溶血性贫血

【概述】1.     体内铁负荷过多的一组疾病，多个重要脏器实质细胞铁蓄积，致纤维化及功能损伤。常累及器官为肝、胰腺、心、性腺、皮肤及关节。2.     机制：过多的铁质以含铁血黄素形式沉积在靶器官,肝、胰最多,其含量可达到正常量的100倍，其次是心脏、皮肤，关节及其他组织，表现为皮肤色素沉着、肝脏损害、硬化、糖尿病、心脏损害、性腺损害等。 【分类】1.     原发性：(1)    发病机制通常认为是小肠上皮细胞形成铁蛋白能力有缺陷,限制性吸收铁的小肠粘膜“封闭”机制被破坏,铁负荷增加造成组织损伤(2)    常染色体隐性遗传,可有阳性家族史2.     继发性(1)   溶血性贫血，以重型地中海性贫血居多(2)   铁利用障碍所致的贫血，如铁粒幼红细胞性贫血、MDS-RAS等(3)   反复多次输血，输血超过10000ml（铁蛋白>1000μg/L） 【铁负荷评估】1.       转铁蛋白饱和度（Tf）(1)    Theupperlimitofnon-fastingTfsaturationbyrecentconsensusis45%andisaneffectivewayofscreeningforhereditaryhemochromatosis.Avalueof>50%ontwosamples,thesecondbeingfasting,suggestsironoverload.ScreeningforHFEmutationsisthenrecommended.(2)    Inferroportindisease(HHType4),thetransferrinsaturationstypicallylow,butinthecontextofhighSF.(3)    Intransfusionalironoverload,themonitoringoftransferrinsaturationaddslittletoothermeasuresdescribedbelow.2.       血清铁蛋白：(1)    反映机体铁负荷状况最简单实用的方法。(2)    升高：提示铁负荷增加（需排除感染、肝炎或肝损害）(3)    降低提示铁负荷减少（需排除患儿维生素c缺乏所致）。(4)    建议每3～6个月动态检测一次3.       肝铁浓度(1iverironconcentration，LIC)：(1)    肝穿刺活检后通过原子吸收光谱学测定，评价机体铁负荷状况的金标准，敏感性及特异性均高，同时可进行肝组织病理学分析，为创伤性检查。(2)    造血干细胞移植前及年龄大于10岁者建议检测；4.       超导量子干涉设备、MRI技术进行心脏铁负荷评估，两者均具有无创性及快速性等优点，但需标准化 【祛铁治疗】：（长期输血考虑）1.       概述l 高铁负荷：可加重感染，可能与GVHD相关l 不会导致缺铁性贫血（不能清除与转铁蛋白、血红蛋白、肌红蛋白结合的铁）2.       治疗指标：（1）       输血次数≥10～20次，或血清铁蛋白>1000ug/L（2）       接受的铁超过5g(约25单位红细胞)而需继续红细胞输注患者应考虑。患者血清铁蛋白明显升高。 去铁胺1.             同时服用VitC，100-200mg/d，在应用去铁胺后1-2h服用（酸性条件下络合作用更强，并可促进铁胺的排出。2.             铁排泄时尿呈红色，如用药后2h尿无变化，提示体内铁无过量3.             静脉注射铁剂的风险（1）      局部出血和风险（2）    感染，特别是耶尔森菌感染（3）    口服铁螯合剂可导致严重的粒缺，不推荐用于AA的治疗，新型口服铁螯合剂批准用于输血依赖性贫血（4）    少数患者应用驱铁胺后可导致全血细胞减少，应用时需慎重4.             监测：l 应用前常规检查听力和眼科检查，应用后每3m复查一次：长期应用可导致视力减退、视野缩小；耳鸣、听力减退，可急性起病，也可于眼受损同时出现。l 随访血清铁、总铁结合力、血浆铁蛋白、尿铁胺  地拉罗司：l 一种新型的三价铁螯合剂，口服吸收率高，药物代谢半衰期8-16h，24h达血药峰值，3d后浓度达稳定状态，代谢后主要经粪便排出。l 接受10~20次输血治疗后，常用剂量20mg/kg.d；如患儿铁负荷量高，剂量为30mg/kg.d；如患儿铁负荷量低，则其剂量为10～15mg/kg.d。l 适用于2岁以上的儿童，每日一次，餐前口服。l 注意事项a)         可引起胃肠道反应、皮疹；以及谷丙转氨酶升高，偶有听觉减退b)         可引起血肌酐升高，建议定期检查肾功能，肾功能不全时慎用（1）       联合应用l 单独应用去铁胺或去铁酮的去铁疗效不佳时，可两种药物联合应用l 研究表明联合应用去铁胺(1周两次，每次40mg/kg.dg)与去铁酮（标准剂量75mg/kg.d）能有效控制血清铁蛋白水平。 

G6PD缺陷又称蚕豆病，由于G6PD基因突变引起红细胞表面G6PD不同程度失活，患者体内二氢烟酰胺腺嘌呤二核苷酸生成减少，导致还原型谷胱甘肽生成减少，使得红细胞在发生氧化损伤时变形性低，易产生溶血。大部分G6PD缺陷患者无临床表现，仅在暴露于溶血触发因素后才会出现不同程度的溶血性及贫血。本病最早发现于接触蚕豆后发病的患者，故称作"蚕豆病"。本病虽无特殊治疗方法，但可预防。患者饮食上避免进食蚕豆及蚕豆制品，避免使用氧化性药物(如伯氨喹、氯喹等抗疟疾药，非甾体类解热镇痛药，磺胺类抗菌药等)，减少感染应激等，可预防发病。

蚕豆病也叫葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。本病是由于红细胞膜的一种叫作葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）的酶类缺乏，使红细胞稳定性下降，不能抵抗氧化作用带来的损伤，最终导致红细胞易被破坏，发生溶血。国际上根据酶活性和溶血表现，本病可以分为I型、II型、III型、IV型、V型这5种类型。我国根据症状将本病分为新生儿高胆红素血症；食物、药物或感染诱发的急性发作性溶血；自发性慢性非球形细胞性溶血性贫血（也称为先天性非球形细胞性溶血性贫血）三种。分型不同，意味着疾病严重程度不同，或者诱因和症状也不同，其中IV型、V型基本没有溶血表现，I型经常发生溶血。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症主要累及血液系统。

蚕豆病是一种遗传性溶血性疾病，在食用蚕豆或其制品后容易诱发。发病时会出现头晕、厌食、皮肤及巩膜黄染、酱油色尿液等表现，需及时进行治疗。此类患者在临床用药方面有一定限制，禁用或慎用会引起溶血的药物。常见的有以下几种：1、解热镇痛药：如阿司匹林、对乙酰氨基酚； 2、抗菌药物：如链霉素、氯霉素、呋喃妥因；3、皮肤消毒剂：如氯己定、苯扎溴铵等；4、促凝血药物：如凝血因子；5、抗疟药物：如青蒿素、奎宁；6、磺胺类药物：如磺胺甲氧达嗪、磺胺醋酰钠滴眼液。此外，还有如治疗麻风药物、中枢神经系统药物、抗结核药物等，也需要慎用。同时治疗时也禁止患者输注亲属或患蚕豆病者的血细胞；因此，蚕豆病患者日常用药需慎重，最好在医生指导下使用。

在我国两广地区，有一种遗传病属于高发遗传病，叫「G-6-PD缺乏」，俗称蚕豆病。对于蚕豆病的孩子来说，对乙酰氨基酚的使用可能会存在一定的风险，因此我们会建议需要使用退热药物时优先选择布洛芬。但有研究表明，对乙酰氨基酚正常治疗剂量通常安全，如不小心服用也不必过于焦虑，必要时及时就医。药物过敏史栏填上「G-6-PD缺乏」，医生开具处方前自然会为您考虑好。生活中注意回避樟脑，不吃蚕豆。

不是！关键看红细胞酶活性G6PD缺乏症是一种遗传病，变异基因位于X染色体上，男性因为只有一个X染色体，因此一旦携带致病基因必定会得病，而女性有两个X染色体，只有在两个都携带致病基因的时候才会发病，这也是为什么临床上男孩子发病率更高的原因，也是坊间传言的「蚕豆病传男不传女」的来历。那么，是不是携带了致病基因的男孩子，这辈子一定和蚕豆无缘，女孩子就一定没事呢？答案是，当然不是！因为决定大家能不能吃蚕豆的，不是基因本身，而是疾病的分型——世界卫生组织根据G6PD的缺乏程度和溶血的严重程度，把疾病分成了五个大类。Ⅰ类变异型：比较少见，因为红细胞酶的活性只有正常人的10%以下，所以一出生就发现贫血，新生儿病理性黄疸，逐渐会有肝脾肿大，皮肤巩膜黄染，甚至需要定期输血。这一类人是需要长期跟医院打交道的，这一类人别说是吃蚕豆了，有好多药物都不能用。Ⅱ类变异型和Ⅲ类变异型：这两个类型相对第一种多见。虽然Ⅱ类红细胞酶严重缺乏，Ⅲ类的红细胞酶活性也只是正常人的10~60%，但是他们通常仅在感染或接触特定药物、化学物质时发生间歇性溶血。不过也别担心，这种情况的溶血，大多在感染得到控制、停止接触药物和化学物品、以及新的红细胞长出来（这些新的红细胞酶活性会比老的红细胞酶活性要高，可以理解为年轻人比较有活力）之后，溶血也就自行停止了。这部分人根据酶活性程度不同，诱发溶血的条件也有不同。酶活性相对高一点的人，可能需要几种诱因凑在一起才会诱发，比如先是出现了某种特定感染，然后吃了某种药物，才会诱发溶血。对于这类人，单纯感染或者单纯吃常规剂量的某种药物可能是安全的(因个人红细胞酶活性情况和状态而异)。Ⅳ类变异型和Ⅴ类变异型：是指检测到相关的基因突变，但是红细胞酶活性接近正常，这部分人即使接触了强氧化物，吃了蚕豆，也不会有事，他们和正常人一样不需要顾忌很多。从上面的描述中我们也可以看出来，真正有可能在毫不知情的情况下接触蚕豆并诱发溶血的，一般只有Ⅱ类变异型和Ⅲ类变异型，蚕豆病严格来说只是「由蚕豆诱发的G6PD缺乏症患者出现的溶血症状」，并不是G6PD缺乏症的全部。所以，并不是男孩子就一定不能吃，女孩子就绝对没问题，还是要看红细胞酶活性够不够高，够高，就算是患病的男孩子也可以吃蚕豆，不够高，哪怕只是携带致病基因的女孩子也需要回避蚕豆以及其他一系列的诱发因素。

两广南粤，先天遗传性溶血性贫血疾病比较多见，诸如地中海贫血，G6PD缺乏症（蚕豆病），遗传性异常血红蛋白病等，严重者，自幼发病，临床黄疸明显，贫血严重，脾脏越发肿大之类。 西医没有什么好的办法，多为对症处理，间断输血等，也有切脾手段，再就是高精尖之造血干细胞移植等。 2021年9月份，经人介绍，一位五岁男孩赶来广州寻求我的中医辨治调理，期望减缓黄疸，改善贫血并提升血红蛋白，也提升免疫力防治感冒/感染等。 针对此类先天遗传所致慢性溶血性贫血一类疾病，中医角度来说，与脾肾与湿瘀相关：禀赋缺陷，遗传基因不稳，红细胞发育异常，先天之本“肾”相关，肾主骨髓，滋生精血也！骨髓异常红细胞释放到外周血，易于血管内、外溶血发作而黄疸贫血，此与后天之本“脾”相关，脾主运化，气血生化之源！ 患儿自幼发病，当地西医血液儿科确诊遗传性溶血性贫血，属于红细胞膜发育异常所致，西医没有什么办法，贫血严重的话就输血，并拟定以后采取切脾治疗，因为西医认为“脾脏”破坏了红细胞而致溶血性贫血！尽管当地也接受过中医治疗，由于非擅长血液病中医大夫，效果实在不好！ 于是慕名来诊，接诊之时，贫血明显，血红蛋白80左右，胆红素明显升高，总胆红素200多，甚至接近300，如前分析，予以补益脾肾角度治疗为主，补肾以“扶持”先天而稳定红细胞，健脾以“把握”后天而免于破坏，经验性施以黄芪、参类、茯苓、白术、淫羊藿等药味；由于肾虚易于瘀血，而脾虚易于湿蕴，湿瘀交织，蕴积不散而滋生黄疸，在扶正补虚之健脾补肾基础上，加味柴胡，黄芩，郁金，白芍，桂枝，赤芍，栀子，茵陈等除湿祛瘀。 经过上述方药治疗三个月，血红蛋白由来诊之时的85克逐渐升至90，96（当地血液儿科医生说，此乃数年里最好结果呢），此次岁末年尾复查血象提示血红蛋白大于100，到了105克/升！同时复查血清胆红素，其总胆红素由200+至300左右水平逐渐降低至180，160，此次140多点！治疗的三个月期间，孩子一般状况与体质得以明显改善，感冒等诱因影响明显减少，少有的面色红润也呈现于面颊。 不论父母还是当地血液儿科都倍感意外与惊讶，李达教授中药辨治，效果挺好！因为孩子自幼发病至今3年多，从未有过这样好的胆红素生化指标与血常规的血红蛋白水平喔！ 家长有信心，医生有经验，孩子又配合，相信继续中药辨治调理一段时间，必须获得更上层楼的效果！

分享一下美国儿科学会2011年比较的对乙酰氨基酚和布洛芬的一些特点。可以看到，这两种药物在效果方面类似，布洛芬维持功效的时间略长。大量的临床研究证明，在一般情况下两种药物并没有明显的优劣之分。 两种退热药的使用区别如下： 1、年龄。6个月以下的孩子不建议用布洛芬，3个月以下不建议用对乙酰氨基酚， 3个月以下孩子的发热都建议带孩子去医生面诊，让医生判断病因，也让医生来帮你选择治疗方案。 2、“蚕豆病”（G-6-PD酶缺乏症）。“蚕豆病”孩子发热选择退热药时需谨慎。过去医学界一直认为“蚕豆病”宝宝使用对乙酰氨基酚退热有发生溶血的危险，但是最新的科学研究已经证实在常规剂量下“蚕豆病”宝宝使用对乙酰氨基酚是相对安全的，不过很多学会仍建议大家为确诊“蚕豆病”的宝宝退热首选布洛芬。 3、当孩子有严重的呕吐、腹泻，脱水可能较为严重的情况下，一般不首选布洛芬退热。当孩子有基础的肾脏疾病，如肾炎等，退热药也不首选布洛芬。 4、当孩子的发热是由某些特殊疾病导致时，建议在医生的指导下选择退热药。比如水痘的孩子发热，就不推荐使用布洛芬，因为有加重或继发感染的风险，但是可以用对乙酰氨基酚退热。

遗传性溶血性贫血的红细胞通常在脾脏被吞噬破坏，行脾切除术能升高血红蛋白、降低黄疸，但脾切除后感染及血栓风险增加，因此需权衡利弊、掌握脾切除的指征。不同类型遗传性溶血脾切除时机推荐遗传性球形红细胞增多症根据疾病的严重程度决定是否切脾 遗传性球形红细胞增多症患者脾切除术后的远期血栓并发症发生率增高：40岁以上切脾后的遗传球患者动脉硬化事件（如中风、心肌梗死、冠状动脉或颈动脉动脉手术）发生率和未切脾的患者相比增加5.6倍。第一次事件发生在脾切除后10年或几十年后。如有脾切除的指征，伴症状性胆囊结石，在脾切除同时切除胆囊。因症状性胆结石需要行胆囊切除术的患者是否同时切脾有争议：同时切脾降低将来胆管结石的风险，但增加脾切除后败血症风险。二、脾切除术手术方式选择开腹脾切除术：可以发现副脾并去除，降低复发。创伤较大、有腹壁疤痕。腹腔镜脾切除术：微创手术。腹腔镜脾切除术适合脾大小正常或轻度肿大的患者，与开腹脾切除术相比，腹腔镜脾切除术优势：（i）创伤较小；(ii）并发症少；(iii）住院时间短；（四）腹壁疤痕少；（v）费用更低。脾脏显著增大的患者，可在术前行选择性脾动脉栓塞，减少脾脏的大小、减轻血细胞减少。三、脾切除术的并发症脾切除后感染脾脏有免疫和过滤血液的功能，脾切除术后感染风险增加，尤其是有包膜的微生物，如肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌。脾切除术后发生败血症的风险包括：脾切除的适应症（球形红细胞增多症为中等风险，其他遗传性贫血为更高风险）、患者切脾的年龄（5岁以前风险最高）、脾切除后的时间（切除后第一年风险最高）。减少严重感染的策略包括: (i)患者教育，发热时及时就诊采取措施；(ii)疫苗接种；(iii)预防性抗生素。2.脾切除后血栓并发症脾切除术后早期和远期静脉及动脉血栓风险增高，包括急性脾静脉、门静脉血栓，远期的严重血栓并发症。急性脾静脉、门静脉血栓形成的风险与切脾的病因有关，溶血性疾病切脾后风险大于免疫性血小板减少症，两者均大于外伤后脾切除。发生时间在术后1周左右，可做彩超筛查。 远期心血管事件如心肌缺血、肺动脉高压发生率增高。