，但是早期发现比较困难。早期一旦考虑是股骨头坏死，做核磁是很敏感和很特异的一个检查，核磁上就会发现有不规则的信号影的改变，这种信号影也可能是低信号，也可能是高信号。另外在软骨和软骨下骨会出现一些叫做“新月征”或者“双线征”这种情况，这个也都是骨坏死要塌陷的表现，发展到一定程度就会出现这些征象。以至于到股骨头内水肿会很明显的增加，也就是说在核磁影像上往往是水肿的高信号，这个时候也是股骨头坏死一个比较特征性的改变。当然还需要跟其他一些疾病相鉴别，到晚期的时候股骨头也有一些变形，然后投出来的信号更加不规则，有的时候出现一些低信号和高信号相间的情况，发生发展的就相对比较晚了。核磁是比较敏感和特异的一个检查，诊断骨坏死的一个检查手段，也就是说一旦出现骨坏死以后，X线和核磁是非常必要的检查，能够帮助我们明确诊断是不是出现了骨坏死，骨坏死到什么程度了，都能帮助我们提供很多有用的信息。（采访）确诊股骨头坏死有没有金标准，是不是就您刚才说的X线和核磁共振？如果病人出现了髋部的疼痛症状，到医院去检查，或者是X线上已经能见到一些，刚才我描述的表现、征象，或者是核磁上能明显看到有不规则的信号影的改变，有股骨头内的水肿，股骨头内出现一些特异性的“双线征”“新月征”等征象的时候，就能够明确诊断病人患有股骨头坏死了，这时候诊断是比较确切的。（采访）您刚才提到一个体征有一个“4”字试验是什么？“4”字试验就是股骨头坏死发展到一定程度的时候，髋部活动就有受限，我们让病人平卧，屈髋外展，然后往下压，把脚放在对侧，然后往下压髋关节，也就让他屈髋外展的时候病人出现疼痛，这个叫“4”字试验，也就像大写的一个“4”似的，叫“4”字试验。这时候病人出现疼痛是它一个比较明显和到一定程度的一个特异性体征。2021年09月11日972
0
0
-
郑龙坡主任医师 上海市第十人民医院 骨科 专家简介：郑龙坡，医学博士、博士后，主任医师、教授、国际AO讲师团讲师、英国莱斯特大学（University of Leicester）荣誉博导。现任上海市创伤急救中心主任、同济大学附属第十人民医院骨科创伤中心主任、骨科智能化微创诊疗中心主任。开展各类手术约8000余台，擅长复杂骨盆及髋臼骨折的微创治疗；复杂四肢骨折、关节内骨折、胸腰椎骨折、骨不连、骨坏死、骨缺损的微创治疗；股骨头无菌性坏死、膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎的手术治疗；复杂髋、膝、肩、肘等人工关节置换与翻修；骨盆及四肢肿瘤的切除与功能重建、微创治疗；腰腿痛、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的微创治疗；退行性及运动性关节损伤的微创治疗等，在国内较早开展了射频消融技术微创治疗骨与软组织肿瘤的系列工作。很多人对于股骨头坏死的防治有一些误区，从而耽误治疗，错过最佳治疗时机，使得病情恶化，最终发展至晚期，甚至终身瘫痪。为了让患者在治疗过程中少走弯路，必须认清股骨头坏死防治上的一些误区，免得再次伤害。那么，股骨头坏死的治疗误区有哪些？误区1.股骨头坏死的检查只需核磁共振检查，不用X光片X光片是骨科必须的检查，看的是骨头的轮廓，核磁是把组织切成片观察细微的内部结构。在股骨头坏死中，X光片的价值很大，三期以上的坏死通过X光片检查就可以了。因为核磁检查太敏感，有些发育问题也会表现为坏死，所以需要X光片来帮助判断。误区2.股骨头坏死可以置之不理股骨头坏死分为一期、二期、三期、四期。一期、二期股骨头坏死的病人越早治疗效果越好，如果一期、二期不去处理，股骨头坏死会发展成三期、四期，此时会出现股骨头塌陷、关节毁损、行走困难且伴有明显的疼痛，最后严重影响患者的生活质量。误区3.股骨头坏死要尽快置换人工关节坏死面积小、处于股骨头坏死早期的患者可以采用非手术治疗。55岁以下的年轻患者可根据自身需求进行保髋治疗。患者不应放弃保髋手术治疗，如果患者条件非常适合保髋手术治疗，有可能终身避免关节置换。做人工关节最佳的年龄为60岁以上，但低于60岁的患者如果关节疾病严重，影响患者日常生活，为提高患者的生活质量也可以接受置换手术。股骨头坏死的每一阶段都有相对应的保守、保髋和置换等治疗方法，而全髋置换是对股骨头坏死晚期患者才会主张应用的治疗方案。误区4.股骨头坏死无法治愈股骨头坏死早期，髋关节内只处于无菌性炎症期，股骨头骨小梁尚未断裂，股骨头尚未塌陷畸形，炎变及坏死组织尚可修复，且不留太大畸形，对日后生活和工作影响不大。股骨头坏死如果能早期发现、早期诊断是可以治愈的，中晚期的股骨头坏死通过正规治疗也可以达到临床治愈，即：疼痛消失，病情不再发展，关节功能得以保留。所以股骨头坏死的治疗贵在早期诊断与及时治疗。误区5.喝酒与股骨头坏死无关国内外的研究调查中发现，股骨头坏死与摄入酒精量的多少有关。每年服用酒精3200克以上，或者是10年之内每周服用酒精320克以上者，其股骨头坏死的发病率明显增高。酒精性股骨头坏死患者一般都有10年以上酗酒史，约70%伴有脂肪肝和高脂血症。长期酗酒者一旦发生髋部疼痛，建议立即去医院就诊，通过照X片与磁共振检查，就可以明确有无股骨头坏死。误区6.激素与股骨头坏死无关随着激素类药物在临床的广泛应用，合并激素性股骨头坏死的病例也日益增多，患者摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时，其股骨头坏死发生率明显增高。长期、大剂量使用激素的患者，半年左右就需要作双髋MRI检查，以排除股骨头坏死，而不是等待出现疼痛才去检查。误区7.股骨头坏死患者一定要卧床休息，不能运动病人卧床、牵引患肢是治疗股骨头坏死的传统方法之一。但是卧床牵引不当会引起肌肉萎缩、关节囊及韧带挛缩、关节僵硬等问题，会使患病的肢体“雪上加霜”。所以股骨头坏死患者卧床休息是需要的但不是绝对的，适当的运动可以帮助改善局部血液循环，有助于身体康复。2021年06月18日1045
0
3
-
2021年05月11日1266
0
1
-
袁林副主任医师 山东省立医院 骨关节外科 不少病人都有这样的疑惑，明明已经对疾病产生了足够的重视，进行过药物或者物理方面的治疗，也严格遵从医嘱，可是病情却依然在不停地恶化，这是为什么呢?能让病情平稳下来吗?在对股骨头进行治疗时必须同时考虑受损骨结构修复及血运两方面，它们相辅相成，没有骨结构的在修复便没有血管床，血循系统也不可能得到修复，无法建立局部微循环;同样，没有血运，骨组织重建得不到应有的物质基础，也不可能使坏死的股骨头得到修复。”一定要把握早中期治疗的好时机早中期就是骨坏死还停留在股骨头软骨层的阶段，这一时期骨坏死还是能够通过修养慢慢恢复的，可以理解为“康复”。只需将血堵打通，让股骨头恢复供血、骨髓内血流畅通，骨坏死病理演变进程就会停下并且会慢慢恢复，股骨头坏死带来的一系列症状也会慢慢消失。如果错过了早中期的治疗，当股骨头坏死进入晚期，再想恢复就很难了。当前的医疗水平能够做到增强骨质、诱导新骨再生，但是对于塌陷的骨头是没有办法的，只能通过人工关节置换恢复髋关节功能，通过通畅血运消除肌肉萎缩、进行性营养不良等症状。从发病根源入手，诊疗股骨头坏死在治疗股骨头坏死时，很多患者误将“股骨头坏死的诱因”当做引发股骨头坏死的病根。他们认为“长期酗酒、服用激素及外伤骨折等”是股骨头坏死病根，其实，这只是股骨头坏死的诱因，并非股骨头坏死的病根。股骨头坏死是由于外伤、酒精、激素、先天性髋关节发育不良等诱因导致位于股骨头上下肢连接的三大供血动脉中的一根或多根血管因栓塞、断裂或受压等原因造成动脉血管供血不足引起股骨头骨质受损、塌陷、下肢肌肉萎缩的慢性进行性病理演变过程，从而引起疼痛、跛行、拄拐、瘫痪等一系列不适症状。精准检查是对症治疗的首要前提普通X片在骨坏死诊治中的应用:一旦在X线片上出现骨坏死的表现，说明已经进展到Ⅱ期。如出现“新月征”，则是软骨下骨板骨折的表现，股骨头发生早期塌陷，说明已进展到Ⅲ期。摄X线片时，应包括骨盆正位相及双髋蛙式位相，因为只有蛙式位相才能发现股骨头坏死前方的塌陷。CT检查在骨坏死中诊治的应用CT检查的影像学表现为坏死区域骨小梁消失、硬化、囊变及塌陷等，坏死区周围出现硬化带，“星芒征”为骨小梁结构中骨质片状修复的表现。坏死区内点状低信号区或微骨折预示股骨头出现早期塌陷，骨坏死已进展到Ⅲ期。核磁共振在骨坏死诊治中的应用骨坏死在MRI影像中有其特定的表现，当股骨头的外上区发生坏死后，骨质的修复开始于坏死区和正常骨质之间的界面，形成的新骨组织覆盖于坏死上，从而产生一个硬化边缘。MRI检查应用于发现骨坏死的存在，除非单侧骨坏死患者用于确定另一侧是否发生坏死，而在病情随访中复查MRI用于了解病情的进展是错误的。血循分析在骨坏死诊治中的应用传统检查在股骨头坏死的鉴别上功不可没，但是在治疗上有些力不从心，据了解，专业医院引进专业检查设备，在传统检查的基础之上，进行血循分析，判断股骨头周围血运是否畅通，对治疗以及预后能起到精准的导向作用。患者须知世界上没有一模一样的树叶，疾病更是这样，作用于人体，产生不同的病症，不同的表现方式，那么面对复杂多变的疾病，更需要灵活多变的治疗方式和检查手段，所以，广大患友不要丧失信心，戒急戒躁，生活要继续，治疗更要全面。如何预防股骨头坏死?1、一定要加强髋部的自我保护意识。2、走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。3、在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。4、在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。5、髋部受伤后应及时治疗，切不可在病伤未愈情况下过多行走，以免反复损伤髋关节。6、在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。7、尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。8、因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素d、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。9、应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒，脱离致病因素的接触环境，清除酒精的化学毒性，防止组织吸收。10、对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动保护及改善工作条件，确已患病者应改变工种并及时就医。11、饮食上应做到不吃辣椒，不过量饮酒，不吃激素类药物，注意增加钙的摄人量，食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等。2021年04月28日773
0
0
-
胡春华副主任医师 常德市第一中医医院 疼痛康复科 执笔整理：中日医院 李子荣 通讯作者：中日医院 李子荣 西安交通大学第二附属医院 王坤正 北京协和医院 翁习生 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH ）系骨科常见且难治性疾病。我国是ONFH患者人数的大国，从事该病诊治的医务人员涉及各级各类医院，各种资质及水平的医师。更有特色的是，从事传统医学的人员诊治ONFH患者的数量可观。因此，制订符合临床，可较准确预测预后，可操作性强，能较准确指导科学选择符合患者实际及较经济的治疗方案的诊疗规范在我国尤为重要。 ONFH的诊治已经历了数十年。近20年来，对其临床特点、影像学表现，特别是先进技术的应用，使ONFH的诊断与治疗均有显著改观。上述两方面都促使我们制订符合临床及影像的诊治方案，将已用的分期进行修订，以使进一步提高ONFH的诊治水平。 2014年底，由中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内从事ONFH临床和研究的20多位多专业专家讨论，并与参会的300余位医务人员互动，制订了《股骨头坏死诊断和治疗规范》。 此规范的鲜明特点有： 1.提出部分ONFH患者的高危人群的概念和范围，并叙述了对高危人群尽早行MRI检查，以获早期（Ⅰ期）诊断的可能和必要。 2.对亚临床及临床前期ONFH的范围进行了界定。 3.强调了围塌陷期的概念及诊断方法。 4.对坏死面积和体积测定提出了可操作性的方法。 5.制订了中国分期和分型。 6.对保髋手术方案及方法的选择提出了有临床证据的方案。 笔者期望，从事ONFH临床、影像及相关研究人员认真阅读和实施此规范。更渴望在实践时发现问题，提出修正意见，以便在再次修正时纳入。 股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head, ONFH）又称缺血性股骨头坏死（avascular necrosis, AVN），系骨科常见且难治性疾病。由于非创伤性ONFH病理机制尚未完全明了，因此从源头上防治此病尚不可能，但目前国内外专家对诊疗主要方面存在共识[1~3]，国内发表的专家建议（2007）[4]和专家共识（2012）[5]对股骨头坏死规范化的诊疗起了重要作用。为更规范股骨头坏死的诊疗技术，提高疗效，合理使用医疗资源,中华医学会骨科学分会关节外科学组召集国内骨坏死研究及诊疗专家讨论，制定了《股骨头坏死临床诊疗规范》，供临床医师参考。 随研究的深入及临床经验的积累，本《规范》将及时修订。本《规范》不具强制性，不具法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。 一、定义 ONFH分为创伤性和非创伤性两大类。ONFH系指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，紧接发生随后的修复并导致股骨头结构改变，甚至塌陷的系列病理改变与临床表现[1,2,6]。 二、ONFH的高危人群 ㈠髋部创伤：股骨头、颈骨折；髋臼骨折；髋关节脱位；髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）[7]。 ㈡大剂量长时间应用糖皮质激素（glucocorticoids, GCs）[8~11]。 ㈢长期大量饮酒[12]。 ㈣高凝低纤溶倾向和自体免疫性病，使用GCs[13~15]。 ㈤有减压舱工作史[16]。 三、诊断 (一)临床表现（按中国分期）[17~19] 1.临床前期（Ⅰ期）：无症状和体征。 2.早期（Ⅱ期）：无症状或仅有轻度髋部不适，包括腹股沟部或大转子部不适，强力内旋出现髋部疼痛，关节活动无明显障碍。 3.塌陷前期（中期，Ⅲ期）：出现较重的髋部疼痛，跛行，内旋受限，强力内旋疼痛加重。 4.塌陷期（中晚期，Ⅳ期）疼痛中重度，跛行明显，关节屈曲内旋及外展均中度受限。 5.骨关节炎期（晚期，Ⅴ期）：疼痛中或重度，跛行重度，关节活动明显受限（屈曲、内收、内旋），关节畸形（屈曲外旋、内收）。 (二)诊断方法：重视病史、临床症状及体征。辅助检查建议按下述程序[20~26] 1.X线片：推荐双髋正位及蛙式位。出现新月征（crescent sign）；或坏死灶被硬化骨包绕及节段性塌陷，则可诊断。X线片可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。 2.MRI：诊断ONFH的金标准[27]。其特异性及敏感度均在99%以上，推荐的序列为T1WI、T2WI及T2WI抑脂冠状位及轴位扫描。典型ONFH的图像为T1WI：带状低信号包绕脂肪（中、高信号）或坏死骨（中信号），T2WI：双线征（double line sign），T2WI抑脂：病灶边缘的高信号带。对T1WI显示带状低信号，T2WI抑脂显示股骨头颈部除病灶区外骨髓水肿及关节积液（Ⅰ°—Ⅲ°）者，应视病变已进展到塌陷前期或塌陷期。 3.CT扫描[28]：CT扫描虽不能对ONFH作出Ⅰ期诊断，但可清楚显示软骨下骨板断裂，坏死灶范围及修复情况等，建议行冠状位及轴位二维重建。 4.核素骨扫描：可对Ⅰ期诊断提供线索，敏感度高，特异性不高。显示热区中有冷区提示ONFH，但需MRI证实。 5.股骨头数字减影造影（DSA）：为侵入性检查，不建议常规应用。 6.组织病理学检查：为侵入性操作，建议在作髓芯减压及关节置换时并用，以证实诊断[20，26~28]。ONFH的诊断标准为骨小梁内骨细胞空陷窝>50%，累及邻近多根骨小梁和骨髓组织。 (三)诊断标准：有或无高危因素，有或无临床症状和体征，符合下述之一即可诊断 1.X线片：坏死灶被硬化带包绕；节段性塌陷；新月征；股骨头塌陷但关节间隙维持。 2.MRI：T1WI：带状低信号，T2WI：双线征，T2WI抑脂：坏死灶周缘高信号带；T2WI抑脂：股骨头颈除病灶区外骨髓水肿且T1WI带状低信号。 3.CT：轮廓清晰的坏死灶；软骨下骨折。 (四)临床前期（Ⅰ期）的诊断 [15,17~19,29] 1.对ONFH的高危人群，不论有无临床症状和体征，建议在髋部外伤后（包括内固定术后）；大剂量GCs用药后（从用药日起算）；3月~12月内行MRI扫描。 2.对高凝低纤溶及减压工作史者就诊时行MRI，必要时每6月复查一次。 3.一侧髋已明确诊断为ONFH，若无对侧影像则应作双髋MRI。 4.对大量饮酒者目前尚无确切早期诊断措施。 (五)骨梗死的诊断[27] MRI示长骨骨干或干骺端骨髓呈地图样改变，晚期CT及X线片可显示骨髓钙化或骨化影。 四、鉴别诊断 典型的ONFH诊断不难，但应与下述疾病作出鉴别 。 (一)MRI显示股骨头颈部骨髓水肿的髋部疼痛性疾病[30,31] 1.暂时性骨质疏松症。现统称为骨髓水肿综合征（bone marrow edema syndrome, BMES）。原因尚不明。与ONFH鉴别的要点是单髋发病占90%以上，MRI的T1WI无带状低信号，T2WI抑脂头颈部呈均匀的高信号，而ONFH的骨髓水肿T1WI有带状低信号，T2WI抑脂高信号不均匀，坏死病灶区常呈低信号。BMES可自行或治疗后3~12月可完全消散。 2.骨软骨病变（osteochondrsis lesion, OCL）。过去称为剥脱性骨软骨炎，现统称为OCL。多见于青少年，髋部有反复撞伤史，单侧，MRI示T1WI股骨头低信号区无带状低信号，CT扫描示骨软骨碎块，有硬化边缘，与ONFH明显不同。 3.软骨下不全骨折（subchondral insufficient fracture, SIF）。常见于老年骨质疏松者，女性多见。髋部无明显外伤史，突发单髋剧烈疼痛，关节活动受限。MRI的T1WI为软骨下骨低信号，T2WI抑脂示片状高信号，与ONFH鉴别不易。 4.股骨头内肿瘤。孤立性病灶可发生在股骨头内，良性以软骨母细胞常见，MRI示T2WI片状高信号，T1WI无带状低信号，CT扫描示不规则的溶骨性破坏，不难与ONFH鉴别。恶性肿瘤如：低级别中心型骨肉瘤等，有时鉴别较困难，应仔细鉴别。 (二)与原发于软骨的髋部疾病鉴别[19,20,30] 1.中青年特发性骨关节炎。此病极易与ONFH混淆，特别是关节间隙未发生明显变窄之前。鉴别的要点为患者无明显ONFH的诱因，MRI的T1WI无带状低信号，但常有位于股骨头关节面中部的低信号区。CT扫描可见软骨下骨囊性变，与ONFH易于区分。 2.髋关节发育不良继发性骨关节炎。鉴别容易。X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不全，关节间隙变窄，有继发性骨关节炎者更易鉴别。 3.强直性脊柱炎累及髋关节。常见于青少年男性，双骶髂关节受累，HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。 4.类风湿关节炎。类风湿关节炎为全身多关节病变。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄，髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀，CT扫描可清楚显示。 (三)髋部滑膜病变 1.色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitos, PVNS）。早期常误诊为ONFH，MRI示T1WI弥散性低信号，CT示股骨头与髋臼皮质骨均被侵蚀。单髋发病，与ONFH改变完全不同。 2.滑膜骨软骨瘤病。青少年多见，有关节绞锁症状，MRI显示T1WI弥散性低信号，T2WI抑脂示滑膜水肿，关节积液且内有多个低信号影。CT可清楚显示关节内钙化的游离体。 五、分期 股骨头坏死一经诊断，则应分期。分期的目的是用于指导制定治疗方案，判断预后，评估疗效。国际上常用的有Ficat分期[32]、ARCO分期[33]、Pennsylvania大学分期[34]、Marcus等分期[35]、日本骨坏死调查班（JIC）分期[36]等，都有一定的应用价值。根据近年来的临床实践，提出以Pennsylvania大学分期为基础，并作改良，制订中国分期。见表1 表1. 股骨头坏死：中国分期 说明： 1.坏死面积的估计：Ⅰ、Ⅱ期需作坏死面积估计，方法是选用MRI或CT冠状位正中层面评估坏死面积，小：30%。通过坏死累及的层面数评估坏死体积[37,38]。 2.Ⅲ期需对即将发生塌陷危险评估，方法是蛙式位或正位X线片显示的新月征占关节面长度，轻：30%。 3.Ⅳ期需对塌陷程度评估，方法是按正位或蛙式位X线片，按关节面塌陷深度测量，轻：4mm。 4.对X线片未显示股骨头塌陷但出现髋部疼痛的患者，需进一步作MRI与CT检查。出现骨髓水肿或软骨下骨板断裂的改变，提示坏死已进展到将塌陷（Ⅲ期）[25]。 5.已发生塌陷，髋部疼痛已超过6个月，提示关节软骨已发生明显退变（Ⅴ期）[25] 。 六、分型 依据坏死灶占据的股骨头部位分型。分型对预后的估计及股骨头塌陷的预测，选择合理的保髋治疗方案有重要价值 ，每一例拟行保髋治疗的患者都应分型。国际上有日本骨坏死调查班（JIC）分型[36]和中日医院（CJFH）分型[39,40]，本规范选用CJFH分型。 以股骨头三柱结构为基础，以坏死灶占据的三柱结构情况，选用MRI或CT扫描冠状位正中层面，分为： M型（内侧型）坏死灶占据内侧柱；C型（中央型）坏死灶占据中央柱；L1型（次外侧型）坏死灶占据外、中及内侧柱，但外侧柱部分存留；L2型（极外侧型）坏死灶占据外侧柱，中央、内侧柱存留；L3型（全股骨头型）坏死灶占据全股骨头。 七、治疗 ONFH的治疗方法很多，都有不同程度的疗效，应作出个体化选择。ONFH的治疗可分为三部分。 (一)非手术治疗[1,4,5] 1.保护性负重，避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者，可减轻疼痛，建议应用双拐，不主张使用轮椅。 2.药物治疗。包括中、西药。 1)西药：对早期坏死可选用抗凝，增加纤溶，扩张血管等药物[13]，如低分子肝素、前列地尔等。应用抑制破骨和增加成骨的药物，如磷酸盐制剂[41,42]、美多巴[43]等。视坏死情况，药物可单独使用，也可配合保髋手术应用。 2)中医药治疗[44,45]：中医药防治股骨头坏死强调早诊早治和整体调节，根据中医证候遣方用药。以活血祛瘀为基本防治大法，辅以通络止痛、补肾健骨、健脾利湿等，根据患者的不同临床证候表现而选择具体的防治方法。已有淫羊藿、木豆叶等中药制剂在临床使用。对未塌陷无症状或有症状但未累及股骨头外侧柱的股骨头坏死可以使用中药，中药也可用于配合保髋手术，有助于提高保髋疗效。 3.物理治疗：包括体外冲击波[64]、电磁场、高压氧等。 (二)保髋手术治疗 保髋手术治疗包括髓芯减压或联合自体骨髓单个核细胞植入；病灶清除，带或不带血运的骨移植；截骨术三大类。 1.髓心减压术[1,47]。对减轻疼痛有效，建议应用细钻（3.5mm），股骨头内多处钻孔。 2.自体骨髓单个核细胞植入[48,49]。应取髂骨骨髓血200ml以上，体外分离出单个核细胞（不加培养基），单纯注入或由载体植入。目前尚在试验阶段，谨慎采用。 3.坏死病灶清除，带或不带血运的骨移植[50~52]。病灶清除的入路包括有经股骨大转子下，前路经股骨头、颈交界处开窗及经股骨头软骨瓣（trap-door），各有优缺点，可选择应用。减压的同时应植骨。 4.游离血管腓骨移植[1,53~55]。疗效确切，技术要求较高。 5.带血管骨移植[50]。包括带旋髂深、浅动静脉髂骨移植，带旋股外侧分支大转子骨，带臀中肌支大转子骨等。 6.带肌蒂骨移植。带股方肌骨移植为常用方法[56]。 7.同种异体或自体腓骨移植,人工骨制品支撑植骨[57,58]。 8.打压植骨术。自体骨、异体骨加或不加人工骨及BMP2[59]。 9.截骨术。目前应用较多的有经股骨大转子股骨头颈旋转截骨术[60,61]，经股骨转子下内翻截骨术[62]等。 10.选用钽棒宜慎重，不建议经血管单纯介入治疗[63]。 (三)人工关节置换术 相当部分ONFH患者最终要接受人工关节置换术。随人工关节设计、材料及工艺改进，技术普及及提高，保髋手术适应范围在缩小，人工关节置换术适应范围在逐渐扩大[64~66]。 可供ONFH患者选择的人工关节种类有： 1.表面置换术。适应范围有限，坏死体积大者不适用，金对金承重面的并发症使应用量下降。 2.股骨头置换术。因不能预测术后是否发生疼痛和髋臼磨损，至适应证有限。 3.短柄股骨假体的全髋置换术。正在发展中。 4.全髋关节置换术。此是最经典，最成熟的，效果肯定持久的人工关节手术，适用于绝大多数Ⅳ、Ⅴ期ONFH患者，对中、青年患者，建议用耐磨承重面（陶对陶、陶对高交链聚乙烯），生物骨长入型假体。 (四)治疗选择原则 对ONFH选择治疗方案，应根据病变分期、分型、年龄、职业及对保髋手术的依从性、医院条件、医师技术等全面考虑，个体化选择。 对无临床症状的ONFH（静息髋）也应遵循下述选择原则[17,18]。 1.Ⅰ、Ⅱ期，M型。随访、观察或安慰性治疗。 2.Ⅰ、Ⅱ期，C型。体外冲击波，髓心减压或病灶清除，自体骨髓移植或打压植骨术，药物治疗。 3.Ⅰ、Ⅱ期，L1型。病灶清除，带血管或带血运植骨术，或打压植骨术，药物治疗。﹤35岁，可选择内翻截骨术。 4.Ⅰ、Ⅱ期，L2、 L3型。病灶清除支撑植骨（带血管或带血运骨移植）或打压植骨，L2型，﹤35岁，可选择经股骨转子旋转截骨。 5.Ⅲ期。﹤50岁，以保髋为主，方法同4。﹥50岁，疼痛重，关节功能差，可选择人工关节置换术。 6.Ⅳa、b期。﹤40岁，尝试保髋。﹥40岁，疼痛重，关节功能差，可选择人工关节置换术。 7.Ⅳc、Ⅴ期。如疼痛重，关节功能差，可选择人工关节置换术。 八、疗效评定及预后预测 (一)疗效评定 应对临床和影像分别评定[5,68,69]。 临床评定可应用Harris髋关节功能评定[69]、UCLA髋关节活动评定、欧洲评定（merle ?Aubigne & Post）。 影像学评定以X线片为主，观察股骨头的外形，有否塌陷，关节间隙改变等。 临床和影像学评分有时不对等，特别是青年人，应以临床评定为主要参照。 (二)预后预测[22,26] 1.下述患者可望获得较好的保髋疗效[17,18]。 1)塌陷前获得诊断（Ⅰ、Ⅱ期），治疗方案选择恰当，技术应用规范。 2)M型，C型可望预后良好。 3)L1型，治疗选择恰当，预后良好。 2.处于塌陷前期患者应及时治疗，预后较好，如塌陷时间较长（>6月）再治疗的患者，预后难以预料[20,25]。 3.同期同型的ONFH，青年（2021年04月24日727
0
0
-
2021年04月11日727
0
0
股骨头坏死相关科普号
周孟瀚医生的科普号
周孟瀚 无职称
新疆医科大学第五附属医院
骨科
705粉丝165万阅读
刘江涛医生的科普号
刘江涛 主任医师
武汉市中心医院
骨外科
21粉丝6.5万阅读
徐志宏医生的科普号
徐志宏 主任医师
南京鼓楼医院
运动医学与成人重建外科
2560粉丝13.6万阅读