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2020年10月24日
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尹海琴主治医师 济南市中心医院 生殖中心 大家好，我是尹海琴医生，少量的盆腔积液不需要治疗，那么什么样的盆腔积液需要治疗呢？第一，严重性的盆腔积液，出现了肚子疼，发烧或者是白带异常，有可能是发生了盆腔炎，需要治疗。第二呢，是出血性的，如果在月经的后半周期，或者是月经没有按时来，突然出现一侧的肚子疼，盆腔积液量明显增多，有可能是黄体破裂出血，或者是宫外硬破裂出血，就需要治疗。第三呢，是肿瘤性的，如果盆腔积液明显增多，同时呢，出现体重明显下降，就有可能是发生了肿瘤，需要治疗。第四呢，如果说盆腔积液增多，合并了一些心脏病或者肝脏的疾病，也是需要治疗的，你懂了吗？想要了解更多的妇产科知识，点亮小红心，关注我吧。2020年09月04日1244
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 慢性盆腔痛的定义慢性盆腔痛的定义目前尚无共识，但一般是指由各种功能性或（和）器质性原因引起的表现为盆腔及其周围组织的非周期性疼痛的一组疾病或综合征。时间至少持续3-6个月，严重至足以导致功能丧失或需要治疗，且与妊娠无关。疼痛可以表现为持续性的，也可以是发作性的，但不包括周期性疼痛（即伴发于月经的疼痛，称为痛经）。慢性盆腔痛通常指仅限于盆腔解剖部位（脐和腹股沟韧带之间）的疼痛。慢性盆腔痛的原因多种妇科、胃肠、泌尿、肌肉骨骼和全身性疾病均可引起慢性盆腔疼痛。虽然可能引起慢性盆腔痛的单种疾病很多，但慢性疼痛常常是几种疾病共同作用的最终结果，其中每种疾病均可促成疼痛的发生。妇科病因主要包括子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、子宫腺肌病、子宫肌瘤、粘连和盆腔静脉瘀血等。其他不太常见的病因还包括卵巢残余物综合征、残留卵巢综合征和妇科恶性肿瘤等。非妇科病因常见的有肠易激综合征、间质性膀胱炎、骨盆肌筋膜疼痛综合征以及心理社会因素如药物依赖、抑郁或其他心境障碍等。慢性盆腔痛的病因诊断由于许多不同的条件都能引起慢性盆腔疼痛，医生有时很难准确地找出具体原因，需要通过病史采集、查体以及必要的实验室检查和影像学、内镜检查等帮助诊断。在病史采集的过程中，您可能需要回答关于疼痛的特点、强度、持续的时间、部位、性质、加重或缓解因素、与月经的关系、伴随症状、以往治疗效果、疼痛特点的变化过程、是否同时伴有痛经和性交痛，以及对生活质量的影响程度等相关的问题。需要告知医生您的疼痛有无性交、泌尿系统、胃肠道、肌筋膜症状以及焦虑、抑郁、睡眠症状等伴随症状。慢性盆腔痛的既往诊断和治疗情况有助于帮助妇科医师更全面的评估病情，进行鉴别诊断，也可以减少一些重复的检查。最好在就诊之前收集并整理自己的全部就诊资料（如就诊记录、影像检查资料、实验室报告诊断性检查结果、既往成功与失败的治疗方案），记得携带至诊室交给医生查阅。全身查体和妇科查体主要目的是通过观察和触诊找到可再现疼痛的解剖位置和结构，是评估盆腔疼痛的重要组成部分。慢性盆腔痛本身不会引起实验室检查的异常，实验室评估是用于排除引起患者症状的其他原因，需要进行哪一项检查应该依据病史和体格检查的发现决定，常见的包括中段尿培养和药敏检测、宫颈和阴道分泌物拭子培养以及全血细胞分析等。影像学技术可用于识别慢性盆腔痛的结构性病因，如子宫平滑肌瘤或卵巢囊肿。如果需要行影像学检查，通常从盆腔超声检查开始，因为它可以提供盆腔的详细信息，相对便宜，普及度高且避免了辐射。对于盆腔超声显示不清或需要进一步检查的女性，通常对软组织异常行MRI，行CT以评估骨结构、肠道或输尿管。对于某些病因（如子宫内膜异位症、粘连）导致的慢性盆腔痛，腹腔镜既有诊断意义，也有治疗作用，可疑盆腔异常的慢性盆腔痛，是腹腔镜检查的指征。慢性盆腔痛的治疗慢性盆腔疼痛治疗慢性盆腔疼痛有多种可能的治疗方法，如果需要可以结合使用。镇痛药物，包括非阿片类药物和阿片类药物，前者如阿司匹林、非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚，是直接针对疼痛进行治疗。部分慢性盆腔痛患者的疼痛具有神经病性的特征，在许多用于治疗神经病性疼痛的药物中，加巴喷丁和普瑞巴林越来越被疼痛专家和神经科医生接受为首选治疗药物。对伴有抑郁症的慢性盆腔痛患者，常需要接受抗抑郁药治疗，三环类抗抑郁药可以增强慢性盆腔痛患者对疼痛的耐受性。如果在全面的初始评估后，印象诊断与子宫内膜异位症最相符合，那么大多数专家会考虑经验性药物治疗这种安全有效的方法，常用药物包括非甾体类抗炎药（如布洛芬）和口服避孕药。如果对于引起慢性盆腔疼痛的病因已经做出具体诊断，则应根据病因选择针对性的治疗。外科手术也是治疗慢性盆腔痛的选择之一，腹腔镜在诊断和治疗慢性盆腔痛中所具有的独特优势,可以在明确诊断的同时进行相应治疗, 以最小创伤达到最佳诊治效果。常见的手术治疗方式包括子宫内膜异位病灶固化术/切除术、子宫切除术、腹腔镜子宫骶神经切断术、骶前神经切除术和粘连松解术等。在治疗慢性盆腔痛的过程中，还应该建立对疼痛进行长期综合管理的目标。这个目标需要医生和患者的共同努力，患者需要通过发展长期的自我管理技能来提高功能，包括在可能持续的疼痛面前保持健康和健康的生活方式，积极参与到疼痛的管理中，医生则应该制定以病人为中心、多因素、全面的治疗计划，共通配合进行疼痛的长期综合管理。2020年08月26日2519
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）一般是指由各种功能性或（和）器质性原因引起的表现为盆腔及其周围组织的非周期性疼痛的一组疾病或综合征。时间至少持续3-6个月，严重至足以导致功能丧失或需要治疗，且与妊娠无关。慢性盆腔痛的可能病因有多种，可源自盆腔内任何器官系统的病变或功能障碍。在之前的推送中我们介绍了慢性盆腔痛的基本药物治疗和手术治疗方案，由于疼痛的原因可能是躯体、心理等多方面的，因此其治疗也应采取多学科合作的方法，制定疼痛的综合治疗方案。其中除了已经介绍过的药物、手术等治疗手段，还可以包含物理治疗、心理治疗、替代与补充医疗等其他学科的有效治疗方式。虽然骨盆疼痛可能是由一个刺激性事件引起的，但慢性疼痛使患者容易抑郁、焦虑和社会孤立，抑郁症会使患有慢性盆腔疼痛的女性的生活质量恶化。认知行为疗法被认为是最有帮助的治疗方法之一，是一种以目标为导向的治疗方法，当与医学和物理疗法结合使用时，它的优势在于解决抑郁和疼痛对人际关系和其他方面幸福感的影响。患者可以学会调整自己的思想和改变周围的环境，以减轻对痛苦的感知和提高应对技能。01认知治疗：认知治疗技术是基于这样一种观念：一个人的认知或一个人对自己、他人和未来的思考方式会对她的情绪、行为和生理产生重大影响。认知疗法在疼痛中的应用集中在帮助患者注意和改变消极的思维模式，这些消极的思维模式通常增加疼痛的体验、增加了痛苦，增加了疼痛行为和对活动的回避。认知重建：这种方法的目标是识别导致消极情绪的自动思维，有助于改变慢性疼痛患者看待疼痛的方式和她处理疼痛的能力。消极思想受到挑战，被应对策略取代。解决问题：解决问题的目的是帮助慢性疼痛患者找到解决生活困难的替代方案，是改变患者习惯或信念的有效方法。在解决问题的方法中，识别问题、生成问题的可能解决方案、确定解决方案的优先级，以及实施一个单独的战略，然后对其有效性进行评估。02放松疗法：放松疗法包括许多旨在降低一般性觉醒和促进放松状态的策略，包括生物反馈、图像、膈呼吸、自生训练和渐进性肌肉放松训练。放松可以降低慢性疼痛患者的焦虑水平，从而增强疼痛耐受性，减少疼痛报告。此外，放松疗法使患者承担更大的治疗、责任，以扩大他们的应对策略来管理他们的疼痛。生物反馈：生物反馈被定义为一个人学会可靠地影响两种生理反应的过程：一种是通常不受自愿控制的反应，另一种是通常容易调节但由于创伤而导致调节失灵的反应。生物反馈在头痛治疗、颞下颌关节紊乱病和其他复发性疼痛情况中被发现是有效的。基于正念的减压（MBSR）：MBSR是一个结构化的课程，通过正式和非正式的冥想实践，教授更多的当下意识和自我接纳。在MBSR的背景下，正念冥想的训练被证明在调节慢性疼痛方面是有效的。正念冥想鼓励接受痛苦体验，而不是分散注意力。这有助于将特定的疼痛感觉与患者的痛苦（情绪反应和担忧）分开，从而改善应对和接受能力。意象：意象是一个简单的程序，旨在促进一般的放松。这项技术包括想象一个令人愉快或放松的场景，例如躺在阳光下聆听海滩上的海浪。通过实践，意象可以用来减少自主觉醒，并作为一种有效的注意力转移策略。膈呼吸：其目的是教患者正确的膈式呼吸，包括缓慢的呼吸（每分钟5到8次呼吸），甚至以相同的呼气和吸气速率呼吸。自生训练：自生训练是另一种放松方法，它能集中注意不同的期望躯体反应，如四肢的温暖和沉重感。这些反应被认为有助于增加四肢的血流量，从而促进外周温度升高，减少交感神经系统的兴奋。进行性肌肉放松训练：在这种放松策略中，注意力集中在全身14个不同的肌肉群上。通过这一策略，患者可以学会辨别各种形式的肌肉紧张，并通过这一重点能够在实践中达到深度放松的状态。2020年08月14日1799
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）也就是常说的“盆腔炎”，是指女性上生殖道结构的急性感染，可累及子宫、输卵管和卵巢中的任意一处或所有部位，常伴有临近盆腔器官受累，盆腔炎可导致子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周围炎和/或输卵管卵巢脓肿等疾病。及时诊断和治疗对于降低盆腔炎的短期和远期并发症的风险均很重要，在之前的推送中我们介绍了盆腔炎的常见治疗方案，盆腔炎的治疗以抗菌药物治疗为主，手术治疗通常用于有输卵管卵巢脓肿患者。那么输卵管卵巢脓肿是什么？为什么它需要手术治疗呢？今天我们就来介绍一下最厉害的盆腔炎——输卵管卵巢脓肿。盆腔炎可能出现输卵管卵巢脓肿这种并发症，因确诊盆腔炎而住院的女性中近1/3伴有输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿是通常累及输卵管和卵巢的炎性肿块，可能表现为输卵管卵巢复合体（此类结构的粘连）或积脓（输卵管卵巢脓肿），有时累及其他邻近盆腔脏器（例如肠和膀胱）。尚不明确输卵管卵巢脓肿形成机制，往往起因于上生殖道感染（常为盆腔炎）进展所致，也可源于未控制的炎症性肠病、阑尾炎和附件手术所致感染局部扩散，有时源于血液传播。多数患者的感染似乎源于下生殖道，由性传播病原体或女性内源性菌群引起，然后感染向上蔓延到输卵管。向上蔓延的炎症发生进展时，不仅会损伤输卵管内皮，还会造成输卵管漏斗部水肿，导致输卵管因伞端闭锁而堵塞、局部缺血和坏死，从而促发输卵管积脓。既往感染也可引起输卵管结构异常，继而易发输卵管卵巢脓肿。如果输卵管卵巢脓肿未得到治疗，未受控制且伴相关组织侵袭和破坏的输卵管感染常可产生大量脓性渗出物，从而逐渐加重组织水肿。而水肿又可影响局部血供，继而造成组织坏死。输卵管结构可能附着且合并邻近卵巢组织，形成复合体包块。复合体包块中的组织坏死可致一个或多个脓腔形成，脓腔缺氧环境适合/甚至会助长先前存在于盆腔内源性菌群中的厌氧菌大量生长，感染加重可致脓毒症。输卵管卵巢脓肿或输卵管卵巢复合体是严重且可能致命的疾病，脓肿破裂可引起脓毒症。在广谱抗生素和现代手术方法投入应用之前，输卵管卵巢脓肿所致死亡率约为50%或更高，因此必须采取积极的内科和/或外科方法及时治疗输卵管脓肿。文献尚未报道目前脓肿破裂者的死亡率，但自20世纪60年代以来的数据显示，死亡率范围为1.7-3.7%。当前实践中，脓肿未破裂者的死亡率已接近零，因此，早期识别和治疗输卵管卵巢脓肿对降低患者的死亡率非常重要。输卵管卵巢脓肿的典型表现与盆腔炎相同，包括急性下腹痛、发热、寒战和阴道分泌物异常等。如果输卵管卵巢脓肿完整，患者大多不会出现明显脓毒症表现。输卵管卵巢脓肿“破裂”是指脓肿的炎性内容物已开始渗入腹腔，该过程更像是或快或慢的渗漏。输卵管卵巢脓肿破裂的女性表现为急性下腹痛和脓毒症征象，提示破裂的临床表现包括但不限于：急性腹膜刺激征、低血压、心动过速、呼吸过速或酸中毒。如果怀疑发生破裂，需要立即行手术探查，否则可能引起致命危险。输卵管卵巢脓肿可能危及生命，对于存在与盆腔炎或输卵管卵巢脓肿一致表现的女性，应通过完整的病史采集及妇科检查来评估。一旦女性诊断为盆腔炎，临床上应首先决定是否需要进一步评估输卵管卵巢脓肿。对于发病急剧；腹盆腔显著压痛导致不能完整检查盆腔；盆腔检查发现附件肿块，尤其是有压痛的肿块；抗生素治疗无效或疗效差的患者，应该接受影像学检查以排除输卵管卵巢脓肿。部分患者需要手术干预治疗，调查发现，脓肿直径≥7cm最有助于预测患者需要手术干预，年龄、白细胞计数和双侧附件受累也有预测意义，但预测作用不如脓肿直径。对于因急腹症表现或脓毒症征象而怀疑脓肿破裂，或绝经后女性出现输卵管卵巢脓肿，可能与妇科恶性肿瘤相关时，需要手术评估输卵管卵巢脓肿。综上所述，输卵管卵巢脓肿或输卵管卵巢复合体是严重且可能致命的疾病，早期识别和治疗输卵管卵巢脓肿对降低患者的死亡率非常重要。输卵管卵巢脓肿的典型表现与盆腔炎相同，包括急性下腹痛、发热、寒战和阴道分泌物异常等，对于存在与盆腔炎或输卵管卵巢脓肿一致表现的女性，应通过完整的病史采集及妇科检查来评估，一旦女性诊断为盆腔炎，临床上应首先决定是否需要进一步评估输卵管卵巢脓肿，可通过影像学检查评估或手术进行评估和治疗。2020年07月23日3187
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）也就是常说的“盆腔炎”，是指女性上生殖道结构的急性感染，可累及子宫、输卵管和卵巢中的任意一处或所有部位，常伴有临近盆腔器官受累，因此，盆腔炎可导致子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周围炎和/或输卵管卵巢脓肿等疾病。及时诊断和治疗对于降低盆腔炎的短期和远期并发症的风险均很重要，但是即使及时进行了治疗并且临床上症状有改善，仍常有远期后遗症发生，主要包括慢性盆腔痛、不孕和异位妊娠。其中慢性盆腔痛是指发生在脐以下位置的月经期疼痛或非月经期疼痛，至少持续6个月，且疼痛剧烈足以导致功能障碍。盆腔炎女性患者中，多达1/3会发生慢性盆腔痛。很多女性可能在盆腔炎急性发作时通过“消炎药”（也就是抗菌药物）缓解了症状，之后却出现了长期慢性的下腹痛，那么除了针对疼痛的病因使用消炎药治疗，还有哪些方法能够治疗盆腔炎导致的慢性盆腔痛呢？与治疗急性盆腔疼痛的目标不同，治疗慢性盆腔疼痛的理念是处理疼痛而不是治愈疼痛，其治疗目标在于尽可能缓解疼痛，主要方法包括药物治疗和心理治疗。慢性盆腔痛的药物治疗主要为镇痛药物，包括外周止痛药物和中枢性镇痛药，前者如阿司匹林、非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚，后者如阿片类药物。大量证据表明，这些镇痛药对于缓解多种类型疼痛有效，由于慢性盆腔痛的治疗是一个长期的过程，因此在使用这些外周止痛药时，需要注意药物的副反应。复方口服短效避孕药，对于缓解盆腔炎后遗的盆腔疼痛也是推荐尝试的方案之一。理论上讲，复方口服避孕药可能减少排卵产生卵泡液对盆腔腹膜的刺激、避免盆腔内继续形成包裹性积液、减低盆腔内的炎症反应及组织充血情况。因此，对于止痛药效果不好，或者不适合、不愿意服用止痛药的育龄女性，在没有用药禁忌的情况下，也推荐试用复方口服避孕药来缓解慢性盆腔疼痛。除此之外，还可适当使用一些辅助药物帮助治疗。三环类抗抑郁药可以增强慢性盆腔痛患者对疼痛的耐受性，提高睡眠质量，减轻部分患者的抑郁症状，使疼痛强度减弱、持续时间缩短，有慢性盆腔痛患者应用有效的报道。加巴喷丁、拉莫三嗪、卡马西平等主要用于神经痛的抗惊厥药物也可用于治疗慢性盆腔痛。一些中医中药也可能对慢性盆腔疼痛有缓解作用。中药、理疗在一些上述药物效果欠佳的患者，也可以考虑联合或交替应用，但因为效果在个体之间差异较大且目前没有明确的科学证据支持，因此不作为推荐的首选方案。心理和社会因素对慢性盆腔痛的影响也不容忽视。部分慢性盆腔痛患者接受了不同程度和范围的长期治疗，但未取得预期效果，这使患者坚信慢性盆腔痛是躯体性疾病而否认社会心理因素的影响，更容易造成疼痛的慢性化。因此患者需要了解疼痛原因的复杂性，生理和心理的因素对疼痛都有重要的影响，慢性盆腔痛患者应认真参与并了解治疗的全过程，学会使用各种方法放松和分散注意力，从消极的情绪中解脱出来。对怀疑有较严重的心理疾病的慢性盆腔痛患者，建议接受心理医师的咨询，并按照严格的心理治疗模式进行治疗。综上，治疗盆腔炎导致的慢性盆腔疼痛的理念是处理疼痛而不是治愈疼痛，其治疗目标在于尽可能缓解疼痛，治疗方法除了针对病因进行的消炎药治疗，还包括以镇痛药为主的药物治疗和适当的心理放松治疗。2020年07月23日3154
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）也就是常说的“盆腔炎”，是指女性上生殖道结构的急性感染，可累及子宫、输卵管和卵巢中的任意一处或所有部位，常伴有临近盆腔器官受累，盆腔炎可导致子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、腹膜炎、肝周围炎和/或输卵管卵巢脓肿等疾病。及时诊断和治疗对于降低盆腔炎的短期和远期并发症的风险均很重要，盆腔炎的治疗以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药物可使90%以上的盆腔炎患者治愈，及时和合理应用抗生素可以有效预防远期并发症。通常盆腔炎都是以抗菌药物治疗为主，那么，哪些情况下可能需要手术治疗盆腔炎呢？手术治疗盆腔炎通常用于有输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿的患者，合并输卵管卵巢脓肿的盆腔炎不应仅仅局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流或腹腔镜探查，可疑脓肿破裂、腹膜炎及感染中毒性休克时，首选腹腔镜探查。01择期手术：对于输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿，经药物治疗2周以上，包块持续存在或增大；或患者为绝经后女性；或怀疑有恶性肿瘤可能时，可择期手术治疗。手术可根据情况选择开腹手术或腹腔镜手术。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流。超声引导下脓肿穿刺引流术也在临床开展应用，穿刺引流可以作为病情复杂、手术难度高等不宜手术的盆腔炎脓肿患者首选的治疗方法。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行子宫全切除术及双附件切除术，对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术范围。02紧急手术：（1）药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48-72h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。（2）脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。2020年07月23日2885
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齐丹副主任医师 南京市妇幼保健院 中医科 盆腔炎性疾病主要表现为下腹部疼痛及下生殖道炎症，发病部位可能局限于局部，也可能同时累及数个部位，如子宫内膜充血、水肿，渗出炎性分泌物，可导致子宫内膜炎，而子宫内膜炎继续向上扩散蔓延，使得输卵管间质水肿，纤维素样脓性分泌物可使得输卵管梗阻或粘连。盆腔结缔组织充血水肿、炎性分泌物导致纤维组织增生、变硬。盆腔炎性疾病的后果可能是严重的，不少患者因症状不典型而就医延迟，导致预后不良。 盆腔炎性疾病后遗症阶段病程较长，较为顽固，迁延不愈，治疗颇为棘手。临床诊疗中有大量罹患PID的患者，因为慢性盆腔痛在疲劳抵抗力下降、性生活等情况下反复发作，甚至有时可能在无明显诱因情况下发作，给患者心理、生活造成了极大的困扰。西医治疗方案包括经验性抗生素治疗及手术治疗，短期使用抗生素有一定的疗效，但因其长期或反复使用可导致患者菌群紊乱及耐药性，无法成为可靠的治疗方案。而现阶段手术治疗一般以腹腔镜下松懈分解粘连而达到治疗目的，但因治疗费用问题，轻中度患者一般不愿意接受手术治疗，且手术后亦无可完全避免再次盆腔粘连的可能性。中华医学会感染协作组通过多中心临床观察研究，也证实了采用抗生素联合中药可有效改善PID的远期预后，对PID后遗症的治疗大有帮助。 从中医的角度而言，PID病变过程随着病情的加重产生瘀滞，继而不通则痛，因此“瘀”是慢性盆腔痛的辨证核心和关键，而且患者往往在症状较为明显时才就医，错过了疾病形成的前期阶段，炎症的形成积聚达到了一个高峰，瘀结阻滞气机的调达，且病旷日久，正气不足，继而邪气乃生，导致病理性产物持续增加，疼痛反复，恶性循环。盆腔炎性疾病往往久病入络，清代傅山提出久病则需用活血化瘀药，临床实践中也证实活血化瘀药对于经久不愈的顽症疗效明显，临床中我们应用益气化瘀通络方，并根据患者的体质和生理状态，进行加减，辨证论治。标本兼治，可改善患者气虚血瘀的病理状态，提高患者的自身调节功能和抗病能力，促进疾病的恢复，预防复发，临床取得良好疗效。2020年05月09日2042
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