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2022年12月07日
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李放主任医师 复旦大学附属华山医院 康复医学科 肩痛是中风患者常见的继发症，发生者十之六七。除了带来痛苦外，肩痛还每每影响患者的上肢活动。这类病人如能走动，往往会去骨科就诊，但实际上这并不是一般的骨科疾病。由于中风后，上肢有不同程度的瘫痪，人体中活动范围最大的关节——肩，就相应欠缺了稳定性，过分的牵拉和压迫会造成肩的异常错动，造成损伤。再者，由于中风早期的感觉缺失，使得肩在遭受伤害时缺乏保护机制。随着病情的变迁，肢体出现痉挛，肩的运动不似在正常情况下的模式，多伴有内收内旋，肩胛骨和胸廓间的滑移也相应减少。这种有特点的痉挛，使得肩在上举时，肱骨大结节会反复撞击肩峰下组织，造成伤害。这种伤害，已经由可见的磁共振影像证实。肢体瘫痪使得循环减弱，造成组织水肿，又使得伤害难以自愈。长时间的活动欠缺，会引起组织挛缩，增加肩活动的困难。肩带肌的瘫痪使得肱骨头朝下半脱位，增加了患者肩的不适感。以上的这些原因，大体上共同促成了中风病人这种特有的肩痛。 合理而有效的治疗须一一针对病因。归纳如下：在软瘫时做好肩的保护，如对瘫痪肢体做被动活动时，要克服急于求成的心理，避免对瘫痪肩的过分牵拉。患侧卧位虽可增加感觉刺激，时间却也不宜过长，以免在无知觉时将肩压坏；在出现痉挛（僵硬、肌张力增加）时，做肩外展上举运动时宜掌面向上使肩外旋，让肱骨大结节避开肩峰的挤压。同时须配合做肩胛骨的被动活动，增加肩胛骨的活动范围。要增加一些不伤害肩，又起到恢复肩部力量和控制的练习，如磨砂板/直臂侧推和前推等动作；有水肿时，要抬高手臂和手指，使其超过心脏平面。有条件者可应用压力泵，对肢体施加间歇的挤压，促进血液循环；对挛缩肩的牵拉须循序渐进，决不超过患者的承受范围；对一般的半脱位无须特殊处理，仅须积极锻炼瘫痪的肩带肌，使脱位自行恢复。平时坐着时，可将手臂架在桌上，避免肩的下坠。对较严重者，可使用相应的肩支具；已经发生肩损伤者，可酌情使用低功率激光、电疗和超声波等物理治疗措施，消炎止痛。也可适当应用消炎止痛药物。我们经常对一些难治的肩痛做局部封闭，将少量的皮质激素和麻醉剂注入损伤部位，副作用轻微，效果良好。近来，我们还开展了痉挛性中风肩痛的肉毒毒素注射治疗，因肉毒毒素兼有放松肌肉和镇痛的效果，在条件符合的相应病人中颇有疗效。2014年12月07日5179
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李放主任医师 复旦大学附属华山医院 康复医学科 肩痛是中风后最常见的并发症之一，不同报道的发生率在20%-80%之间。典型的临床表现为偏瘫侧肩痛，伴有肩关节活动受限。疼痛多发生在上肢活动时，如穿衣和肩上举，会影响康复训练、日常生活和护理。疼痛有时也发生在休息时，甚至影响睡眠。有时疼痛范围已不局限在肩部，而可影响至手腕和手指，引起更大的痛苦。肩关节是人体活动度最大的三维运动关节，也是最不稳定和容易损伤的结构。目前的研究表明，偏瘫肩痛的原因是由多种因素造成的。肩峰下撞击综合征，肩袖损伤，复杂性区域性疼痛综合征，肌痉挛，粘连性关节囊炎，肩关节半脱位，和牵拉性臂丛神经伤等均和肩痛有关。每一种因素可能单独导致肩痛，也可以由于多种因素混杂，而共同导致肩痛。偏瘫肩痛不仅会影响患者上肢护理和功能的恢复，也会导致患者生活质量下降，精神抑郁，并使患者住院时间延长。因此需对偏瘫肩痛进行积极的康复治疗及管理。正确的体位摆放与肩部吊带卒中患者发病后初期，肌张力低下，正确的体位摆放对预防肩损伤、预防痉挛和挛缩及防止肩痛有重要的临床意义。一般仰卧时，可在肩后放置靠垫，并使肩处于适当的外展、外旋位。要避免长时间患侧卧位，因为这容易造成压迫性损伤。有的医生喜欢使用肩部吊带来保护患者软瘫的肩部，但由于这使肩部处于易造成畸形的内收内旋位，并限制了上肢运动，因此并不是理想的保护方式。目前流行使用各种软式肩靠来纠正肩的下方半脱位，但它们是否能切实起到矫正作用，还存在疑问。肩关节早期活动和正确练习肩关节是容易粘连的关节。卒中后，偏瘫患者肩关节的活动范围经常会缩小，并呈现内旋、内收的畸形状态。因此应尽早开始预防治疗。早期适度活动肩关节，尤其是进行肩的外展、外旋和上举活动，可以防止因制动引起的关节粘连性病变，维持关节活动范围。但过大范围的活动，可能在不经意间造成损伤，这在有感觉障碍的患者中尤其容易发生。研究发现，最普及的用高滑轮练习肩活动，导致了最多的偏瘫肩痛发生。局部理疗常用于治疗偏瘫肩痛的物理疗法包括冷疗法、热疗法及电疗等。研究认为，冰水浸泡法、冷热水交替浸泡法和压迫性向心性缠绕法具有改善血管舒缩功能、促进静脉回流、消肿、止痛等作用，对复杂性区域性疼痛综合征具有很好的疗效。中、高频电疗、低功率激光及超声波等，对损伤有一定疗效，可用于偏瘫肩痛的治疗。药物疗法口服非甾体抗炎药可以起到一定的镇痛作用，是可以优先考虑的镇痛方法。但此类药物对循环、消化等系统有一定副作用，须择人使用。皮质激素的局部和系统使用，是治疗撞击综合征和复杂性区域性疼痛综合征的可靠方法。但患者往往因内科问题和思想顾虑，不能接受激素治疗。解痉药物可放松痉挛的肌肉，同时有助于物理治疗师进行手法治疗，缓解疼痛。解痉药物的明星是肉毒毒素，多个小样本的研究显示它能使偏瘫肩痛减轻，肩关节外展、外旋活动范围增大。由于肉毒毒素具有降低肌张力和镇痛等双重作用，它在偏瘫肩痛的治疗领域会有良好的发展前途。肉毒毒素使用的问题是，价格不菲，而且需要良好的注射技术。神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激通过刺激特定的肌肉，通常是斜方肌上束、冈上肌和三角肌中后束，可以提高被刺激肌肉的张力，牵拉肱骨头回到正常解剖位置，改善卒中患者上肢的运动控制能力，肩痛的减轻也可能与此有关。已有研究表明神经肌肉电刺激能够有效地预防半脱位，缓解疼痛，提高关节活动范围和上肢功能。英国皇家医学指南已将其列入偏瘫肩痛的优先治疗方法。手术随着康复技术的改进，偏瘫肩痛极少进行手术。但如果是肩峰下撞击综合征或肩袖撕裂非常严重，这仍是可考虑的选择之一。手术面临的问题是，病人不再是普通的骨科问题，而是中枢神经系统和骨科的双重问题。即使是成功的手术，仍可造成不良的结果。患者及其家属认识偏瘫肩痛，可以促进医患双方沟通，使病人得到最妥善的治疗。置偏瘫肩痛于不顾，一味强调忍痛训练的，将严重影响患肢的预后。2012年03月01日6788
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倪兵副主任医师 宣武医院 功能神经外科 丘脑痛（thalamic pain）定义 丘脑痛，又称为Déjerine-Roussy丘脑疼痛综合征，通常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉的出血或梗塞。是丘脑卒中后常见的后遗症，属于典型的卒中后中枢痛(Central post-stroke pain, CPSP)，发生率：8%~17%病因 丘脑出血、丘脑梗塞、丘脑区域手术、血管炎？临床表现 对侧自发性疼痛、对侧轻偏瘫、对侧浅感觉减退或异常（温度觉），深感觉减退较轻、对侧不自主运动，共济失调，手足徐动、抑郁、焦虑、睡眠障碍、原发病造成的语言和认知障碍、颅神经损伤等疼痛特点 出现时间：卒中后即刻，或数月~半年内，少数超过1年；部位：定位模糊、弥散，对侧肢体多于头面部，个体差异大；持续时间：多为持续性疼痛；特点：烧灼样、针刺样、压榨样、刀割样、冷感等；加重因素：声、光、风、触碰、情绪；严重程度：剧烈、难以忍受，与病灶大小并不成正比辅助检查 肌电图、MRI治疗-药物 抗抑郁药物：阿米替林、氟伏沙明、氟西汀；抗惊厥药物：拉莫三嗪、卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林；细胞膜稳定剂：美西律(p.o.)、利多卡因(IV)（short term）； NMDA拮抗剂：氯胺酮；神经营养药物；阿片类药物；NSAIDs & COX-2 inhibitor治疗治疗-脑深部核团毁损手术 核团：VPL、VPM、中央中核（centromedian nucleus, CM）、束旁核（parafascicular nucleus, PF）等 传导束：中脑脊丘束、三叉丘系 扣带回治疗-电刺激 运动皮层刺激（motor cortex stimulation，MCS）治疗 经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS) 针对部位：对侧中央前回相应区域 可作为MCS的测试性治疗2012年02月28日7001
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靳令经主任医师 上海市同济医院 神经内科 当您或您的亲友患脑中风后，除了在医生的指导下预防中风复发以外，您一定还很想知道急性期治疗以后该关注哪些现象或护理的重点是什么，遗留下来的瘫痪该怎么办？这就需要进一步的康复训练来帮助患者恢复。通过康复指导，首先期望患者了解脑中风已经导致或可能出现的功能异常，然后学会如何克服异常运动模式，从而尽可能的恢复照顾自己的能力、实现正常生活。这一过程要在康复医师指导下，多学科医师共同参与。本手册将帮助您正确理解脑中风后的肢体痉挛现象，并将告诉您有哪些治疗手段以及您在哪里可以获得帮助。什么是痉挛现象？痉挛最典型的表现就是肌肉的张力增高或抽搐，并可能由此导致身体出现怪异的姿势（见图“痉挛表现”）。痉挛现象常在脑中风后数周内出现并将持续存在，轻者影响患肢的功能恢复，重者将导致关节挛缩、皮肤溃烂。目前已经有一些治疗方法可以控制痉挛、预防并发症的发生。由于每一位患者在首次脑中风后都有发生痉挛现象的可能，因此，要了解痉挛，在第一时间发现痉挛的早期征象，积极采取相应对策控制痉挛。痉挛的预兆及症状您或您的亲友感到中风累及的胳膊或腿有下列症状之一吗？僵硬？ 伸展困难？颤抖？ 抽搐？疼痛？您或您的亲友在完成下列动作时有困难吗？把脚掌平放于地面（脚掌和脚跟同时着地）？打开手掌（伸展手指）？ 抬举胳膊或腿？把胳膊或腿放置于自然位置？ 把自己摆放的很舒服？如果您发现您自己或亲友在中风后有上述现象，请尽早咨询医师，一经确诊后，需在有资质的医师指导下正规治疗。2012年02月18日4670
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朱振国副主任医师 温州医科大学附属第一医院 神经内科 中风后的患者常会出现肩痛伴有手肿痛，常常误认为肩周炎、风湿、深静脉血栓等疾病，住院期间出现时常被患者误认为治疗效果差，指责医生水平差，其实这是中风后的一种并发症，叫做肩手综合征，兹简单介绍如下：一、概念：指脑血管病患者在恢复期的患手突然浮肿、疼痛和患侧肩疼痛，并使受的运功机能受到限制。肩手综合征是中风病常见的合并症之一，多发于卒中后1～3个月，最早可能在发病后第3天发生，最迟则为6个月。肩手综合征一旦发生，将严重妨碍康复，如不及时治疗，会导致手和手指变形，使手的功能全部丧失，应及早进行治疗。二、病因及发病机制确切机制未明。（一）外在因素：1、长时间患肢不活动2、不良肢位3、机械作用直接导致浮肿4、继发性外伤5、肌无力失去泵的作用 6、腕关节强制性掌屈7、治疗者过度腕关节伸展导致的炎症样的浮肿和疼痛。8、长时间患手输液。9、长时间反复使用患手。10、长时间腕关节强制性掌屈总之，水肿、疼痛、ROM受限等因素导致恶性循环，最终导致该征的发生。（二）内在因素：－－颈交感神经受刺激学说 急性脑血管病发作，刺激了颈交感神经系统，强化了从病变到颈髓的向心性冲动，在脊髓颈段后角形成病理性反射环路。实验证明：1、强制性过度腕掌屈，手的静脉循环将严重阻断。－－当腕关节处于中间位时，将造影剂注入手背的静脉内，在X线下观察造影剂流到是通畅的。－－腕掌屈后，则造影剂流到不畅。2、卒中患者肩下降、上肢内收肌群肌张力增高、痉挛明显额偏瘫患者，则进一步压迫腕关节而使造影剂的回流更为受阻。－－推断：妨碍静脉循环的腕关节屈曲机制可能是偏瘫患者发生肩手综合征的最基本原因。考虑有关偏瘫患者肩手综合征的进程，以上试验具有实际意义：1、为何66～74.1％的患者发生的卒中后1～3个月？－－因为此期间患者难以得到在急性期时那样的护理以及监护，患者的手可能在相当长的时间内处于强制性的掌屈位，而没有及时发现或忽略。2、当上肢肌张力相对较低时，已经存在患手的腕关节以及肩关节屈曲，而腕关节伸肌群的张力确实低下，导致不能对抗腕关节的屈曲。3、左侧偏瘫的部分患者存在忽略症，或感觉功能严重障碍，不能注意不良良肢位的存在。4、早期水肿手背占优势原因？－－因为手的静脉和淋巴管从解剖看几乎都在手背有关。5、患者浮肿局限，大多终止在腕关节的近端？－－因为无论昼夜，患者腕关节始终处于一定程度的掌屈，特别是当没有对此不正确的姿势给予监视或校正时。三、临床表现：肩手综合征分为三期1期：以腕关节疼痛，活动受限、肿胀，被动活动后可有剧痛为特征。 －－患手突然浮肿，很快发生患侧运动范围明显受限。－－水肿主要出现在患手的手背，包括掌指关节、拇指及2～5指，皮肤失去皱褶，尤其是近端和远端的指间关节。－－水肿触及有柔软感和膨胀感，且常终止于腕关节及近端。－－手的肌键被掩盖而看不出；手颜色变为橘红或紫色，尤其是手处于下垂位时；手有微热和潮湿感，指甲苍白或不透明。－－有患肩和腕关节疼痛，ROM受限，尤其前臂被动外旋时，腕关节掌屈时更为严重。－－指间关节活动明显受限，突出的指骨因水肿而完全看不出。－－手指外展严重受限，近端指间关节仅能稍稍屈曲，完全不能伸展，被动屈曲即疼痛；远端指间关节可伸展，但屈曲几乎不可能，且屈曲时即感疼痛。2期：以皮肤与手的小肌肉明显萎缩或挛缩为特征。－－手及手指有明显难以忍受的压痛加重。－－肩痛、运动障碍和手的水肿减轻。－－血管运动性变化，如皮肤湿度增高和发红。－－患手皮肤和肌肉明显萎缩，常可见手掌腱膜增厚和手指呈爪型及手指挛缩。－－X线透视可见患手骨质疏松样变化，肉眼可见腕骨间区域的背侧中央和掌骨和腕骨相结合部出现坚硬隆起。3期：水肿和疼痛完全消失，手的活动能力永久丧失，成为固定的特征性的畸形手。－－腕屈曲偏向尺侧，背屈受限，掌骨背侧隆起固定无水肿。－－前臂外旋受限。－－拇指和食指间部分萎缩，无弹性。－－指间关节处于轻度屈曲位，即使能作屈曲，也是在很小的范围内。－－手掌呈偏平，拇指和小指显著萎缩－－压痛以及血管运动性变化消失。1期：持续1～6个月，立即治疗常可控制发展，且自然治愈。2期：平均持续3～6个月，预后不良。3期：不可逆，患手完全废用。四、预防：应尽可能避免产生浮肿的因素：1、在床上以及轮椅上保持正确的姿势，特别是患侧上肢的位置：床上良肢位，轮椅安置搁板2、注意患肢负重训练的强度及持续时间。3、尽可能不要患手补液。4、防止对患手的任何外伤。五、治疗：治疗原则： 早期发现，早期治疗，尤其发病3个月是最佳治疗时期，一旦慢性化则尚没有任何有效的治疗方案。1、使掌指关节伸展，防止腕关节掌屈，以促进静脉回流。2、向心性缠绕压迫手指。3、冰水浸泡：冰与水之比为2：1，时间以患者可耐受为准。4、冷水－温水交替浸泡法：此法比上法易接受，冷水温度为10度，热水为40度，先浸泡温水10分钟，在浸泡冷水20分钟。5、主动运动法：仰卧位健手协助患手上举，或健手握住患手上举上肢，来回摆动等。6、被动运动法： 患肩、腕、手指的被动关节活动范围训练。7、淋巴葆、气动手、中药浸泡、中药熏蒸、针灸等。8、其他：1％可卡因7ml+可的松2mg患侧星状神经节阻滞，每周2～3次；口服皮质激素30mg/日。2012年02月08日5758
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