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程徽副主任医师 中国人民解放军总医院第四医学中心 骨科医学部 在援藏第十天时，我专门写了一篇《髋关节患者适合做什么运动》（看全部援藏日志大家可以下载美篇APP，关注“程徽医生”）。解放军总医院第四医学中心骨科程徽文章受到了患者的支持和肯定，不过更多的问题也来了。游泳什么泳姿好？自行车选择有什么要求……今天我来再详细解答一下大家的这些问题。首先说游泳。游泳场地一般分为两大类：一类是公开水域；一类是游泳池。在公开水域游泳，水温、水的流速、水的洁净程度等都难以掌握，最严重的问题是有危险，所以强烈不推荐，我们建议在安全的泳池里游泳。最常见泳姿是蛙泳和自由泳，哪一种比较好呢？我国一般游泳入门学习都是蛙泳，但蛙泳学会容易，学对难。正确的蛙泳姿势，屈髋角度不超过40度。但我在游泳池里见到很多人蛙泳时的屈髋角度都超过90度，甚至大幅度外展，还存在蹬空等不利于髋关节稳定。髋臼周围截骨术后的患者，由于手术增加了前覆盖，如果屈髋超过90度很容易造成撞击，引起疼痛，甚至关节磨损。所以不建议蛙泳。我推荐自由泳。自由泳不像想象的那么难学。大多数国家，学生的游泳课都是自由泳，没有蛙泳。水立方里的国家级游泳教练，他们设置的初学者游泳课程也是从自由泳开始的。自由泳最大的优点是屈髋角度小，一般不超过20度，就算泳姿不标准，也不大会造成撞击，很难造成对髋关节的损伤。而且“鞭状打腿”有利于髋关节屈伸力量以及核心力量，所以自由泳对髋关节患者来说是安全的。接下来我们来说骑自行车。自行车同样分两大类：室外自行车和室内自行车。室外自行车受天气、路况的影响大，且不能实时反馈数据，所以难以达到高效锻炼的目的，即使专业自行车运动员也会在室内进行自行车训练，以便减少损伤和高效提升体力。还有一个严重的问题是交通安全，摔倒对于髋关节患者来说，更是应极力避免的。从康复角度来说，我推荐患者选择室内自行车。康复用的室内自行车有讲究，必须要满足4个条件：第一条也是最重要的一条，车座必须能进行3个方向的调节。1.车座的高矮必须能调节，这决定了屈髋的角度，避免出现髋关节撞击；2.车座的前后必须能调节，这决定的运动时膝关节的压力，调节到最远点屈膝145度、水平点髌骨垂线不超过第一跖趾关节，这样可以一定程度避免膝关节损伤；3.车座的俯仰必须能调节，这决定了骑车时骨盆的前后倾。良好的俯仰角度，有利于锻炼出良好的站立骨盆位置。第二条，手把位必须可以多向调节，这决定了骑车时躯干的姿势，调整到合适的把位，才能确保身体前倾角度、最小屈髋宽角度以及肩屈角度，这会达到高效骑行、保护髋关节以及保护肩关节的目的。第三条，阻力可以调节，而且变档必须顺滑。阻力突然增大，或者突然减小，容易造成受伤。只有顺滑的变化才能保障骑行安全。如果自行车有预制好的骑行程序，可以智能化、自动化的变换阻力，则可以更高效地达到训练效果。第四条，必须可以实时监测主要训练数据。心率是重要的安全指标，踏频和功率，则关乎你骑行过程中膝关节的保护及训练效率，对于髋关节患者来说都是非常重要的指标，在运动训练中必须可以实时监控。最后，我还要说一点。有研究显示，自己运动枯燥无味，往往难以坚持。与志同道合的亲戚朋友，或者患友们组成锻炼小组，大家一起锻炼打卡，会让运动更有乐趣，从而更容易坚持。正如昨天所说的自行车康复群主意不错，病情类似患者在康复师的指导下一起训练，有趣又安全（详见援藏第三十八天）。2020年07月19日
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王波副主任医师 上海长征医院 关节外科 股骨头坏死的预防上海长征医院关节外科王波 大部分激素性股骨头坏死的患者由于基础疾病的影响无法完全停止使用激素，如果没有其他禁忌症，可以在使用激素的过程中同时应用扩血管药和抗凝药。对于其他原因如高脂血症或大量酗酒的人群，如果出现股骨头坏死的可能表现应该及时去除这些危险因素。保守治疗1.支具辅助治疗：尽量避免髋关节负重或髋关节过度屈曲等可能造成髋关节腔压力过高或撞击的动作，使用拐杖可以有效提高保守治疗的有效率并帮助缓解疼痛。不建议完全使用轮椅。2.药物治疗：建议使用“鸡尾酒药物”治疗，包括：抗凝药、扩血管药、降脂药、抑制破骨细胞药物、增加成骨细胞能力药物。可以单独使用鸡尾酒疗法，也可把鸡尾酒疗法当作保头手术的辅助治疗。3.理疗：可以尝试使用体外超声波及高压氧治疗，这些理疗的疗效仍存在争议，但副作用比较小，条件允许可以作为辅助治疗手段。股骨头坏死患者能做哪些锻炼？适当的功能训练可以预防髋关节周围肌肉萎缩，加快术后康复。功能训练应该以主动训练为主，被动训练为辅，遵循循序渐进的原则。具体的功能训练方式应该根据疾病所处的分期、患者采用的治疗措施、目前功能状态等综合决定。①下肢抬高训练：平卧床上，先直腿抬高，然后做屈髋屈膝动作，最后缓慢放下。这种运动负重较小，可以贯穿于整个保头治疗的全程。②坐姿髋外展训练：坐于椅上，双足保持与肩膀同宽，膝关节放置弹力带，进行髋关节外展训练。可以作为保守治疗的辅助手段或在部分负重阶段锻炼。③站姿抬腿训练：手扶栏杆或其他固定确切的支具，保持身体直立，患侧下肢做悬空高抬腿动作。可以作为保守治疗的辅助手段或在部分负重阶段锻炼。④辅助下蹲训练：双下肢站立与肩膀同宽，手扶栏杆或其他固定确切的支具做下蹲及起立动作。可以作为保守治疗的辅助手段或在术后可完全负重阶段锻炼。⑤髋关节内外旋锻炼：站立位手扶栏杆或其他固定确切的支具做患侧髋关节内外旋动作及画圈动作。可以作为保守治疗的辅助手段或在术后可完全负重阶段锻炼。⑥支具辅助下行走或骑自行车训练：可以作为保守治疗的辅助手段或在术后可完全负重阶段锻炼。王波 上海长征医院副主任医师，副教授专家门诊时间：周一下午 周四上午在上海长征医院关节外科长期从事关节外科专业，主要研究方向为股骨头坏死保头治疗、髋膝微创关节置换及人工关节置换感染与松动。在人工关节外科，关节矫形及股骨头坏死保头治疗方面积累了丰富的临床经验，建立股骨头缺血性坏死“长征分型”。多次在美国、德国、加拿大等国家的骨科专科医院关节外科进修及指导。根据“长征分型”进行导航下股骨头缺血性坏死保头治疗取得良好疗效，微创前路进行全髋关节置换术（DAA）手术量及术后疗效均处于国内领先水平。同时擅长于高度脱位先天性髋关节发育不良、严重膝关节畸形等复杂初次人工关节置换及髋关节翻修等复杂手术。目前担任：上海市医学会骨科分会关节学组委员，吴阶平医学基金会骨科专家委员会学术秘书吴阶平医学基金会骨科专家委员会（上海）骨关节炎阶梯治疗工作委员会常委上海中西医结合学会骨科微创专业委员会青年委员中国研究型医院学会关节外科专业委员会髋关节置换术加速康复研究学组秘书，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓与抗凝学组委员上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会青年委员等学术任职。2020年06月21日3342
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王万春主任医师 湘雅二医院 骨科 股骨头坏死是一种因为局部血液供应变差，从而导致股骨头处的细胞缺血性坏死，骨小梁断裂，股骨头塌陷的一种病变，除了需要及时治疗外，日常的保护同样重要。//股骨头坏死患者日常注意事项//1、避免摔倒股骨头坏死患者日常走路要加倍小心，避免摔倒，因为摔倒后很容易导致髋部的损伤，加重股骨头坏死病情。2、负重时避免髋部扭伤股骨头坏死患者要减少背、扛东西等体力活，如果一定要做，也要尽量避免髋部扭伤。3、髋部受伤避免过早行走如果髋部受伤，病情尚未痊愈的情况下不要过早过多行走，避免髋部再次受伤，尤其是髋部骨折的患者，更应该注意这一点。4、适当增加体育锻炼平时要多到户外进行锻炼，可以强健体魄，增加股骨的强度，减少骨折或是股骨头坏死的发生，但运动时要注意提前做好髋部的准备活动，感觉四肢灵活后再进行体育锻炼。股骨头坏死患者进行康复锻炼时的注意事项1、刚刚进行股骨头坏死康复锻炼的患者不要做太剧烈的运动，可以选择一些比较轻柔的避免负重的运动。运动主要达到的目的就是促进血液循环，防止肌肉萎缩，改善病情。2、功能锻炼要在患者接受过正规治疗，病情稳定后进行，而且要在专业医师的指导下进行，盲目锻炼反而会加重对股骨头的破坏。3、在康复锻炼中如果出现摩擦音或轻微疼痛的情况，均属正常现象，患者只要稍微休息后就会得到缓解，但是如果疼痛比较剧烈，患者就要适当减少活动量和活动幅度。4、如果股骨头坏死正处在破坏期或出现断裂带，患者必须减少髋关节的负重，活动当中避免突然旋转，以免股骨头坏死病情加重。5、股骨头坏死的功能锻炼要持之以恒，避免一曝十寒，同时要注意循序渐进，不要操之过急。股骨头坏死的治疗关键是要早发现早治疗。因为股骨头坏死的早期，只是一部分股骨头缺血坏死，而大部分骨组织还正常，如果能够及时治疗，再加上积极的功能锻炼，是可以减缓病情发展，防止股骨头塌陷的。最后祝大家身体早日健康！2020年05月16日1214
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 前半部分内容系转载 股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液循环障碍，从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。 此前属转载。很可惜，上述很多方法在临床上的疗效并不确实，很多病人还是长期处于疼痛状态下或者是还是需要做关节置换术。因此，我们做了几年的摸索治疗。以下为我科特色治疗方案及病例介绍。疼痛科治疗股骨头坏死腰交感神经控制下肢同侧侧支循环的开放状态 ，所以腰交感神经毁损或者脊髓电刺激这些调整腰交感神经功能的治疗方法，常常用于治疗下肢缺血性疾病，比如血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症、下肢雷诺氏症、糖尿病周围血管病变等。 股骨头坏死的病理基础就是股骨头血运减少，那么改善下肢循环的腰交感神经处理估计也会改善股骨头的缺血状态。目前临床上针对股骨头坏死二级、三级甚至四级的患者进行腰交感神经毁损，并结合富血小板血浆注射、臭氧自血回输、抗骨松治疗等综合治疗手段，很多患者疼痛明显改善，半年后复查股骨头影像，也多数获得改善，尤其是二级、三级患者，基本恢复正常。最近，四级甚至五级损伤的患者，达到做股骨头置换标准的患者，也有要求尝试保守治疗的，下面是近期治疗的几个病例。 病例一，女患，54岁，双侧股骨头坏死（口服激素导致）治疗前疼痛评分七分，行走需双拐，夜间无法翻身，治疗后第三周时已经不需要双拐、平卧翻身等均自如，疼痛评分零分。症状基本好转，估计骨愈合时间大约要半年，因此，嘱患者适当锻炼、口服补钙、维生素D、注意补充营养及日晒、半年后复查髋关节影像。 病例二，女患，60岁，右侧股骨头坏死（外伤导致）治疗前，患者夜间无法自如翻身，行走距离不超过100米，治疗后三周，夜间疼痛消失，行走距离达700米，症状持续好转中。 病例三，女患，54岁，左侧股骨头坏死（口服激素导致）术前行走困难、髋关节活动受限、夜间疼痛明显，治疗后第二天即感觉夜间疼痛缓解、髋关节活动疼痛明显改善，这个患者症状改善较前两例患者比较迅速，考虑原因是就诊比较及时，股骨头股骨颈还没有没有出现塌陷移位等情况。 总结：建议股骨头坏死患者尽早到我科采取积极有效治疗，不但改善疼痛状况和活动能力，治疗及时，也许有可能避免股骨头置换、保住髋关节。就诊须知：每周三上午，中国医大一院大东区医院疼痛门诊 每周五全天，中国医大一院一号楼五层疼痛门诊 就诊时需要本人亲自就诊，携带全部影像及化验检查资料。2019年06月14日7450
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