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杨中主任医师 北京中医医院 肿瘤科 良性的卵巢肿瘤在早期可能没有明显症状，只有在妇科检查或超声检查时才会发现。一些症状可能是因为肿块增大而压迫周围器官，如压迫膀胱导致尿频，或压迫直肠导致便秘。但大部分患者可能没有明显症状。恶性的卵巢肿瘤在早期也没有明显症状，而到了中晚期可能会出现腹胀的症状。这是因为肿块较大，压迫周围器官，或者可能引起腹腔积液，进而引起腹胀和便秘等症状。当肿瘤向远处转移时，锁骨上的淋巴结可能会增大。有时候卵巢肿瘤可能发生扭转，特别是在剧烈运动、排便后或同房后，可能会引起剧烈的下腹部疼痛。此外，肿瘤也可能破裂，破裂后会出现发热、感染等症状，血液检查可能会显示白细胞计数增高。为了早期发现卵巢肿瘤，通常建议进行定期的妇科检查，包括盆腔检查和超声检查。2023年06月28日
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刘雪来副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 普通（新生儿）外科 昨日门诊，为1例13岁女孩看诊。患儿以间断性右下腹疼痛3个月为主诉来院看诊。查体：典型右下腹压痛，血像不高。想起老师曾反复叮嘱我的“女孩阑尾炎一定要仔细鉴别”，于是为孩子预约了妇科超声，结果显示“右侧卵巢可见囊性占位”。后续拟进一步为患儿行增强CT+血清标志物检查，并考虑收治入院。尽管我不从事小儿肿瘤专业，但我对儿童实体瘤也非常感兴趣，既往也曾切除和协助切除较多腹腔和盆腔肿物。思量再三，打算写一写儿童卵巢占位，抛砖引玉，以期增强对儿童实体瘤的了解和重视。卵巢肿物（Ovarianmass）是小儿肿瘤专业里的一类疾病。腹腔或盆腔包块和腹痛是小儿卵巢肿瘤常见的两大症状。当卵巢发生扭转时患儿常表现为急性腹痛、呕吐、腹膜炎体征以及外周自细胞计数增高，加之卵巢扭转发生率右侧较左侧高，因此术前易诊断为急性阑尾炎。在这方面，过去曾遇到术前怀疑阑尾炎，急诊行剖腹或腹腔镜探查术，术中发现是卵巢(囊肿)扭转或破裂，也遇到术中病理证实为卵巢恶性肿瘤的病例。所以，术前认真查体，触诊包块并在术前行超声检查或CT扫描对判断有无卵巢扭转提供诊断依据。小儿外科医生对以急腹症就诊的女性患儿要考虑卵巢病变的可能。传统认为儿童卵巢肿瘤一经发现应立即手术治疗，但多数学者认为新生儿大多数囊肿可自行消退，源于出生后激素刺激减少（卵巢囊肿未行手术治疗，随访观察2周～2个月后消退）。青春期患儿因月经初潮前后体内激素发生改变，故良性卵巢囊肿发生率较高。一般对于单个单房囊肿是否手术以囊肿直径是否大于5cm为界限，囊肿大于5cm者应手术治疗。囊肿直径大于5cm，或影像学提示部分囊性部分实质性肿块，或不能排除恶性肿瘤，或有囊肿扭转、出血等可能时而直接手术。图片卵巢畸胎瘤手术大体标本儿童卵巢肿瘤手术与成人不同，应考虑患儿生长发育从而顾及性腺的保留问题。对于单侧卵巢的良性肿瘤视卵巢血供而选择性地行肿瘤剥除术、卵巢切除术或囊肿开窗术；对于双侧卵巢的良性肿瘤不主张双侧附件切除，而采取肿瘤剔除术，尽量保留卵巢组织。过去认为，良性卵巢肿瘤蒂扭转应切除扭转附件以免卵巢静脉血栓脱落，导致肺动脉栓塞。Cohen等[40学者提出，扭转的卵巢即使有明显缺血坏死表现，也应仅行扭转复位治疗，以保留卵巢组织，复位后则应行肿瘤标志物检测。国内学者对部分卵巢(肿瘤)扭转病例未切除卵巢，行肿瘤剔除术+卵巢复位术，术后随访B型超声3～6个月，卵巢血供良好，未发生任何并发症。对于卵巢恶性肿瘤则最少行一侧输卵管、卵巢切除，同侧盆腔、主动脉旁淋巴结清扫活检，大网膜切除，腹膜表面可疑结节、组织块、膈下、肝下和对侧卵巢的可疑组织均需作活检。常见的卵巢恶性肿瘤在病理类型上，可以是未成熟行畸胎瘤、无性细胞瘤、混合型生殖细胞瘤、卵黄囊瘤、颗粒细胞瘤。恶性肿瘤患儿年龄分布为1～15岁，平均(7．9±3．7)岁，主要以腹痛为首发症状。对于囊性畸胎瘤良恶性难以判断时，术前行AFP检测有助于鉴别。此外部分卵黄囊瘤或胚胎性癌患儿血清中AFP也会升高。术前检测HCG水平对提示绒毛膜癌有所帮助。LDH通常在生殖细胞瘤时会升高，但缺乏特异性。近年来腹腔镜在儿童中的运用越来越普遍，尤其对原因不明的腹痛，特别是下腹部有腹痛的女性患儿，在B型超声提示有盆腔占位的情况下，腹腔镜手术扮演着非常重要的角色，腹腔镜集诊断与治疗于一体，既可以早期明确诊断，又可以治疗病变，排除恶性，已逐渐成为一种首选手术。传统开腹手术具有以下缺点：①切口大，不美观，切口感染率较高；②对腹腔、盆腔组织创伤大，有并发术后肠粘连、肠梗阻可能；③但对于有恶性倾向的肿瘤，还是首选开腹手术，一方面可以减少或避免腹腔镜手术中肿瘤的破溃和播散的风险，同时又保证肿瘤切除的完整性。腹腔镜手术的优点：①切口小、美观、感染率低；②不受患儿体形、腹壁脂肪厚薄的影响，可全方位探查腹腔，明确病变情况；③对于特别巨大的卵巢囊肿，可在腹腔镜监视下行穿刺抽液，囊肿缩小后可提至脐部，作小切口剔除囊肿，这在婴幼儿的巨大卵巢囊肿中特别有用，穿刺囊肿需注意肿瘤在腹盆腔播散（腹盆腔肿瘤种植）的可能；④对腹腔、盆腔创伤小，术后肠粘连、肠梗阻发生率低；⑤术后进食、下床活动早，疼痛轻，住院时间短。国内学者统计：腹腔镜手术患儿住院时间2～8d，平均(4．6±1．7)d；开放式手术住院时间3～14d，平均(6．4±2．4)d，两项比较，差异有统计学意义，因此腹腔镜手术值得在儿童卵巢肿瘤治疗中推广。2019年5月24日日，草书于河北医科大学第二医院小儿外科病房2022年06月08日398
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宋振主治医师 深圳妇儿医院 妇科 很多女性朋友在常规体检或住院期间查妇科B超发现子宫直肠凹有积液，也就是常说的盆腔积液，于是非常紧张，以为已经得了炎症或其他疾病，到处找医生咨询。现在宋大夫就给大家说说盆腔积液的问题。在女性盆腔里面，子宫与直肠之间正常有个凹陷，医学上称之为子宫直肠陷凹或子宫直肠凹，也称作直肠子宫陷凹，在女性站立或半卧位时子宫直肠凹是腹腔里面最低的位置。人的腹腔表面覆盖着一层腹膜，正常情况下，腹膜会分泌少量的浆液（一般维持在100-200ml），用来润滑腹腔内的各个脏器，减少脏器之间的摩擦，起到保护脏器的作用。就像我们有个主任跟患者开玩笑解释的，如果液体没有润滑，肠子都要磨出火花了。这样，少量的浆液在重力的作用下就会流到腹腔的最低处即子宫直肠凹的位置，我们称之为生理性盆腔积液。正常情况下，女性会有少量盆腔积液，在做B超等检查的时候会发现，一般深度小于3cm。这种盆腔积液一般不会引起女性不舒服的症状，一般也就不用处理。既然有生理性盆腔积液，当然就有病理性盆腔积液，这是需要女性朋友关注和重视的。哪些情况会出现病理性盆腔积液呢？常见的有急性盆腔炎症，卵巢黄体囊肿破裂，卵巢囊肿蒂扭转坏死，卵巢良恶性肿瘤破裂，宫外孕包块破裂或流产、取卵术后出现卵巢过度刺激综合征等等，这种急症一般都会有比较明显的症状。像急性盆腔炎症会有发热、持续性腹痛症状；卵巢黄体囊肿一般是同房后或剧烈运动后出现持续性下腹痛症状。卵巢囊肿蒂扭转一般是在体位的突然变化后出现持续性腹痛，有位置比较固定的压痛点；宫外孕患者包块破裂一般是突然出现持续性腹痛，有的会逐渐加重，甚至出现低血压休克的表现；部分不孕女性做试管婴儿前需要促排卵后取卵，取卵后出现腹胀、腹痛症状，逐渐加重。这些患者做B超检查常常提示盆腔积液较多，甚至在髂窝、肝肾隐窝这些腹部比较靠上的位置都会发现积液暗区。这些情况对身体健康都有很大影响，往往需要尽快到医院诊治，以免耽误治疗，造成严重后果。说了这么多，相信大家对盆腔积液有了正确的认识。很多情况下，B超检查出少量盆腔积液，如果没有什么不舒服，都可以认为是正常表现，无需处理。只有出现上述提到的症状，结合病史和辅助检查考虑为各种疾病所致的盆腔积液时就需要引起重视，及时诊治。2022年04月23日1158
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 大约7%的女性在不同阶段发现卵巢肿物，别以为绝经后卵巢退出了自己的舞台，就不会再惹是生非了。研究显示：美国女性绝经后15年内发生卵巢肿物的概率为18%，欧洲自然绝经后卵肿物的发生率大概21.2%，而我国女性绝经后卵巢肿物的发生率在5-17%。如此之高的发病率，提示我们绝经后仍需担心卵巢肿物。 绝经后卵巢肿物怎么诊断呢？ 一、规律体检：卵巢藏在我们盆腔最深处，如卵巢肿物很小，没有任何症状，很难发现，平时需要规律体检才能发现。（这里需要重点强调一下，很多绝经后的女性，由于阴道萎缩，特别抗拒妇科B超及宫颈防癌筛查，一定要配合医生检查，忍一时不适，防卵巢肿物，酿成以后大祸） 二、腹胀或食欲下降：当卵巢肿物增大充满腹腔时，会有压迫症状；甚至卵巢肿物出现恶变，大量腹水；这时候不要以为是自己中年发福了，或者消化不良肠胀气，一定要来妇科看一下。 三、急腹症：有的绝经后卵巢肿物突然扭转、破裂或出血，出现突然下腹痛，一定不要忍忍或偷偷吃止痛药，尽快到医院检查。 四、肿瘤标记物升高：如果体检发现CA125升高，也需要当心，有的卵巢恶性肿瘤，肿块很小很隐匿，甚至逃过了妇科超声，误判为正常萎缩卵巢。CA125升高已经给身体释放了信号，提示某些地方出问题了。当然还有其他肿瘤标记物，如HE-4、CA199、AFP、HCG的升高，也要进一步排除卵巢病变。 五、CT、MRI或PET-CT：不作为常规绝经后卵巢肿物的筛查方法，但可协助进一步明确卵巢肿物的性质、来源等。 绝经后卵巢肿物如何处理呢？ 一、随访观察：肿瘤学指标正常、最大直径＜5cm的无症状单侧单房无回声卵巢肿物，患者具有随访意向和随访条件时，可以CA125及超声联合随访，推荐间隔时间4~6个月。随访期间注意症状、卵巢肿物体积变化和（或）内部回声改变以及CA125水平变化。如妇科医生评估有恶性风险，建议尽早手术。 二、手术治疗：绝经后卵巢肿物可行双附件切除，如良性，可不行子宫切除，但若有合并子宫切除的指征和需求，则行子宫及双附件切除。如为恶性，需按卵巢癌全面分期手术。 文 | 郜振彦 审核 | 方旭红 方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天2021年12月16日673
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刘现红副主任医师 海南省妇女儿童医学中心 妇科 如何确定卵巢肿物的性质？卵巢肿物患者最为担心的问题是肿瘤性质，良性还是恶性？医师鉴别卵巢肿物的性质有一定困难，术前主要依据患者的症状、体征、辅助检查三个方面对卵巢肿物的性质进行鉴别，确切的性质组织病理学才是金标准。卵巢肿物有什么危害？一、影响卵巢功能卵巢是女性激素分泌的主要腺体，卵巢肿物破坏正常卵巢组织，可影响卵巢的内分泌功能，表现为月经紊乱。二、导致不孕，卵巢是卵子发育、成熟、排出的场所，若卵巢肿物破坏卵巢皮质内的卵泡，使卵子发育成熟及排除受损，就会导致不孕。如子宫内膜异位症、巧克力囊肿、盆腔炎、附件脓肿、输卵管积水，还可以涉及其他复杂的机理，导致不孕。三、并发症，卵巢肿物并扭转、卵巢肿物破裂、卵巢肿物合并感染、卵巢肿物恶性变。 前三种卵巢肿物并发症者需要急诊手术。卵巢癌为什么是隐形的杀手？临床上，卵巢癌的早七诊断十分困难，最常见于50到70岁妇女，女年轻女性也有发生。因没有特异性症状，多数表现为腹胀、食欲下降等，卵巢癌被称为隐匿的杀手。总体预后较差，70%左右出现症状，就诊时已属晚期，五年生存率仅30%，是妇科恶性肿瘤中病死率最高的。如何预防卵巢癌？希望广大女性朋友关注自己的健2021年04月24日850
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张宏涛医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心脏外科 作为儿童期的一种少见实体瘤，卵巢肿瘤年发病率仅约10万分之2.6-3，其中恶性肿瘤仅占10%-20%。然而，少见或者罕见不代表不存在，当自己的孩子最终确诊卵巢肿瘤时，我们该如何接受规范治疗呢。之前一篇文章我已经简述过卵巢畸胎瘤，它是卵巢常见生殖细胞肿瘤中的一种，而大体讲，卵巢肿瘤共分三类，即生殖细胞肿瘤、性索-间质来源肿瘤和上皮性肿瘤。在儿童中，生殖细胞肿瘤占到了60%~80%（成人则上皮性肿瘤最多见），而卵巢性索-间质肿瘤（ovarian sex cord stromal tumor，SCST)仅占卵巢肿瘤的大概4.3%-6%，而本文主角，性索-间质肿瘤“下属”的卵巢支持－间质细胞瘤（Sertoli－Leydig cell tumor，SLCT）则更为罕见，占卵巢肿瘤比率＜0. 5％ 。一、什么叫性索间质肿瘤。在胚胎发育过程中，原始性腺中的性索组织演变成卵巢的颗粒细胞，原始性腺中的特殊间叶组织演变成女性卵巢的泡膜细胞。SCST是由上述性索间质组织或特殊的间叶组织演化而形成的肿瘤，它们保留了原来各自的分化特性，肿瘤可由单一细胞构成，如颗粒细胞、泡膜细胞、支持细胞、间质细胞；也可由两种或多种细胞成分组合而成。大部分卵巢性索间质肿瘤为良性，而恶性卵巢性索间质肿瘤主要包括颗粒细胞瘤、恶性卵泡膜细胞瘤、中低分化支持-间质细胞瘤、恶性类固醇细胞瘤、具有恶性潜能环管状性索肿瘤等，其中以前三者较多见。二、什么叫支持-间质细胞瘤（Sertoli－Leydig cell tumor，SLCT）。卵巢支持－间质细胞瘤（SLCT）由形态学上类似于男性 Sertoli（睾丸支持） 细胞和 Leydig（睾丸间质） 细胞的细胞按照不同比例混合而成，各年龄组均可发生，尤其好发于年轻女性，平均年龄 25 岁。而根据 Sertoli 细胞形成的管状结构的分化程度和原始性腺间质成分的多少，SLCT可分为高分化、中分化、低分化、网状型及伴异源性成分五种类型。高分化患者常年纪较大，网状型则常发生于年轻患者，平均为15岁，并且缺乏明显男性化临床表现。至于SLCT的良恶性，高分化Sertoli-Leydig细胞瘤是非常少见的良性肿瘤，极少复发。中分化Sertoli-Leydig细胞瘤，临床恶性的发生率10%~30%，低分化Sertoli-Leydig细胞瘤，临床恶性的发生率60%，可靠的恶性指征是卵巢外扩散或转移，转移常发生在网膜、腹腔淋巴结、肝。三、本病患者会有什么临床表现呢。遗憾的是，大部分卵巢肿瘤患者早期多无症状，即使有症状，往往也是非特异性的。在儿童及青少年患者中，由于其盆腔空间较小，当肿瘤增长过大时容易出现腹痛、腹胀及自觉腹部包块等临床表现，部分患儿则可能表现为类似阑尾炎的腹痛症状，而更加少见的一种首发症状，则可能是卵巢肿瘤蒂扭转。另外，儿童相对成人的特点是，这部分患者年龄较小，病史往往描述不清，且基本没有定期的妇科方面体检。家属往往也难以意识到生殖系统的疾病，这也导致部分卵巢肿瘤患儿首诊时已经相对较迟了。至于本文主角，因为间质细胞可分泌雄激素，所以青春期的支持-间质细胞瘤患儿可能会出男性化的症状。有数据表明，大约1/3患者可出现男性化，表现为闭经、多毛症、声嘶、乳腺萎缩及阴蒂肥大。部分患儿则可出现雌激素增高的表现，如女性假性性早熟和月经过多。少数病例可出现血清甲胎蛋白（AFP）升高，但发生机制并不清楚。四、那么如何发现及治疗本病呢？首先需要明确的是，本病在术前确诊是极其困难的，我们术前能做的是结合临床表现，各项化验及检查来大致评估肿瘤来源及良恶性，从而初步确定治疗方案，最终本病确诊基本都是依赖术后的病理分析。不过，术前的一些蛛丝马迹或许可以帮我们提前大致“定位”卵巢肿瘤性质，比如，术前化验中雌二醇和睾酮的异常升高往往与性索-间质肿瘤相关，而对于怀疑存在卵巢肿瘤的患儿，B超是首选检查，它可初步明确肿瘤的来源、大小和成分，也可较准确的判断肿瘤的良、恶性。而CT或MRI检查，则可以帮助判断卵巢肿瘤的累及范围和程度、病变的形态和内部结构、肿瘤的毗邻关系和转移情况以及协助肿瘤进行分期。治疗方面，依然以手术为主，手术分微创和开放手术。术前如果综合评估后考虑恶性卵巢肿瘤可能，则大部分患儿需要放弃微创手术而行开腹探查。开腹手术的好处是可以触摸可疑的淋巴结和肿块，而且更能避免肿瘤破裂进而影响预后。对于术前无法评估良恶性而行微创手术的患儿，假如术后后病理诊断为恶性肿瘤，则可能需尽早进行再次开腹手术探查和分期，以便后续开展化疗在内的综合治疗，降低肿瘤复发的风险，以免影响最终预后。对于儿童及青少年来说，手术范围往往是更大的挑战，这部分人群和家长往往希望保留生育功能，所以成人女性的全面分期手术有的时候不太适合。不过总的原则是，支持-间质细胞瘤患儿的手术范围需要根据患者年龄、生育需求、临床分期、肿瘤大小及分化程度、肿瘤有无破裂等因素决定。但是，话说回来，如果最终确诊的是恶性的支持-间质细胞瘤，那么，提高患儿的生存率其实是首要考虑，生育能力只能退而求其次。所以，这部分患儿可能最少需要进行单侧的附件（卵巢、输卵管）切除，甚至需要后续进行化疗等综合治疗。五、预后怎么样。因为儿童及青少年支持－间质细胞瘤罕见，所以这方面的临床经验及数据支持不多。因此本文借鉴的是成人数据。大体来说，卵巢SLCT的预后与该病的FIGO（国际妇产联盟）临床分期及病理学分级(分化程度)相关。卵巢高分化SLCT基本无恶变可能性， 5年生存率为100％；卵巢中分化及低分化SLCTs 的恶变率分别为11％和59％，其5年生存率约为 80％。 对于局灶肿瘤体积超过15cm、肿瘤细胞分化差、核分裂相多见、网状成分多者预后可能较差。回到儿童，数据永远是冰冷的，对个体而言意义不大，如果我们的孩子最终确诊了这种罕见病，那么家长和医生能做的，只能是谨慎而全面的评估和治疗了。2021年03月02日3359
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程玺主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤妇科 卵巢肿瘤是女性生殖系统常见肿瘤之一。其发病较为隐蔽，在早期往往没有明显症状。多数患者在普查或因其他疾病就医时才被发现。确诊卵巢肿瘤后，患者并不需要过分担心，并不是所有的卵巢肿瘤都是恶性肿瘤。但是患者需要遵从医嘱，行进一步检查，明确肿瘤的良恶性，以便确定后续的治疗方案 。一、常见卵巢肿瘤及其常见症状 卵巢肿瘤的诊断通常术前检查（妇科查体、影像学检查、肿瘤标记物等）可以帮助判断，但是最终明确诊断包括具体类型，还是需要以病理诊断为准。1.良性肿瘤一般无明显不适，较小的包块一般不产生症状，偶有患侧下腹沉坠或牵痛的感觉。可清楚触及腹部肿块，表面光滑，无压痛，有囊性感，可以活动。常见卵巢良性肿瘤包括：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、成熟性畸胎瘤等。2.恶性肿瘤早期无特殊症状，但生长迅速，包块多不规则，无移动性，可伴腹水，短期内出现全身症状如衰弱、发热、食欲不振等。如卵巢癌、恶性畸胎瘤等。可以是原发于卵巢的，也可以是消化道恶性肿瘤转移而来的。3.交界性卵巢肿瘤有些卵巢肿瘤是介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的，可以表现为附件肿块，也可以出现盆腹腔转移。这种肿瘤对于化疗相对不敏感。对于疾病早期的年轻患者可以采用保留生育功能的手术。4．转移性卵巢肿瘤不少消化道恶性肿瘤，例如胃癌、肠癌、胆囊癌、乳腺癌等可以发生卵巢转移，有的在原发肿瘤治疗中或治疗后发现；有的甚至先发现卵巢肿瘤，进一步检查消化道时才发现原发灶。（具体内容见转移性卵巢肿瘤篇）二、诊断方法1.临床诊断主要依靠临床征象，肿瘤生长速度等来判断。还应进行妇科检查，判断肿瘤的位置和周围器官的关系。2.肿瘤标志物卵巢恶性肿瘤一般会有CA125、HE4、AFP、CEA、CA199等一系列肿瘤标志物升高，良性卵巢肿瘤常不伴有肿瘤标志物升高。3.超声检查可协助盆腔或腹部肿瘤的定位，其准确率高达90%以上；区分囊性或实性肿瘤、子宫或附件；鉴别卵巢肿瘤、腹水或包裹性积液。4.影像学检查在超声检查的基础上，若怀疑是恶性肿瘤，条件允许情况下还应进一步行腹部CT、盆腔MRI或PET/CT等影像学检查。5.细胞学诊断若怀疑是卵巢恶性肿瘤合并腹水或胸水的病人，可做腹水或胸水穿刺查癌细胞。6.腹腔镜检查在腹腔镜直视下观测肿瘤生长方式、转移部位，协助分期，并且可以取比较多的组织进行病理诊断，对指导治疗有一定价值。2020年03月25日2909
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