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杨晓东主任医师 上海市儿童医院 心脏内科 儿童急性心包炎10年诊治经验［英］/S. Roodpeyma…//Pediatr Cardiol.—2000,21(4).—363~367急性心包炎的发病率较少，根据文献报道大约每850个住院病人中有1个心包炎患者，男性略多于女性，常见病因主要是：细菌、病毒感染，结缔组织或胶原血管性疾病，代谢性疾病，肿瘤，心包切开术后综合症和特发性疾病。其临床特点包括发热、胸痛、呼吸急促、心动过速、心包摩擦音和心电图的一些异常表现。心超是诊断心包积液最有效的方法，而心包引流术则是心包积液患者常用的诊断和治疗方法，并可缓解并发的心包填塞症状。目前大多数患者治疗效果良好，预后佳。开展此项研究的目的在于明确那些被收治的急性心包炎患儿的病因学、临床特征、治疗方法和结果。资料和方法 所有在1987～1997年间收治的20例急性心包炎患儿的临床资料均得到证实，且心超检查均发现有心包积液存在。其中男性11人，女性9人，平均年龄7.4岁（6月～13岁）。临床表现发热、胸痛、呼吸急促，体检发现心动过速、心音低钝或心包摩擦音，而血压正常且无一例存在心包填塞症状，所有病人都给予心电图、胸片、心超检查。17例施以心包穿刺术，血液和积液样本送镜检和培养实验，吸出物还被进行Gram染色和细菌培养（结核杆菌除外），以及糖、蛋白质水平的测定和细胞学计数。另外，对部分采自滑膜关节腔和骨髓炎脓肿的样本也进行了相应的检查。其中，8例被证实为化脓性心包炎，给予抗菌素联合治疗（通常是抗金葡菌药物如万古霉素+第三代头孢类抗菌素），疗程4周。6例结缔组织疾病患者给予甾体类化合物治疗；而4例病毒性心包炎则给予非甾体类消炎药治疗。2例有纵隔肿块患者体检及心超检查发现心包积液，且CT扫描显示存在异常包块的压迫，对此2例患儿进行手术摘除肿瘤，其中1人死亡，另1人术后开始接受化疗。结果 在13例患儿中闻及心音低钝，7例闻及摩擦音，所有患者均有心脏扩大表现，心电图显示13例有低电压，5例存在ST段抬高，而2例伴幼儿型类风湿病的患者心电图则正常，M型及二维超声显示所有病例均有心包积液且2例肿瘤患者还有肿块压迫表现。根据发病率，总结心包炎的病因学如下：化脓性心包炎8例（40%），结缔组织疾病6例（30%），病毒性心包炎4例（20%），继发中纵隔肿瘤2例（10%）。在化脓性心包炎患者中还发现有其它部位的感染：脓毒性关节炎（n=5），骨髓炎（n=2），肺炎（n=1），脓胸（n=1）和肾盂肾炎（n=1），仅2例未发现其它部位感染灶的证据；有7例血培养分离出金黄色葡萄球菌，其中4人的心包液、3人的滑膜腔液培养也阳性，另1例因入院前已使用过抗菌素所以培养阴性。一名患金葡菌败血症的12岁女孩在施行心包开窗术后不久因并发DIC和大量肺出血而死亡。6例有结缔组织疾病的患者中，3例为幼儿型类风湿病，2例为SLE，1例为风湿热。其中2例胸片显示胸腔积液，1例还同时存在二尖瓣返流。4例病毒性心包炎患者，一人因病情恶化施以剑突下心包开窗术，吸出物非脓性液体，此类患儿在非甾体类消炎药的治疗下病情均有所改善。2例伴肿瘤的患儿，一人因中纵隔胚胎细胞瘤累及心包而引起大量心包积液，通过手术摘除肿瘤和化疗而有所改善，另一个9月的男婴因中纵隔原始淋巴细胞瘤累及心包和大脑，在术后6小时死亡。总的说来，20例患儿中，除2例死亡外，其余18人均恢复良好且随访中未发现复发和缩窄性心包炎的患者。讨论 原发性化脓性心包炎较少见，常继发于其它部位的感染，通过血行和直接蔓延的方式到达心包。常见的脏器是肺脏，特别是金葡菌肺炎、嗜血流感杆菌肺炎和链球菌肺炎。那些伴有脓毒性关节炎、骨髓炎或皮肤金葡菌感染的患者，这些感染灶常成为心包炎的原发病因。在一些来自世界各地的文献报道中，均显示金黄色葡萄球菌是最常见的感染菌，而结核性心包炎的报道则极少见。在本组，化脓性渗液是心包炎最常见的形式，且感染菌多为金黄色葡萄球菌，脓毒性关节炎是最常见的伴发疾病，而在所有病例中没有发现一个结核菌感染的病例。结缔组织疾病是另一个在儿童中累及心包的病因，在幼儿型类风湿病和SLE当中心包炎是常见的心脏损害，而作为全心炎的一部分心包炎也偶尔会发生在急性风湿热中。此型的心包炎无须外科引流，常常在药物的单独作用下就能治愈。本组的6名患者均在甾体类消炎药的治疗下逐步恢复。在儿童中，病毒性心包炎的发生机率较少，常见病毒是B组柯萨奇病毒、8型埃可病毒，临床上很难与特发性心包炎相鉴别，本组的4例病毒性心包炎患者，到目前为止病原体仍未明确。而肿瘤性心包积液则是心包直接受侵害所致，常见于何杰金氏瘤、淋巴瘤、白血病，本组的2例是伴有中纵隔肿瘤的患者。心包引流对于心包积液且并发有心包填塞患者的诊断和治疗是非常有价值的，对化脓性心包炎来说适当的外科引流术联合抗菌素治疗比单用抗菌素的效果要明显得多，这在以往的临床治疗中已得到证实。在各种有效的心包引流术当中，剑突下心包穿刺置管引流为大多数心包积液患者提供了一个简单、安全、快捷的操作方法，尤其适合对较稀的脓液引流且效果良好。最近人们通过将引流管起始端改装成阔口对防止缩窄性心包炎的发生起到很好的效果。本组病人当中没有一例发展为缩窄性心包炎。在临床观察当中虽然一些急性心包炎患者可采用胸前心包造口术，但我们仍建议采用剑突下心包穿刺引流术，因为对大多数患者来说这是一个非常安全、有效的操作方法，且很容易在儿科手术中施行。2009年02月22日
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