卵巢畸胎瘤

兰兰拿到了体检的报告，妇科B超提示：“右卵巢混合回声61mm×60mm，右侧卵巢畸胎瘤可能。”她十分焦虑，今天请了假来就诊。她委屈地说：“我都没有结婚，咋来的什么畸胎。万一给同事们知道了就丢人了。”我说：“你别着急！我给你讲讲就不紧张了。”畸胎瘤不是什么“怪胎”！当然也不是什么“怪胎”变成的瘤子。畸胎瘤是最常见的卵巢生殖细胞肿瘤，这个瘤中含有毛发、头皮、油脂、牙齿、骨头、甲状腺等人体的不同组织成分，所以，称为“畸胎瘤”。看来，它和怀孕的“胎”真的没有半毛钱的关系。畸胎瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞。这个原始生殖细胞，它具有很强的分化功能，像孙悟空一样72变，可分化成毛发、头皮、油脂、牙齿、骨头、甲状腺、神经等不同的人体组织。正因为它含有不同的人体成分，所以，给它起了一个名字叫“畸胎瘤”。当然，畸胎瘤形成的原因还可能与家族遗传、激素水平、生活习惯、精神等后天因素也有一定的关系。不一定！畸胎瘤分为成熟性（良性的）及未成熟性（恶性的）。成熟性畸胎瘤95%以上的畸胎瘤是良性的，又称为皮样囊肿，可发生于任何年龄，20~40岁居多。80%~90%为单侧，双侧较少。多为单房，腔内充满油脂及毛发，有时可见牙齿或骨头这些分化好的组织。头发越长，越有骨头牙齿，提示分化程度越好，良性的机会越大。未成熟性畸胎瘤未成熟型畸胎瘤是恶性的，占1%-3%，多见于＜20岁的年轻女性。瘤内的成分为未成熟胚胎的不同组织，多为原始的神经组织，神经成分越多，恶性程度越高。一般来说，大多数畸胎瘤患者没有什么症状。有症状和无症状的畸胎瘤发现的方法有所不同。无症状的畸胎瘤绝大多数都是体检时妇科检查或妇科B超发现的。也有的是自己摸到肚腩大了、硬硬的，才去检查。当然，还有少数是在做剖宫产或其他手术时或手术前检查发现的。有症状的畸胎瘤少数可能会有急腹痛、月经异常、不孕等症状，甚至极少数的类型还会出现脑性昏迷。比如：卵巢畸胎瘤发生蒂扭转，出现剧烈下腹疼痛。或出现月经异常或不孕等症状，或极少数昏迷的年轻患者，做妇科相关检查时发现的。因此，建议包括未婚的每一位女性，至少每年定期做一次体检，特别是妇科B超检查。畸胎瘤也可能恶变，称为成熟性畸胎瘤恶变，其发生率约为2%，机制不明。一旦证实恶变，预后比较差，就需要化疗、放疗、免疫治疗等其他综合治疗。但畸胎瘤恶变和恶性（非成熟性）畸胎瘤不是一回事！非成熟畸胎瘤完整切除后，经过综合治疗的存活率可达97％，效果很好。畸胎瘤有复发的风险，特别是畸胎瘤数目较多的时候，即便剔除了大的，有些小的容易漏掉、残留引起复发。有时候，即便是切除了患侧的卵巢，对侧卵巢仍可能复发，因此术后需定期随访。不全是的！极少数畸胎瘤是先天的，就是从胚胎时期开始就存在。有些可以是后天的，在后天各种因素影响下由原始生殖细胞分化而来的。吃药不能消失！一定要手术。畸胎瘤成分复杂，一旦形成是不会自然消失或吸收的，没有任何有效药物可治疗。手术是唯一可靠的、有效的治疗方法。对于尽早判读良恶性也非常必要，所以，建议早发现，早手术。可以的。畸胎瘤最常见的是长在卵巢上，但也可长在腹膜后、骶骨、胃等部位。另外，在男性身体上也会长畸胎瘤，比如，睾丸畸胎瘤。一般不会。对于有生育要求的女性来说，卵巢畸胎瘤手术常常是保守性的畸胎瘤剔除术（详见我的卵巢巧克力囊肿该做什么手术？一文）。一般来说，手术对卵巢功能的影响不大，手术后是可以正常怀孕，对身体也没有太多的伤害。一旦发现畸胎瘤，手术治疗是唯一有效的方法。可选择腹腔镜或开腹手术。绝大多数卵巢畸胎瘤，可行腹腔镜手术治疗，也就是微创手术，其疤痕小，疼痛轻，恢复快（详见腹腔镜手术有哪些优势？一文）。对于体积太大的，或位置比较特殊，或可疑恶性的畸胎瘤，建议行开腹手术，减少囊肿的破裂和对盆腔的污染。兰兰听了后，眉头舒展了开来，说：“我放下心来了，原来不是怀孕的“胎”，我想尽快手术。”畸胎瘤非怪胎种，脂肪头发藏其中，长在卵巢叫囊肿，良性居多手术动。

卵巢畸胎瘤是什么？畸胎瘤，从娘胎里带来的？寄生胎？胎中胎？曾经碰到过数位青春期的女孩诊断为卵巢畸胎瘤，做妈妈的总是一脸愧疚，觉得是自己的错！其实，卵巢畸胎瘤就是来源于原始生殖细胞的一种肿瘤，绝大部分为

一个像往常一样的工作日清晨，病房由120运送来了一位“睡美人”——一位昏睡着的患者小雨（化名），插着胃管、尿管及静脉导管，呼之不应，这样的患者怎么会来妇科病房呢？她是生了什么病呢？ 原来，小雨已在华山医院神经内科确诊为：抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受体脑炎合并卵巢畸胎瘤。 NMDA受体是离子型谷氨酸受体的一个亚型，在神经系统发育过程中发挥重要的生理作用，如调节神经元的存活，调节神经元的树突、轴突结构发育及参与突触可塑性的形成等，而且对神经元回路的形成亦起着关键的作用， 参与了学习和记忆的过程。 2007年，Dalmau等[1]在12例卵巢畸胎瘤并发精神行为异常的年轻女性患者血清和脑脊液中分离出抗NMDA受体抗体，而首次将其命名。 该疾病常见的临床表现有：精神症状、癫痫发作、意识减退、运动障碍、自主神经异常、低通气等。小雨就是因为出现幻听幻视等精神分裂症症状而被送医，后又出现癫痫大发作、意识减退。经过腰穿，小雨的脑脊液中检测到了抗NMDA抗体阳性，确诊了NMDA受体脑炎，盆腔磁共振的检查发现了小雨的卵巢上有一个5cm的肿瘤，考虑畸胎瘤可能，于是小雨就被送到了红房子医院。 畸胎瘤和神经异常有啥关系呢？卵巢畸胎瘤是一种常见的卵巢生殖细胞肿瘤，其中95%以上为良性成熟性畸胎瘤，多发于20-40岁，多为单房，腔内充满油脂及毛发，有时可见到牙齿或骨质。囊性成熟性畸胎瘤恶变率仅为2-4%。卵巢畸胎瘤并不是急症，可以等小雨的脑炎完全治愈后再手术吗？卵巢畸胎瘤和脑炎有关系？在脑炎发作的时候做畸胎瘤手术有必要性和急迫性吗？在查阅了大量的文献之后，谜团终于一一揭开了！ 原来，抗NMDA受体脑炎好发于儿童和青少年，81%的患者为女性，较少见，但准确的发病率不详。25-40%的抗NMDA受体脑炎合并畸胎瘤[2]， 其中，94%是卵巢畸胎瘤，包括成熟和未成熟畸胎瘤[3]，卵巢畸胎瘤是目前唯一与抗NMDA受体脑炎的发生有明确相关的肿瘤。并且，文献认为，肿瘤的切除配合免疫治疗，尤其是尽早切除肿瘤，患者预后较好。因此，小雨的卵巢畸胎瘤切除手术显得“迫在眉睫”。 “睡美人”什么时候可以手术呢？经过华山医院神经内科血浆置换、丙种免疫球蛋白、大量激素及镇静药物治疗后，小雨的癫痫大发作症状得到了明显的控制，医生认为手术时机已成熟，但由于小雨自主意识尚未恢复并且癫痫小发作时有发生仍需持续的镇静药物控制，于是，小雨在爸妈的陪同下以开篇时“睡美人”的状态来到了红房子医院。 经过护理、B超及麻醉团队的通力合作及积极准备，我们当天为小雨施行了全麻下腹腔镜卵巢畸胎瘤剥除术，术后顺利复苏。 摘除肿瘤后，她慢慢恢复了正常生活术后第1天小雨即回到华山医院继续抗癫痫及免疫治疗。术后第3天就传来了好消息：小雨可以遵医嘱伸舌头了；术后第5天：小雨可以写字了；术后第10天：小雨可以在病房的走廊上“闲庭信步”了；术后第12天：小雨顺利出院了。术后1个月，小雨在爸妈的陪同下来到妇科门诊复诊，恢复良好。 卵巢畸胎瘤的切除对小雨脑炎症状的缓解作用显得如此神奇，难道，小小的卵巢畸胎瘤真的掌控了大脑的“开关”？ 目前，卵巢畸胎瘤与抗NMDA受体脑炎的因果关系尚不明确，研究认为抗NMDA受体脑炎患者的畸胎瘤内均含有神经成分，这些神经成分可能诱发了机体的免疫反应；有文献建议发病时未检查出卵巢畸胎瘤的抗NMDA受体脑炎患者每隔4个月检查一次盆腔B超或者磁共振，有部分患者在发病的一年内会出现卵巢畸胎瘤，但其机制不明，仍有待科学的进一步研究。

年幼的女童，偶尔会有不明原因的腹痛，因为腹痛症状并不典型，家长可能注意不到，而慢性腹痛过后，家长可能会摸到孩子下腹部“浮起”一个包块，甚至，个别患儿会出现排便、排尿困难的症状（巨大瘤体压迫脏器所致），去医院一检查，医生说了一个名词，“卵巢畸胎瘤可能”。家长这时候可能就懵了，什么是畸胎瘤呢。针对这一问题，本文尝试浅显地解答一些这方面的困惑，如有错误，欢迎指正。一、为什么叫“畸胎瘤”。首先，“畸胎瘤”这个名字本身就容易引起歧义。我们咬文嚼字的捋一下，“畸”就是畸形，“胎”是胚胎，胎儿，“瘤”自然是肿瘤。通俗解释，这个瘤子长得有点像“怪胎”（至少在人类第一次发现这种肿瘤的时候），里面可能包含皮脂、毛发、骨头、软骨甚至牙齿等组织，而这些组织是正常发育的胎儿才应该有的组织。但认真来讲，它本身就是肿瘤，和胎儿、怀孕、受精卵没有一点关系，它是人体内的原始生殖细胞发生异常分化后形成的外胚叶、中胚叶和内胚叶三种组织，而这三种组织在正常胎儿发育过程中最终会分化成我们的各个器官，直至“成人”。所以明白了么，畸胎瘤终归是肿瘤，和我们常听说的神经母细胞瘤、肺癌等一样，只不过组织来源不同而已。专业来讲，畸胎瘤分4类：成熟型(囊性或实性，良性)，也叫“皮样囊肿”；不成熟型(恶性)；由于包括其他体细胞恶性肿瘤而呈恶性；单胚层或高度特异性畸胎瘤。而我们见到的大部分卵巢畸胎瘤（95%）都是良性。二、只有女性会得畸胎瘤么？事实上，鉴于前述畸胎瘤的来源是原始生殖细胞，所以，畸胎瘤不仅限于女性，男性也可以发生，比如睾丸畸胎瘤（男性性腺），只不过发病率更低而已。总得来说，畸胎瘤好发于身体中线及两旁，自上而下比如纵膈、腹膜后、骶尾部（屁股附近）、以及性腺（卵巢、睾丸）。本文主要讲述的是女性的卵巢畸胎瘤。卵巢肿瘤常见于育龄期女性及绝经期女性，儿童及青少年相对少见，而这些肿瘤中约有 75% 至 90%是良性的，其余 10%-25%是恶性的或者具交界性的肿瘤。肿瘤的病理类型在成人和儿童及青少年患者之间亦不同，在儿童及青少年患者中，以生殖细胞肿瘤多见（大概占60%~80%），其中又以畸胎瘤居多。卵巢肿瘤分良恶，而恶性卵巢肿瘤中，大部分都是生殖细胞肿瘤，比如未成熟畸胎瘤、畸胎瘤恶变、无性细胞瘤、卵黄囊瘤。而我们常见的良性生殖细胞肿瘤，就是成熟性畸胎瘤。事实上，大概95％的卵巢畸胎瘤都是良性，且多为单侧发病，双侧发病率仅10％～17％。三、如何区分是良性还是恶性呢？遗憾的是，儿童卵巢肿瘤的良、恶性依靠临床表现往往难以区分。而术前评估良恶性对于治疗方式有重要意义，所以临床上，我们通常会通过影像学、B超以及辅助的各项肿瘤标志物化验来评估肿瘤性质，以决定手术方式和后续治疗。大体来说，虽然儿童卵巢肿瘤发病率较低，但发生肿瘤后，肿瘤往往生长较快，恶性程度比成人高，且年龄越小，其恶性比例越高；肿瘤直径越大，发生恶性肿瘤的概率越大（也有研究认为，肿瘤大小并不提示其恶性可能）。针对肿瘤标志物，在生殖细胞肿瘤中，我们在临床可以监测到甲胎蛋白（AFP)、人绒毛膜促性腺激素（HCG)和乳酸脱氢酶（LDH)的显著升高，但这并不能作为判断肿瘤良、恶性的唯一指标，因为只有约54%的恶性肿瘤病例肿瘤标志物存在异常，并且6.5%的良性肿瘤病例肿瘤标志物也可异常升高。其次，肿瘤的成分也是鉴别卵巢肿瘤良、恶性有意义的参考指标，以实质成分为主的肿瘤恶性概率高，可以是非实质成分的6倍，但也需注意有近22%的恶性卵巢肿瘤也可能不含实质成分。而针对性的辅助检查，我们常用B超、CT以及MRI进行评估，检查手段各有优劣（国内有研究发现儿童卵巢肿瘤B超诊断符合率达到了79.6%，并且图像为囊性表现者均为良性肿瘤），但毕竟所有检查都是“隔着肚皮猜”，所以不到手术、不到最终病理结果，谁也没法在术前告诉你一个精准的良恶性以及病理诊断。四、畸胎瘤的良恶性有什么区别。简单来说，良性畸胎瘤就是前述（一）的表现，长得越像“怪胎”，越倾向良性，而长得越没特点，即组织分化越差，那么恶性可能性就越大。详细来说，恶性畸胎瘤的大体标本可显示表面光滑的病灶，呈囊实性，其内可散在局灶性脂肪组织。囊内还可见不等量的油脂、 毛发及骨组织。病理分析镜下可见分化程度不同的未成熟胚胎组织，主要为神经上皮组织。约1／3的未成熟畸胎瘤会产生AFP，AFP可轻度升高。且未成熟畸胎瘤所含的未成熟神经上皮组织，可使NSE(血清神经元特异性烯醇化酶)升高，阳性率为50％。临床上，未成熟畸胎瘤体积较大，多为不规则形或分叶状，容易发生转移， 常见为盆腹腔脏器表面种植，超过半数患者常伴有腹腔积液。五、孩子确诊了畸胎瘤，该如何治疗呢。是否影响生育功能呢。但凡孩子检查发现了畸胎瘤，那么大部分情况下，手术是迟早的事情。对于儿童及青少年来说，因为他们大部分好动，因此这部分患儿容易并发卵巢肿瘤蒂扭转，严重的情况下可以直接导致卵巢坏死。而且，良性的畸胎瘤也有一定的概率会发生恶变（成熟囊性畸胎瘤恶变的发生率为0.2%-2%）。不过，对于儿童来说，家长往往非常关心手术中卵巢是否会受损，甚至切除的问题。目前对于良性卵巢肿瘤，国内外普遍首选肿瘤剔除手术，即仅单纯切除肿瘤，而尽可能多的保留患侧卵巢组织，术中在完整切除肿瘤的基础上，充分重建卵巢组织。这部分患儿大部分可以经过腹腔镜手术来解决。采用该术式，一方面可以保留卵巢功能，减少不育和性激素异常的发生，另一方面，有大约10%~23%的卵巢良性肿瘤患儿会出现对侧病变，因而也可降低该类患儿出现完全失去卵巢的风险。总的来说，良性肿瘤本身复发率就低，所以保留卵巢基本不会增加复发概率。但是，对于恶性卵巢肿瘤来说，我们的眼光应该首先放在尽可能提高患儿生存率方面，生育功能只能退居二线考虑了。恶性肿瘤术中我们一般行一侧输卵管 、卵巢的切除 ，联合同侧盆腔、主动 脉旁淋巴结清扫，甚至必要时行对侧卵巢可疑组织的活检，在确保手术效果的同时，尽可能保留患儿的生育功能。手术方式方面，因为腹腔镜微创手术无法触摸可疑的淋巴结和肿块，一旦肿瘤溃破也会提高肿瘤的分期，增加扩散概率，因此开放手术仍然是卵巢恶性肿瘤的首选术式。至于术后是否需要化疗，以及化疗方案的选择，需要根据患儿肿瘤分期等进行确定，原则上来说，对于部分极早期恶性畸胎瘤，术中切除越完整，越干净，术后或许都不需要化疗。但这个必须在专门的肿瘤科，甚至妇产科、血液内科的的指导下进行。但是总的来说，由于肿瘤生长部位在卵巢，无论是手术、放疗、化疗都会直接影响卵巢功能，造成生育力下降或丧失，对生育力保护的实行造成了困难。目前国内外对青少年生育功能的保护已成为重点关注对象，对于部分恶性卵巢肿瘤患儿来说，卵巢组织冻存与移植、卵子冻存等技术已经非常成熟，它们可以帮助患儿在经历了难熬的抗癌过程后，重新获得生育能力。六、总结一下最后说一下，在儿童和青春期所有肿瘤中，良性和恶性卵巢肿瘤仅约占1%，而大多数卵巢肿瘤是生理性或良性的。然而，当这些患儿出现卵巢增大(无论囊性还是实性)时，我们都必须仔细评估以排除恶性肿瘤，因为该年龄发生的卵巢肿块中10%-20%是恶性的，进一步说，儿童中35%-45%的卵巢恶性肿瘤是生殖细胞恶性肿瘤。也正因为儿童期卵巢恶性肿瘤少见，所以诊治这类疾病有的时候会面对种种困难和不确定。如果孩子最终病理结果是良性，那么自然皆大欢喜；但如果是恶性肿瘤，纠结于数据上的五年、六年生存率，往往意义不大，我们普通家长能做的，只能是尽可能积极诊治，积极配合治疗了。