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2020年09月28日2065
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甘壮钦副主任医师 琼海市人民医院 神经内科 1、特发性面神经麻痹的概念？ 特发性面神经麻痹亦称面神经炎(facial neuritis)，又称Bell麻痹(Bell’s palsy)，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症导致的周围性面瘫。 2、面神经麻痹的病因？ 目前面神经炎病因未明，多在熬夜疲劳、夜间吹风扇、吹空调等使面部及耳后受凉或者上呼吸道病毒感染后发病，可能是面神经病毒感染和水肿所致神经受压或者局部血液循环障碍产生面神经麻痹。3、面神经麻痹的临床表现？ (1)病灶侧额纹变浅或者消失； （2）病灶侧眼睑闭合不全，眼裂变大，露出白色巩膜； （3）病灶侧鼻唇沟变浅或消失； （4）露齿时口角歪向对侧； （5）鼓腮漏气，吹口哨困难； （6）食物易滞留在患侧齿龈； （7）部分患者会有耳后疼痛、乳突压痛、舌前2/3味觉消失、泪腺、唾液腺分泌障碍、部分患者听觉过敏4、面神经麻痹的诊断？ （1）病史：急性或亚急性起病，病前吹风着凉史或者有急性上呼吸道感染病史、熬夜疲劳、妊娠史。 （2）临床表现：周围性面瘫， （3）无其他神经系统阳性体征，排除其他原因所致之周围性面瘫，即可诊断。 5、特发性面神经麻痹与中枢性面瘫有什么不同呢？ 特发性面神经麻痹通常不会出现伸舌偏斜，不会出现构音障碍、吞咽功能障碍，不会出现肢体运动、感觉障碍，如果出现上述神经系统功能障碍，可能是脑血管病等所致的中枢性面瘫，请及时到急诊科就诊或者拨打120接诊。 6、面神经麻痹治疗？ 治疗原则：改善局部血液循环，减轻神经水肿，缓解神经受压，促进神经功能恢复。（1）药物治疗 1）皮质类固醇（激素）治疗：泼尼松（强的松）30-60mg/d口服，或地塞米松10-20mg/d，静滴，连续5-7天后停用。 2）B族维生素：维生素B1、B12，腺苷钴胺等。 3）抗病毒治疗：急性期可根据病情联合糖皮质激素和抗病毒药物，如阿昔洛韦，伐昔洛韦等。（2）物理治疗：病人自己对着镜子用手按摩瘫痪面肌，每天数次，每次5-10分钟，当神经功能开始恢复后，可对着镜子练习患侧面肌的随意运动；（3）局部理疗：茎乳突附近热毛巾热敷，红外线照射或者超短波透热疗法，可有利于改善局部血液循环，减轻神经水肿。（4）护眼：注意保护角膜，戴眼罩，酌情预防性左氧氟沙星眼液、妥布霉素滴眼液预防感染保护角膜。 7、关于急性期使用糖皮质激素副作用的问题？ 虽然激素有一定的副作用，比如使用激素会引起骨质疏松、满月脸、皮肤变薄、高血压、高血糖、痤疮、低钾血、浮肿、消化性溃疡、诱发癫痫或者精神病症状、伤口愈合不良、继发性真菌或病毒感染、抑制儿童生长发育、股骨头坏死等，当患者及家属听到激素上述副作用时就特别担心，其实短期口服使用激素一般不会出现明显不良反应，而且出现不良反应后及时停药及对症处理后，激素的不良反应也随之减轻，但是如果患病急性期不使用激素，部分患者可能会长时间遗留面瘫，可持续数周、数月甚至更长时间。所以如果没有激素使用的禁忌症，建议短期使用。 8、面神经麻痹预后？ 大多数特发性面神经麻痹预后良好，大部分在发病后1-2周开始恢复，约80%病例可在数周或者1-2个月内完全恢复，完全性面瘫患者一般需要半年甚至1年时间恢复，且常遗留后遗症。高龄合并糖尿病、高血压病、动脉硬化、心肌梗死患者面瘫预后较差。 9、面神经麻痹的饮食？ （1）补充钙：钙能促进肌肉及神经功能正常。如瘦肉、鸡蛋、奶制品、海带、芝麻、水果、胡萝卜、深绿色蔬菜等都富含钙质。 （2）维生素B族元素：能够帮助神经传导物质的合成。如香菜、番茄、土豆、冬瓜、黄瓜、木瓜、苹果、菠萝、梨、桃、西瓜、柿子、葡萄等。 （3）面神经麻痹病人不宜吃辛辣油腻食物。 10、面神经麻痹的护理？ （1）心理护理：患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，此病常无生命危险，年轻患者多可完全治愈。 （2）护眼： 避免直接吹风，减少用眼，外出时戴墨镜保护。 （3）局部护理：热敷祛风，温湿毛巾热敷面部，不用冷水洗脸。 11、面神经麻痹的预防？ 预防面瘫要从小处做起，避免空调、电扇直吹身体，感到有点凉了就要调整风向或关掉电器，遇到大风和寒冷的天气，注意耳部保暖，避免过度劳累。2020年02月16日4681
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2019年08月23日4461
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胡远兵副主任医师 成都市武警医院 内一科 面神经炎是青年及中老年人常发生的疾病，常由于受凉缺血及病毒感染引起，引起面肌功能障碍和美容缺陷。一旦确诊，糖皮质激素是最重要的治疗手段。我们知道所有神经的本质变化先是脱髓鞘改变，即神经的外衣被炎性破坏，再是神经轴突和树突的逐步破坏溶解破坏，整条神经就坏死了，出现面瘫症状。 治疗的关键就足阻止早期神经外衣及神经轴突树突的炎性反应，而激素是最能阻止这个反应的药物。越早，越足量，越能对神经破坏起保护作用，为炎症恢复和后期功能恢复提供最大保障。一般应用一周为宜，足量标准中剂量以上比如強的松60mg以上。早饭后顿服，一周可骤停。不良反应头2天可能轻度水钠潴留而轻度浮肿，失眠，兴奋，血糖血压升高，胃痛甚至溃疡，急性感染加重，停药后好转。是否应用合理应用是后期面瘫恢变的第一关键。 本文系胡远兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月05日2340
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苏鸿副主任医师 广州市第一人民医院 急诊科 经常见到好些患者（男性略多），晨起发觉自己口角歪斜，额纹消失，一侧眼睛闭合不全，口角下垂，吹口哨时漏气。这时候就要去医院就诊了，可能得了“面神经炎”。面神经炎通常急性起病，数小时或1-3天达到高峰，起病1-2周开始好转，1-2月内明显好转至痊愈。年轻患者预后好，约92%的轻度面瘫可以痊愈。但6个月以上未见恢复则完全恢复的可能性不大，有的会遗留面肌痉挛等合并症。治疗包括：1，改善循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压。地塞米松针10mg每天或者美桌乐28mg每天（7-10天）2，促进神经修复，弥可保1支肌肉注射和维生素B1针1支肌肉注射。口服弥可保片（甲钴胺）。3，理疗，局部热敷改善血循环，消除神经水肿 4，尽早开始自我功能训练，对镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，每天数次，每次数分钟，还可以面部肌肉按摩。5，预防眼部合并症，可用眼罩、眼药水、眼膏保护角膜（因不能闭眼、瞬目使得角膜长期曝露，易发生感染）。本文系苏鸿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月13日3876
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廖亮华主任医师 惠州市中心人民医院 康复科 面神经炎在脑神经疾患中较为多见，这与面神经管是一狭长的骨性管道的解剖结构有关，当岩骨发育异常，面神经管可能更为狭窄，这可能是面神经炎发病的内在因素。面神经炎发病的外在原因尚未明了。有人根据其早期病理变化主要为面神经水肿、髓鞘及轴空有不同程度的变性，推测可能因面部受冷风吹袭，面神经的营养微血管痉挛，引起局部组织缺血、缺氧所致。也有的认为与病毒感染有关，但一直未分离出病毒。近年来也有认为可能是一种免疫反应。膝状神经节综合征(Ramsay-Hunt Syndrome)则系带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症所致。青壮年多发，部分病人发病前数日有同侧下颌角、耳内、乳突区痛疼。病史询问应注意发病前有无面部受凉受风吹等诱因，多数病人于晨起洗漱时突然发现面颊动作不灵或歪斜，表情不自如，前额纹消失，眼裂开大、鼻唇沟平坦、口角下垂等。1.茎乳孔以下的面神经支受累出现周围性面瘫，病侧额纹消失，不能额皱蹙眉，眼裂变大，不能闭合或闭合不全，Bell征(闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜)，鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角偏向健侧，鼓腮和吹口哨漏气，常见食物滞留于病侧齿颊间。2.受损影响到鼓索以上的面神经支时除周围性面瘫，还出现同侧舌前2/3味觉障碍。3.镫骨肌以上的面神经支受累时发生听觉过敏、同侧舌前2/3味觉障碍和周围性面瘫。4.膝状神经节受累，除听觉过敏、同侧舌前2/3味觉障碍和周围性面瘫，还有患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹，称Hunt氏综合征。面神经炎容易与哪些疾病混淆？根据起病形式和临床特点，诊断多无困难。但需与下述疾病鉴别：一、中枢性面瘫：系由于对侧皮质脑干束受损所致，仅表现为病变对侧下组面肌瘫痪。二、与其他原因引起的周围性面瘫相鉴别：(一)急性感染性多发性神经根神经炎：可有周围性面神经麻痹，但常为双侧性，绝大多数伴有其他颅神经及肢体对称性瘫痪和脑脊液蛋白细胞分离现象等。(二)桥脑损害：桥脑面神经核及其纤维损害可出现周围性面瘫，但常伴有桥脑内部邻近结构，如外展神经、三叉神经、锥体束、脊髓丘系等的损害，而出现同侧眼外直肌瘫痪、面部感觉障碍和对侧肢体瘫痪(交叉性瘫痪)。见于该部肿瘤、炎症、血管病变等。(三)小脑桥脑角损害：多同时损害三叉神经、位听神经、同侧小脑及延髓，故除周围性面瘫外，还可有同侧面部痛觉障碍、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、肢体共济失调及对侧肢体瘫痪等症状，称“小脑桥脑角综合征”，多见于该部肿瘤、炎症等。(四)面神经管邻近的结构病变：见于中耳炎、乳突炎、中耳乳突部手术及颅底骨折等，可有相应的病史及临床症状。(五)茎乳孔以外的病变：见于腮腺炎、腮腺肿瘤、颌颈部及腮腺区手术等。除仅有周围性面瘫外，尚有相应疾病的病史及临床表现。面神经炎可以并发哪些疾病？一般预后良好，通常于起病1～2周后开始恢复，2～3月内痊愈。约85%病例可完全恢复，不留后遗症。但6个月以上未见恢复者则预后较差，有的可遗有面肌痉挛或面肌抽搐。前者表现为病侧鼻唇沟的加深，口角被拉向病侧，眼裂变小，易将健侧误为病侧;后者病侧面肌不自主抽动，紧张时症状更明显，严重时可影响正常工作。少数病侧还可出现“鳄泪征”即进食时病侧眼流泪，可能为面神经修复过程中神经纤维再生时，误入邻近功能不同的神经鞘通路中所致。肌电图检查及面神经传导功能测定对判断面神经受损的程度及其可能恢复的程度，有相当价值，可在起病两周后进行检查。面神经炎应该如何治疗？早期以改善局部血液循环，消除面神经的炎症和水肿为主，后期以促进神经机能恢复为其主要治疗原则。一、急性期口服皮质类固醇治疗：强的松(20-30mg)或地塞米松(1.5-3.0mg)1/d，口服，连续7-10天。二、改善微循环，减轻水肿：可用706代血浆或低分子右旋糖酐250-500ml，静滴1/d，连续7～10天，亦可加用脱水利尿剂。三、神经营养代谢药物的应用：维生素B1 50-100mg，维生素B12 100μg，胞二磷胆碱250mg，辅酶Q105-10mg等，肌注1/d。四、理疗：茎乳孔附近超短波透热疗法，红外线照射，直流电碘离子导入，以促进炎症消散。亦可用晶体管脉冲治疗机刺激面神经干，以防止面肌萎缩，减轻瘫痪侧肌受健侧肌的过度牵引。五、针刺治疗：取翳风、听会、太阳、地仓、下关、颊车、并配曲池、合谷等穴。六、血管扩张剂及颈交感神经节阻滞：可选用妥拉苏林25mg或烟酸100mg，口服，3/d或患侧颈星状神经节阻滞，1/d，连续7-10日。七、中药治疗：牵正散等。八、手术疗法：病后2年仍未恢复者可行面神经-副神经、面神经-舌下神经或面神经-膈神经吻合术，但疗效尚难肯定，宜在严重病例试用。严重面瘫病人可行整容手术。㈨面瘫患者最重要的是促进面部表情功能的恢复。只要患侧面肌能活动时，应尽早开始自我功能训练，可对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作，每日数次，每次数分钟，并辅以面部肌肉按摩。抬眉：上提健侧与患侧的眉目，有助于抬眉运动功能的恢复。闭眼：训练闭眼时，开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合10~20次，如不能完全闭合眼睑，露白时可用食指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼10次，有助于眼睑闭合功能的恢复。耸鼻：耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。在训练时应注意往鼻子方向用力。示齿：示齿动作主要靠颧大、小肌，提口角肌及笑肌的收缩来完成。而这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因。使口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。努嘴：进行努嘴训练时，用力收缩口唇并向前努嘴，努嘴时要用力。鼓腮：鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。每日训练2~3次，每个动作训练10~20次，将能促进面瘫的恢复。面神经炎应该如何预防？增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口窗隙久坐或睡眠，以防发病或复发。1、 心理护理：患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，有的担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症，这时要根据患者不同的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使病人情绪稳定，身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效果。2、 护眼：由于眼睑闭合不全或不能闭合，瞬目动作及角膜反射消失，角膜长期外露，易导致眼内感染，损害角膜，因此眼睛的保护的非常重要的，减少用眼，外出时戴墨镜保护，同时滴一些有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时可戴眼罩或盖纱块保护。3、 局部护理：热敷祛风：以生姜末局部敷于面瘫侧，每日1/2小时;温湿毛巾热敷面部，每日2—3次，并于早晚自行按摩患侧，按摩时力度要适宜、部位准确;只要患侧面肌能运动就可自行对镜子做皱额、闭眼、吹口哨、示齿等动作，每个动作做2个八拍或4个八拍，每天2—3次，对于防止麻痹肌肉的萎缩及促进康复是非常重要的。此外，面瘫患者应注意不能用冷水洗脸，避免直接吹风，注意天气变化，及时添加衣物，防止感冒。面神经炎在脑神经疾患中较为多见，这与面神经管是一狭长的骨性管道的解剖结构有关，当岩骨发育异常，面神经管可能更为狭窄，这可能是面神经炎发病的内在因素。面神经炎发病的外在原因尚未明了。有人根据其早期病理变化主要为面神经水肿、髓鞘及轴空有不同程度的变性，推测可能因面部受冷风吹袭，面神经的营养微血管痉挛，引起局部组织缺血、缺氧所致。也有的认为与病毒感染有关，但一直未分离出病毒。近年来也有认为可能是一种免疫反应。膝状神经节综合征(Ramsay-Hunt Syndrome)则系带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症所致。青壮年多发，部分病人发病前数日有同侧下颌角、耳内、乳突区痛疼。病史询问应注意发病前有无面部受凉受风吹等诱因，多数病人于晨起洗漱时突然发现面颊动作不灵或歪斜，表情不自如，前额纹消失，眼裂开大、鼻唇沟平坦、口角下垂等。1.茎乳孔以下的面神经支受累出现周围性面瘫，病侧额纹消失，不能额皱蹙眉，眼裂变大，不能闭合或闭合不全，Bell征(闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜)，鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角偏向健侧，鼓腮和吹口哨漏气，常见食物滞留于病侧齿颊间。2.受损影响到鼓索以上的面神经支时除周围性面瘫，还出现同侧舌前2/3味觉障碍。3.镫骨肌以上的面神经支受累时发生听觉过敏、同侧舌前2/3味觉障碍和周围性面瘫。4.膝状神经节受累，除听觉过敏、同侧舌前2/3味觉障碍和周围性面瘫，还有患侧乳突部疼痛、耳廓和外耳道感觉减退，外耳道或鼓膜出现疱疹，称Hunt氏综合征。2012年12月17日11368
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于金栋主任医师 天津中医药大学第二附属医院 脑病针灸科 贝尔面瘫。英文名：idiopathic facial paralysis；Bell’s palsy；facial neuritis。别 名：Bell麻痹；面神经炎；特发性面瘫；膝状神经节综合征；贝尔氏麻痹；贝尔麻痹。贝尔面瘫有一定的自愈性70%-80%能够自愈，病因尚不明确,有多种学说；关于激素治疗的地位基本确定，抗病毒药阿昔洛韦的疗效尚不肯定，贝尔面瘫是针灸中药治疗的优势病种，目前中医临床研究方面缺乏高质量的多中心大样本随机对照实验。下面综述一下。1 病因与病机贝尔面瘫系指临床上不能肯定病因的，不伴有其它体征或症状的单纯性周围面神经麻痹，以颜面部表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病，其治疗方法选择，国内尚无统一标准[1]。贝尔面瘫在脑神经疾患中较为多见，这与面神经管的解剖结构有关。面神经管乃是一狭窄的骨性管道，正常人宽约2～3mm健康搜索，长约30mm。当岩骨发育异常，面神经管可能更为狭窄而成为面神经容易受累的内在因素。临床上部分患者曾发作多次，部分直系家族成员中曾有发作，可能与骨骼结构遗传有关。另外，因面神经在面部所处的位置浅表且与咽部相处甚近，故易受冷风侵袭或急性咽部感染等影响，导致面神经的局部营养血管痉挛、缺血、缺氧及水肿，成为面神经容易受累的外在因素。目前所知Bell麻痹的诱因主要有疲劳及面部、耳后受凉后出现面神经麻痹。如乘车受冷风吹或睡眠后耳部受冷风或电风扇吹等。显然机体抵抗力下降是引起面神经麻痹的诱因之，但Bell麻痹真正的病因并不十分清楚［2］。其病因和发病机制有多种学说：寒冷刺激学说、缺血学说、免疫反应学说等；近二十五年来认为与疱疹病毒感染有关［2］。目前Bell麻痹的病因仍是临床研究的一个目标。其病变主要是面神经管内的面神经营养血管痉挛、缺血，导致面神经水肿、脱髓鞘，早期多为可逆性的神经病变，严重者轴突变性或神经完全性损伤[3]。2 发病与自愈 Bell麻痹在15—45岁患者中最常见，各年龄均可发病，其发病无性别和季节的差异。除典型的周围性面神经麻痹外，Bell麻痹伴有不同程度的流泪、耳后痛、味觉减退、眼发干或听觉过敏。发病多于数小时或1—3d（天）内达高峰[2]，85%的患者在发病后3周内开始恢复，15%的患者在发病后3—5个月内开始恢复，2/3的患者在3个月内能完全恢复正常[1]。Peitrsen连续25年观察了2500例Bell麻痹患者的自然恢复过程，发现1年后71%的患者能完全恢复，29%部分恢复，17%面肌痉挛，16%面肌出现联带运动，2%眼发涩或流泪[3]。有研究发现大于45岁后自然痊愈率随年龄增加而下降，大于60岁的患者只有1/3的患者能完全恢复[1]。3 激素治疗 因贝尔氏面瘫70%-80%能够自愈，所以临床医师首选非手术疗法，其核心就是早期的激素治疗。基于面神经炎症和水肿的病理改变，临床上一直应用糖皮质激素治疗贝尔面瘫，但在应用激素的疗效、给药方法和剂量等方面存在不同意见。对879例患者进行前瞻性对照研究的结果显示[4]：短期大剂量激素治疗对贝尔氏面瘫的预后无影响，面瘫的预后仅与病变程度有关。另一方面，Ramsey[5]在Medline和PreMedline上，从1966-1988年的英文文献中检索了57个实验，进行Meta分析，认为皮质类固醇治疗完全性面瘫较安慰剂组和非治疗组在功能恢复和临床疗效上都有显著差异，认为激素治疗的疗效是肯定的，关键是剂量的大小。有的学者认为口服激素不如静脉给药效果更确切，因而推崇静脉给药[1]。贝尔氏面瘫的病人病理学呈现出炎症、水肿的改变，而且免疫反应学说也积极主张应用激素抗炎及抑制免疫反应，所以如无禁忌，应在发病7d（天）内早期应用激素治疗，泼尼松1mg·kg-1·d-1连续7d或相当剂量的其他激素类药物[6]。天津医科大学第二医院的经验是：起病3d内来诊者，成人给予泼尼松60mg/d，连服2d；40mg/d，连服2d；20mg/d，连服2d；10mg/d，连服2d；共8d，每天将全天量晨间顿服，绝大多数患者皆于2-3周内痊愈。而3d以上来诊者，同法治疗，效果较差。因此，大剂量激素治疗对疾病早期疗效较好[6]。 2001年美国神经病学会(American Academy ofNeurology,AAN)颁布类固醇、无环鸟苷以及外科方法治疗贝尔面瘫的临床指南，2004年再次肯定该临床指南。为确定是否类固醇激素、阿昔洛韦及外科面神经减压在改善贝尔面瘫患者面肌功能方面有效，通过检索MEDLINE对1966-2000年相关文献进行了系统回顾和分析。使用标准证据分类模式，对每一研究进行质量分级（I到IV级)，并比较治疗组和对照组面部功能恢复的病人的比例。目前指南推荐：1.使用类固醇激素治疗贝尔面瘫。因为缺乏足够强的I类研究，仍不能明确肯定激素治疗对贝尔面瘫有益。基于收集的I、II类研究结果及相对较轻的副作用谱，得出结论：类固醇激素是安全的并且在改善贝尔面瘫患者面肌功能方面很可能是有效的。总结文献中口服泼尼松常用剂量为1mg/kg,最多70mg/天，初始剂量持续6天,然后接下来4天依次递减[1]。4 阿昔洛韦治疗 基于贝尔氏面瘫的病毒感染学说，有人主张应用抗病毒药物治疗。有人用阿昔洛韦治疗贝尔面瘫，因为缺乏I类研究，不能明确肯定阿昔洛韦治疗对贝尔面瘫有益。然而，可获得的证据支持一个。因此，基于一个II级研究结果及相对较轻的副作用谱，得出结论：阿昔洛韦（与泼尼松联用)是安全的，并且在改善贝尔面瘫患者面肌功能方面可能有效。总结文献中口服阿昔洛韦剂量1000mg/天、连用5天至2400mg/天、连用7-10天不等[1]。5 针灸治疗5.1 古籍中如何治疗贝尔面瘫。古籍中周围性面瘫针灸以袪风通络为原则，穴位应用多以手足阳明经、督脉、足少阳经穴为主，且重视头面部穴位的应用；治疗方法为针灸并用，且多用灸法，尤以小艾炷灸常用;对于辨证取穴、病程及疗程少见具体论述。有研究者应用数据提取的方法统计出了古人用经取穴及治疗方法的频次，间接反映了古人对针灸疗法中有效要素的认识和应用[7]。5.2 贝尔面瘫是针灸治疗的优势病种，有高质量的临床研究证明针灸治疗贝尔面瘫的疗效优于西药[8]。基于近年来（2001—2007）针刺治疗面瘫的较高质量的RCT文献报道得出较为可靠结论，针灸早期介入有助于缩短疗程，提高疗效，推荐使用电针或毫针刺结合灸法进行治疗；治疗疗程为每日1次，10次1疗程，20—40次可收到满意效果[8]。针灸治疗贝尔面瘫临床上多见、预后也好，但缺乏强有力的针灸治疗贝尔面瘫的临床指南来指导临床实践，这正是我们针灸临床医师和研究者应该引起重视的问题[9]。5.3 目前针灸治疗贝尔面瘫研究工作存在的问题。检索到的90%以上的文章未对研究目的进行明确、未对研究目的进行深入考虑、未细化对照组的每个因素，对照设计存在很明显的局限性，以致影响结果的干扰因素过多，从而使临床对照研究结果不可靠[10]。很多临床研究的质量都不高，多表现在研究设计不合理，尤其是在对照组的设立上不够体现出针灸治疗该病的优势。例如：很多临床研究文献都未详细说明随机方法、盲法的实施、分配方法的隐藏、随访情况及意向性分析等；对照组的设立中未设立阳性对照组或安慰对照组，大多是在两种或两种以上尚未肯定的疗法之间的比较，降低了研究结果的可靠性，其疗效尚需进一步大样本、高质量的临床研究证实。所以针灸治疗贝尔面瘫的临床研究还需要高质量的多中心大样本随机对照实验是亟待解决的问题[11]。5.4 如何解决针灸治疗贝尔面瘫研究工作存在的问题。循证医学和临床流行病学中可以看出，选用安慰对照和疗效确切的疗法作对照的研究设计才是合理的。但在针灸治疗周围性面瘫临床研究中，若是空白对照不符合医学伦理要求，一般不采用。可根据研究目的设立标准对照或选择公认有效的方法作为对照，而不应该是一种疗效不确定或是疗效未经验证的方法。若是针对手法的研究，对照组设立为阳性药物，对于证明针刺手法的有效性说服力较弱，可将不施手法视为空白对照或将常规手法视为标准对照。若要证明穴位特异性，对照组可选用非经非穴或旁开非穴点或穴位浅刺激。除此之外，一定要注意对照设立的原则：除干预措施以外的因素，治疗组和对照组应保持均衡[10]。目前针灸治疗周围性面瘫的临床研究越来越深入，研究质量也越来越受到重视[10]。6 中药治疗6.1 中药内服法 贝尔面瘫也是中药治疗的优势病种。通过对近十年中药治疗贝尔面瘫综述[12]，主方以牵正散、补阳还五汤、祛风通络汤为多，还涉及防风汤、白附芎麻汤、解毒活血汤、三白五虫汤等。多用防风、全蝎、僵蚕、蜈蚣、白附子、川芎、地龙、黄芪、赤芍、当归、桃仁、红花、白芷等药。6.2 中药外治法通过对近十年中药外治治疗贝尔面瘫综述[13]，中医外治法采用单验方，以白芥子粉、马钱子、黄鳝血、麝香粉等为多；复方多采用活血通络方、加味牵正散、益元蠲痛膏、牵正散等，多用僵蚕、全蝎、白附子、蜈蚣、黄芪、白芷、防风、冰片、乳香等药。外用敷料包括：普通材料（玻璃纸、橡皮膏、塑料制品等）和外用膏药制品（如麝香追风膏）；外用药的常用黏合剂（皮肤渗透剂）包括：凡士林、松香、羊毛脂、蓖麻籽（研碎）、蛋清、白酒、香油、陈醋、上等黄酒、姜汁等。外用药常用的穴位包括：颊车、下关、太阳、地仓、阳白、翳风、四白、厉兑、听宫、上关、牵正等。6.3 中药治疗贝尔面瘫研究工作存在的问题 贝尔面瘫虽是中药治疗的优势病种，但临床研究工作滞后。检索到的90%以上的中药治疗贝尔面瘫的文章存在诸多问题，如未对研究目的进行明确、未对研究目的进行深入考虑、未细化对照组的每个因素，对照设计存在很明显的局限性等，以致影响结果的干扰因素过多，从而使临床对照研究结果不可靠[12]。中药治疗贝尔面瘫的临床研究需要高质量的多中心大样本随机对照实验，这是亟待解决的问题[12]。7 伴糖尿病患者的治疗贝尔氏面瘫在糖尿病病人中的发病率较普通人群中高。大剂量激素可有效治疗贝尔氏面瘫,但是激素会影响糖代谢,升高血糖浓度,导致糖尿病并发症[14]。前列腺素E(Lipoprostaglanclin E,Lipo-PGE1)能改善面神经的血液循环且不影响血糖水平,现已成为治疗贝尔氏面瘫的一种新药[14]。有研究者[15]通过非随机化对照实验研究,比较大剂量激素和Lipo-PGE1对伴有糖尿病的贝尔氏面瘫患者的短期疗效,两者疗效相同。针灸中药也为这类患者提供更多的选择[12]。临床上发现患贝尔面瘫的糖尿病出现患侧乳突及其周围疼痛者比非糖尿病患者少,这与刘国荣等[16]报道的一致。一般认为,产生疼痛的机理与神经组织的局部炎症反应,水肿引起神经受压有关。最近研究显示[17],血糖升高与神经传导速度下降成正比,而且病程的长短,血糖控制水平均对运动、感觉神经传导速度有明显影响。因而引起对疼痛刺激的感知减退,出现糖尿病组感知耳周疼痛少的现象[18]。8 影响疗效及预后的因素影响疗效的主要因素包括(1)基础病,如高血压、糖尿病、冠心病、高黏血症，伴有糖尿病、高血压等基础疾病时预后更差[19－20]。(2)滥用滥停激素[20]。(3)失治,病程长[20]。（4）损伤程度和部位，病变程度越重，预后越坏[20]。(5)体质因素。年龄越大，恢复越慢，这可能与老年人血液循环和神经功能恢复差有关，也可能与老年人患中重度概率高有关[21]。9 预后的判定预后判定的根据(1)肌电图,检测面神经兴奋阈值和复合动作电位能估计预后[22]：经传导速度测定，对鉴别面神经是暂时性传导障碍，还是永久性失神经支配有帮助；面神经传导速度测定对于早期判断面神经炎的预后评估有重要价值，与王维治等[23]得出的结论基本相符。他们的结论是波幅下降在健侧的30%以上，一般恢复时间在1～2个月，波幅在健侧的10%～30%者，恢复时间为2～8个月。可能有并发症，波幅在10%以下者，恢复时间为6～12个月，可伴有面肌痉挛等联带运动。潜伏期的延长，代表神经损害主要为脱髓鞘病变，所以预后较好，而波幅的下降反映轴索的损害，如果轴索损害严重，则预后较差[22]。 (2)皱眉,通过目测，皱眉动作出现得越早，面神经功能可能恢复得越理想[24]；(3)瞬目反射，瞬目反射是脑干反射的一种，反射弧由三叉神经、面神经和脑干构成，其各波潜伏期反映了正常情况下一个冲动从传入神经到传出神经所需要的时间，在这个反射弧中任何一部位发生病变都可使各波的潜伏期延长甚至消失。瞬目反射可以作为面神经炎早期诊断及预后评估的客观指标，是判断面神经受损程度和预后的方法之一[24]。(4) 开始恢复的时间，Bell麻痹的早期多为可逆性的神经病变,若麻痹在病程的10内开始恢复,无须任何治疗也能自愈[1]。因此,若在病程的10天内能迅速减轻水肿,改善局部缺血,消炎和减压,就能使面神经迅速逆转,阻止面神经的变性或损伤。有后遗症的患者,多数在病程的第10天后才开始康复治疗,面神经可能已经发生变性或损伤[1]。参考文献[1] 全市明，高志强．贝尔面瘫临床指南[J]．国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,30(4):274[2] 王维治.神经病学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:276-279.[3] Peitersen E.Bell′s palsy:the spontaneous course of 2,500 pe-ripheral facial nerve palsies of different etiologies[J].Acta Oto-laryngol Suppl,2002,549:4-30.[4] Ishii K, Kurata T, Nomura Y. Experiments on herpes simplex viralinfections of the facial nerve in the tympanic cavity[J] .Eur Arch O-torhinolaryngol,1990,247:165-167.[5] Thomander L, Aldskogius H, Vahine A, et al. Invasion of cranialnerves and brain stem by herpes simplex virus inoculated into themouse tongue[J]. Anh Otol Rhinol Laryngol,1988,97:554-558.[6] 任平治,马亚琳.贝尔氏面瘫的治疗进展[J].中国临床医学,2004,11(1):11-12.[7] 李学智,梁繁荣,吴曦,李瑛. 基于文献数据分析的古代针灸治疗周围性面瘫规律探讨[J]. 时珍国医国药,2008,19(9):2176-2177.[8] 郑晖，李瑛，陈敏. 针灸治疗周围性面瘫刺灸方法的循证评价[Ｊ]. 中国康复医学杂志,2009,24(1):77-78.[9] 陈晓琴,李瑛,邙玲玲,余姝媛.循证医学与贝尔面瘫针灸临床研究中不同疗法评价的研究[J].时珍国医国药,2009,20(8):1877-1880.[10] 陈晓琴,李瑛,吴曦,邙玲玲,余姝媛.周围性面瘫针灸临床研究中对照组设立的分析[J]. 辽宁中医杂志,2008,35(10):150-1563.[11] 郑晖,李瑛,陈敏.针灸治疗周围性面瘫随机对照研究的文献分析[J]医学与哲学(人文社会医学版),2008,29(11):69-70.[12] 于金栋 张静 曹世强 魏德发 李学童.近十年中药治疗特发性面神经麻痹综述[J].中西医结合心脑血管病杂志.2008，6(9)： 1064-1066. [13] 于金栋 张静 曹世强 魏德发 李学童.近十年中药外治法治疗特发性面神经麻痹综述[J].中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(11)： 1335-1337.[14] Yanagihara N, Mori M, Kozawa T, et al. Bell’s palsy. 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张根明主任医师 东直门医院 神经内科 特发性面神经炎或称Bell 麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围面神经麻痹。【病因】确切的病因未明，长期以来认为本病与嗜神经病毒感染有关。受凉或上呼吸道感染后发病，可能是茎乳孔内的面神经急性病毒感染和水肿所致神经受压或局部血液循环障碍而产生面神经麻痹。多数人认为，本病亦属一种自身免疫反应。部分病人可由带状疱疹病毒引起膝状神经节炎。【病理】主要是面神经水肿，髓鞘肿胀、脱失、晚期可有不同程度的轴突变性，以在茎乳孔和面神经管内的部分尤为显著。【临床表现】任何年龄均可发病，以20~40岁最为多见，男性略多。绝大多数为一侧性，双侧者甚少。发病与季节无关。通常急性起病，表现为口角歪斜、流涎、讲话漏风、吹口哨或发笑时尤为明显。可于48小时内达到高峰。有的病人在起病前几天有同侧耳后、耳内、乳突区或面部的轻度疼痛。体格检查时，可见病侧面部表情肌瘫痪。额纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂、面部被牵向健侧。面部肌肉运动时，因健侧面部的收缩牵引，使上述体征更为明显。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、露齿、鼓气和吹口哨等动作。闭目时瘫痪侧眼球转向上内方，露出角膜下的白色巩膜，称Bell现象。鼓气和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物常滞留于病侧的颊龈沟内，并常有口水自该侧淌下。泪点随下睑而外翻，使泪液不能正常吸收而致外溢。不同部位的面神经损害出现不同临床症状。①膝状神经节前损害，因鼓索神经受累，出现舌前2/3味觉障碍；镫骨肌分支受累，出现听觉过敏，过度回响；②膝状神经节病变除表现有面神经麻痹、听觉过敏和舌前2/3味觉障碍外，还有耳廓和外耳道感觉迟钝、外耳道和鼓膜上出现疱疹，称亨特综合征，系带状疱疹病毒感染所致；③茎乳孔附近病变，则出现上述典型的周围性面瘫体征和耳后疼痛。面神经麻痹患者通常在起病后1~2周内开始恢复，大约80%的病人在几周及1~2个月内基本恢复正常。约有1/3患者为部分麻痹，2/3为完全性瘫痪。在后者中，约有16%不能恢复。面神经炎如果恢复不完全，常可伴发瘫痪肌的挛缩、面肌痉挛或联带运动。瘫痪肌的挛缩，表现为病侧鼻唇沟加深、口角反牵向患侧、眼裂缩小。但若让病人作主动运动如露齿时，即可发现挛缩侧的面肌并不收缩，而健侧面肌收缩正常，病侧眼裂更小。临床常见的联带征系指病人瞬目时即发生病侧上唇轻微颤动；露齿时病侧眼睛不自主闭合；试图闭目时病侧额肌收缩；进食咀嚼时，病侧流泪伴颞部皮肤潮红、局部发热及汗液分泌等表现。这些现象可能是由于病损后再生的神经纤维长入邻近其他神经鞘细胞通路而支配原来属于其他神经纤维的末梢器所致。【诊断】根据起病形式和典型的临床特点，周围性面瘫的诊断并不困难，但需与能引起周围性面神经麻痹的其他疾病相鉴别。【治疗】应设法促使局部炎症、水肿及早消退，并促进面神经机能的恢复。⒈皮质类固醇激素 可用地塞米松5~10mg/d静脉注射；或泼尼松20~30mg/d，晨一次顿服，1周后渐停用；由带状疱疹引起者，皮质类固醇激素联合阿昔洛韦（ACV）0.2g，每日5次，连服7~10天。⒉B族维生素 维生素B1100mg，维生素B12500μg，肌肉注射，每日1次。⒊理疗及针刺治疗 茎乳突附近给予热敷，或红外线照射或短波透热疗法。针灸宜在发病1周后进行。⒋物理治疗 病人自已对镜用手按摩瘫痪面肌，每日数次，每次5~10分钟。当神经功能开始恢复后，病人可对镜练习瘫痪的各单个面肌的随意运动。⒌保护暴露的角膜及预防结膜炎，可采用眼罩、滴眼药水、涂眼药膏等方法。⒍手术治疗 面神经减压手术对部分病人有效。对长期不愈者可考虑面-舌下神经、面-副神经吻合术，但疗效不肯定。2012年03月03日6807
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李丽萍主任医师 杭州市中医院 针灸康复科 临床可根据经验和肌电图来判定面神经炎的预后：1 不完全性面瘫起病后1-3周即可开始恢复，1-2个月内可望明显恢复并逐渐痊愈。年轻患者预后较好。较轻度的面瘫不论治疗与否，痊愈率可达到92%以上。2 有受凉史而起病者预后较好，面瘫4天后镫骨肌反射仍存在者预后较好。3 发病时伴有乳突疼痛，有糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或以往有心肌梗死病史者，老年患者均预后较差。4 发病早期即病后5-7天，检查面神经传导速度对完全性面瘫患者的预后判定有一定帮助，如患侧诱发的肌电动作电位M波波幅为健侧的30%或以上时， 则2个月内可望恢复；如为10%-30%者，常需2-8个月恢复，并有可能出现合并症；如仅为10%或以下者，则需6-12个月才能恢复，并多伴有面肌痉挛及联带运动等合并症。5 如病后10天面神经出现失神经电位，恢复时间则将延长，平均需3个月。2011年01月23日9105
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