-
陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 鉴于网友经常留言查阅冲击波疗法指南,为方便阅读,现将中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会会制定的《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南(2019年版)》转换为文字版推出,以飨读者。本稿著作权归《中国医学前沿杂志(电子版)》所有。1制定背景体外冲击波疗法(extracorporealshockwavetherapy,ESWT)具有非侵入、安全、有效的特点,已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用[1]。然而,ESWT临床治疗关键技术和治疗方案不统一,使其无法更好地推广应用。为此,中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会组织专家参考国内外最新文献,结合国内实际情况,经多次讨论先后发布了《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》第1版[2]和第2版[3],共识为规范该疗法在国内的推广应用发挥了良好作用。近年来,ESWT快速发展,中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会积累了大量新的治疗经验和研究成果,为适应学科发展需求,专委会再次组织专家以上述两版共识为蓝本,遵照国际循证临床实践指南制定方法[4],制定了中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南(2019年版)(简称指南)。2目标人群骨肌疾病患者及相关亚健康人群。3目标用户骨肌疾病临床治疗领域相关医务人员、医学教育以及研究人员。4证据级别及推荐等级标准指南制定委员会参考2009年版牛津大学循证医学中心(OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine,OCEBM)证据级别及推荐等级标准中关于治疗/预防/病因/危害部分(表1)。在使用时,指南制定委员会结合本专业实际情况,采用名义群体法对推荐等级进行调整。5体外冲击波疗法的物理学特性及生物学效应冲击波是一种通过振动、高速运动等导致介质快速或极速压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波,可引起介质的压强、温度、密度等物理性质发生跳跃式改变。冲击波物理学特性包括:①机械效应,即当冲击波进入人体后,在不同组织的界面处所产生的加压和撤压后牵张效应;②空化效应,即存在于组织间液体中的微气核空化泡在冲击波作用下发生振动,当冲击波强度超过一定值时,发生的生长和崩溃所产生的效应;③热效应,即冲击波在生物体内传播过程中,其振动能量不断被组织吸收所产生的效应[5]。冲击波生物学效应包括:①组织损伤修复重建作用[6-14];②组织粘连松解作用[6];③扩张血管和血管再生作用[15,16];④镇痛及神经末梢封闭作用[17-19];⑤高密度组织裂解作用[20,21];⑥炎症及感染控制作用[22-26]。5.1描述冲击波常用的物理参数冲击波压力分布的测量需要不同的物理参数,主要包括:冲击波能量、压力场及能流密度。①冲击波能量是对每一个压力场特定位置内的压力/时间函数进行时间积分后,再进行体积积分后计算出的,单位为毫焦(mJ);②压力场是环绕治疗头的对称轴区域,不同类型的冲击波治疗机压力场也不同,液电式冲击波场呈椭圆形,电磁式冲击波场呈纺锤形,压电式冲击波场呈圆形,单位为兆帕(MPa),1MPa=10bar;③能流密度(energyfluxdensity,ED)是描述冲击波能量的最常用参数,描述单位面积能量的集中度,计量单位以毫焦/平方毫米(mJ/mm2)表示。5.2冲击波波源的产生方式冲击波波源有4种产生方式:①液电式冲击波源;②压电晶体冲击波源;③电磁式冲击波源;④气压弹道式冲击波源。5.3冲击波波源的传递形式冲击波波源能量的传递形式可分为聚焦式、发散式、平波式、水平聚焦式等。6体外冲击波疗法适应证、禁忌证及不良反应6.1体外冲击波疗法适应证6.1.1标准适应证①骨组织疾病:骨折延迟愈合及骨不连、成人股骨头坏死、膝骨关节炎;②慢性软组织损伤性疾病:钙化性冈上肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、跟腱炎、肱二头肌长头肌腱炎、股骨大转子疼痛综合征;③其他骨骼肌肉功能障碍:脑卒中后肌痉挛、皮肤溃疡等。6.1.2临床经验性适应证应力性骨折、距骨骨软骨损伤、腱鞘炎、髌腱炎、骨髓水肿、胫骨结节骨软骨炎、扳机点痛(仅限于发散式体外冲击波)等。6.1.3专家建议适应证肱骨内上髁炎、肩峰下滑囊炎、髌前滑囊炎、腕管综合征、骨坏死性疾病(月骨坏死、距骨坏死、舟状骨坏死)、髋关节骨性关节炎、弹响髋、肩袖损伤、肌肉拉伤、骨质疏松症等。6.2体外冲击波疗法禁忌证禁忌证根据患者情况分为全身因素禁忌证和局部因素禁忌证。6.2.1全身因素6.2.1.1禁忌证①出血性疾病:凝血功能障碍患者可能引起局部组织出血,未治疗、未治愈或不能治愈的出血性疾病患者不宜行ESWT;②治疗区域存在血栓:该类患者禁止使用ESWT,以免造成血栓栓子脱落,引起严重后果;③严重认知障碍和精神疾病患者。6.2.1.2相对禁忌证下列疾病在使用高能聚焦式冲击波治疗机时为相对禁忌证,而低能量冲击波治疗机不完全受下列禁忌证限制:①严重心律失常患者;②严重高血压且血压控制不佳患者;③安装心脏起搏器患者;④恶性肿瘤已多处转移患者;⑤妊娠女性;⑥感觉功能障碍患者;⑦痛风急性发作患者。6.2.2局部因素禁忌证:①肌腱、筋膜断裂及严重损伤患者;②体外冲击波焦点位于脑及脊髓组织者、位于大血管及重要神经干走行者、位于肺组织者;③关节液渗漏患者:易引起关节液渗出加重;④治疗部位存在骺板。6.3体外冲击波疗法不良反应①治疗部位局部血肿、瘀紫、点状出血;②治疗部位疼痛反应短时间增强;③治疗部位局部麻木、针刺感、感觉减退;④高能量体外冲击波可能导致局部神经、血管损伤;⑤接触性皮炎。7体外冲击波疗法能量选择和定位方法7.1体外冲击波疗法能量选择冲击波治疗的关键是将适宜的能量作用于准确的部位。采用的能量和选择的部位直接决定治疗效果。能量过低达不到治疗效果,而能量过高则产生不良反应。按能量等级将冲击波划分为低、中、高3个能级:低能量范围为0.06~0.11mJ/mm2,中能量范围为0.12~0.25mJ/mm2,高能量范围为0.26~0.39mJ/mm2,可根据设备制造商提供的不同能量参数范围、换算方式换算为能流密度[5]。按照ESWT能量划分,低能量和中能量多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、软骨损伤性疾病及位置浅表的骨不连;高能量多用于治疗位置较深的骨不连及骨折延迟愈合和股骨头坏死等成骨障碍性疾病。按照ESWT波源传递方式划分:聚焦式冲击波和水平聚焦式冲击波多用于治疗骨不连及骨折延迟愈合、股骨头坏死等成骨障碍性疾病和位置较深的骨软骨损伤性疾病;发散式冲击波多用于治疗慢性软组织损伤性疾病、浅表的骨及软骨损伤疾病及缓解肌肉痉挛;平波式冲击波多用于治疗位置表浅的慢性软组织损伤性疾病、伤口溃疡及瘢痕等。7.2体外冲击波疗法定位方法准确定位是ESWT取得良好疗效的前提,常用的定位方法包括体表解剖标志结合痛点定位、X线定位、超声定位及磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)。定位时,治疗点应避开脑及脊髓组织、大血管及重要神经干、肺组织,同时应避免内固定物遮挡。(1)体表解剖标志结合痛点定位是根据患者痛点及局部解剖标志进行定位的方法,常用于慢性软组织损伤性疾病的定位,如肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎等。(2)X线定位是通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合,主要用于骨组织疾病定位,如骨不连、股骨头坏死等。(3)超声定位是通过超声检查确定治疗部位的定位方法,可用于骨、软组织疾病定位,如肱二头肌长头肌腱炎、跟腱炎、钙化性冈上肌腱炎等。(4)MRI结合体表解剖标志定位是根据患者MRI影像学表现及局部解剖标志进行定位的方法,常用于骨、软骨疾病定位,如股骨头坏死、距骨骨软骨损伤、骨髓水肿、应力性骨折等。8骨肌疾病体外冲击波疗法证据级别及推荐等级8.1骨不连及骨折延迟愈合8.1.1体外冲击波疗法治疗骨不连及骨折延迟愈合(证据级别1a,A级推荐)8.1.1.1适应证适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。8.1.1.2禁忌证除全身禁忌证外,急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连、内固定不稳定者。8.1.1.3定位方法推荐使用X线定位,也可结合彩色多普勒超声定位。使用聚焦式冲击波治疗时,通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合;使用发散式冲击波治疗浅表部位骨不连时,根据超声或X线定位结果于体表做好标记。选择治疗点时,如有内固定物应避开。每次治疗的治疗点最好不重复,以免损伤皮肤。每更换一个治疗点前,应进行X线定位。8.1.1.4治疗方法患者体位以舒适、方便治疗为原则,一般采取坐位或卧位。反射体或治疗头一般放置在肢体血管神经较少的一侧,同时应避开内固定物,如病变特殊,可根据病变部位及临床经验选择反射体或治疗头的位置,以有利于病变部位吸收最大能量冲击波为原则。治疗区域必须涂抹耦合剂,不能有空气存在,以免损伤皮肤。通常采取适量多次法,根据骨折部位不同,选择不同的能流密度,疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则,在后续治疗过程中逐步增强冲击波能量。位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机,治疗参数设定为中、高能量;位置较浅的骨不连也可采用发散式冲击波治疗机,治疗参数为中、高能量。每次治疗至少选择2~4个治疗点,共冲击2000~4000次,每次治疗间隔1~7d,5~10次为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2~3个月,分别于治疗前及治疗后3、6、12个月,摄正侧位X线片或行CT检查,了解骨折愈合情况[28-35]。8.1.2体外冲击波疗法联合自体间充质干细胞治疗骨不连及骨折延迟愈合(证据级别2b,B级推荐)患者治疗前签署手术同意书,适应证、禁忌证、注意事项同8.1.1。自体间充质干细胞(humanautologousmesench-ymalstemcell,hBMSC)治疗方法:自髂骨提取hBMSC,分离纯化。X线精准定位骨不连及骨折延迟愈合部位,确定进针点,注意避开重要的神经、血管,严格消毒,待局部麻醉显效后,透视下将穿刺针准确引导至待治疗部位,拔出针芯,将hBMSC悬液注入治疗部位,拔出穿刺针后以无菌敷料包扎。3d后进行ESWT治疗,ESWT治疗方法同8.1.1。分别于治疗前及治疗后3、6、12个月,摄正侧位X线片或行CT检查,了解骨折愈合情况[14,29]。8.1.3体外冲击波疗法联合富血小板血浆治疗骨不连及骨折延迟愈合(证据级别4,C级推荐)患者治疗前签署手术同意书,适应证、禁忌证、注意事项及ESWT治疗方法同8.1.1。富血小板血浆(plateletrichplasma,PRP)制备方法:采集患者自体静脉血50ml,进行第1次离心,离心完毕后抽取最下层红细胞层弃掉,摇匀离心管内剩余血液后进行第2次离心,弃掉大部分上清液,剩余部分震荡摇匀,即为PRP。在肌骨超声或X线引导下,将获得的PRP注射入骨折断端。每周注射1次。分别于治疗前及治疗后3、6、12个月,摄正侧位X线片或行CT检查,了解骨折愈合情况[36]。8.2股骨头坏死8.2.1体外冲击波疗法治疗股骨头坏死(证据级别1b,A级推荐)8.2.1.1适应证成人早中期股骨头坏死(ARCOⅠ期、Ⅱ期、Ⅲa期)。相对适应证:ARCOⅢb期及部分Ⅳ期股骨头坏死,不愿或不能手术者;股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者;髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍者。8.2.1.2禁忌证除全身禁忌证外,局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。8.2.1.3定位采用X线及超声定位,但需结合MRI检查所示坏死区域确定治疗部位,要求冲击波治疗点与X线及MRI检查显示的股骨头坏死部位准确耦合。治疗中应随时监视定位,及时纠正治疗点漂移。8.2.1.4治疗方法患者取卧位,反射体置于髋关节侧方或前方,注意避开重要血管和神经组织,如有内固定物应避开,治疗应由低能级开始,根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级,能流密度为中、高级,在治疗过程中,应定时使用X线透视或超声进行准确定位。通常采用适量多次法,以股骨头坏死部及其边缘为治疗点,每次治疗一般选3~5个治疗点,每个点冲击500~1000次,每天或隔1d治疗1次,5次为一疗程,冲击总量为8000~15000次。可根据病情适量增加。患髋3个月内不负重,6个月内减少负重。建议治疗5~8个疗程,间隔2~3个月,分别于治疗前及治疗后3、6、12个月,摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查,了解股骨头坏死变化情况[37-45]。8.2.2体外冲击波疗法联合自体间充质干细胞治疗股骨头坏死(证据级别3b,B级推荐)患者治疗前签署手术同意书,适应证、禁忌证、注意事项及ESWT治疗方法同8.2.1。ESWT进行5次后进行自体骨髓干细胞移植术,3个月后复查,并行ESWT巩固治疗1~2个疗程。hBMSC治疗方法:先采集患者髂后上嵴骨髓血60ml,肝素抗凝,实验室无菌操作下进行自体骨髓干细胞分离提纯。患者手术时取仰卧位,连续硬膜外麻醉,在患侧股骨大粗隆下方、股骨外侧轴线上以3~5枚直径2mm克氏针在C型臂X线机透视定位下依次向股骨头方向钻孔,透视下见克氏针钻至股骨头关节面下坏死区域,再以克氏针为引导钻入2枚空心钻以扩大骨孔,退出克氏针,向钻好的骨孔内注入备好的自体骨髓基质干细胞后注入医用蛋白胶封闭骨道[38,42]。8.3膝骨关节炎8.3.1体外冲击波疗法治疗膝骨关节炎(证据级别1b,A级推荐)8.3.1.1适应证成人早中期膝骨关节炎,Kellg-ren-Lawrence(K-L)分期Ⅰ期、Ⅱ期及Ⅲ期。8.3.1.2禁忌证除全身禁忌证外,局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损、既往膝关节手术史、既往3个月有膝关节腔注射史。8.3.1.3定位预先在患膝伸直和屈曲位确定并标记痛点,包括膝关节屈伸活动时、韧带被动牵拉时以及按压时的痛点,并结合X线及MRI表现。8.3.1.4治疗方法将治疗头按压至标记的痛点,避开重要的血管和神经,能流密度为低、中级。单侧膝关节冲击4000次,每次治疗间隔1~7d,共4次[46,47]。治疗时可同时兼顾解除膝关节周围肌肉痉挛。8.3.2体外冲击波疗法联合富血小板血浆治疗治疗膝骨关节炎(证据级别5,D级推荐)患者治疗前签署手术同意书,适应证、禁忌证、注意事项及ESWT治疗方法同8.3.1。ESWT进行4次后进行PRP治疗。关节腔内注射PRP3~8ml,注射3~4周,每周注射1次。严格无菌操作,避免膝关节腔感染。8.4钙化性冈上肌腱炎(证据级别1a,A级推荐)8.4.1适应证确诊为钙化性冈上肌腱炎者。8.4.2禁忌证局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。8.4.3定位患者可取坐位或仰卧位,上臂中立位或轻度内旋,使冈上肌腱朝向肩关节上方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位,有明显钙化者可结合X线定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管和神经。8.4.4治疗方法按冲击能量由低到高微调,以患者能够耐受为宜,能流密度为低、中级。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击1500~3000次,有钙化灶者,可选择较高的能流密度和冲击次数,每次治疗间隔1~7d,3~5次为一疗程,可行多疗程治疗[48-51]。8.5肱骨外上髁炎(证据级别1a,A级推荐)8.5.1适应证确诊为肱骨外上髁炎者。8.5.2定位一般用体表解剖标志结合痛点定位,患侧肘关节屈曲,臂部旋前,触诊肱骨外上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区。8.5.3治疗方法患者取坐位,按冲击能量由低到高微调,以患者能够耐受为宜,能流密度为低、中级,至少冲击1500次,在冲击波治疗后一定要注意休息,疼痛得到缓解后方能再次进行治疗[52-54]。8.6跖筋膜炎(证据级别1a,A级推荐)8.6.1适应证确诊为跖筋膜炎者。8.6.2定位采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位,在足跟部触摸压痛点,以压痛点为治疗点,如有2个以上痛点,则分别给予治疗。8.6.3治疗方法患者取下肢伸直坐位或俯卧位,能流密度为中级,每次冲击1500~3500次,每次治疗间隔1~7d,3~6次为一疗程[55,56]。8.7慢性跟腱炎(证据级别1b,A级推荐)8.7.1适应证确诊为慢性跟腱炎者,以腱上部位炎症为主。8.7.2禁忌证肌腱体部曾用激素治疗患者。8.7.3定位一般用体表解剖标志结合痛点定位;也可用肌骨超声,对压痛点进行标记,应用肌骨超声在痛点寻找病灶区,并探测病变深度、范围及是否有钙化。8.7.4治疗方法患者取俯卧位,膝关节伸直位,踝关节放松位,能流密度为中、高级,每次冲击1500~2000次,每次治疗间隔1~7d,3~5次为一疗程[57]。8.8肱二头肌长头肌腱炎(证据级别1b,A级推荐)8.8.1适应证确诊为肱二头肌长头肌腱炎者。8.8.2禁忌证局部明显肌腱断裂、严重肩袖损伤、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。8.8.3定位患者取坐位或仰卧位,通过屈肘及外旋上臂,使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管和神经。8.8.4治疗方法按冲击能量由低到高微调,以患者能够耐受为宜,能流密度为低、中级。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击1000~2000次,每次治疗间隔1~7d,3~5次为一疗程,可行多疗程治疗[58,59]。8.9股骨大转子疼痛综合征(证据级别1b,A级推荐)8.9.1适应证股骨大转子疼痛综合征。8.9.2禁忌证局部明显肌腱断裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。8.9.3定位患者取侧卧位,患侧在上,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位。避开重要的血管和神经。8.9.4治疗方法按冲击能量由低到高微调,以患者能够耐受为宜,能流密度为低、中级。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击1000~2000次,每次治疗间隔1~7d,3~5次为一疗程,可行多疗程治疗[60,61]。8.10脑卒中后肌肉痉挛(证据级别1a,A级推荐)8.10.1适应证脑卒中后存在肌肉痉挛的患者。8.10.2定位痉挛肌群的肌腹、骨间肌、肌肉肌腱连接处。8.10.3治疗方法能流密度为低、中级,每次冲击800~4000次,每次治疗间隔1~7d,3~5次为一疗程[62-64]。8.11皮肤溃疡(证据级别1a,A级推荐)8.11.1适应证确诊为皮肤溃疡者。8.11.2禁忌证局部活动性出血、窦道、蜂窝织炎、脓性渗出物、淋巴水肿、2个月内接受化疗、骨髓炎及全身禁忌证者。8.11.3定位采用体表解剖标志定位。以溃疡为中心作为治疗点,避开重要的血管和神经。8.11.4治疗方法按冲击能量由低到高微调,以患者能够耐受为宜,能流密度为低、中级。伤口表面涂抹适量无菌超声耦合剂,治疗头表面以无菌套覆盖。每个治疗点冲击500~1000次,每次治疗间隔2~4d,3~5次为一疗程,可行多疗程治疗[65,66]。8.12髌腱炎(证据级别2b,B级推荐)8.12.1适应证确诊为髌腱炎者。8.12.2定位一般用体表解剖标志结合痛点定位;也可用超声定位,在痛点寻找胫骨结节处,探测病变深度和范围,并进行标记。8.12.3治疗方法患者取坐位,患肢屈曲,能流密度为中级,每次冲击1000~2000次,冲击次数可根据病情增减,每次治疗间隔1~7d,3~5次为一疗程[67]。8.13腱鞘炎(证据级别2b,B级推荐)8.13.1适应证手(指)屈肌腱鞘炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺侧腕屈肌腱鞘炎等。8.13.2定位一般用体表解剖标志结合痛点定位。8.13.3治疗方法能流密度为低、中级,每次冲击1000~2000次,每次治疗间隔1~7d,3~5次为一疗程[68,69]。8.14骨髓水肿(证据级别3b,B级推荐)8.14.1适应证经MRI检查,证实为骨髓水肿患者。8.14.2禁忌证骨感染、骨肿瘤、血液系统疾病造成的骨髓水肿。8.14.3定位骨髓水肿只能依靠MRI检查发现,根据MRI影像结合体表标志确定水肿区域,同时注意避开重要的血管和神经。8.14.4治疗方法根据水肿区域大小,选取2~5个治疗点,根据患者对疼痛的敏感度,由低能级逐渐增加至所需能级,能流密度为中级,每个点冲击800~1500次。间隔3~5d治疗1次,5次为一疗程。疗程结束后3个月行MRI检查,了解病变进展,可行多疗程治疗。治疗期间避免其他可能导致骨髓水肿加重的因素刺激[70,71]。8.15距骨骨软骨损伤(证据级别2b,B级推荐)8.15.1适应证踝关节疼痛及其功能障碍,MRI诊断为尚未发生距骨塌陷,HeppleⅠ~Ⅲ期的距骨骨软骨损伤,软骨下骨局限性水肿和(或)坏死,无巨大囊性变患者。8.15.2禁忌证除全身禁忌证外,距骨急性损伤、感染或巨大骨囊性变。8.15.3定位采用MRI结合解剖标志定位,患者取坐位或仰卧位,患足固定于支架或枕头上,充分暴露治疗部位。以MRI所示损伤区域在体表对应部位为定位点,压痛点作为附加定位点。8.15.4治疗方法治疗应以定位点为中心,根据患者对疼痛的敏感度,由低能级逐渐增加至所需能级,能流密度为中级。通常采用多次治疗法,每次治疗选择2~3个治疗点,每个点冲击1000次,共冲击2000~3000次。间隔1d,治疗5次为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2个月。分别于治疗前及治疗后6、12个月,行踝关节MRI检查,了解病变情况[72-74]。8.16应力性骨折(证据级别3b,B级推荐)8.16.1适应证诊断为应力性骨折,或存在明确过度劳损病史,出现明显骨痛患者,经MRI检查发现有局部骨膜反应者也可适用。8.16.2禁忌证病理性骨折、骨折明显移位、局部软组织损伤。8.16.3定位根据X线或MRI检查结果,结合痛点定位确定体表治疗位置。使用发散式冲击波治疗时,治疗前根据X线定位结果于体表做好标记;使用聚焦式冲击波治疗时,通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合。8.16.4治疗方法患者体位以舒适且方便治疗为原则,一般采取坐位或卧位。治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧。治疗区域涂抹耦合剂,避免损伤皮肤。治疗参数为低、中级。每次治疗选择2~3个治疗点,每个点冲击800~1000次,共冲击2000~3000次,每次治疗间隔1d,4~6次为一疗程。治疗后2个月行X线或MRI检查,观察骨折愈合情况,必要时可行多疗程治疗。治疗期间避免骨折部位过度负重[75-77]。8.17胫骨结节骨软骨炎(证据级别4,C级推荐)8.17.1适应证确诊为胫骨结节骨软骨炎的患者。8.17.2禁忌证局部骨感染、骨肿瘤、皮肤破损、髌韧带撕裂。8.17.3定位一般采用X线定位结合痛点定位。8.17.4治疗方法患者取仰卧位,患肢伸直。一般建议使用发散式冲击波治疗,使用聚焦式冲击波治疗时,应注意避免焦点作用于生长骨骺。根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加能级,能流密度为低、中级,以痛点为中心进行治疗,每次治疗冲击1000~2000次,间隔3~5d治疗1次,5次为一疗程。可行多疗程治疗,治疗期间避免患肢过度活动[78]。9证据检索及筛选检索策略式为体外冲击波和疾病名称的主题词,检索数据库为PubMed、WebofScience、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、英国国家健康与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence,NICE)、美国国家指南文库(U.SNationalGuidelineClearinghouse,NGC)及WHO官网。检索优先顺序为临床实践指南、系统评价/荟萃分析、临床随机对照试验、观察性研究、质性研究、专业共识、专家意见、案例分析。剔除质量较低或存在方法学错误的文献后,获得文献作为本指南制定的证据依据。10总结与展望由于科学技术的不断进步,疾病治疗技术的整体发展趋势是在精准的基础上向微创及无创化发展,骨肌疾病ESWT正是这一趋势的产物。鉴于ESWT具有非侵入性、高效、费用低廉、易于被患者接受等显著优势,相信该疗法必将成为治疗此类疾病的重要手段及首选方案。近年来,随着ESWT基础和临床研究不断深入,该疗法已逐渐应用于心内科(用于治疗陈旧性心肌梗死[79,80])、泌尿外科(用于治疗慢性盆腔疼痛[81]、勃起功能障碍[82])、烧伤整形外科(用于软化瘢痕[83])、肿瘤科(用于肿瘤靶向治疗[84])、口腔科(用于治疗牙周、颌骨病变[85])等,ESWT已展现出广泛的应用前景。由中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会制定的《中国骨肌疾病体外冲击波疗法指南(2019年版)》将进一步规范ESWT的临床应用与研究,促进冲击波医学在中国的传播与发展。然而,在指南制定过程中,发现我国的ESWT证据相对匮乏,亟需开展多中心、大样本的临床研究,从组织、细胞及分子水平阐明冲击波发挥临床疗效的生物学机制,不断拓展冲击波的临床应用范围,如冲击波促进药物靶向释放、肿瘤精准治疗及组织再生修复等方面的研究,ESWT从业人员的规范化认证培训和治疗机构的等级认证等均应提上日程。相信在不远的未来,ESWT必将发展成为一门新的学科——冲击波医学,造福广大患者。指南制定委员会(以姓氏拼音为序):陈捷福建省立医院康复科陈献韬河南省洛阳正骨医院股骨头坏死科陈亚平首都医科大学附属北京同仁医院康复科段小军陆军军医大学西南医院关节外科冯智英浙江大学医学院附属第一医院疼痛科何永正祥和康复产业技术研究院黄崇侠广州市正骨医院康复科黄振俊中国人民解放军总医院第八医学中心康复科贾学文宁波市第一医院骨科李培沈阳医学院附属中心医院骨科李卫哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院骨科李先承大连医科大学附属第二医院泌尿外科李玉军北京积水潭医院矫形外科李云霞复旦大学附属华山医院运动医学科李众利中国人民解放军总医院第一医学中心骨科林建南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科刘惠林中国康复研究中心康复科刘荣国福建省立医院疼痛科刘亚军北京积水潭医院脊柱外科满立波北京积水潭医院泌尿外科彭小文佛山市第一人民医院康复科尚游锦州医科大学附属第一医院麻醉疼痛科宋林厦门大学附属福州第二医院康复科宋一平陆军第71集团军医院骨科孙伟中日友好医院骨科孙建华江苏省中医院针灸康复科孙银娣西安市红会医院康复中心王刚北部战区总医院康复科王德全新疆维吾尔自治区人民医院疼痛科吴非大连大学附属中山医院冲击波(碎石)中心谢青上海交通大学医学院附属瑞金医院康复科邢更彦中国人民解放军总医院第三医学中心骨科中心许卓吉林大学中日联谊医院康复医疗中心杨东华中科技大学同济医学院附属协和医院疼痛科杨柳陆军军医大学西南医院关节外科殷继超西安市中医医院骨伤科曾宪涛武汉大学中南医院循证与转化医学中心张奉琪河北医科大学第三医院足外科张利恒吉林省人民医院关节外科张小梅昆明医科大学第一附属医院疼痛科张志杰河南省洛阳正骨医院康复院区周云安徽医科大学第二附属医院康复医学科指南起草、修改、修订者(执笔):邢更彦中国人民解放军总医院第三医学中心骨科中心张浩冲中国人民解放军总医院第三医学中心骨科中心刘水涛武警特色医学中心骨科赵喆中国人民解放军总医院第三医学中心骨科中心参考文献:略2022年09月10日 1230 0 2
-
2022年08月15日 129 0 0
-
杜贵强副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 髋关节外科 冲击波能量的突然释放而产生的高能量压力波,具有压力瞬间增高和高速传导的特性。冲击波在穿越人体组织时,直达深部组织。 冲击波作用于人体后,通过力---化学信号转导产生生物学效应,促进生长激素释放,引起微血管新生及组织再生与修复。高能体外冲击波治疗股骨头坏死股骨头分区高能体外冲击波治疗股骨头坏死体位高能体外冲击波自带X光定位冲击波治疗股骨头坏死是不流血的手术刀诱导神经再生减少细胞凋亡抑制急性炎症诱导血管生成附:体外冲击波的最新治疗进展1.骨不连、骨折延迟愈合及末端病仍是体外冲击波治疗最佳适应症 体外冲击波起初最早应用于碎石治疗,随着对冲击波物理学及生物学效应的不断认识,人们发现冲击波能够促进局部成骨,并将这种成骨效应应用于临床疾病的治疗中。其中体外冲击波成功应用于骨折和骨不连的治疗中,并取得了比较满意的临床效果。2016年ISMST最新诊疗共识指出,骨不连、骨折延迟愈合及末端病仍是体外冲击波治疗最佳适应症。骨不连是骨折治疗过程中比较难处理的问题。体外冲击波对长骨骨折不愈合和延迟愈合的作用研究发现,达到骨性愈合的的成功率为50%-85%。Wang等报道用冲击波治疗72例长骨骨折骨不连的患者,在6个月的随访中骨性愈合的成功率为82.4%。Rompe等报道临床研究中冲击波治疗骨折延迟愈合的成功率为50%,AlkhawashkiHM等用冲击波治疗44例骨折后骨不连患者,骨折的愈合率达到75.5%,平均愈合时间是10.2个月(3-19月),其选择冲击波治疗失败的主要包括骨折移位超过5mm,骨折不稳定,血管损伤严重以及深部感染等。研究发现形成假关节的患者进行适当脉冲冲击波治疗的愈合率可达60.4%-75%。因此,利用冲击波的成骨效应对骨质疏松及骨质疏松性骨折局部进行治疗来改善骨质骨量也是可行的。体外冲击波治疗骨不连的效果几乎可以与外科手术相媲美,其无创、简单而廉价,能避免手术带来的疼痛和风险,无需承担手术风险,并发症少。一些基础研究证实,兔股骨骨折后采用体外冲击波后骨量、骨痴、钙含量及骨密度均明显增加,且体外冲击波与骨量和骨强度间呈现出剂量一时间依赖效应。体外冲击波亦可促进松质骨和密质骨合成,可用于易骨折处以防止骨折。 腱止点末端病主要表现为肌腱或肌腱-骨连接处的疼痛、压痛,甚至断裂,从而产生肢体活动的障碍。体外冲击波诱导筋膜炎侵袭的组织发生微创伤,从而刺激机体产生组织愈合反应,愈合过程引起血管生成和增加局部营养供应,因而刺激修复过程,最终缓解症状。同时体外冲击波对痛觉神经感受器过度刺激,使后续向心冲动无法传递,从而缓解疼痛。Wang等利用动物实验证明冲击波可加速骨与肌腱连接部位的血管新生化,从而达到良好的治疗效果。体外冲击波治疗腱止点末端病虽有较封闭更好的效果。但在适应证的掌握、剂量、频次、能流密度等参数的设置方面尚需进一步的研究。2.高能体外冲击波成为治疗股骨头坏死的有效手段 近20年来,临床上一直没有建立体外冲击波治疗股骨头坏死的适应证,对于其疗效也没有统一标准,多数学者认为体外冲击波对早期股骨头坏死的疗效较好。2016年ISMST最新诊疗共识首次基于循证医学证据批准推荐ESWT成为治疗早期股骨头坏死的有效手段。股骨头缺血性坏死(AVN)又称股骨头坏死(ONFH)是股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。多项研究表明,高能体外冲击波能显著缓解和改善早期骨坏死患者的疼痛和功能,并能延缓或阻止早期病程进展。其主要基于骨坏死的发生机制,学者提出利用冲击波促进新生血管化效应干预早期骨坏死的进展。GaoF等用高能量ESWT治疗早期股骨头坏死335病人(528髋),在治疗后3、6、12个月进行随访。结果发现大部分患者(83.9%髋)疼痛症状明显缓解,髋关节活动度增加。磁共振成像结果显示冲击波治疗后股骨头骨髓水肿显著减少,而且坏死区域有减少趋势。 Vulpiani等对36例骨坏死患者进行冲击波治疗,随访2年,发现高能体外冲击波治疗Ⅰ、Ⅱ期骨坏死疗效确切,而Ⅲ期患者中有66.7%因疼痛及功能受限最终选择全髋关节置换术,但未行髋关节置换术者Harris评分较治疗前有明显改善。多数研究认为,冲击波对骨坏死Ⅰ、Ⅱ期的治疗效果优于Ⅲ期,但也有报道显示了对Ⅲ期患者治疗的满意效果。有研究报道认为高能体外冲击波通过提高患者的疼痛阈值以及促进坏死股骨头的新生血管形成改变股骨头的病理生理状态,从而达到缓解疼痛,减轻症状改善关节功能的临床效果。体外冲击波可增加坏死股骨头软骨下骨形态发生蛋白-2(BMP-2)的合成量,上调vEGF的表达水平。vEGF对病变股骨头新生血管及骨量的合成意义重大,但个体差异和冲击波强度的不同可能会造成研究结果不同。3.良性骨髓水肿效果明确 2016年ISMST最新诊疗共识指出,ESWT成为治疗骨髓水肿的经验性推荐。研究表明,引起骨髓水肿的原因复杂,包括骨关节炎、缺血性坏死、应力骨折、感染、炎症性关节病、良恶性肿瘤,以及单独存在的骨髓水肿综合征等,必须仔细鉴别。目前临床上ESWT主要治疗良性骨髓水肿。骨髓水肿综合征(bonemarrowedemasyndrome,BMES)是骨科并不少见的疾病。最重要的是应鉴别骨髓水肿是可逆的还是不可逆的。BMES的骨髓水肿属于可逆的,而股骨头坏死、软骨不全骨折等引起的骨髓水肿常是不可逆的。体外冲击波用于治疗良性骨髓水肿具有显著的优势,可以在短时间内缓解关节疼痛症状,改善患肢功能,而其可促进MRI骨髓水肿征象在3-6月内完全消散,改变良性骨髓水肿如BMES的自然病程。目前研究发现解释BMES的发病机制主要包括微血管损伤,静脉阻塞和继发性局部充血,异常机械应力,代谢,神经源性压迫,内分泌等。体外冲击波可以激活新生血管形成和组织细胞再生的关键环节。动物实验研究表明,体外冲击波诱导与血管生成生长因子(包括内皮一氧化氮合酶(eNOS),血管内皮生长因子(VEGF),BMP-2和增殖细胞核抗原(PCNA))表达增加相关的新血管形成的向内生长,促进细胞增殖和成骨。VEGF是血管内皮细胞的特异性促有丝分裂因子,刺激内皮细胞增殖,促进新血管形成和增加血管通透性。Tischer等证明ESWT刺激新生骨量直接取决于应用的能流密度。对于冲击波应用,能流密度太低或太高对于新骨形成都是不利的。因此,选择合适的能流密度治疗良性骨髓水肿是非常重要的,它可以提高冲击波的功效,尽可能减少其局部副作用。冲击波技术具有非侵入性、组织损伤小、并发症少、治疗风险低、治愈率高、疼痛缓解迅速、治疗周期短、费用低廉等诸多优势,已成为一种全新的非手术治疗方法。2022年07月29日 456 0 0
-
陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 通常来讲,成人股骨头坏死一旦形成局限性空洞,首选植骨手术进行修补(本号主页菜单“治疗技术/微创技术”有专题介绍),否则空洞进一步扩大、关节面塌陷,就只能进行关节置换了(本号主页菜单“治疗技术/人工关节”有专题介绍)。比如下面的图片链接,就是股骨头发生坏死空洞后进行的植骨修复:今天介绍一位大学生股骨头坏死患者,股骨头发展到空洞阶段,但我们一直拒绝为病人做手术,最后却达到了手术的效果,一起来看看。男,22岁2020年1月诉2年前无诱因出现右髋部疼痛,未到医院就诊,休息后自行缓解;3个月前运动后突感右髋部疼痛,无发热、咳嗽、咳痰、盗汗,在徐州某医院予髋关节MR检查回示右侧股骨头骨髓水肿,嘱其卧床制动,患者未严格遵医嘱;1个月前感右髋部疼痛较前加重,伴活动受限,在当地医院抽血化验回示:HLA-B27阳性、CRP轻度升高、ESR正常,MR示右侧骶髂关节骨髓水肿。今为求进一步诊治,以“强直性脊柱炎”入住我院风湿科,入院时轮椅推入病房,神志清、精神差,饮食、二便可,睡眠差。2020年1月入院时的MRI检查提示:股骨头及股骨近端骨髓水肿、关节面塌陷,关节腔积液、滑膜大量增生:妥妥滴一个股骨头坏死吗?看似另有隐情。如上述病史简介里红色字体,患者既往无明显原因出现过髋关节的症状,且3个月前确诊股骨头骨髓水肿病史,从这些是否可以推断:骨髓水肿可能已经很长时间了!继续追问病史,病人是在校大学生,拄拐难以接受,股骨头如何保护妥当?所以,长期的骨髓水肿、缺乏保护,导致了股骨头关节面下塌陷——这样的推理和上述磁共振图像更加吻合。化验提示HLAB27偏高,强直性脊柱炎可能不排除,与既往腰部症状、髋关节内滑膜增生、关节积液存在合理性。本次住院期间复查的骶髂关节骨髓水肿已经消失。基于上述分析,笔者坚定地认为,2020/1/8磁共振应解读为:长期股骨头骨髓水肿缺乏拄拐保护导致的局部关节面塌陷,也就是局部的“坏死”,与传统意义上的股骨头坏死迥然有别。众所周知,典型的股骨头坏死如这样:典型的股骨头骨髓水肿综合征是这样的:感兴趣的网友可以在本号主页上方搜索栏,键入“股骨头坏死”或“骨髓水肿”,查看更多详细介绍;或点击头像,查看近期发布的几篇关于股骨头坏死和骨髓水肿的文章,进行对比体会。问题来了,如果是骨髓水肿综合征继发的关节面下局部坏死,那么,应用积极措施治疗骨髓水肿,所谓的坏死空洞就可能会自然愈合。病人在我院第一阶段治疗强脊炎后复查片如下:本案,在我院初始治疗阶段没有X线片。从X线片及下面CT看,这个时候的表现已经符合典型的股骨头坏死了:这样的股骨头坏死进行植骨修复极其困难,预后也是不乐观的。插句题外话,很多病人,甚至一些医生盲目崇拜磁共振,认为磁共振一做,什么X线、CT统统可以全免——最好的检查都做了,再做其他检查安的什么心?遇到这样的病人,如果不能两三句话说服对方,我会果断终止问询及进一步建议——从一开始就充满质疑和不信任,没必要进行后续治疗。这个案例,从一开始拍摄X线片就已经塌陷了,不能不说早早地留下遗憾。出院3个月复查磁共振:绝大部分骨髓水肿区域已经消散,典型的股骨头坏死会这么利索?骨髓水肿可以告一段落,但对于这样的塌陷如何进行有效治疗就是一个巨大挑战了:X线片:现实的困难在于:22岁,已经塌陷;毗邻负重区关节面下骨吸收;关节发育欠佳;反复在强脊炎治疗和股骨头坏死之间纠结;在校大学生;沟通存在困难,信任度有欠缺,依从性较差;尽管其本人及母亲多次请求进行植骨手术,考虑到上述病情问题及社会因素,以及原发病可能来自于骨髓水肿,笔者认为保守治疗更合适,原则丝毫不能动摇。实践证明最初的判断是正确的,后期在我科门诊及住院治疗效果还不错,以下是每4个月一次的X线复查片:功能也不错:让人深感痛心的是,该例股骨头早早地发生了塌陷,后续再怎么治疗都是亡羊补牢。病人结束2021年底在院治疗后,很快大学毕业就职于某直辖市企业,就一直再也没有来复查。直到前段日子笔者翻阅病历档案时想起了他,微信督促其再次复查,昨日(2022.7.23)拍摄了X线片发给我:病轻的时候总是工作忙,病重时都有时间去养病对于本病而言,治疗基本告一段落,但远远未结束后期的随访治疗,灵魂三问:强脊炎炎性指标是否能维持正常?股骨头软骨是否继续加速退变?坏死骨的重建能否继续改善?2022年07月27日 214 0 2
-
陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 股骨头坏死的保头治疗不外乎保守/非手术治疗和手术治疗,保守治疗如中西药物、物理治疗(冲击波等)、康复锻炼等;手术治疗则涵盖减压术、植骨术、截骨术三大方面。植骨术在全球应用最为广泛,包括带血运的骨移植、不带血运的骨移植两类。带血运的骨移植主要指带血管蒂/肌蒂的骨瓣移植,如髂骨瓣、大转子骨瓣,或吻合血管腓骨移植,近些年因手术创伤大、卧床时间长、并发症风险高逐渐冷落,但曾在历史上曾经留下了辉煌的篇章。不带血运的骨移植通过去除死骨,选取髂骨颗粒或人工骨(同种异体骨、陶瓷骨)进行病灶填充,这类手术通常切口很小,术后数天即可下地走路,受到越来越多医生和患者的认可。随着人工关节假体材料的不断进步、国家集采的全面推进,股骨头坏死的保头理念正在出现深刻变革:人工关节置换的成本越来越低、术后康复越来越快、使用寿命越来越长,浪费人生中本该奋斗的黄金时间去保头到底值不值得?全球疫情经济持续低迷,诸多企业苟延残喘裁员不断,为了一个保不住的股骨头折腾数年,丢了工作、没了收入、还不起房贷,养不起娃,生活的乐趣全无,家庭关系紧张,最终万般无奈之下置换股骨头,却因“关节僵硬/肌肉萎缩/骨质疏松”延长数倍康复时间,图什么?这些现实的问题,很多人选择性看不见。杀敌一千自损八百真的是值得称道的英雄吗?无论干什么,咋着也得以较小的代价获得一个较大的胜利吧?今天介绍的19岁股骨头坏死保头案例,希望能给纠结于选择手术方法的同行/患友一点借鉴。男性,19岁,无明显诱因股骨头坏死。本病例可选择高能冲击波+药物保髋,也可以选择髓芯减压,当然也可以选择各种复杂的植骨(带血运骨移植、不带血运骨移植)——我们选择的是微创陶瓷骨植入术。手术是这样的:经皮打入股骨头坏死核心区一枚3.0mm导针,使用专用刮刀刮除死骨,植入陶瓷骨。术后片如下:术后3个月复查:术后6个月复查:术后12个月复查:术后19个月复查:术后19个月磁共振:动态回顾股骨头内植骨的修复过程:一点体会 股骨头坏死选择什么样的治疗方法取决于股骨头坏死的具体病情特点。政治正确对股骨头坏死的治疗尤其重要,大方向一定要看准、看远,脱离具体病情谈手术技巧无异于纸上谈兵。股骨头坏死的保头疗效取决于患者年龄、病因、初始病情、治疗时机、治疗方法、手术技巧、后期维护,每一个环节都不是最重要的,但都很重要。每一个病人的治疗方法都不会一模一样,如同两台手术也不会一模一样那么简单的道理,模仿而不加以分析容易误入歧路。股骨头坏死百年未有之大变局(集采)时期保头十六字方针:能保则保,化繁为简,留好退路,快速康复。2022年07月27日 106 0 0
-
储小兵主任医师 浙江省中医院 骨伤科 浙江省中医院骨科关节中心保髋保膝中心储小兵引自2020年发表的一份来自美国纽约LenoxHill医院,俄州克利夫兰医学中心,加州斯坦福大学医学中心和马利兰州约翰霍普金斯大学医学院的报告。1.临床医生应高度警惕一些高危患者(应用皮质类固醇、过量饮酒、镰状细胞血液病患者),以便更早期诊断股骨头坏死。尤其是非股骨头坏死治疗专业的临床医生应警惕皮质类固醇使用的副作用。2.非手术治疗方式在阻止股骨头坏死进展方面通常无效。因此,如果试图对早期股骨头坏死实施保髋治疗,非手术治疗是不合适的,除了少数病灶很小和位于股骨头内侧的类型可以自行痊愈或通过非手术治疗成功。曾经风行的钽棒支撑方法中短期结果只有50%左右的成功率,在转为人工髋关节置换术时会带来较多的并发症。3.早期股骨头坏死患者应积极尝试保髋手术,以细胞治疗为基础的保髋手术显示出优良的结果,多个大样本长期的对照研究显示应用浓缩骨髓提取液或联合富集血小板血浆的保髋手术可以显著提高成功率,特别是I期II期的早期坏死,因此鼓励采用该方法作为辅助治疗。4.对于塌陷早期可以尝试带血管腓骨移植,但技术要求较高。塌陷后期或出现髋关节炎的主张人工全髋关节置换术,目前显示其中长期结果是令人满意的,与骨关节炎的初次置换术结果相当,对于年轻患者推荐短柄股骨假体以保存股骨近端骨量。2022年07月22日 28 0 0
-
2022年07月21日 408 1 3
-
陈炎副主任医师 广西医科大学第一附属医院 骨关节科 概述因股骨头缺血所致的股骨头结构改变、塌陷等髋部或腹股沟区疼痛、髋关节活动受限、跛行30~50岁人群,男性多于女性早发现早治疗,预后较好,多数需手术治疗疾病定义股骨头坏死又称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死,指股骨头血供受损或中断,导致骨髓成分及骨细胞死亡及随后的组织修复,继而导致股骨头结构改变及塌陷,引起患者髋关节疼痛及功能障碍的疾病,是造成青壮年髋关节残疾的常见疾病之一。流行病学据统计,我国的股骨头坏死患者有750~1000万左右,每年新增病例高达30万。多见于30~50岁人群,约有半数累及双侧股骨头。我国平原农民股骨头坏死的患病率为11.76/万,城市居民为9.57/万,山区农民为6.29/万,沿海渔民为5.53/万。疾病类型引起股骨头坏死的病因较多,根据病因不同可分为创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死两大类。创伤性股骨头坏死创伤性股骨头坏死是指继发于髋部外伤后的股骨头坏死,为股骨头坏死的常见原因。股骨头颈骨折、髋关节脱位及髋部严重扭伤或挫伤均可引起股骨头坏死。非创伤性股骨头坏死非创伤性股骨头坏死指无外伤因素参与的股骨头坏死,包括激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死,以及减压病、镰刀细胞性贫血等其它原因导致的股骨头坏死,还有一些少见的原因不明的特发性股骨头坏死。病因引起股骨头坏死的原因有很多,但发病机制仍不完全明确,目前主流的学说有两种:脂肪栓塞学说;骨内血管损害及骨内高压学说。但股骨头血供的破坏是股骨头坏死公认的最重要病理基础。脂肪栓塞学说认为骨坏死最初的原因是由于脂肪栓子梗死于骨内血管,局部形成血栓,进一步引起骨髓坏死,骨缺氧,骨细胞死亡。骨内血管损害及骨内高压学说则认为骨坏死类似一种筋膜间隔综合征,主要由骨内血管外的压力增高所致。基本病因髋部外伤髋部外伤是股骨头坏死的常见原因,如股骨颈骨折、髋关节外伤脱位及股骨头骨折均可导致股骨头坏死。因为血管通过股骨颈进入到股骨头,一旦发生骨折,股骨头的血供遭到破坏,股骨头将发生坏死。但这种缺血性坏死往往需要几个月的时间才会显示出来。糖皮质激素众多研究表明大剂量糖皮质激素应用和股骨头坏死的风险增高直接相关,但确切的发病机制尚不明确,可能与脂肪栓塞、脂肪细胞肥大导致骨内压升高、血液高凝状态、血管炎、骨质疏松等因素有关。如最常见的激素类药物可的松、强的松、甲强龙等是最常见的导致股骨头坏死的药物。长期大量饮酒 酒精引起股骨头坏死的具体机制也尚不明确,目前普遍认为酒精可以导致体内脂代谢异常,通过影响骨髓间充质干细胞分化能力造成股骨头坏死。一些研究将酒精性股骨头坏死定义为每周摄入纯乙醇大于400ml或同等摄入量至少6个月。然而,就是更少的乙醇摄入量也可能增加股骨头坏死的风险。因此,酒精性股骨头坏死乙醇摄入量的阈值尚未明确。合并某些疾病合并某些疾病如镰状细胞贫血、减压病、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等。诱发因素研究表明以下因素会增加股骨头坏死的患病风险。性别非创伤性股骨头坏死多见于中年男性,患病风险明显高于女性。年龄30~50岁为高发人群。吸烟有研究表明吸烟可以明显增加股骨头坏死发生率,这可能与吸烟引起血管收缩、微血管血栓形成等降低髋关节局部的血供量相关。肥胖高身体质量指数(BMI)人群中股骨头坏死发生率明显增加。气压剧烈变化深海潜水员和矿工等高气压作业者也存在股骨头坏死的风险,因为气压的剧烈变化,氮气会在富含脂肪组织的骨髓中大量堆积而引起骨坏死。症状股骨头坏死早期表现不典型,主要表现为髋部或腹股沟区疼痛或酸痛,休息后可缓解,随着疾病进展,股骨头塌陷,此时疼痛加剧,肢体短缩,并逐渐出现行走困难或跛行。早期症状股骨头坏死的患者早期症状不典型,疼痛是大多数患者最早的主诉,主要表现为髋部或者腹股沟区疼痛或者酸痛。疼痛为间歇发作,逐渐加重,休息后可缓解。典型症状股骨头坏死的典型症状是腹股沟区疼痛,可放射至同侧臀部或膝关节,疼痛常间隙性发作并逐渐加重,偶有急性发作者。若病变累及双侧髋关节可表现为左右侧交替性疼痛。亦有少数患者早期无临床症状,逐渐发展为行走困难,髋关节活动受限、僵硬,或有痛性跛行。若股骨头塌陷,可伴下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜,被迫拄拐行走。体征患者常有腹股沟区深压痛,强力内旋时髋部疼痛,“4”字试验阳性,下肢内旋、外展活动明显受限。就医如果有髋部外伤史、长期服用激素史、长期酗酒史或者其它高危因素者,出现髋部或者腹股沟区持续疼痛时,建议及时就医。医生将结合患者病史、症状、体征、影像学检查结果等进行综合判断。就诊科室首先考虑骨科就诊。对于年轻患者初诊后高度怀疑股骨头坏死时建议转至专门的关节外科门诊或保髋门诊就医。相关检查体格检查髋关节活动度检查以及“4”字试验,即屈膝并使髋关节屈曲外展外旋,摆成“4”字形状放在对侧伸直下肢上,一手按压对侧髂嵴上,另一手放在膝内侧手同时下压,引起臀髋疼痛时即为阳性,提示髋关节或骶髂关节病变。实验室检查实验室检查并非必须,但血沉、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子等检验结果有助于排除其它髋关节炎性疾病。影像学检查股骨头坏死的诊断依赖于影像学检查。X线检查首选的检查手段,早期股骨头坏死X线表现不典型,或无明显异常。典型表现是股骨头内密度改变、骨小梁排列紊乱或稀疏,进而关节软骨下骨质中出现1~2cm宽的弧形透明带,周围硬化,即“新月征”,晚期则出现股骨头塌陷、关节间隙狭窄、沈通氏线不连续,出现骨关节炎改变等。X线检查可排除骨关节炎、强直性脊柱炎、髋关节发育不良及类风湿关节炎等源自软骨的髋部病变。X线检查为股骨头坏死诊断的基本方法,但X线片看到股骨头密度改变至少需要8周或更长时间,在早期诊断方面不及CT和磁共振成像(MRI)检查。CT检查CT可发现早期细微骨质改变,确定是否存在骨塌陷,对于早期诊断具有一定价值。CT三维重建可以更好地评价股骨头的变形和坍塌程度,在机器人辅助手术和3D打印等领域应用前景较高。磁共振成像(MRI)检查诊断股骨头坏死的金标准,是一种有效的无创性的检查,对于早期股骨头坏死的诊断最为敏感,早期可以“双线征”等异常信号来及时发现股骨头坏死。放射性核素骨扫描与MRI检查类似,对于早期股骨头坏死诊断具有重要意义,但因其具有核素辐射,一般为MRI检查所替代。组织病理学检查为侵入性有创操作,建议在作髓芯减压及关节置换时使用,以最终证实诊断。骨小梁内骨细胞空陷窝大于50%有诊断价值。诊断标准当患者符合下述三点之一即可诊断股骨头坏死,无论其是否存在临床症状或体征。X线片可观察到股骨头内被硬化带包绕的坏死灶,节段性塌陷;新月征等特异性表现。磁共振成像(MRI)检查T1W1带状低信号,T2WI“双线”征,外侧低信号带为增生硬化骨质,内侧高信号带为肉芽纤维组织修复。电脑断层扫描轮廓清晰的坏死灶;软骨下骨折。分期目前普遍采用国际骨循环学会提出的ARCO分期系统进行分期,并给予针对性治疗。0期所有检查均正常或不能诊断。1期X线、CT检查正常,但骨扫描或磁共振成像(MRI)发现有异常。2期X线检查出现骨硬化线、骨小梁缺失、局部囊性变等异常,但无新月征。3期X线出现新月征、股骨头坏死塌陷变平。4期股骨头坏死塌陷变平合并有髋关节炎、关节间隙变窄。鉴别诊断股骨头坏死需与其他髋部病变相鉴别。髋关节发育不良继发性骨关节炎X线片提示髋臼发育浅,股骨头包容不全,关节间隙变窄,有继发性骨关节炎者更易鉴别。强直性脊柱炎累及髋关节常见于青少年男性,双侧骶髂关节一般最先受累及,HLA-B27阳性。股骨头保持圆形但关节间隙变窄。类风湿关节炎类风湿关节炎为全身多关节病变,类风湿因子多阳性。累及髋关节早期表现为关节间隙变窄,髋臼与股骨头软骨及软骨下骨有侵蚀,CT扫描可清楚显示。股骨头内肿瘤孤立性病灶可发生在股骨头内,良性以软骨母细胞瘤常见,CT扫描示不规则的溶骨性破坏,不难与股骨头坏死鉴别。治疗股骨头坏死的治疗目标在于预防股骨头塌陷,尽可能长时间地保留生物髋关节。医生会根据患者的具体情况制定出最佳的个体化治疗方案。常用的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。其中,非手术治疗适用于股骨头坏死范围较小且未出现股骨头塌陷的患者,治疗过程中需要严格随访,控制体重,避免负重,规范治疗等。需要注意的是,这些措施可能有助于缓解疾病进展,但很少会扭转病变的结局,常需和其他治疗联合使用。一般治疗停止服用激素、戒酒等针对发病原因的治疗。保护性负重,避免撞击性和对抗性运动。对早、中期患者,可减轻疼痛,建议应用双拐,不主张使用轮椅。高压氧治疗通过提高氧分压,改善骨细胞缺氧从而促进股骨头修复。通过适当能量标准的冲击波治疗股骨头坏死的原理,可能是刺激血管再生、诱导骨生长和改变组织结构及骨重建。药物治疗由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。对早期坏死可选用抗凝药物、扩血管药物与降脂药物的联合应用,如低分子肝素、前列地尔、华法林与降脂药物的联合应用等。应用抑制破骨和增加成骨的药物,如磷酸盐制剂(阿仑膦酸钠)、美多巴等。视坏死情况,药物可单独使用,也可配合保髋手术应用。手术治疗股骨头坏死进展较快,非手术治疗往往效果不佳,多数患者会面临手术治疗。手术治疗主要分为保髋手术和换髋手术(人工髋关节置换术)。保髋手术保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能,试图恢复股骨头血供,避免或延迟行人工髋关节置换术。对于早期股骨头坏死(ARCOⅠ~Ⅱ期)以及年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。髓芯减压术髓芯减压术的原理是通过钻孔降低股骨头髓腔内的压力并减轻疼痛,创造通道促进新生血管迅速形成,以尝试恢复股骨头内正常的血运。非结构性植骨术非结构性植骨术为广义概念,植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子如BMP-2的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔,还能临时性担任软骨下的支撑结构,通过骨诱导或骨形成等方式,促进新骨生成。带或不带血管蒂的骨移植术不带血管蒂的腓骨获取简易,通过建立骨隧道,在坏死病灶清除后,腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑,起到钻孔减压、支撑和骨诱导的作用。带血管蒂的骨移植术,填入带血运的皮质骨不仅可起支撑作用,其良好的血运还可满足股骨头血供,加速骨愈合,但该方法对显微外科技术要求较高。髋部截骨术通过在髋部截骨,将健康的股骨头旋转至髋关节负重区,同时将坏死区移出负重区,以减轻疼痛和维持髋关节功能,也可结合植骨术。适合小于股骨头表面三分之一的小病变。人工髋关节置换术股骨头塌陷严重或继发骨关节炎,保髋治疗无效可考虑行人工髋关节置换术,包括股骨头置换和全髋关节置换等。全髋关节置换是目前最成熟的、效果肯定持久的人工关节手术。虽然人工关节有一定的使用寿命,到时可能会磨损、需要翻修,但随着技术的不断提高以及假体材料的不断进步,股骨头坏死患者接受髋关节置换术后的关节功能和假体寿命愈发令人满意,年龄已经不再是关节置换手术的禁忌。对中青年患者,摩擦界面建议采用耐磨材料(陶对陶或陶对高交链聚乙烯界面),并选用生物骨长入型股骨假体。中医治疗股骨头坏死属中医学“骨蚀”“骨痿”“骨痹”“髋骨痹”等范畴。强调早诊早治和整体调节,根据中医证候遣方用药。以活血祛瘀为基本防治大法,辅以通络止痛、补肾健骨、健脾利湿等,根据患者的不同临床证候表现而选择具体的防治方法。用于治疗股骨头坏死的重要中药有牛膝、骨碎补、淫羊藿、红花等。对未塌陷无症状或有症状但未累及股骨头外侧柱的股骨头坏死可以使用中药。临床多用于配合保髋手术,有助于提高保髋疗效。需要提醒的是,中医药对于早中期患者疗效较好,而对于中晚期治疗相关报道甚少,千万不要迷信广告。前沿治疗1990年,法国HenriMondur医院的Hernigou教授开创并发展了骨坏死干细胞植入术,自此关于干细胞植入各方面的报道层出不穷。目前,髓芯减压术联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)在国内部分医疗机构的临床应用效果较好,欧美国家有较多随访结果,我国需在获得国家资质的前提下谨慎使用,临床应用时需密切关注可能诱发的严重并发症。预后股骨头坏死的预后取决于能否去除病因和坏死后修复的结果。病因消除是股骨头病变停止进展和逆转的先决条件。未经干预的股骨头坏死的塌陷率非常高,约80%未经治疗的病例在1~4年内会发生塌陷,87%的病例从塌陷开始到全髋置换的间隔仅为两年。对一些已进展到晚期,预估行股骨头坏死的保头治疗效果不好的患者,这时仍做创伤大且复杂的保髋手术,是不可取的。人工关节置换术仍是晚期股骨头坏死的最好选择。最终,多数的股骨头坏死将不可避免要行人工关节置换术。近年来,随着材料工艺的不断进步,现代人工关节置换技术理论上可以保障年轻患者使用25年以上,但对这批患者仍需要进行长期随访,让时间进一步验证是否能达到期望的年限。并发症当患者未能及时治疗,或病情控制情况不佳时,股骨头坏死塌陷,髋关节疼痛逐渐加重,并出现活动障碍。关节活动长时间受限可继发下腰椎骨关节炎(髋-腰综合征)。此外,晚期严重的跛行常常引起肥胖、糖尿病及其它代谢性疾病。日常已患有股骨头坏死的患者需注意避免过度劳累及剧烈活动,控制体重。曾发生过髋部外伤的患者需根据病情定期复查髋关节X线平片,高危可疑人群需加做髋关节磁共振成像(MRI)检查,有助于早期股骨头坏死的诊断。家庭护理股骨头坏死患者应尽量减少负重,辅以拐杖行走,患者家属需给予患者更多的关心和鼓励,使患者获得充分的休息并保证足够的睡眠。在饮食方面,应以含钙质、蛋白质、维生素丰富、易消化的食物为主,注意保暖,这样才能加快患者康复。日常生活管理限制酒精摄入,戒烟;控制体重,控制血脂;规律饮食和作息,适当活动。日常病情监测对于合并高危因素的患者需定期复诊,医生会给予患者X线检查或者CT检查、磁共振成像(MRI)检查。特殊注意事项对一侧患有非创伤性股骨头坏死者,需定期复查另一侧髋关节。预防生活中,注意不要过度饮酒、吸烟;平时,多吃新鲜水果和蔬菜,注意运动,从而有效控制血脂,避免脂肪阻塞血管及影响骨及软骨的血供;患者如果因其它疾病不得不长期服用糖皮质激素,应尽量服用最小剂量,定期门诊行髋关节MRI复查;患者若曾有髋部外伤史,则需要定期复查,避免过度劳累及过重的体力活动。参考资料[1]裴福兴,陈安民.国家卫计委住院医师规范化培训教材骨科学分册.340-347.[2]陈孝平,汪建平,赵继宗.人卫版第9版外科学教材.722-799.[3]陈孝平.人卫版第2版八年制外科学教材.1032-1034.[4]赵德伟,胡永成等.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识.2012.中国骨与关节外科杂志,(2):185-192.[5]张长青等.2016.股骨头坏死保髋治疗指南.中华老年骨科与康复电子杂志,2(2):65-70.[6]李子荣,王坤正,翁习生等.2015.股骨头坏死临床诊疗规范.中华关节外科杂志:电子版,9(1):133-138.[7]MontMA、CherianJJ、SierraRJ等人。2015.股骨头的非创伤性骨坏死:我们今天站在哪里?十年更新[J]. JBoneJointSurgAm,97(19):1604-27。[8]Kyung-HoiKoo、MichaelA.Mont、LynneC.Jones。骨坏死。斯普林格2014。2022年07月15日 247 0 1
-
程文俊主任医师 武汉市第四医院 骨关节科 2022-07-0907:5632岁男子痛风,未接受正规治疗却寄希望于网购“特效药”不料一年下来出现急性肾衰竭祸不单行的是由于肾衰治疗中使用了大量激素药物患者又继发了股骨头坏死不得不接受髋关节置换手术服“特效药”治痛风导致肾衰竭治肾衰竭又致股骨头坏死32岁的小刘常年饮料不离口,体重超过300斤,患上严重痛风。他偶然在网上看到一种标注缅甸产的治痛风“特效药”,便买来连续服用一年多。2020年,小刘病情不仅没有好转,还患上了急性肾衰竭,好在经过救治转危为安。去年,小刘出现双侧大腿根部疼痛症状,并且逐渐加重,走路一瘸一拐。在当地医院就诊后,医生告诉小刘,因为小刘在急性肾衰竭治疗期间大量使用激素进行冲击治疗,目前双侧股骨头已经坏死。不得不置换髋关节尿酸高达700umol/L仍难断饮料6月底,小刘来到武汉市第四医院就诊。在该院创伤与关节二病区,接诊医生程可可发现小刘双侧股骨头均有坏死,尤其是左侧坏死严重,需要进行关节置换。令医护人员感到诧异的是,即便身体已频频报警,小刘仍未改掉“以饮料代水”的习惯,入院时尿酸高达700umol/L。经过医护人员反复劝说,小刘才暂时戒掉饮料,尿酸迅速恢复正常值。上周,医生顺利为小刘进行左侧髋关节置换。医生警告:饮料不能“岔着喝”成分不明的“特效药物”更不能随便吃程可可医生介绍,除了动物内脏和饮酒,碳酸饮料、奶茶、果汁也会导致高尿酸,其影响性甚至不亚于动物内脏。小刘长期碳酸饮料“岔着喝”,引发一系列健康危机,患病后未进行正规治疗,却求助于成分不明的“特效药”,以致出现急性肾衰竭,又间接引发股骨头坏死。医生提醒,年轻人要科学饮食,少吃高嘌呤食物,适度饮用碳酸饮料、奶茶、果汁。养成良好的作息习惯,少熬夜、多运动。此外千万不要自行服用成分不明“特效药物”,防止其对肝脏、肾脏造成药物损伤。37度里丨长江健康融媒出品记者:武叶通讯员:陈梦圆周丽来源:37度里丨长江健康融媒感想:这位患友让我想起多年前一位患友,退休老干部,单侧股骨头坏死,在电视上,报纸上能看到的介绍股骨头坏死的医院,药品,几乎都去偿试过,10多年,花了几十万,当然结局是可想而知的,病没治好,浪费了10多年大好光阴,每天象残疾人一样,疼痛、跛行,没有任何生活质量而言。做完人工关节置换手术第二天记得老人跟我说,10多年了,终于睡了一个好觉。关节置换术后,老人又得以恢复正常人生活。所以呢,当发生股骨头坏死时,最好的做法是接受专业医生的咨询,而不是自己任性而为之。2022年07月09日 95 0 2
-
毕大卫主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 PRP是什么?●PRP的全称是Platelet-richplasma,即富血小板血浆,是通过自身血液制备的一种含有高浓度血小板的血浆。它有很多名字,比如PRC(Platelet-richconcentrate,富含血小板浓缩液),又或者APG(Autogenousplateletgel,自体血小板凝胶),还有PRGF(Plasmarichingrowthfactor,富含生长因子的血浆)。但是,最常见最亲切的还是“PRP”这个名字。●PRP发展历程●20世纪70年代,血液学-输血医学领域首次提出PRP这个术语,通过提取血小板,针对性输注治疗血小板减少症的患者(传统静脉输注)20世纪80年代,PRP开始应用于口腔颌面部外科随后,PRP开始应用于运动损伤的肌肉骨骼领域,取得良好的治疗效果再后,PRP逐渐在心脏外科、耳鼻喉、小儿外科、妇科、泌尿外科、整形美容外科和眼科推广●PRP组分构成●PRP的最主要成分当然是P,也就是血小板。血小板是巨核细胞的胞质片段,在骨髓中形成。血小板富含大量的细胞生长因子,如血小板源性生长因子(PDGF),转化生长因子-β(TGF-β),血管内皮细胞生长因子(VEGF)和胰岛素样生长因子(IGF)等,此外还有纤维蛋白和少量白细胞。PRP技术是在取得PRP的基础上,加入凝结剂(市场上叫激活剂,常用10%氯化钙溶液和凝血酶)形成胶状物,用于修复和促进组织再生,以达到临床治疗目的。●PRP特性●释放生物活性因子PH值为6.5-6.7,添加适当活化剂会促进伤口和组织愈合和细胞再生的细胞因子分泌的活性因子具有天然配比各种生长因子浓度比例接近于体内正常比例,各生长因子互相作用易于活化,也易于失活活化后发挥生物学效应。可以制备成血小板凝胶,但是血小板容易损伤,导致大量生长因子无效PRP具浓度效应血小板浓度为全血的3倍以上(临床文献3.5倍具有临床意义)。超过细胞因子浓度上限值后,促进细胞增殖作用反而降低●PRP制备技术●基本原理:利用梯度离心,沉淀系数最大的红细胞和最上层的上清液的交界处有一层薄膜,肉眼不易识别,即为PRP。TriCeLLPRP制备装置韩国进口的TriCeLLPRP制备装置是全球第一个三舱一体式PRP制备装置,获得国际专利(专利号:PCTNo.10-2011-0138589);1.CFDA可查唯一进口III类富血小板血浆制备装置(国械注进20163662219);2.TRICELL制备装置中不含分离胶,全封闭三舱一体的设计,从根源上杜绝血液污染;科学的结构设计,使其可以独立完成分离和浓缩PRP,操作简便,降低人为误差;3.可以根据治疗需要,调节PRP舱室体积(1-4cc),获取不同浓度的PRP(4-13倍于常血)。4.该装置操作简单,人为因素可控,安全可靠,有利于富血小板血浆(PRP)治疗术的开展;那么PRP在临床上究竟可以应用在哪些疾病当中呢?我们一起来看一下吧。PRP在临床上究竟可以应用在哪些疾病当中呢?我们一起来看一下吧。骨科PRP经膝关节腔内注射治疗膝骨关节炎(osteoarthritis,OA)、关节软骨损伤、半月板损伤等,近几年来在临床应用已经逐渐广泛。研究表明,PRP富含的多种生长因子和炎症调节因子,通过抑制白介素-1β或软骨细胞核因子-κB(NF-κB)炎症通路的激活,促进软骨细胞增殖和分泌细胞外基质,调控细胞外基质蛋白多糖和胶原蛋白的合成,促进滑膜细胞分泌透明质酸,增加透明质酸合成酶-2(HAS-2)的表达,达到保护软骨细胞、促进软骨愈合和减轻关节内炎症的作用。应用PRP后,可以显著改善OA患者的疼痛并提高关节功能。01 膝骨关节炎对于轻中度膝骨关节炎患者,可以在关节腔注射4-5mlPRP,1-3周注射一次,共注射3次为一疗程。可以显著缓解OA患者的疼痛、改善膝关节功能,提高患者的生活质量。对于膝骨关节炎的治疗,PRP也可以联合关节镜手术进行治疗,对于关节腔内有积液的患者,需要先将积液抽吸出来之后再进行PRP的注射。02 半月板损伤对于行关节镜手术治疗的半月板损伤患者,在切口闭合后将5mlPRP注射到损伤侧关节腔内,并使用弹力绷带加压包扎,可以显著改善患者疼痛情况,降低患者血清中IL-1、TNF-α水平,抑制炎性损伤,使组织血管化,诱导关节软骨再生,并提高患者的膝关节功能。03 骨折、骨不连骨折骨不连的患者在行自体髂骨植骨术时,将髂骨制成颗粒骨并在PRP液体中浸泡3min,将骨粒植于骨折断端周围,并将PRP凝胶覆盖于骨粒表面,逐层缝合切口,隔日更换无菌敷料。与单纯髂骨移植的患者相比,应用PRP后患者的术后1、2、3个月骨折断端X线骨痂评分明显较高,且患者的临床愈合时间、骨性愈合时间明显缩短,且全部骨性愈合。使用PRP复合自体髂骨移植可以加快骨折断端新骨的形成,提高新生骨的质量,是治疗骨不连的一种有效方法。04 股骨头坏死PRP可以联合髓芯减压植骨术治疗股骨头坏死,将制备好的PRP与人工骨材料混合后植入坏死腔后,进行切口缝合。患者术后伤口愈合良好,无感染情况发生,与单纯进行人工骨植入相比,使用PRP的患者在术后12个月影像学有明显改变,且患者的髋关节功能和疼痛改善明显,髋关节的存活率明显提高,改变了以往单纯植骨术成功率低的现象,有效降低了早中期股骨头坏死的坍塌率,延缓甚至避免了髋关节置换。另外,PRP在联合自体骨移植使用时,还可以促进骨再生并提高骨密度。运动医学科PRP对于肌腱韧带损伤或肌腱病(网球肘、高尔夫球肘、肩袖损伤、跖腱膜炎、跟腱炎、髌腱炎等)的治疗逐渐被广泛应用。01 网球肘1、对于肱骨外上髁炎(网球肘)的患者,采用痛点PRP局部注射3ml进行治疗,对于患者的疼痛症状和关节功能均有很好的改善效果,效果能延长至12个月之久。另外,对于网球肘的治疗,应用PRP的效果要优于糖皮质激素,且不会增加治疗后的并发症。02 肩袖损伤肩袖位于患者肩关节周围,主要包括冈上肌、冈下肌小圆肌等,会给患者带来极为剧烈的疼痛感。肩袖损伤分为肩袖全层损伤和肩袖部分损伤,对于肩袖损伤的患者,在超声引导下注射PRP到肩袖损伤部位,连续治疗3周,可以显著降低患者的疼痛,快速促进患者上肢功能恢复;对于肩袖撕裂的患者,关节镜下肩袖修补术联合PRP应用,可以降低术后再撕裂率,提高术后患者生活质量。03 交叉韧带重建目前交叉韧带重建术后移植物的成熟及韧带化是手术成功的关键,PRP内富含的多种生长因子具有促进组织愈合和细胞再生的作用,在ACL重建术中应用瑞珍PRP,分别将1mlPRP注射于移植物胫骨端、股骨端,进行移植固定后,将3mlPRP注射于关节腔内移植物表面,缝合切口。在交叉韧带重建术中应用PRP能促进前交叉韧带重建术后移植物的成熟,改善术后早期膝关节功能。04 跟腱损伤 对于跟腱损伤的患者,采用局部注射PRP可以提高跟腱局部生长因子浓度,加速跟腱修复,缩短跟腱神经血管化的时间,进而减轻疼痛,有效促进跟腱损伤的修复,从而改善患者症状,提高愈后效果。2022年06月30日 4779 0 0
股骨头坏死相关科普号
张民医生的科普号
张民 主任医师
山西医科大学第二医院
关节科
969粉丝14.4万阅读
车旭医生的科普号
车旭 主任医师
中国医学科学院肿瘤医院深圳医院
肝胆外科
3533粉丝41.5万阅读
吴鹏医生的科普号
吴鹏 副主任医师
上海市第十人民医院
骨科
345粉丝7.1万阅读