喉返神经麻痹

中山大学附属第六医院甲状腺中心/甲状腺外科部团队中山大学附属第六医院耳鼻咽喉—头颈外科团队我们平时的呼吸、说话、唱歌等行为需要通过声带的一张一合来协助完成而声带的这种张开闭合则需要通过喉返神经进行支配如果喉返神经受到损伤，特别是喉返神经被切断时，声带的功能将会受到严重影响，患者后续出现的症状包括声音嘶哑、饮水呛咳、失声（说不出话）、呼吸困难甚至窒息等情况。来自广州的20出头年轻男子小刚还沉浸在新婚的喜悦和幸福中，体检突然发现罹患甲状腺恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移需行手术治疗。术中发现肿瘤侵犯左侧喉返神经，并且是侵犯入喉段，长约1.5cm,须予以切除，否则就算做完手术，术后转移的危害更加让他难以承受。但喉返神经是控制我们说话的重要支配神经，切断后患者会面临永久性的声音嘶哑，这对患者是非常打击的，声音是人的“第二面容”，嘶哑的声音不仅会影响刚起步的事业，甚至还会影响他的家庭……面对这种情况，我院甲状腺疾病诊治中心刘天润主任团队，考虑到患者的喉返神经侵犯严重，不能保留，术前有轻度声嘶，为了争取肿瘤根治效果，切断患者的喉返神经侵犯段，然后游离颈部的一条功能不太重要的神经——颈袢神经分支，利用显微技术，精细而又谨慎地将该神经分支吻合到喉返神经两断端。术后评估患者的声音，仅有轻微的声嘶，比预想的要好很多，术后对该患者进行嗓音训练，患者的发音逐渐好转，声音基本恢复接近正常，患者及家属的悲伤与担忧才慢慢解除。刘天润介绍：喉返神经功能障碍或者受损的情况一般发生在甲状腺癌侵犯神经、甲状腺/甲状旁腺手术及颈部其他较复杂的手术，一些颈部外伤也会损伤到喉返神经。在甲状腺癌手术中，偶尔会发现癌组织侵犯到喉返神经的情况（有一部分并不影响患者的术前声带功能），侵犯范围长短不一，严重程度也不一样：当甲状腺癌轻度侵犯喉返神经且神经功能正常时，可显微剥离肿瘤保留喉返神经，术后行碘131治疗清除神经上的微量肿瘤灶；但喉返神经受甲状腺癌侵犯严重时，喉返神经很难保留其完整性，若强行保留，不仅功能难以恢复且增加肿瘤复发风险，此时为减少癌组织残留、复发风险，不仅需要切除甲状腺，还要把受侵犯的喉返神经段一起切除干净，进一步行神经修复。肿瘤被切掉是为了治病，但切除喉返神经影响日后正常说话，那绝对是让人难以接受的。断掉的喉返神经该如何处理？切断的喉返神经主要有两种方式：一是进行喉返神经两断端的直接吻合，该方法需要手术中切断的两断端都能找到，并且足够长，可以估计神经直接吻合后没有明显张力；二是由于肿瘤侵犯的喉返神经较长，离断后两断端因为较短而不能直接吻合，此时可以离断颈袢主支（相对作用较小的神经），用该颈袢主支与入喉的喉返神经进行吻合，尽量达到修复喉返神经的目的。这两种即时吻合喉返神经的修复术,能有效恢复患者的发音功能,提高患者的生活质量。我院甲状腺疾病诊治中心门诊也经常遇见一些甲状腺癌患者，术中发现肿瘤侵犯喉返神经，侵犯较短的，可以直接吻合；侵犯长度较长的，切除受侵犯段后不能直接吻合喉返神经两断端，则可离断同侧的颈袢主支，用该颈袢主支与入喉的喉返神经通过显微吻合技术进行吻合。术后第一天患者往往有轻度声音嘶哑，但无饮水呛咳及呼吸困难等症状，术后进行嗓音训练，患者声音嘶哑症状改善,嗓音恢复正常或近似正常。该结果提示颈袢神经喉返神经吻合术能有效恢复患者的发音功能。▲术后嗓音训练图：发声未见明显异常这里中六君请来刘天润主任对各种程度的喉返神经损伤及处理方式进行一个总结。1、嗓音训练对于轻度声嘶，可以术后做嗓音训练康复。前两周以无声练习(凸腹凹腹气息练习、凸腹控制膈肌练习、快速呼吸练习、放松舌根喉部肌肉练习）为主，后两周加入加强发声练习，完成4周集中嗓音训练后，继续自我训练8周。网上也有好多训练的教程，虽然看似简单，但是还是建议大家到专业的医疗机构进行咨询，毕竟不规范的训练方式，结果可能会得不偿失。2、声带注射填充术部分甲状腺术后声嘶的患者在感冒后会出现声嘶好转，而随着感冒结束后声嘶同前，这与感冒后声带肿胀有关。这里我们就不得不提一种治疗方式--声带注射填充术，这是一种发展历史久远的治疗声嘶的方法，它相对于喉返神经吻合术而言，简单有效，而且费用低、时间短，避免颈部手术二次创伤。用于填充的材料有自体脂肪、自体筋膜、胶原、明胶海绵、特氟隆、透明质酸、羧甲纤维等，当然术后嗓音训练也是必不可少的。但是术后效果是因人而异，有些效果可以长期维持，而有些材料可能会很快自体吸收。有时候一开始效果比较明显，但也有自体脂肪吸收而导致效果减退的风险，因此这个手术只能改善，以后可能还需要再做填充。3、单侧神经损伤手术治疗1)喉返神经端端吻合术：病程2周以内，探查发现喉返神经切断、断端较齐，切除断端少许神经组织后，手术显微镜下仔细观察神经表明营养小血管位置、神经断面、神经束的形状及排列，判断方向避免神经扭转后显微镜下无创吻合。2)颈襻主支喉返神经吻合术：侵犯严重且较长，不适合减压或端端吻合者可找到颈襻主支，在喉内找到喉返神经近喉端，作颈襻主支喉返神经内收支吻合术，对于无法做上述吻合者，则行颈襻神经或其它神经供支与喉返神经端端吻合，神经缝合宜在手术显微镜下10-0无创缝线缝合3-5针。3）喉返神经减压术：于原甲状腺手术切口切开皮肤，切断环咽肌，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查或在上次手术未累及的中央区下份、气管食管间沟处找到喉返神经顺行追踪至喉返神经损伤处，病程5个月内者，找到喉返神经损伤处，若为缝线结扎或和疤痕增生粘连，则在显微镜下剪除缝线，去除疤痕，松解喉返神经。4、双侧喉返神经损伤手术双侧喉返神经损伤术后一般会出现严重的呼吸困难，拔管前需行气管切开手术。对于两侧声带不同程度固定，可以考虑行支撑喉镜下单侧声带部分切除术，由于一侧声带肌切断后张力变化，使双侧声带处于不同平面，从而人为地创造出一个更大的呼吸间隙，改善患者的呼吸情况，但是代价则是更差的声音。因此，患有甲状腺癌并在术前就怀疑有喉返神经侵犯的患者，不用过于慌张，挽救嗓音的方法还是很多的。本文指导专家甲状腺疾病诊治中心/外科部耳鼻咽喉头颈外科、睡眠医学科（兼） 刘天润 主任主任医师，博士生导师，临床医学博士。于宾夕法尼亚大学（UniversityofPennsylvania）留学两年。获评为：羊城好医生、岭南名医、广东省千百十人才培养工程培养对象、广东省杰出青年医学人才、邓先生抗癌奖等。擅长头颈肿瘤/甲状腺肿瘤的综合诊治、甲状腺腔镜外科手术、继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗等。发表论文50篇，其中以第一或通讯作者在NatureCommun、CancerResearch、HeadNeck、OralOncology等期刊发表论文30余篇，其中一篇被国际ATA甲状腺指南引用。主持国家自然基金2项、省部级等科研课题5项。JournalofNasopharyngealCarcinoma等杂志编委。现任粤港澳合作促进会医药健康委员会委员、中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会青年委员、广东省抗癌协会头颈肿瘤分会常委、广东省抗癌协会头颈肿瘤青委会主委、广东省医疗行业协会耳鼻咽喉头颈外科分会副主委、广东省临床医学会甲状腺专委会委员、广东省高层次人才评审专家等。门诊时间：甲状腺外科门诊：周三下午，周四下午；头颈肿瘤外科门诊：周三上午，周三下午；耳鼻咽喉头颈外科门诊：周三上午，周四下午。内容来源：中山六院图/图蜗创意、部分图片来源于网络

“医生，我的声音怎么哑了？” 很遗憾，凡事没绝对！手术不可能完全不发生一点并发症，部分甲状腺肿瘤患者术后会出现声音嘶哑，这是手术中喉返神经损伤所致。 什么是喉返神经？ 喉返神经是喉部的主要运动神经，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经同甲状腺关系密切，有左、右两支，分别走形于甲状腺左、右叶背后内侧的气管食管沟之中，左边支配左侧声带，右边支配右侧声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 甲状腺手术中最重要的一环就是解剖保护好喉返神经，再切除肿瘤。 喉返神经的损伤概率，其中暂时性的损伤率约为5%~6%，永久性的损伤率约为0.2% ~2.3%。 手术中造成喉返神经损伤的是多因素的，一些技术因素包括局部解剖不熟悉、经验不足等，客观因素可能是解剖变异、出血后盲目钳夹血管、操作不温柔、能量器械的热传导、二次手术局部组织粘连等等，这些均可能导致术中损伤喉返神经而术后患者出现声音嘶哑。 虽然损伤是小概率事件，任何医生主观上也不愿意损伤一根神经，任何一个患者也不想自己就是小概率里面的那个人。但是如果已经发生了，怎么办？ 1、如果已经切断：吻合！简单的讲就是把断了的电线两端接起来，但是这是一个精细化的活儿，神经吻合的难度要比血管吻合难度大的多，这里不赘述。 2、如果神经的连续性还存在，但是预估已经发生了损伤，可以应用激素局部喷洒浸泡，减轻神经组织水肿。 以上是医生术中的对策。 术后： 1、48 h内大剂量应用激素（20 ~ 60 mg）冲击治疗，可以的有效降低神经水肿，缩短神经恢复时间。 2、静滴或口服营养神经的药物：如甲钴胺等。 3、发音训练：是为了使患者建立或重新建立与发声有关的所有器官之间的生理平衡！通过对嗓音的音调&音强&音色&发声呼吸方法以及对共鸣&构音器官位置的调节！达到促进嗓音康复的作用。 有文献报道，暂时性喉返神经损伤患者中位恢复时间约为术后8周，所以，如果术后出现了声音嘶哑，先不要着急，治疗后再看。

甲状腺术后声音改变？请看嗓音训练方法： 甲状腺术后不管是否存在喉返神经及喉上神经的损伤，很多患者都会在短期内出现音质的改变。这与全麻气管插管引起声带肿胀、擦伤、环杓环节脱位；手术使颈前

声音嘶哑常常是喉部病变或功能异常所致，但临床上声音嘶哑发生于甲状腺疾病手术治疗后的也并不少见。甲状腺手术与声音嘶哑有什么关联？恐怕多多数人并不了解！甲状腺手术为什么会引起声音嘶哑？一个人为什么会声音嘶哑呢？那是因为声带活动受限或声带固定了，而支配声带活动的神经是医学上称之谓喉返神经。甲状腺手术后出现声音嘶哑绝大部分是由于术中喉返神经受损所致，比较少见的原因包括全麻气管插管引起声带炎性肿胀、声带擦伤、杓状软骨脱位等引起术后声带运动障碍而出现声嘶症状。喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症，喉返神经损伤后患者通常会后遗“声带麻痹”，将不同程度影响患者的生活质量。喉镜图示：左侧声带固定不动尽管现代医学进展迅速，相关知识和经验日益丰富，学者们也积极探索减少甲状腺手术损伤喉返神经的措施，但甲状腺手术损伤喉返神经仍时有发生。声带损伤应该怎么治疗？非喉返神经损伤治疗方法：一旦甲状腺手术后出现声音嘶哑应行喉镜检查，明确声音嘶哑的原因。若为炎性肿胀、声带擦伤，可给与抗炎治疗和雾化吸入，一般一周后声音嘶哑即可恢复。为杓状软骨脱位者，可在表面麻醉或全麻下，用合适的喉钳在支撑喉镜下行杓状软骨复位术。只要杓状软骨复位准确，声带运动将很快恢复正常。如一次复位失败，可以重复进行。喉返神经损伤治疗方法：若甲状腺术后声音嘶哑是由于喉返神经损伤引起的，临床上应区分是永久性和暂时性。暂时性喉返神经损伤常常是由于术中喉返神经受到钳夹、过分牵拉、喉返神经解剖过度致神经缺血水肿等原因所致。暂时性喉返神经损伤可在医生指导下，给予神经营养药，如维生素B1、B12等对症治疗，一般在术后3个月内声音嘶哑即可恢复。甲状腺手术引起的永久性喉返神经损伤，最常见的原因是术中不慎切断喉返神经或为术中止血盲目将喉返神经结扎或缝扎。遗憾的是甲状腺手术中喉返神经损伤多数为永久性喉返神经麻痹，暂时性麻痹的几率较小。甲状腺术后声嘶能自行好转吗？对于甲状腺手术并发喉返神经损伤后的治疗，传统的观点是先观察3－6个月，包括禁声。再考虑是否采取治疗措施，但越来越多的临床研究表明，对甲状腺手术并发的喉返神经损伤应早期行治疗，以提高喉返神经功能的恢复率。目前尚无特定有效的检查手段确定喉返神经是被缝线结扎还是已经被切断。患侧声带的张力和内收功能常能恢复，发声质量可以得到改善。甲状腺术后单侧声带麻痹有什么表现？甲状腺手术并发的喉返神经损伤多为单侧，部分患者可因甲状腺双叶同时手术或先后手术而出现双侧喉返神经损伤。单侧喉返神经损伤者仅表现为声音嘶哑、进食呛咳和发声疲劳，部分患者术后6个月左右，因对侧声带的代偿性内收，其发声质量明显改善，发声疲劳、声音嘶哑和进食呛咳明显减轻，虽不能达到损伤前的状况，但基本能满足日常交流需要，故多数患者一般不再寻求进一步治疗。但仍有较多患者在损伤6个月后，对侧声带的代偿性内收仍不能有效的关闭声门，如损伤侧声带外展位固定、声带张力下降出现声带松弛、与健侧声带不在同一水平等，声音嘶哑、发声疲劳和误吸、呛咳等表现仍然很明显。对喉返神经损伤超过6个月患者的治疗，主要以促进声门闭合、缩小和消除声门关闭不全为目的。一旦不幸发生双侧喉返神经损伤，伴随而来的多是明显的吸气性呼吸困难，喉镜检查往往是双侧声带多于旁正中位或中位固定，部分患者常常需要紧急气管切开。对于该类患者的后期治疗，主要目的不是改善发声质量和误吸，而是扩大声门，缓解呼吸困难，去掉气管套管，提高生活质量。总之，杜绝甲状腺手术并发喉返神经损伤的最有效措施重在预防和后期治疗。研究表明，甲状腺手术中全程显露喉返神经并保护好其营养血管可有效避免喉返神经的永久性损伤。甲状腺术后单侧声带麻痹有什么治疗方法？中医针灸综合治疗甲状腺术后声带麻痹临床效果显著，治愈率达到70%以上。通过针灸刺激穴位，刺激声带肌群达到代偿闭合的目的，提高健侧声带内收能力，以达到声音恢复，满足日常交流的需求。河南中医药大学第一附属医院嗓音病科主任梅祥胜教授对于甲状腺术后声带麻痹患者治疗经验丰富，疗法独到，采用中医综合疗法，包括耳针、电针、针刺，科学发声训练，穴位推拿等。诊室位于：郑州市人民路19号河南中医药大学第一附属医院新门诊楼A区6层嗓音咽喉病门诊

声音嘶哑在临床上只是个症状，导致的疾病很多，有些是声带本身的疾病，有些是其它一些严重疾病影响到声带，简单的疏理一下，引起大家的重视。 一、炎症：急、慢性喉炎，可以是喉单独的局部炎症，也可以是上呼吸道感染的一部分，大部分是由于过度用嗓歌唱、喊叫、哭泣或大量烟酒引起。另有喉结核、喉白喉、喉硬结症等少见病。还有部分是工厂理化因素、有毒气体引起的 二、声带肿瘤：1.常见是声带息肉、声带小结、声带囊肿、血管瘤、喉淀粉样变等良性肿瘤。2.另一类是声带白班、喉乳头状瘤，这类病变有恶变的可能。3.最严重的是恶性肿瘤如喉癌、肉瘤等。 三、声带麻痹：由于喉返神经受损引起，常见原因是肺、纵隔、食道肿瘤压迫或侵犯喉返神经，颈部肿瘤如甲状腺癌、淋巴瘤或其它器官肿瘤颈淋巴结转移压迫喉返神经，甲状腺手术损伤喉返神经等。 四、喉外伤：喉软骨、肌肉、声带受到损伤所致。 五、颅内病变高位中枢疾病引起。

其实，作为心脏外科医生，执业范围为胸心外科，就是普通胸外科及心血管外科都学的，而且很多胸部肿瘤累及血管时候，心血管外科来处理那就再合适不过了。最近遇到一个深圳的医院开的转诊单，直接将一个患者转到南方医院。患者为男性，发现声音嘶哑半年余，刚开始是间断性的，近二个月是持续的，平时喝水、吃饭基本不影响。在当地看耳鼻喉科，看个半个月也没有搞明白是什么情况，也做了什么喉镜之类。后来做了胸部及颈部的CT，发现上纵膈长了一个东西，但是性质不清楚。因为这个东西竟然生长在头臂干动脉、右颈总动脉和右锁骨下动脉相连接地方，呈现包绕的态势，在做了快一个月的检查，包括最先进的磁共振之后，当地医院经过讨论，这个东西性质不明确，跟血管关系太紧密了，还是到上级医院来吧，就非常尊敬我们，写了转诊单，我也是第一次看到这样的转诊单，受宠若惊。在我们医院也是历经血液科、普通胸科、口腔外科、风湿免疫科等会诊，抽血抽了一大堆，也没看出来啥东西。最后跟家属商量后，还是决定开刀，切下来看看。手术对我们来说，还是非常顺利的。病理一直等了一周，竟然病理科全科讨论后才发出正式报告，是一种非常罕见的疾病，被列入中国罕见病目录。中国大陆地区没有报道过，在国外零星报道。说得太远了。虽然，人类的声音是由声带振动发出，但是影响声音不仅仅包括声带的问题，还包括支配声带的喉返神经，人类的喉返神经的走行非常神奇。左、右喉返神经都是要到胸腔绕一下才上升到颈部支配声带的运动。右侧喉返神经是绕过右锁骨下动脉及右颈总动脉然后上升到喉部，而左侧喉返神经是绕过主动脉弓再上升到咽喉部。因此，很多人声音嘶哑，要考虑是否喉返神经受到损失。而胸部喉返神经受到损伤最常见的原因包括肿瘤、炎症。最常见的就是上纵膈的肿瘤，包括脂肪瘤、胸腺瘤、甲状腺肿、淋巴瘤等肿瘤。大部分肿瘤对喉返神经主要是压迫作用，导致神经水肿，发生炎症改变，导致神经麻痹，从而导致声带麻痹，声音嘶哑。还有一种情况，要引起大家注意，就是主动脉弓部的动脉瘤。以前我也报道过类似病历，因为左侧的喉返神经是绕主动脉弓的，因此当出现主动脉弓部动脉瘤时候，当动脉瘤逐渐增大，就会压迫喉返神经，而且因为喉返神经非常细小，即使做了主动脉弓部手术，声音嘶哑问题往往得不到彻底恢复。当您出现声音嘶哑时候，往往不是一片草珊瑚含片能解决的问题时候，在看耳鼻喉科嗓子同时，也要警惕胸部可能的病变.

喉上神经麻痹厦门大学附属中山医院耳鼻喉科徐新林年轻女性患者，声嘶1月余，说话多后较明显，咽部不适异物感半年，并伴有左侧颈部局部肿物隆起，无咳嗽，无饮水呛咳，无发热，无反酸，进食正常。嗓音总体严重程度轻度，粗糙声轻度，气息声轻度，声音中无明显紧张度，音调轻度变低，响度正常。左侧颈部可见环状软骨左侧移位，形成隆起。既往病史：9月前左侧甲状腺全切及中央区清扫术，长期服用雷替斯。1月前复查甲状腺功能及甲状腺彩超均未见明显异常，左甲状腺床未见异常。无吸烟、饮酒、胃食管反流病史。频闪喉镜：喉、前联合向右侧偏斜，双侧声带不在同一平面，声门垂直面及水平面均见轻度闭合不全。左侧室带向中线挤压，声门上前后方向的挤压明显。喉肌电图检查：左侧环甲肌可见纤颤电位，提示左侧喉上神经损伤。临床诊断：喉上神经麻痹（左侧）喉上神经（superior laryngeal nerve, SLN）外支损伤的症状和体征常仅出现细微变化，可表现为音域发生改变，声音轻度嘶哑，音调降低，常仅有声门上的挤压代偿表现等。喉肌电图（LEMG）是诊断喉上神经损伤的金标准，但检查的普及及准确性仍有待提高。因此，临床上常被漏诊。SLN外支支配的肌肉为环甲肌，该肌肉有直部和斜部组成，均起源于甲状软骨内部下缘，止于环状软骨的前部和下部。环甲肌的对称性收缩使环状软骨前部升高，导致环甲间隙变窄，环状软骨后端及杓状软骨后下运动，声带变长变薄。研究认为单侧环甲肌收缩时会出现喉旋转，表现为前联合向健侧偏移，而喉后部向患者偏。前述患者即出现这种表现。喉上神经损伤后最重要的是寻找病因，进行病因治疗。同时可根据情况进行以下治疗：①在早期可使用类固醇激素、营养神经的药物。②嗓音训练是单纯单侧SLN麻痹最常用的治疗疗法，通过变调滑音的动作，促进环甲肌功能的恢复。③症状明显且恢复效果差的患者可选择手术治疗，如环甲间隙接近术，长期随访显示，嗓音质量会改善，但随着时间的推移，音域范围有所缩小，这可能是由于缝合线张力随时间推移而降低。④此外，神经肌蒂移植技术的再神经支配也具有一定作用。总 结目前SLN麻痹缺乏诊断标准，在临床上重视度不够，容易导致误诊或漏诊，对于嗓音质量差、音域缩小、发音易疲劳及咽部异物感的患者，需要进一步评估以确定诊断与治疗方法。