结核性胸膜炎

胸膜是位于肺和胸壁之间的膜，包括两层，外层为壁胸膜，内层为脏胸膜。内外两层胸膜围成的封闭的腔隙为胸膜腔。

结核性胸膜炎是指机体感染了结核杆菌后导致胸膜发生的炎性改变，是最常见的胸膜炎之一。

本病好发于中青年劳动力人口。农村多于城市，男性多于女性。随我国人口老龄化，老年患者亦有所增加。

主要症状有发热、干咳、胸痛、胸闷、气促、呼吸困难。

基本病因

本病是由于结核分枝杆菌感染胸膜引起的。

结核杆菌侵犯胸腔方式：

• 结核杆菌通过淋巴管道侵犯胸膜。
• 肺结核病灶坏死破溃后通过脏层胸膜侵犯胸膜腔。
• 血行播散性肺结核播散至胸膜腔。
• 肺外结核病灶如胸椎结核、肋骨结核等破溃坏死侵犯胸膜。
• 机体变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出。

结核杆菌在人群中的传播方式：

• 主要经呼吸道传播。开放性肺结核患者通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式，把含有结核杆菌的飞沫排到空气中，抵抗力低下的人群吸入带菌的飞沫后，就容易被传染。
• 此外，结核杆菌也可以经消化道、皮肤、母婴等途径传播。

高危人群

下述人群更容易患结核性胸膜炎，需加以注意：

• 疾病
  免疫功能受损的人群。如艾滋病毒感染者，近期进行器官移植者，患有白血病、淋巴瘤或严重肾病者，放化疗或应用免疫抑制剂患者，外科手术恢复期患者，糖尿病患者等。

  患有慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、尘肺病、支气管扩张及恶性肿瘤等。

  长期营养不良：机体消耗状态，病原体易入侵。

• 性别：男性多于女性，特别是农村及流动人口中。

• 年龄：以中青年为主。

• 生活习惯
  吸烟：吸烟会损害肺部抵御感染的能力。

  酗酒：会造成免疫力下降。

  重体力劳动者、工作压力大、生活不规律者：可因劳累、紧张、营养状况差等导致抵抗力下降。

• 环境
  居住环境卫生条件差。

  人群拥挤的公共区域。

初期表现为发热、干咳和胸痛。 可伴有结核中毒症状（包括发热、盗汗、乏力、食欲差、体重减轻等）。随病情进展，胸膜腔内会出现积液。随着积液增多，胸痛感逐渐减轻，但开始出现胸闷、气促、呼吸困难等症状，活动后尤为明显。

典型症状

• 胸痛：剧烈针刺样疼痛，用力呼吸或咳嗽时，胸痛尤为明显。随着胸腔积液的增多，胸痛可逐步缓解。
• 肩、背疼痛：常伴有肩痛、腋侧下胸部及背部疼痛。
• 干咳：多为阵发性刺激性干咳。
• 呼吸困难：空气不足、呼吸费力、需要用力呼吸。呼吸时可能需要张嘴抬肩，或者坐着呼吸感觉稍微舒服一些。
• 手指、嘴唇发青（发绀）：病情严重明显缺氧的患者，手指、口唇部呈现青紫色。
• 发热：为常见症状，多为长期午后低热；若病灶急性进展，可有高热，伴或不伴寒战。
• 倦怠乏力：常表现为全身没有力气，精神状态比较差，休息后仍不能缓解。
• 盗汗：睡觉时汗出异常，多提示结核。
• 食欲减退、体重下降：不想吃东西，对平时喜欢的食物也没有兴趣。身体消耗增加，常出现体重下降的表现。
• 女性月经不调：表现为月经的周期、经血量的异常。

并发症

本病的常见并发症有：

• 胸腔积液
• 脓胸
• 胸廓塌陷
• 支气管胸膜瘘
• 呼吸衰竭

本病主要是结核分枝杆菌感染胸膜引起的，可以通过下列方法进行预防：

• 接种卡介苗：让机体对结核病产生抵抗力，是最有效、最可靠的预防办法。新生儿出生时接种卡介苗后，即获免疫力，但不提倡再次接种。

• 避免感染
  加强个人防护，避免接触本病患者，减少细菌感染机会。

  勤洗手，保持良好的卫生习惯。

  家中有咳嗽、咳痰患者时，应注意保持室内空气流通。

• 积极治疗原发疾病，定期复查。

• 保持健康的生活习惯。

• 环境因素：保证居住环境卫生，尽量减少公众集会及集体活动，减少去空气不流通和人群拥挤的场所。

本病主要依靠体格检查、影像学检查、实验室检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 影像学检查
  X 线片：可以初步判断有无胸腔积液。

  胸部 CT：可以判断胸腔内液体是否存在、液体量的多少、以及肺脏被压缩的情况。并对胸膜黏连肥厚程度进行评估。还能协助判断是否患有肺结核。

  超声检查：可以判断有无胸腔积液，同时也可引导进一步穿刺治疗。

• 血清学检查
  血常规：可以了解是否合并感染。

  血生化：可以评估各脏器功能。

  血气分析：可以直观地检查是否存在低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、离子紊乱等。

  结核抗体检测：可以通过抗原抗体反应，判断有无结核杆菌感染。

• 结核菌素皮肤试验：可以判断是否存在结核菌感染。

• 痰涂片和痰培养：可以判断是否有结核菌排出和其他继发细菌的感染。

• 胸膜活检术：取胸膜组织进行抗酸染色、结核杆菌检测及培养。是诊断结核性胸膜炎的金标准。

• 内科胸腔镜检查术：可以直接观察积液和胸膜的情况，获取组织进行进一步的化验和检查。也可进行治疗，如打破间隔、粘连松解，有效引流积液。

结核性胸膜炎的治疗，取决于病情的严重程度。早期诊断和治疗通常疗效良好，可以实现完全康复。主要包括药物治疗、手术治疗和其他治疗。

药物治疗

• 抗结核药物：是治疗结核性胸膜炎的关键。需在专业指导下选择适合的药物。
  目的：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生、减少结核杆菌传播。

  常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。

• 激素药物：用药同时必须严密监测结核病有无加重。
  适应证：没有肺结核的单纯性的结核性胸膜炎，如果持续产生胸腔积液，需要反复抽液，可以谨慎使用糖皮质激素治疗。

  目的：减轻结核中毒症状、促进胸腔积液吸收。

  常用药物：甲泼尼龙、醋酸泼尼松。

• 抗感染药物
  目的：抗感染。

  常用药物：左氧氟沙星、阿米卡星、利奈唑胺等。

• 止咳、祛痰药物
  目的：缓解咳嗽症状，促进痰液引流。

  常用药物：溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸等。

手术治疗

• 胸腔穿刺抽液：适用于胸腔积液较多者，可以减轻胸闷、气促、呼吸困难等症状，保护肺功能。

其他治疗

• 对症治疗：缓解发热、疼痛等症状。
• 营养支持治疗：保证能量充足，提高机体免疫力。

• 运动
  病情较重时，最好绝对卧床休息，避免活动，以免加重症状。

  疾病恢复期，如果条件许可，可以适当锻炼，有利于减轻压力和提高机体抵抗能力。

• 均衡饮食，保证营养充足，适当增加热量、蛋白质的摄入。

• 如果同时患有活动性肺结核，则在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻。

• 在接触呼吸道分泌物后使用流动水洗手，手上没有肉眼可见污染时，可使用快速消毒剂进行卫生消毒。

• 遵医嘱治疗，不可随意自行停药，以免导致结核菌产生抗药性，增加治疗难度。

• 本病有复发的可能，若又出现体温异常、咳嗽咳痰、盗汗等症状，提示疾病可能复发或加重，需及时就医。

• 治疗期间和治疗后，需要遵医嘱定期复查。

• 性生活：疾病活动期，尽量避免剧烈运动，防止疾病加重。治愈后，不影响性生活和生育。

本病预后较好，大多数经及时有效治疗后可以痊愈，恢复正常生活、社交和工作。

部分重症患者可遗留胸膜黏连、肥厚，影响肺功能，进而影响生活质量和寿命。