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邱伟华主任医师 上海瑞金医院 普外科 在做颈部手术（如甲状腺手术）或者外伤后都有可能伤害到甲状旁腺，并引发甲状旁腺功能减退症。因此，很多做过颈部手术的患者要注意，这些因素可能会造成甲旁减！2022年8月30日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办第六场甲旁减患者教育主题公益活动--《说透甲旁减——颈部手术后警惕甲旁减！尤其是这些因素》，本场直播旨在助力国民甲状旁腺健康的良性循环，树立正确治疗观念，少走弯路，帮助患者减少不必要的医疗花销。主讲人介绍：（直播回顾视频内容，请见好大夫健康号：甲旁减科普健康号）本次直播中，邱伟华教授对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段一、甲旁减与颈部手术：1．甲旁减的几种病因，其中颈部手术是甲旁减的最常见原因1.1颈前手术是其最常见病因，大约占75%。甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部良恶性疾病手术,均可导致术后甲状旁腺功能减退症，其中甲状腺全切术可以造成多达7%的患者出现术后甲状旁腺功能减退症。甲状旁腺切除或其血供被阻断是造成永久性甲状旁腺功能损伤的原因。1.2自身免疫性疾病和遗传是甲状旁腺功能减退症的第二大病因。需要考虑遗传性甲状旁腺功能减退症的因素包括：低龄起病、家族史、念珠菌病、多发性内分泌腺体功能减退等，需要遗传咨询和致病基因检测。1.3一些少见的病因，比如一些疾病侵袭破坏到甲状旁腺（如甲状旁腺结核、血色病、铜累积病、结节性肉芽肿、甲状旁腺瘤出血或肿瘤浸润）。2.发生甲旁减会怎样？甲旁减的主要危害：影响生活质量，损害肾脏、心血管等重要脏器.2.1对生活质量的影响：术后甲旁减最直接的危害是对病人生活质量的影响，而这种影响往往被医生低估。英国的网络调查显示，仅4%的术后甲旁减病人从无疲劳、麻木或刺痛感，30%～35%的病人随时出现疲劳、肌肉抽搐、麻木/刺痛、骨痛、头痛和癫痫等症状。2.2对肾脏的损害：对688例术后甲旁减病人随访8.4年的历史对照研究发现，肾脏疾病风险是对照人群的3.67倍（HR肾脏疾病和糖尿病校正=3.67，95%CI2.41~5.59），同时也发现肾功能不全和肾结石的风险分别为对照人群的3.10和4.02倍。2.3对心血管系统的危害：一项历史对照研究结果（88%为术后甲旁减）发现，随着甲旁减病程延长，心血管疾病（中风和缺血性心脏病发作）风险也随之增加，病程＞12.7年的病人心血管疾病风险为病程≤12.7年的2.69倍（OR=2.69，95%CI1.13~6.69），病程≥20.2年病人是＜7.2年的3.67倍（OR=3.67，95%CI1.11~12.05）。2.4对中枢神经系统的危害：术后甲旁减病人颅内钙化和癫痫发作的风险增加。文献显示普通人群颅内钙化发生率为12.5%，术后甲旁减病人颅内钙化发生率高达63.6%。2.5对肌肉功能损害：术后甲旁减病人的劳动能力显著下降。2.6对眼睛的危害：甲旁减时肾小管排磷功能下降，导致高磷血症，引起磷酸盐在晶状体中沉积，从而导致白内障。2.7对神经精神疾病的影响：甲旁减病人罹患神经精神疾病的风险增加。文献显示甲旁减病人表现出不同的心理和精神症状和精神障碍患病率较高，包括抑郁症和双相情感障碍的发病率增加、认知功能下降、以及住院期间发生神经精神疾病的风险增加。二、哪些颈部手术的低钙血症/甲旁减风险更高？多种因素影响术后低钙血症/甲旁减的发生风险，一项汇总分析纳入了23项研究，发现术后低钙血症的重要危险因素有12个，包括：甲状旁腺功能减退症，OR5.58;全甲状腺切除术，OR3.59;低镁血症，OR2.85;术前维生素D缺乏症，OR2.32;女性，OR1.49;甲状腺恶性肿瘤，OR1.85;甲状腺炎，OR1.48;胸骨下多结节性甲状腺肿大，OR1.70;甲状旁腺切除术，OR1.58;中央隔室颈淋巴结清扫术，OR1.17;改良根治性颈部清扫术，OR1.57;和中央颈淋巴结清扫术，OR1.54。手术复杂程度和时间：手术时间越长，发生甲旁减的风险越高，例如手术时间长于3小时可以显著增加无症状和短暂性低钙血症风险。不同的手术持续时间差异很大。病情：2018美国甲状腺协会关于术后甲状旁腺功能减退症的声明指出：甲状腺相关手术后永久性甲状旁腺功能减退的危险因素包括：双侧(同时或顺序)甲状腺手术\自身免疫性甲状腺疾病(Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎)\中央颈淋巴清扫术-预防性或治疗性\胸骨后甲状腺肿\低容量甲状腺外科手术\先前的胃旁路或其他吸收不良状态\甲状腺和甲状旁腺同期切除术\既往中央颈部手术。切除范围：手术切除范围越大，甲状旁腺功能减退症发生率越高，良性和恶性疾病的切除范围差异很大。年龄、性别：多个研究发现女性性别是甲状腺全切除术后低钙血症的危险因素。据报道，女性尤其是年轻女性，是全甲状腺切除术后低钙血症的危险因素。合并糖尿病等全身疾病：有报道称糖尿病会显著提高术后早期低钙血症的发生率。术前补钙、维生素D/围手术期甲状旁腺激素和血钙水平：术前术后补钙、维生素D可有效预防甲状腺切除术后低钙血症。围术期甲状旁腺激素和血钙较低发生低钙血症和甲旁减风险较高。三、术后发生低钙血症该怎么办？3.1.低钙血症的表现症状的轻重与血钙减低的程度和血钙下降的速度有关。如果短期内血钙水平迅速发生变化，症状会表现得比较明显和严重。手足搐搦：手足抽搐发作前，常有不舒服的感觉，如手感觉麻木、像有小虫子爬，以及肌肉疼痛等。手足抽搐发作时，典型的表现为手脚僵硬，拇指向掌心内收，其他手指并紧、伸直、僵硬，手指向掌心弯曲，手腕也呈现弯曲状。严重者上臂会紧贴前胸，肘部弯曲。两下肢伸直，脚内翻，面部上嘴唇收缩，不能咧嘴，全身肌肉僵直，感觉疼痛，有恐惧感。成人神志始终清楚，小儿可不省人事。手足抽搐的持续时间可为数分钟、数小时、数天不等。精神神经表现：可表现为癫痫样发作，无意识丧失，无尿失禁；癔症样发作，表现为口角抽动、四肢抽动、舞蹈样不随意动作；不自主运动、走路不稳等。3.2术后低钙血症，可能为一过性，也可能发生永久性甲旁减术后低钙血症者中3%～30%的患者发展为慢性甲状旁腺功能减退症，术后血钙＜2.0mmol/L(8.0mg/dL)而甲状旁腺激素显著降低或者全段甲状旁腺激素＜15ng/L，即可考虑术后甲状旁腺功能减退症。此种状态在术后持续超过6～12个月即可诊断为永久性甲状旁腺功能减退症。3.3永久性甲旁减目前的治疗方法和局限：目前治疗主要是补钙+维生素D，以提高血钙水平，但这些传统疗法只能通过使血钙维持在正常范围内而减轻短期症状，不能从根本上治疗疾病，也不能实现体内的钙磷代谢平衡；体内的甲状旁腺激素缺乏、高血磷、高尿钙、骨转换异常仍然存在，可能导致长期并发症，如长期高尿钙可导致肾结石、肾钙化甚至肾功能不全，长期高血磷、高钙磷乘积导致的异位钙沉积可能影响大脑、血管、眼睛等组织器官，严重影响患者生活质量。为了避免高尿钙，医生往往将血钙控制在正常低限水平，这也意味着患者在某些诱因下易频发低钙血症，治疗与监测过程较为繁琐。激素替代治疗：激素替代治疗已经看到曙光，处于研发中的用于治疗成人甲状旁腺功能减退症的长效甲状旁腺激素前体药物，通过缓慢可控地释放药物，维持24小时甲状旁腺激素的正常生理水平，更好地实现替代体内甲状旁腺激素的分泌，以真正解决甲状旁腺功能减退症带来的短期症状和长期并发症。 参考文献：1甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(04):323-338.2程少浩，苏艳军，程若川. 术后甲状旁腺功能减退症危害研究进展[J].中国实用外科杂志,2021,41(9):1049-1055.3ChenZ,ZhaoQ,DuJ,WangY,HanR,XuC,ChenX,ShuM.Riskfactorsforpostoperativehypocalcaemiaafterthyroidectomy:Asystematicreviewandmeta-analysis.JIntMedRes.2021Mar;49(3):300060521996911.4DocimoG,RuggieroR,CasalinoG,DelGenioG,DocimoL,ToloneS.Riskfactorsforpostoperativehypocalcemia. UpdatesSurg.2017;69(2):255-260.5ChoJN,ParkWS,MinSY.Predictorsandriskfactorsofhypoparathyroidismaftertotalthyroidectomy.IntJSurg.2016Oct;34:47-52.6闫桂玲,胡薇,吴育寿,屈文龙.甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退的主要影响因素分析[J].第二军医大学学报,2017,38(10):1267-12727ChenZ,ZhaoQ,DuJ,WangY,HanR,XuC,ChenX,ShuM.Riskfactorsforpostoperativehypocalcaemiaafterthyroidectomy:Asystematicreviewandmeta-analysis.JIntMedRes.2021Mar;49(3):300060521996911.8Villarroya-MarquinaI,Lorente-PochL,SanchoJ,Sitges-SerraA.Influenceofgenderandwomen'sageontheprevalenceofparathyroidfailureaftertotalthyroidectomyformultinodulargoiter.GlandSurg.2020;9(2):245-251.9HarrisAS,PradesE,TkachukO,ZeitounH.Betterconsentingforthyroidectomy:whohasanincreasedriskofpostoperativehypocalcaemia?. EurArchOtorhinolaryngol.2016;273(12):4437-4443.10XingT,HuY,WangB,ZhuJ.RoleoforalcalciumsupplementationaloneorwithvitaminDinpreventingpost-thyroidectomyhypocalcaemia:Ameta-analysis. Medicine(Baltimore).2019;98(8):e14455.11SanabriaA,RojasA,ArevaloJ.Meta-analysisofroutinecalcium/vitaminD3supplementationversusserumcalciumlevel-basedstrategytopreventpostoperativehypocalcaemiaafterthyroidectomy. BrJSurg.2019;106(9):1126-1137.12EssaMS,AhmadKS,FadeyMA,El-ShaerMO,SalamaAMF,ZayedME.Roleofperioperativeparathormonehormonelevelassayaftertotalthyroidectomyasapredictoroftransientandpermanenthypocalcemia:Prospectivestudy. AnnMedSurg(Lond).2021;69:102701.2022年08月31日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 得了甲状旁腺功能减退症该怎么办？01、“甲状旁腺功能减退症”是什么？ 甲状旁腺是一组内分泌腺体，位于甲状腺的背侧，每个正常的甲状旁腺类似绿豆大小，多数人有4个，很少数人数量有些变化，从3-7个不等。甲状旁腺分泌的甲状旁腺素（parathyroidhormone，简称PTH）是人体中调节钙磷和骨代谢的最重要的激素之一。当甲状旁腺没有发育好或者被破坏的情况下，它不能分泌足够的PTH，会出现血钙水平降低、血磷水平升高，并引起一系列临床表现，称为甲状旁腺功能减退症（简称“甲旁减”）。图1.甲状旁腺的位置02、甲状旁腺素有什么生理作用呢？ PTH主要通过下面三方面的作用影响血钙和磷的水平：1.直接作用于骨组织，促进骨形成及骨吸收，增加骨的新陈代谢，促进骨组织中的钙释放到血液当中，与血钙进行交换；2.作用于肾脏，增加尿钙的重吸收，同时减少尿磷的重吸收；3.PTH在肾脏还可以促进肾脏1α羟化酶的活性，增加活性维生素D（1,25(OH)2D）的合成，而活性维生素D可作用于肠道，促进肠道钙磷的吸收。 总的来说，甲状旁腺素具有升高血钙、降低血磷的作用。因此，当PTH缺乏的时候（甲旁减），血液中的钙离子水平会降低（低钙血症），血磷水平会升高（高磷血症）。03、甲旁减的病因有哪些？ 最常见的原因是在颈前区进行的手术，包括甲状腺手术、甲状旁腺手术、喉咽部肿瘤的手术等。部分患者在接受这类手术后，可出现短暂性的甲状旁腺功能减退症，经过一段时间甲状旁腺就会恢复正常功能；但也有少数患者可出现持续终生的甲状旁腺功能减退症。除了颈部手术或放射治疗损伤甲状旁腺以外，一些遗传、自身免疫疾病可以引起甲状旁腺发育不良或者免疫破坏导致甲旁减，还有一些更为罕见的病因，包括血镁水平的异常、血色病等甲状旁腺浸润性疾病等。04、甲旁减会出现什么样的临床表现？ 甲旁减的临床表现与低钙血症和高磷血症相关，可以影响到身体多个系统，具体包括：手脚抽筋、麻木，大多在血钙很低的情况下出现，严重时也可以出现类似癫痫的发作；视力下降，白内障；皮肤粗糙干燥，脱发，指甲变脆，出现横沟；心电图的异常改变，长期严重低钙血症如果没有得到有效治疗，甚至会发生心力衰竭；长期的大便干燥，突然发作的腹痛；幼年起病的患者可以有牙齿发育不良等口腔科问题；如果是一些其他的疾病或综合征导致的，可能出现如听力障碍、身材矮小、骨骼畸形、心脏畸形、念珠菌感染等伴发疾病的表现。慢性高磷血症可导致异位钙化，包括颅内基底节等部位（见图2）。 上述与低血钙相关的临床表现还会因血钙下降的速度和低血钙的严重程度而不同，如果是因为手术导致的甲旁减，因为血钙降低得很快，可能会更容易出现明显的手脚抽筋、麻木，有时候也会伴随有喘憋甚至惊厥、癫痫等症状。查体的时候会有两个体征提示低钙血症，分别是面神经叩击征和束臂加压征。面神经叩击征阳性：在放松状态下，面颊受到轻微敲击后出现嘴角和眼部肌肉不自主的收缩。束臂加压试验阳性：将血压计袖带束于上臂，在三分钟内出现前臂及手部肌肉无法控制的收缩，且在松开袖带后可以缓解。这两种体征都提示机体可能存在低血钙。图2.头颅CT检查，示双侧基底节钙化（图上黄色箭头所示部位）。05、如何诊断甲旁减？ 在临床上，大夫会通过检测血液中的钙、磷、PTH水平，来判断是否有甲状旁腺功能减退症，如果出现血钙低于正常且PTH水平降低，就需要考虑甲旁减的诊断。必要时还会做一些其他化验和检查进行鉴别诊断、明确病因，以及进行并发症的评估。06、如果真的得了甲旁减，我要怎么办？ 甲状旁腺功能减退症是需要长期药物治疗并定期复查的疾病，在坚持规律的用药和监测随访的情况下，甲旁减患者能够正常生活和工作。 目前主要使用的药物是钙补充剂和维生素D制剂，在不远的将来还会有人工合成的PTH类似物用于甲旁减的治疗。有一部分患者在应用钙剂和维生素D治疗的过程中容易出现尿钙高，如果长期不注意可能会出现肾结石或者钙化，可能出现尿色发红（血尿）或尿中排石。这种情况下医生会建议低盐饮食，并加用噻嗪类的利尿剂来减少尿钙排出，使用时还需要注意低血钾的副作用。 开始使用这些药物时，检测会频繁一些，2-4周就需要进行一次血和24小时尿的检查来调整剂量。待血钙水平稳定后，通常会每3-6个月进行1次血及24小时尿液检测，检测项目主要包括血钙磷、肾功能及24小时尿钙水平。通常建议每年做一次泌尿系超声检查，观察是否有肾脏钙化或结石。定期眼科评估有无白内障。 需要患者注意的是，一定要坚持规律的用药和定期复查，由于甲旁减患者容易在药物治疗的过程中出现高尿钙，可能会导致肾结石或钙化，影响肾功能，因此，并不只是血钙达标就可以了，还要同时关注尿钙水平，虽然24小时尿液的收集比较繁琐，仍然需要定期监测24小时尿钙。总结 甲旁减是可以导致机体血钙磷水平异常（低血钙、高血磷）及相应临床表现的内分泌疾病，颈部手术是最常见的病因；如您平时存在低钙血症相关的症状，或检查发现低钙血症，建议您进行PTH水平的检测，来明确您是否患有甲旁减； 目前用于甲旁减治疗的主要药物包括钙剂和维生素D制剂，需要长期规律服用，并定期监测血尿的化验进行必要的调整。2022年08月07日259
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吴晞副主任医师 复旦大学附属华山医院 内分泌科 甲状旁腺由4个豌豆大小的腺体组成，它紧贴甲状腺，分别位于左右两叶甲状腺背面(或埋在其中)的中部和下部。在做颈部手术（如甲状腺手术）或者外伤后都有可能伤害到甲状旁腺，并引发甲状旁腺功能减退症。2022年7月7日晚上，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办第四场甲旁减患者教育主题公益活动－-《得了甲旁减，这些疾病困惑你有吗？》，本场直播通过固定话题科普+用户评论互动的两个环节，全方位为在线用户答疑解惑，帮助甲旁减患者树立正确治疗观念。主讲人介绍：（直播回顾视频内容，请在好大夫APP搜索：甲旁减科普健康号）本次直播中，专家对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段一、甲旁减的诊断与鉴别：甲旁减是怎么回事？甲状旁腺位于颈部甲状腺后面，其主要功能是分泌甲状旁腺激素（PTH），甲状旁腺激素是人体内调控钙磷代谢的重要激素，它的主要作用有三：促进骨头当中的钙释放入血；促进肾小管对尿钙的重吸收，减少尿钙的排出；活化体内的维生素D，后者可增加肠道对钙的吸收。总体来说，这三个作用都是升高血钙，维持正常血钙水平，从而维持人体正常的钙磷代谢平衡。甲旁减越来越多：甲旁减的常见病因有多种，最常见是颈前手术如甲状腺癌手术，因为甲状旁腺只有豌豆那么大，而且紧贴着甲状腺，手术可致甲状旁腺血供异常，或损伤甲状旁腺，使得甲状旁腺激素分泌不足或完全丧失。另一个常见原因是因为自身免疫损伤破坏了甲状旁腺。近年来随着生活方式转变和对健康的重视，以及检查手段的提高，甲状腺疾病发生率增加，甲状腺手术越来越多，甲旁减也越来越多了。但很多人对这个疾病和治疗仍然感到困惑，今天就谈谈其中几个大家普遍关心的问题。很多病友听说过假性甲旁减，怎么区别是甲状旁腺功能减退症还是假性甲状旁腺功能减退症？甲状旁腺功能减退是因为没有足够的甲状旁腺激素供应给身体使用，而假性甲状旁腺功能减退则是激素供给充足，但身体无法充分利用它。引起假性甲状旁腺功能减退的原因之一，是一种叫作“Albright遗传性骨营养不良”的罕见疾病，这是一种非常罕见的遗传疾病，症状与甲状旁腺功能减退很类似。它会导致血液中的钙含量低、磷含量高，从而引起抽筋、肌肉痉挛、儿童生长发育迟缓以及其他一些问题。其症状包括圆脸、手骨短小、无名指短以及身材矮小。假性甲状旁腺功能减退的症状包括牙齿问题、白内障、麻木、肌肉抽搐和痉挛以及抽搐发作。如果是孩子，可能会导致个头矮小和发育迟缓。严重的低钙水平还会导致心脏问题。假性甲旁减如何和甲旁减相区别？假性甲状旁腺功能减退症的诊断可根据其特殊的临床表现、查血发现低钙高磷的同时，还有PTH升高来诊断，而甲旁减的PTH是降低的，这一点是和假性甲旁减明显区别的。二、甲旁减患者及家属的常见疾病困惑：1.成为甲旁减患者后对生活那些方面有影响？甲旁减的影响——甲旁减的症状影响生活质量刚才已经介绍，甲状旁腺激素是人体内调控钙磷代谢的重要激素，它的主要作用是升高血钙、维持正常的血钙不降低。甲状旁腺激素减少甚至丧失，就会导致不同程度的低钙血症。而钙离子对维持神经和肌肉组织正常兴奋性起重要作用，血钙浓度降低会使神经和肌肉的兴奋性异常增高，从而导致低血钙性手足麻木、抽筋，严重时可引起呼吸肌痉挛而造成窒息。而且，许多病人反映各个方面的生活质量下降，包括：（1）疲劳没精力；（2）手、脚或嘴也可能会感到麻木和刺痛感——足部麻木可能导致跌倒，手部麻木和刺痛，•再加上痉挛，可能会使生活和工作受到影响；（3）可能会出现皮肤症状，例如皮肤干燥、发痒和鳞片状斑块，或者头发发生变化，例如毛发过度生长或脱落；（4）影响情绪，比如焦虑抑郁，容易激动；（5）还会导致认知功能障碍和睡眠障碍。注意低钙的预防：低钙临床表现为容易激动，口周和指(趾)端麻木及针刺感，重者发生面肌及手足抽搐，严重的可伴有喉肌和眼肌痉挛，甚至窒息死亡。因此出现以上症状应及时就医。甲旁减的影响——治疗带来的影响每天吃钙剂和维生素D：确诊甲旁减之后，目前主要是采取对症治疗的办法，也就是通过补充钙剂和维生素D来进行治疗。由于甲状旁腺素缺乏导致维生素D活化障碍，所以需要补充活性维生素D，所以甲旁减对患者生活的影响首先就是每天要吃钙剂和活性维生素D，而且产生经济负担。注意防便秘：补充钙剂可能引起便秘，生活上需要防治便秘，适当增加运动量，促进肠蠕动；养成定时排便习惯，必要时使用大便软化剂、缓泻剂或灌肠。定期监测，看医生：不同患者病情轻重程度不同，对钙和维生素D的需要量存在较大的个体差异，即便是同一个病人，不同时期也可能有较大的差异，剂量难以确定。而血钙过高有发生高血钙、高尿钙和异位软组织钙化的风险，需要定期进行监测，防止血钙高了引起不良后果。2.甲旁减需要长期吃药吗？需要，因为甲旁减往往是手术损伤或自身免疫损伤，甲状旁腺组织已经遭到不可逆转的破坏，所以没有方法可以一次性治愈，只能长期吃药弥补甲状旁腺激素功能。3.家属如何与甲旁减患者沟通，并注意关注患者哪些方面？增强治疗信心，避免悲观：甲旁减患者和家属和患者应正确认识疾病，不要过于悲观。毕竟这是一个可以治疗的疾病，尽管目前的治疗方法还不够理想，但激素替代治疗方法在国际Ⅲ期临床试验中已经取得了很好地疗效，我国也紧跟国际步伐，最近新闻报道国内的Ⅲ期临床试验已经完成入组，相信不久的将来就可以实现甲状旁腺素的激素替代治疗，患者可以享受和健康人一样的生活质量。家属应关注患者的精神状态：警惕精神和认知方面的改变，如记忆丧失、判断力受损和抑郁等，毕竟这些可能是患者本人不能很好地发现的。三、2点常见甲旁减的治疗问题解惑：1.几款钙片中如何找到最适合自己的？从化学成分选择：市面上最常看到的钙补充剂是碳酸钙和柠檬酸钙碳酸钙的钙含量高（40%），但属于无机钙，溶解度差一些，得有足够的胃酸帮忙才能更好得被利用。比较适合胃肠功能良好的人。柠檬酸钙的钙含量相对较低（21%），要吃到相同剂量，服用的量就更大。不过它属于有机酸钙，吸收起来更容易，不依赖胃酸，对于消化能力较弱的人来说很友好。对于服用质子泵抑制剂、慢性萎缩性胃炎等胃酸缺乏的病友可以选择柠檬酸钙。也有一些人在服用碳酸钙后出现便秘或腹胀的问题，可以考虑试试柠檬酸钙。从服用方法选择：（1）吞咽片：颗粒一般比较大，上了年纪吞咽有困难的老人，还有成长发育中的孩子可能吞咽会比较难。（2）咀嚼片：可以直接咀嚼，口感会比较好，除了咀嚼能力弱的人之外，都适合。（3）液体/粉状：可以和食物混合在一起服用，较适合小朋友和中老年人。（4）软糖：接受度高，口感好，和吃软糖一样，但需要注意添加蔗糖的问题，蔗糖越少越好。从价格选择：一般液体钙比软糖贵，软糖比咀嚼片和吞咽片贵，柠檬酸钙比碳酸钙贵，添加维生素D的比未添加的贵。总结：一般成人：一般选择经济实惠的碳酸钙，吞咽片比咀嚼片的性价比更高，但如果存在胃酸分泌不足的疾病或服用抑制胃酸分泌的药，更推荐柠檬酸钙。老年人：如果胃酸分泌下降，建议选择更容易吸收的柠檬酸钙。如果老年人吞咽功能有所下降，可以吃咀嚼片，或服用液体/粉状钙剂。儿童：吃吞咽或咀嚼钙片有被呛到的风险，可以选择液体钙，或软糖。2.原发性甲旁减可以做甲状旁腺移植术吗？目前甲状旁腺移植术主要是自体移植，往往是在甲状腺癌手术前，为了避免伤及甲状旁腺，把甲状旁腺移植到其他部位，比如手臂上。原发性甲旁减是由于自身免疫原因引起的，同种异体移植术理论上是一个治本的方法，但由于免疫排斥作用，有失败的风险，而且需要长期服用免疫抑制剂，另外，供体的来源也是一个问题。因为这些困难，目前全世界范围内很少使用甲状旁腺异体移植。不必寄希望于移植，甲旁减的激素替代治疗已在路上尽管目前补充活性维生素D类似物和钙剂的传统治疗不能完全控制疾病，而且带来一定的副作用，但真正的激素替代治疗已经不远了。甲状旁腺的功能就是分泌甲状旁腺素，只要实现了甲状旁腺素激素替代治疗，比移植一个甲状旁腺风险更小，而且能够达到移植成功的效果。参考文献：1.ZhangJLH,Appelman-DijkstraNM,SchepersA.ParathyroidAllotransplantation:ASystematicReview.MedSci(Basel).2022;10(1):19.Published2022Mar15.2022年07月14日198
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夏文芳主任医师 武汉协和医院 内分泌科 甲旁减又名甲状旁腺功能减退症，是指甲状旁腺激素分泌过少或效应不足而引起的一组临床综合征。其临床特征有低钙血症、高磷血症和由此引起的神经肌肉兴奋增高，软组织以为钙化等。2022年3月17日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办首场甲旁减患者教育主题公益活动--《说透甲旁减——想了解甲旁减，来问专家！》，本场直播旨在助力国民甲状旁腺健康的良性循环，树立正确治疗观念，少走弯路，帮助患者减少不必要的医疗花销。主讲人介绍：（直播回顾视频内容，请见好大夫健康号：甲旁减科普健康号）以下图片为直播的问卷反馈，我们会根据您的反馈优化我们的直播内容。本次直播中，专家对患者提出的问题作出一一解答，以下为直播部分文字片段一、甲状旁腺与甲旁减的关系？1.1甲旁减和甲减不是一回事！甲减是指甲状腺功能减退，甲旁减是甲状旁腺功能减退症，都是腺体功能减退的疾病，但功能减退的主体不同，甲状旁腺并不是甲状腺，它与甲状腺是两个截然不同的器官，分泌不同的激素，发挥不同的功能作用。甲状腺在脖子前面、喉结的下方，形状如一个“甲”字，故名甲状腺。甲状旁腺的位置和甲状腺非常接近，故名甲状旁腺。这两种腺体通过分泌激素来发挥完全不同的调节全身生理功能的作用，分别被称为甲状腺激素和甲状旁腺激素，甲减和甲旁减可以简单理解为甲状腺和甲状旁腺分泌的激素不足以维持正常的生理功能的疾病，要么是分泌的量不够，要么是分泌激素不能正常工作。甲状腺激素功能比较丰富，帮助身体产热、维持正常的体温。促进身体对糖、脂肪、蛋白质等营养物质的吸收、转化和利用，从而影响各项生命活动。对儿童来说意义更大，甲状腺素可以促进婴幼儿的大脑和骨骼发育，所以甲状腺减退的患者会怕冷、体重增加，婴幼儿甲减会出现“呆小病”。治疗比较简单，补充甲状腺激素就可以了。而甲旁减的病因、临床表现、和治疗方法，和甲减完全不同。下面我们就来详细介绍下甲状旁腺和甲旁减这个疾病。1.2什么是甲状旁腺？甲状旁腺有什么功能？甲状旁腺是4个藏在甲状腺后面的像豌豆一样的腺体。也有一部分人的甲状旁腺因为先天解剖位置变异，可以长在甲状腺内部或者脖子的其他地方。甲状旁腺主要分泌甲状旁腺激素，甲状旁腺激素的功能相对甲状腺激素来说就简单多了，它主要负责管理血钙和血磷浓度，使人体的血钙保持在正常水平不降低。简单不等于不重要，血钙浓度降低了就是“低钙血症”，会引起手足抽筋、感觉麻木等症状，严重者可能有危及生命的癫痫发作、难治性心力衰竭或喉痉挛。1.3甲状旁腺有哪些相关疾病？什么是甲旁减？甲状旁腺腺体发生的疾病有：甲状旁腺增生、甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺囊肿、甲状旁腺癌。甲状旁腺的功能异常的疾病有：甲状旁腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退症、甲状旁腺激素不敏感综合征。二、怎么知道得了甲旁减？2.1甲旁减发病初期怎么来判断？甲旁减是否出现临床表现则取决于血钙下降的速度、程度及其持续的时间。甲旁减（HP）导致的慢性低钙血症患者可能没有症状，而术后迅速发生的低钙血症可以出现急性低钙血症相关症状，典型表现为手足搐搦，有时可伴喉痉挛和喘鸣，甚至惊厥或癫痫样发作。2.2有哪些症状可以观察出来甲旁减的症状很多，涉及全身多个系统和器官，有：1.麻木、刺痛和蚁走感：患者会觉得四肢及口周麻木、像针扎一样刺痛或者像蚂蚁在身上爬一样，非常不舒服。2.手颤抖、手足抽搐：患者手足像鹰爪一样，双手不能控制地颤抖，甚至会发生抽搐。口周和喉咙也会痉挛，导致表情异常和窒息感，患者会觉得恐惧。3.疲劳无力感，运动能力下降，严重的影响日常生活。4.癫痫：突然动作中止，眼睛盯着一个地方看，叫之不应，通常持续5-20秒后，又突然结束。或者全身肌肉强烈持续的收缩，肌肉僵直，四肢和躯干固定在一个紧张的姿势。或者全身抽搐。5.精神情绪改变，兴奋、焦虑、抑郁、恐惧、烦躁。6.记忆力减退。智力减退：数学计算能力下降，理解能力下降等。7.眼睛看东西模糊，视力下降，常并发白内障。8.出牙延迟、龋齿多。9.皮肤干燥粗糙，指甲脆。毛发粗糙稀疏甚至斑秃。10.骨骼疼痛：存在不同程度的骨骼异常，如颅面骨畸形。出现骨骼疼痛，常见腰背部及臀部的骨骼疼痛。11.胃肠道痉挛导致绞痛，可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻或长期便秘。12.心律失常，心跳不规则，严重者心力衰竭，甚至导致猝死。13.肾功能异常，尿钙磷减少，血磷升高，慢性肾病。14.出现异位钙化和肾结石。升高的血磷携带钙离子在骨和软组织沉积，引起异位钙化和骨化。大脑中的钙沉积物会导致平衡问题和癫痫发作。钙、磷沉积在四肢、关节周围形成骨赘，出现关节疼痛、骨痛等;沉积在晶状体引起白内障。2.3甲旁减有哪些病因？如何确诊甲旁减？甲状腺旁腺功能减退症常见的病因包括：颈部手术或颈部接受放射性治疗、遗传缺陷、自身免疫紊乱、血液中镁缺乏或过多（如新生儿低镁血症）。其中，颈部手术是其最常见病因，大约占到75%；甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部良、恶性疾病手术均可导致术后甲旁减。获得性甲旁减这一名称就是指因颈部手术或放疗、甲状旁腺的疾病（如甲状旁腺结核、血色病、肿瘤侵犯）等原因导致的甲旁减，其中，颈部甲状腺手术直接切除甲状旁腺或损伤甲状旁腺血供，是甲旁减最常见的病因。手术损伤造成的甲旁减可能为一过性，在数日、数周或数月内恢复；也可能为永久性。自身免疫紊乱和遗传是第二大病因。这些甲旁减往往发病年龄比较小，有家族史等情况，通常都是永久性的甲旁减。自身免疫性甲旁减是身体的免疫系统对甲状旁腺发起自我攻击，导致其破坏引起的，而先天性或遗传性甲旁减就是指因基因缺陷导致甲状旁腺发育、甲状旁腺激素制造或输出异常。还有一些少见的病因，比如一些疾病侵袭破坏到甲状旁腺（如甲状旁腺结核、血色病、铜累积病、结节性肉芽肿、甲状旁腺瘤出血或肿瘤浸润）。最后，还有一类特发性甲旁减：特发性的意思是原因不明。经过了化验检查除外相关致病因素后，仍未明确发病原因的甲旁减，归类于特发性甲旁减。甲旁减的确诊需要同时检测血钙、血磷、血镁和血甲状旁腺激素水平、尿钙尿磷等指标，无低镁血症的情况下，持续存在低钙血症、伴血甲状旁腺激素水平偏低或不合理的正常和高磷血症时，基本可以诊断为甲状旁腺功能减退症。三、得了甲旁减，会怎样？3.1甲状旁腺功能减退能不能治愈？绝大多数的甲状旁腺功能减退症不能自行痊愈，需要长期甚至终身治疗。目前临床上常规治疗方法主要是补钙和补充维生素D帮助钙的吸收利用。如果有镁缺乏，需要补镁。甲状旁腺移植治疗是一种可以根治的治疗方法，但是存在手续复杂，供体缺乏，风险大，成本高等问题，实际开展不多。3.2甲旁减目前的治疗方法和不足之处尽管使用大剂量钙剂和活性维生素D，部分HP（甲旁减）患者的血钙仍然不能被提升到目标水平，并且，长期使用大剂量钙剂和活性维生素D有可能引起高尿钙、肾结石、肾钙质沉着症和异位钙化。此外，用钙剂和维生素D治疗并不能解决由于PTH（甲状旁腺激素）缺乏所致的骨转换降低的问题。换言之，补充钙+D的常规治疗方法效果不理想而且存在一定的副作用。激素替代疗法，即补充甲状旁腺激素，在纠正低钙血症的同时显著降低了尿钙水平，因此PTH（甲状旁腺激素）替代治疗与常规治疗相比不会发生高尿钙、肾结石和肾钙质沉着症。并且能纠正常规治疗不能纠正的骨代谢异常。虽然补充甲状旁腺激素是一种较为理想的治疗方法，但是由于甲状旁腺激素属于蛋白质类激素，其生产工艺较为复杂，价格较贵，现有的可用激素如特立帕肽，每年治疗费用数万元。一些新的激素替代疗法药物正在进行临床试验，我们期待带来更好的疗效和更好的经济性。3.3甲状旁腺功能减退症会遗传给小孩吗?是否遗传，要看甲旁减的病因是不是基因导致的。因遗传缺陷导致的甲状腺旁腺功能减退症有遗传性，可以常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X染色体连锁遗传的方式遗传。参考文献：甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019(12):1118-1128.甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(04):323-338.甲状旁腺功能减退症.梅奥诊所.Hypoparathyroidism-Symptomsandcauses-MayoClinic.2022年03月23日381
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李德志主任医师 医科院肿瘤医院 头颈外科 有的患者朋友来问：甲状腺手术后感觉皮肤发麻、嘴角发木、甚至手脚抽搐，是咋回事，该怎么办？这其实是甲状腺手术的常见并发症之一：甲状旁腺功能受损导致的甲状旁腺功能减退症。因为甲状旁腺负责身体内血钙平衡，而钙和神经、肌肉以及其他多个系统都相关，所以当甲状旁腺功能减退时，便会出现低钙血症的表现——就像是缺钙了腿会抽筋一样，当血钙不足时，便会出现例如四肢和口周感觉异常、刺痛、发紧、麻木或手足痉挛僵直或抽搐。甲状旁腺难以识别，娇弱易受伤位置不定：甲状旁腺多数位于甲状腺附近，通常为4个，上下左右对称分布。上面的两个甲状旁腺位置相对稳定，但下甲状旁腺的位置不固定、不好找，有的可能存在甲状腺腺体内，这样在切除甲状腺腺体时就可能连同甲状腺腺体一起被切掉，无法将其保留在原来的位置。难以识别：甲状旁腺很小，一般只有数mm，很少>5mm，有时候颜色、形态和脂肪颗粒、淋巴结相似，所以很容易混淆而误切。血管娇弱：这么小的甲状旁腺，供养血管也非常纤细，不仅容易受损伤，而且受刺激容易痉挛，从而出现血供障碍，因此即使手术中保留甲状旁腺但术后可能依然会出现甲状旁腺功能减低。血供障碍是临床上甲状旁腺功能减退的主要原因。甲状旁腺本身容易受伤，尤其是在甲状腺全切、需要清扫中央区淋巴结、以及要再次手术时，甲状旁腺受损的风险会增大很多。甲状旁腺受损后视情况治疗和恢复甲状旁腺的损伤可以是暂时性的，也可能是永久性的。暂时性的损伤概率大约是10%~15%，永久性的损伤概率大概是1%~3%。暂时性的损伤：比如手术中伤到了甲状旁腺的血管，或者是某些血管术中必须要切断，但这些血管关系到甲状旁腺的血供和回流，所以当血供不上或回流受阻，就对甲状旁腺造成了功能的损伤。对这样的情况，当甲状旁腺血供恢复、淤血消去后，一般2个月左右，甲状旁腺功能即可恢复。如果某个甲状旁腺被肿瘤侵及，也需要一并在术中切除，那么也同样会引起暂时性的低钙血症。切除甲状旁腺导致的功能下降，会逐渐被其他保留的甲状旁腺代偿，直至能够满足人体的需要。在甲状旁腺暂时性损伤的过程中，补充钙剂和促进钙剂吸收的维生素D，通常就可以缓解。等甲状旁腺功能恢复后，就可以不再补充了。永久性的损伤：如果甲状腺是双侧切除，尤其合并清扫双侧中央区淋巴结，那么发生低钙血症的风险就会明显增加。对于永久性的甲状旁腺损伤，往往需要长期的静脉或口服钙剂、维生素D。这的确给患者带来了诸多的困扰、甚至是生活质量的下降，好在永久性损伤概率很低，而且现在也有了多种术中保护甲状旁腺的技术方法。降低甲状旁腺受伤，技术、医生都至关重要虽然随着技术的进步和医生水平的提高，已经能够实现更好的做到术中识别和保护甲状旁腺。首先，目前对医生们培训的精细化被膜解剖技术，就是尽可能的把甲状旁腺原位保留不动，同时保护其血供，所以这也对医生的手术操作技术提出更高要求。技术到位、有足够手术经验的医生，是能够显著降低这种手术并发症的。其次，术中还可以用正负显影技术、荧光标记等技术来辅助辨别甲状旁腺的位置，进而避免伤及或混淆误切。目前比较常用的比如纳米碳负显影技术，利用纳米碳悬浮液这种“染料”，将甲状腺和周围淋巴结黑染，而甲状旁腺不被染色，这样就能更容易鉴别出小小的甲状旁腺。另外，当医生切下甲状腺组织或中央区淋巴结标本，还要进行一个“搜索工作”，看其中是否有误切的甲状旁腺组织，如果有，往往就要通过自体移植来补救。自体移植就是把甲状旁腺切碎后种植到身体其他组织里，比如胸锁乳突肌、胸肌、斜方肌、前臂、腹壁等。对于不能保留或误切的甲状旁腺，自体移植能够明显降低术后永久性甲状旁腺功能减退症的发生。所以，患者朋友们不要过于担心甲旁减，在选择专业的医生之后，和医生认真配合，也能减少相关风险，更好缓解术后症状。和医生的配合，不只是在术前、术中，还有术后。术后如何做首先说一个比较重要的一点，患者和家属要注意观察是否有手脚麻木的情况，有的话需要及时反馈给护士或医生，以便及早发现和采取措施。术后为了预防低钙症状，对于甲状腺全切，常规除了静脉滴注外，还会给予口服钙剂和维生素D。不要觉得只是钙片，就不重视。预防性的补钙是减少低钙症状发生的最有效方式，同时积极补钙也有利于甲状旁腺功能的恢复。出院后遵医嘱复查，监测是否存在甲状旁腺功能低下和低钙血症。话说回来，虽然甲状旁腺功能减退是手术的常见并发症，而且现在术中有保护、术后有监测，多为暂时性损伤可恢复，但手术毕竟存在风险，无论手术范围是大是小。所以平时还得对甲状腺多予关心，如果检查发现甲状腺结节，考虑良性，不需要干预就做好定期随访；如果恶性风险高，除了有一部分符合条件的微小癌可以不手术、以观察为主。对于其它恶性结节，及时尽早手术干预，有可能降低手术风险，也能够让术后恢复更好、复发几率更小。2021年06月30日1944
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