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03月24日
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钟波主治医师 西安交大二附院 小儿内科 为什么呼吸道感染常常被误诊为儿童哮喘？个说起最容易被误认为是儿童哮喘的疾病不是什么疑难杂症或罕见疾病，恰恰是我们每天都能接触到的、已经司空见惯了的疾病——呼吸道感染说起最容易被误认为是儿童哮喘的疾病不是什么疑难杂症或罕见疾病，恰恰是我们每天都能接触到的、已经司空见惯了的疾病——呼吸道感染。举一个我们儿童哮喘专科门诊的例子。李宝宝，11个月，因为咳嗽一个半月来就诊。宝宝的咳嗽起初不严重，偶尔咳两声，后来逐渐多了起来。爸爸妈妈带着她到几家诊所和医院看病。有的地方说娃是积食了，吃了消食药，没有效果；有的说是感冒，吃了感冒药，效果也不好；有的考虑呼吸道感染，查了血常规没问题，说没有细菌感染，对症处理吧，吃点止咳药，还是不行。看到最后一家医院，说孩子咳嗽这么长时间，超过四周了，考虑咳嗽变异性哮喘，吃白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠。吃了两周，孩子的咳嗽没有一点变化!爸爸妈妈急坏了，这怎么办?于是带着孩子到我们哮喘专科门诊就诊。经过我们侯伟教授仔细的问诊和查体，发现孩子的肺部可以听到性质固定的湿啰音，这不是支气管肺炎的表现吗？赶紧住院治疗吧。住院治一周后，宝宝的咳嗽明显减少了，爸爸妈妈脸上郁闷的表情也逐渐变得轻松愉悦起来。侯伟教授查房时告诉他们，孩子的咳嗽就是感染导致的，不是咳嗽变异性哮喘。宝宝妈妈拍着手激动地说：“太好了！太好了！”像这样的例子还有很多很多。感染和哮喘本来看起来是两个风马牛不相及的概念，怎么会被混淆呢？原因在于，呼吸道感染常常表现为咳嗽的症状，有时没有得到及时的控制，咳嗽就会迁延，有的孩子会咳一两个月，有的会咳三四个月。而咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊表现形式，我们国家规定的诊断标准是这样的：1)持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常在夜间和（或）清晨发作运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；3)肺通气功能正常支气管激发试验提示气道高反应性；4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史 过敏源检测阳性可辅助诊断；5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。看看，如果孩子的咳嗽时间长，超过四周，和咳嗽变异性哮喘的表现就比较像，所以容易被误诊。但是，在考虑咳嗽变异性哮喘诊断的时候，一定不能只看咳嗽时间，还需要兼顾其他问题，特别抗感染治疗是否充分以及有无过敏性疾病的个人史和（或）家族史。关于感染，经常会有两个误区。一个误区是认为用了抗菌素，感染就一定能好。所以经常碰到有的家长说，我也带孩子看了医生，也吃了抗菌素，怎么感染还没好呢?最常见的原因在于所使用抗菌素的强度不够，或者治疗时间不足。这时口服治疗需要调整为静脉治疗，或者抗菌素需要升级。具体怎么操作，需要专业的医生来判断和决定。还有一个误区是血常规正常被认为没有细菌感染。这个观念真是害人不浅，在医生和家长中有这种观点的人不在少数。经常见到有些患儿呼吸道感染迁延不愈，问起病史，很多时候家长会说，前面的医生让做了血常规，结果正常，所以认为没有感染，也没有用抗菌素治疗。事实上，血常规有时候可以反映出体内感染的情况，有时候反映不出来。我们经常见到有些患儿，发热、胸部影像学显示肺部炎症已经很明显了，但血常规并没有太大的问题，能说他没有感染吗？还有一个问题是关于过敏性疾病史。因为哮喘本身就是一种特应性疾病，通俗点说，就是过敏性疾病，只是过敏发生在支气管中的表现。而过敏通常还会发生在身体的其他部位，例如，发生在鼻腔是过敏性鼻炎，发生在结膜是过敏性结膜炎，发生在消化道是食物过敏，发生在皮肤是湿疹或荨麻疹。所以，在诊断儿童哮喘时特别需要考虑患儿是否有其他部位过敏的表现，或者一级亲属有没有过敏性疾病的表现，咳嗽变异性哮喘也是一样。最后，家长带孩子就诊也存在一定误区，就是在普通门诊还是专科门诊就诊的选择。孩子出现急性的发热、咳嗽、呕吐、腹泻等儿科常见疾病的表现，可以选择普通儿科门诊或者儿科急诊就诊，如果出现咳嗽难以治愈或反复喘息等一定要选择在儿科呼吸专科门诊或者儿童哮喘专病门诊就诊，可以为孩子提供更加精准的诊治。由于儿童哮喘的诊断需要结合病史、过敏原、肺功能、呼出气一氧化氮、血清IgE和嗜酸性粒细胞等多项检测结果以及抗哮喘治疗是否有效综合判断，呼吸专科或者哮喘专科医生才有这个能力诊断并且给孩子制定长期的治疗方案。所以是呼吸道感染还是儿童哮喘?值得认真考虑。参考文献中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）.中华儿科杂志.2016,54(3):167-181.原创钟波 审核侯伟2021年10月08日1731
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2020年12月03日3791
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张向峰副主任医师 河南省儿童医院 呼吸科 我们临床当中呢，经常会用到一种检查手段，那就是支气管病的检查，那么支气管病呢，对于反复的这种呃，喉鸣的孩子，反复的咳嗽啊，喘息呀，反复呼吸道感染啊，包括怀疑肺里面呛过东西呀，包括呃，有经常卡血的情况呀，通过支气管病的检查，有助于我们进行判断，有没有支气管软化呀，发育的异常啊，有没有一些别的什么病变呐，这些有利于我们诊断。同时呢，对于一些肺部的一些CT啊，影像学有异常的，比如说有肺部张啊，有一些局限性的病变，以及弥漫性的病变，包括一些重症感染，我们要清除里面的痰酸，明确病原体，这些呢，通过支气管病都有利于我们临床进行诊断，从而指导我们下一步的治疗和用药。2020年10月15日1178
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2019年12月08日14029
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陈海鹏主治医师 北京中医药大学东方医院 儿科 呼吸道感染最常见也是家长最关心的一个症状就是发热。那么，在一个大夫的眼里是怎么看的呢？大夫为什么让孩子化验血呢？大夫为什么有时候让孩子反复化验血呢？在我看来，呼吸道感染性疾病的核心思维是病原体思维。首先什么是病原体？病原体指可造成人或动物感染疾病的微生物（包括细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次氏体、寄生虫、真菌）或其他媒介（微生物重组体包括杂交体或突变体）。其次，为什么要辨别病原体？不同病原体引起的呼吸道疾病临床表现大为不同。在儿科诊疗过程中，主要需要鉴别病毒、细菌、支原体这三类病原体。（1）病毒感染主要分大类。普通病毒性感冒主要由呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠状病毒和副流感病毒引起，临床一般不发热或中度热，无寒战，全身症状少或无，病程1～3天，少有中耳炎、肺炎和脑炎等并发症；流行性感冒主要由甲、乙、丙型流感病毒引起，患儿多有高热39°C～40°C，呈稽留热，伴寒战，病程3～5天，全身症状明显，如头痛，咽痛，全身肌肉酸痛、乏力，可有中耳炎、肺炎、脑炎等并发症。（2）细菌感染：病原体包括链球菌、金黄色葡萄球菌及流感杆菌等。患儿多为驰张热型（体温忽上忽下），可伴寒战，局部症状较多。（3）支原体感染：患儿多表现为高热39°C～40°C，呈稽留热，病程长，可较快进展为重症肺炎。大夫为什么让孩子化验血呢？验血目的就是鉴别病原体。病毒感染的血常规多表现为白细胞总数低，淋巴细胞为主；细菌感染多表现为白细胞总数持续性高，中性粒细胞为主；支原体感染多表现为白细胞总数在正常范围，中性粒细胞为主。大夫为什么有时候让孩子反复化验血呢？反复验血主要有几个目的：（1）进一步明确病原体。部分病毒性感染患儿出现发热，当天查血常规没有特异性表现，2-3天之后才会出现特异性表现（白细胞总数低，淋巴细胞为主）。（2）监测病情变化：例如，患儿罹患细菌性呼吸道感染，白细胞持续上升，提示病情进展；白细胞持续下降，提示病情好转。（3）确定药物疗效：例如：患儿罹患细菌性呼吸道感染，使用头孢类抗生素3天之后，白细胞降低，药物有效；反之无效。如何有效治疗呼吸道感染引起的发热？1、病毒感染：（1）普通病毒感染有效治疗方式有两种：中医中药（柴葛解肌汤）、刮痧，西药没有明显效果。（2）流行性感冒有效治疗方式有两种：磷酸奥司他韦、中医中药（麻桂各半汤）2、细菌感染：头孢类抗生素（静脉＞口服），中医中药（柴葛解肌汤），刮痧。3、支原体感染：阿奇霉素（耐药率高，效果近几年差），激素（甲泼尼龙），中医中药（效果也不是特别理想）。另外，从中医中药角度看，中药汤剂疗效（大夫配方，自己熬制）＞中药颗粒剂疗效（大夫配方，自己冲服）＞中药汤剂（固定处方，药店或者医院熬制）＞中成药。2019年06月22日3980
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