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2019年04月28日 2969 0 2
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黄耿文主任医师 湘雅医院 普通外科 200多年前的1788年,Cawley博士记录了一个年轻人不明原因的神秘死亡过程:“...病人之前很有活力,但逐渐地出现消瘦和血糖增高,并伴有经常性的腹痛,最终逐渐衰竭而亡。”为了弄清年轻人的死亡原因,Cawley博士对病人进行了尸体解剖,“其它什么都没有发现,唯一的发现是在萎缩的胰腺实质内有多枚结石…”。 自从Cawley博士的第一次描述至今,200多年过去了。在这200多年当中,人们逐渐意识到,Cawley博士描述的这一神秘杀手其实就是慢性胰腺炎。虽然专家们对这一疾病进行了不懈的探索和实践,但至今,慢性胰腺炎的发病过程仍笼罩着神秘的面纱,医生们对这一疾病的治疗方案仍未取得共识。更为麻烦的是,无论在西方发达国家还是在我国,慢性胰腺炎仍在肆掠,其发病率正不断上升。 什么是慢性胰腺炎? 慢性胰腺炎是胰腺进行性纤维化所导致的胰腺慢性炎症性疾病。早期,该病常表现为急性胰腺炎的反复发作。后期,当病变累及广泛时,将导致胰腺内外分泌功能的严重损伤,最终导致糖尿病和/或消化吸收功能障碍。 慢性胰腺炎的主要病因是什么? 酗酒是引起慢性胰腺炎最常见的原因。研究表明,每日饮白酒3两以上,并持续超过5年,就有可能引起慢性胰腺炎。但并非所有的酗酒者都会发生慢性胰腺炎,这与个人的体质和遗传有很大关系。除了酒精,吸烟、胰腺创伤、胰腺肿瘤以及某些自身免疫性疾病都有可能导致慢性胰腺炎的发生。 慢性胰腺炎的临床表现有哪些? 起病初期,慢性胰腺炎往往表现极为隐匿,可以长时间无明显症状。而腹痛往往是最常见的首发症状。慢性胰腺炎引起的腹痛可以表现为急性胰腺炎的反复发作,也可以表现为类似“慢性胃痛”一样的长期的、间歇性的隐痛或钝痛。但随着病情的持续或加重,腹痛持续的时间逐渐延长、间隔逐渐缩短、程度逐渐加重,严重影响病人的生活、学习和注意力。有的病人需要长期依赖止痛药,甚至成为“瘾君子“。正是由于这样的临床特点,慢性胰腺炎也被称为“慢性癌症”。 随着胰腺功能的逐渐破坏,病人可以出现胰腺内分泌和/或外分泌功能的持续损害,最终引发糖尿病和/或脂肪泻及营养不良。 如何诊断慢性胰腺炎? 通常根据酗酒及反复发作急性胰腺炎的病史、腹痛的症状以及典型的胰腺内外分泌功能受损等表现,慢性胰腺炎的诊断不难。由于现代影像技术的进步,B超、CT或磁共振等检查往往可以发现典型的影像学表现,主要包括胰腺萎缩、胰管扩张、胰腺钙化、胰管结石、胰腺囊肿等。慢性胰腺炎:预防重于治疗 慢性胰腺炎是一个可以预防和避免的疾病。及时地戒酒、戒烟可以预防或避免慢性胰腺炎的发生或进展。对于症状不太严重的患者,在戒烟戒酒的前提下,医生常常辅以止痛药、胰酶胶囊、维生素、营养治疗等。而对于病情较重的患者,尤其是引起严重腹痛或局部并发症的病人,手术仍是目前最主要的治疗方法。手术对于慢性胰腺炎的症状缓解率最高可以达到80%左右,但由于胰腺手术创伤和风险较高,手术并发症的发生率也不低。因此,慢性胰腺炎重在预防,尽量避免疾病进展到需要手术的地步才是最佳的选择。本文系黄耿文医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年06月18日 7441 6 5
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高文涛主任医师 江苏省人民医院 胰腺中心 慢性胰腺炎临床上也很常见,根据“病因”可以分为几种类型,根据将各种已知的病因因素和机制结合考虑为风险修正参数,据此进行慢性胰腺炎的分类TIGAR-O——toxic-metabolic, idiopathic, genetic autoimmune, recurrent severe, obstructive),即1)毒素-代谢因素:多为酒精,长期饮酒导致的,占70-90%;2)特发性:占10-30%,3)所有其它类型,包括遗传性、自身免疫性、复发性、梗阻性,仅占5%,因此都可以成为“罕见”型(rare causes)。1、酒精导致的最常见,不论饮料的质量和类型,每日酒精摄入的关键域值估计为女性40g和男性80g(差不多每天53度的白酒3两),大多数发病者有10-15年饮酒史;其次是药物、代谢(如高血钙、尿毒症)2、“特发型”,是指找不到病因的;10-30%的慢性胰腺炎患者没有已知的慢性胰腺炎危险因素,被认为是特发性胰腺炎。其中很多因为饮酒史报告不全,未发现潜在的遗传异常,或其它未知的因素被误认为特发性胰腺炎3、遗传性:囊性纤维化是仅有的、深入研究的慢性胰腺功能不全的遗传形式(CFTR基因突变),尽管胰腺炎遗传学的知识有了很大的进步,但建议仅评估遗传性胰腺炎患者的突变。SPINK1或CFTR突变的遗传-表型关系还未得到足够深入研究。4、自身免疫性(AIP):1961年首次报道,近年来对它的认识逐步深入,发现病例也增多,近年来可以达到慢性胰腺炎新发病例的2-10%;分型:AIP主要分为两型,1型为主,2型少见。主要症状包括腹痛、黄疸,有时还会诱发急性胰腺炎;部分病人有腹泻等胰腺外表现,如胆管炎、涎腺炎和泪腺炎、腹膜后纤维化、腹腔淋巴结肿大、间质性肺炎等;组织学:1)1型:不伴有粒细胞性上皮损害(granulocyte epithelial lesion,GEL)的淋巴浆细胞硬化性胰腺炎;2)2型:P,其病理特征为伴有GEL的特发性导管中心性胰腺炎 (idiopathic duct-centric pancreatitis,IDCP。GEL即中、小胰管的管腔及导管上皮内有大量粒细胞浸润,导致导管上皮毁损、管腔闭塞。由于2型AIP没有血清IgG4升高、病理科医生认识不足,因此国内报道很少见;诊断:主要发生于老年人(50岁~),根据影像学,CT和磁共振表现为:腊肠样胰腺弥漫性肿大、胶囊样包鞘、胰管多发不规则狭窄;1型病人伴有血清IgG4增高。EUS—FNA细胞学检查有助于AIP与胰腺癌的 鉴别诊断,但FNA所得标本量少,难以做出AIP的组织病理学诊断。Trueut针穿刺更有助于组织病理学诊断。激素试验性治疗反应迅速(2周内即可见)根据AIP诊断标准国际共识,对AIP的诊断应从影像学 检查开始。如患者有典型的影像学征象,且有实验室检查或 胰腺外受累证据,即可诊断为AIP,可行激素治疗。如影像学 不典型,需除外胰腺癌,再结合实验室检查、组织病理学证据 做出诊断。如行诊断性激素治疗,必须除外胰腺癌,疗程不长于2周;复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支 持AIP诊断。治疗:治疗指证:10-25%的病人可不经治疗自行缓解,因此首先有症状的是治疗指证;其次无症状的,但伴有持久胰腺肿块、肝功能异常、硬化性胆管炎的是治疗指证;诱导缓解:激素泼尼松0.6-1mg/kg.d,一般成年人口服40mg每天,早饭后一次服用;4周后开始减量,5mg/1-2周,至5mg维持量,整个疗程通常为6月-12月;维持治疗:2型AIP复发率9%,因此不需维持治疗;5、复发性和重症急性胰腺炎复发性急性胰腺炎可致慢性胰腺炎。作为TIGAR-O分类系统的一部分(R=复发性和重症急性胰腺炎)6、梗阻性内容广泛的一大类,其最主要的病因包括胰管的发育异常(如环状胰腺等)、疤痕、Vater壶腹和胰头的肿瘤和外伤(见表47.1)。参见2012年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见2017年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见我翻译“肝胆胰外科学”“慢性胰腺炎病因”章节本文系高文涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年05月06日 7407 6 4
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吴瑜主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 1、什么是慢性胰腺炎?慢性胰腺炎是指由于不同病因引起胰腺局部或弥漫性组织损害,导致胰腺内、外分泌功能不全的疾病。病理特征为胰腺纤维化。2、慢性胰腺炎是怎么得的呢?慢性胰腺炎的发病原因主要有反复发作的急性胰腺炎、胆道疾病、过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症以及甲状旁腺功能亢进。3、慢性胰腺炎的发病率高吗? 近年的临床研究显示我国的慢性胰腺炎发病率有增加趋势。这可能和人们的生活水平提高,饮食习惯改变有关,一项多中心流行病学调查发现,我国CP发病人数从1995年的48例逐年上升到2003年的346例,高峰在6O岁,男女性别比例为1.86:1,但实际上CP的发病率要更高。4、慢性胰腺炎有什么危害? 慢性胰腺炎可导致多种疾病,除难以控制的腹部剧痛外,常可并发胰管内结石、胰腺广泛钙化及假性囊肿形成,同时胰腺的内外分泌功能受损会出现糖尿病、脂肪泻、消化不良等,最为严重的是慢性胰腺炎患者发生胰腺癌的几率比正常人群增高17倍。5、怎么知道是否患了慢性胰腺炎? 我国主要采用1987年桂林诊断标准,主要包括:① 胰腺组织学检查符合CP;② 有明确的胰腺钙化和结石;③有典型的CP症状和体征;有明显的胰腺外分泌功能障碍;ERCP等影像学检查有典型的CP特征;除外胰腺癌。最好到有资质的医院详细检查。6、针对慢性胰腺炎的影像学检查有哪些? 主要有B超,对CP诊断敏感性仅58.9%-70.3%;CT敏感度为50%-90% ,特异度为55%-85%;核磁共振(诊断价值与CT相似,但对钙化和胰腺结石的诊断价值逊于CT);十二指肠镜检查在所有慢性胰腺炎的影像学检查中是金标准,也是仅次于组织学检查的最佳标准,准确率可达90%以上,同时兼有治疗的优势;超声内镜集超声和内镜两者的优势于一身,弥补了单一检查方式的不足和缺点,对CP的诊断有其独到之处。7、有针对性强的化验检查吗? 目前尚缺乏敏感性强且方便的化验检查,临床上常用的主要有胰酶测定,血糖、血钙等检查。8、慢性胰腺炎的治疗有哪些方法? 保守治疗方法适用于慢性胰腺炎急性发作的患者,主要有抑制胰酶分泌、止痛等对症治疗,但对于长期腹痛不能缓解的患者可考虑行十二指肠镜治疗,解决胰腺导管的梗阻,同时可针对并发的胰管结石、胰腺假性囊肿治疗,少数反复迁延不愈的患者可考虑行手术治疗。9、患慢性慢性胰腺炎的患者平时需要注意些什么? 应注意少饮酒,避免暴饮暴食,针对胆道疾病的早预防和治疗,积极治疗其并发症,同时定期复、防止癌变。10、慢性胰腺炎患者饮食方面需注意的有哪些? 慢性胰腺炎易脂泻(稍吃油荤即腹泻),故患者易出现营养不良,应吃富含营养的食物,如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等,米、面等碳水化合物以及新鲜蔬菜宜适当多吃,但每顿不能过饱。2016年03月10日 6835 3 7
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2012年08月23日 35081 10 7
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刘全达主任医师 广安门医院 外科 慢性胰腺炎以不可逆的胰腺纤维化、腺体萎缩进而影响其内外分泌功能为主要病理表现,临床表现为疼痛、消瘦、腹泻(外分泌功能减退)及糖尿病(内分泌功能减退)等,即所谓慢性胰腺炎四联征。此外,还存在一系列与其并发症相关的临床特征如恶心、呕吐、黄疸、呕血、黑便及腹部包块等。 由于胰腺纤维化的程度不同,病变部位及诱因各异,致使慢性胰腺炎患者的临床表现有很大差异,治疗方式的选择也较为复杂。大部分患者可接受内科保守或对症治疗,祛除诱因如酗酒、胆石性因素等亦可使部分患者症状缓解,但仍有约50%的慢性胰腺炎患者最终因疼痛、黄疸等合并症需要外科治疗。我国慢性胰腺炎的发病情况不如欧美常见,多年来对此疾患的研究不多,临床进展不大,认知水平有待提高。 缓解疼痛是慢性胰腺炎治疗的重要目标 慢性胰腺炎最具特征性和普遍性的临床症状为疼痛,表现为间断或持续性发作的上腹部症状。对我院近二十年收治的慢性胰腺炎患者分析显示,疼痛发生率为87.9%,严重的急性腹痛常常伴随着疾病本身的急性发作。 随疾病进展,疼痛可呈持续性,影响患者的饮食乃至睡眠,很多患者采用不正确的方式来缓解疼痛,例如酗酒患者会继续饮酒,通过酒精对人体的麻醉作用克服症状带来的不适,其他患者亦存在长期服用麻醉镇痛药品的病史,还有患者自述经常通过腹部热敷等方式来缓解疼痛。 慢性胰腺炎外科治疗方式的演变 最初的内脏神经切断术上世纪40至60年代,由于经验所限以及胰腺手术自身风险,外科治疗以内脏神经切断术为主,主要目的在于切断导致疼痛的神经传导通路。 引流术的广泛应用1960年,帕庭顿(Partington)对Puestow手术(即胰空肠吻合术)加以改进,即保留脾及胰体尾部,沿胰腺横行切开胰管,行胰空肠侧侧Roux-Y吻合,即改良Puestow术(图1),是目前广泛应用的引流术式,其理论基础是疼痛症状源于胰管近端梗阻导致的胰管内高压。由于引流了胰液,此术式还可改善胰腺外分泌功能不足的症状。 胰体尾部大范围切除术存在一定局限对于胰管不扩张的患者,则可行胰腺体尾部大范围切除,切除约95%的胰腺组织(图2)。采用此术式是因为胰腺头部切除风险大,采用其治疗胰腺良性疾患不被大多数学者所接受,此外有学者认为胰体尾部切除愈多,对疼痛的治疗效果愈好。但由于对术后内分泌功能恶化估计不足,此术式目前已很少应用。 切除胰头部组织的术式得以发展上世纪80年代后,随着胰十二指肠切除手术安全性的显著提高,对胰头部病变与疼痛相关性的认识逐步深入,相关切除手术治疗慢性胰腺炎得以广泛流行。切除胰头部或全部组织的理论基础在于胰头部是慢性炎症的始动及进展因素(pacemaker),此外切除部分胰头组织后还可缓解对肠系膜上静脉、胆管及十二指肠的压迫,改善继发症状。 基于胰头部病变的良性性质及保留器官的损伤控制理念,特别是结合切除及引流术式的优势,弗雷(Frey)于1987年提出不需要切断胰腺、仅挖空胰头部组织以减压胰管及胆管的术式,并行胰创面与空肠Roux-Y吻合。伯格尔(Beger)于1990年提出保留十二指肠的胰头部切除,即在胰颈部切断胰腺,挖空胰头部组织以减压胆管,空肠分别和胰体及胰头部创面Roux-Y吻合。 1998年,伊兹比基(Izbicki)对Frey手术加以改良,除开放胰管外,沿胰长轴楔形切除胰头至胰尾的部分胰腺组织,以使分支胰管充分引流,治疗胰管不扩张的慢性胰腺炎。同年,思佩(Spay)对Beger手术加以改良,残余胰头部封闭不做吻合,远侧胰腺行胰胃吻合。 我国慢性胰腺炎外科治疗进展上世纪90年代以来,随着发病率的升高,我国慢性胰腺炎外科治疗观念亦有显著变化,对难以与胰头癌鉴别的肿块型慢性胰腺炎,虽然多为术后才获得正确诊断,但由于手术安全性的提高,对此类患者行胰十二指肠切除已被广泛接受。Frey及改良Beger手术亦多有报告。 内镜技术的应用近10年来由于内镜设备及技术经验的积累,国内外学者报告,除了诊断价值外,对于病变局限于壶腹周围近端胰管的慢性梗阻性胰腺炎,亦可行内镜治疗,包括胰管括约肌切开、胰管取石、胰管支架置入引流等,近期效果与开腹手术相当。 外科治疗对胰腺分泌功能的影响 各种不同术式对胰内外分泌功能的影响,即切除或引流是否能阻止甚或改善胰腺的内外分泌状态尚无一致评价,持否定意见者居多,但一般认为外科治疗会减缓胰腺内外分泌恶化的速度。 豪厄尔(Howell)对23例慢性胰腺炎患者分析认为,外科手术对胰腺内外分泌的改善无明显作用;萨孔法斯(Sakorafas)对105例接受胰十二指肠切除的慢性胰腺炎患者分析发现,其术后生活质量明显提高,但作为疾病自然发展过程,胰腺内外分泌功能呈恶化趋势。 Beger认为,以其术式治疗胰头炎性包块患者,可改变慢性胰腺炎的自然病程,胰腺内外分泌功能均得以改善。 我院经验及随访资料提示,不同术式对内分泌功能无显著影响,但不同方式的切除或引流可显著改善胰腺外分泌功能。 对我国慢性胰腺炎患者外科治疗术式的选择 在我国,以胆道疾患所致慢性梗阻性胰腺炎多见,其临床表现较酗酒所致的慢性钙化性胰腺炎复杂,不可能有一种术式适合所有患者。既然手术治疗的目的在于缓解其并发症,就应根据患者不同症状及影像学表现而采取不同术式:①对于由胰管近端梗阻所致者,可在内镜下行括约肌切开或置入支架引流;②对于体尾部有局限狭窄合并梗阻远侧慢性梗阻性胰腺炎患者,可行远侧胰腺切除术;③对于胰管扩张并发结石者(图3),可行改良Puestow术;④对于胰头炎性包块患者(图4),应行保留或不保留幽门的胰十二指肠切除,亦可行Frey或Beger手术,单纯胆道引流减黄效果好,但胰头病变的演变有待评估。(杨尹默 等)2011年09月13日 7577 1 1
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褚延魁 医生集团-北京 线上诊疗科 慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症,其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。病因 主要病因是长期酗酒,在我国则以胆道疾病为主。临床表现腹痛最常见。位于上腹部剑突下或偏左,常放射到腰背部,呈束腰带状。疼痛持续的时间较长。可有食欲减退和体重下降。约1/3病人有胰岛素依赖糖尿病,1/4有脂肪泻。通常将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称为慢性胰腺炎的四联症。诊断 依据典型临床表现,应考虑本病的可能。粪便检查可发现脂肪滴,胰功能检查有功能不足。B超可见胰腺局限性结节,胰管扩张,囊肿形成,胰肿大或纤维化。腹部X线平片可显示胰腺钙化或胰石影。CT扫描可见胰实质钙化,结节状,密度不均,胰管扩张或囊肿形成等。ERCP可见胰管扩张或不规则呈串珠状,可见钙化或结石影,也可见囊肿。治疗1.非手术冶疗 ①病因治疗:治疗胆道疾病,戒酒。②镇痛。③饮食疗法:少食多餐,高蛋白、高维生素、低脂饮食。④补充胰酶:消化不良,特别对脂肪泻病人,应给予大量外源性胰酶制剂。⑤控制糖尿病:控制饮食并采用胰岛素替代疗法。⑥营养支持。2.手术治疗 目的主要在于减轻疼痛,延缓疾病的进展,不能根治。(1)纠正原发疾病:若并存胆结症应行手术取出胆石(2)胰管引流术:①经十二指肠行Oddi括约肌切开术以解除括约肌狭窄,使胰管得到引流;也可经ERCP行此手术。②胰管空肠侧侧吻合术:全程切开胰管,取除结石,与空肠作侧侧吻合。(3)胰腺切除术:有严重胰腺纤维化而无胰管扩张者可根据病变范围选用下列手术。①胰体尾部切除术:适用于胰体尾部病变。②胰腺次全切除术。③胰头十二指肠切队术(Whipple手术)④保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)。⑤保留十二指肠的胰头切除术:残留胰腺与空肠施Roux-en-Y吻合术,与PPPD效果相似。⑥全胰切除术:适用于病变范围广的顽固性疼痛病人,病人需终生注射胰岛素及口服胰酶片2011年01月19日 7614 0 1
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