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邹宸主治医师 上海市五官科医院 眼科 1.基本概念平行光经过人眼球的屈光作用，汇聚在一点从而形成物象，正常状态下，汇聚点应正巧落在视网膜上时（人眼接受光信号的重要器官），我们就能看到一个正常的物象，但如果汇聚点在视网膜前，就成为了“近视”，如果落在视网膜后，就成为了“远视”。而“散光”则是由于角膜（类似照相机的镜头）凹凸不平，使得光线无法汇聚在视网膜上，无法形成一个正常的物象。那“弱视”又是怎么回事？通俗地讲，弱视就是在排除其他眼部疾病（如先天性白内障、青光眼、角膜病变、眼底病变等等）后，矫正视力（戴上正确度数的眼镜，矫正近视、远视、散光等状态以后测得的视力）达不到相应年龄应有的水平。一般3岁能看到0.6,4岁能看到0.8,5岁就能看到1.0了（可以理解为幼儿园小班0.6，中班0.8，大班1.0）。总的来说，近视、远视、散光都是屈光状态的异常，使得平行光无法正确汇聚在视网膜上，而弱视患者即使通过配镜矫正了屈光不正，也难以达到应有视力。2.怎么看验光单？R或者Od表示右眼（Right），L或者Os表示左眼（Left）。一般近视以“-XX Ds”表示，远视以“+XX Ds”表示，比如“-1.5Ds”表示150度近视；“+1.5Ds”表示150度远视。散光以“±XX Dc”表示，值得一提的是，这里的“±”符号与患者是近视还是远视无关。“→”后的数值表示矫正视力。其余的部分患者看不懂也没关系。3.举例说明：（1）患者A：6岁，-1.5Ds，-1.5Dc→1.0。则表示该患者有150度近视，150度散光，矫正视力达到1.0。所以该患者的病情是近视+散光，矫正视力达到了该年龄段应有的视力，所以无弱视。（2）患者B：4岁，+1.5Ds，+1.5Dc→0.6，无其他眼科疾病。则表示该患者有150度远视，150度散光，矫正视力达到0.6（该年龄正常应达0.8）。所以该患者的病情是远视+散光+弱视。（3）患者C：6岁，-1.5Ds，-1.5Dc→0.6，眼底检查发现有眼底病变。则表示该患者有150度近视，150度散光，矫正视力达到0.6（该年龄正常应达1.0），则该患者的病情是近视+散光+眼底病。能不能说他是弱视呢？不能，因为刚才说到弱视的诊断是要排除其他疾病才行，该患者有眼底病，所以无法诊断他为弱视。2017年05月10日7941
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薛枫副主任医师 上海市五官科医院 视光学科 今天接待了一名我以前的弱视的患者，小时候他一直是我的病人，后来弱视好了，也就转到普通门诊随访，但今天他又来了，原因很简单，他觉得眼睛不舒服，主要的症状是在近距离阅读一段时间后（一般半小时后就觉得眼痛和头痛），不能再继续阅读了。在当地的眼科主任处就诊后开了一些眼药水，但根本不奏效。之前他父亲电话咨询了我，我的直觉应该是双眼视功能有问题，但具体还是看检查。 在诊室里，检查结果还是和我猜测的比较接近的，没有眼睛的器质性问题，所以很多时候这些患者会被认为是无病呻吟。接着我和小徐给他做了验光、做了调节功能和集合开散功能的检查，做了眼动检查。这些项目是双眼视觉功能检查的必须，但因为很费时，国内的收费体系收的费用也非常低，所以很多医生不大愿意做。检查结果显示患者有近视、散光，远近都有外偏斜，远5棱镜度，近10棱镜度。立体视不错，有20秒弧。眼动中注视、追踪和扫视运动还算正常。集合近点检查时发现随着检查次数增多，集合近点不断外移，提示了典型的集合不足（CI）的症状。患者的BO的结果显示在远近都是在Sheard准则范围的上限。FCC显示0度，轻度的调节超前，PRA比较低。调节幅度是7.5D，对于一个12岁的孩子来说还是低的。结合他的外偏斜和重复检查后外移的集合近点，和临界的BO，集合不足（CI)的诊断还是能确定的，但这是个真性CI还是调节不足导致的继发性的CI还是比较难区分的，因为他调节幅度还是低的，PRA也低，所以调节不足（AI）是存在的，但FCC又有超前，只能看初步治疗的效果后再定了。所以在治疗方案中用了Brock线进行粗的集合训练，用Hart表进行单眼调节幅度的训练，2周后看结果了。 当然这个例子还需要随访看疗效，但可以看到的是由于功能性障碍导致的视觉问题在学龄儿童中是存在的，但由于这些孩子没有器质性眼病，如果医生没有具备诊断和检查双眼视觉相关问题的背景，往往就会导致误诊和漏诊。我以前接待过的很多这样的患者，之前就经常被冠以精神过敏，无病呻吟的名称，但在经过系统的双眼视和其他一些功能的检查后，还是发现确实有原因，比如集合不足（CI）、垂直不平衡、调节不足等，经过配镜和视觉训练后能得到改善。双眼视问题因为有一套独立的检查体系和处理方法，不同于眼科常规的检查和诊断，所以也是很多医生的盲区，但随着视功能负荷（如大量的阅读，大量的电子阅读）的增加，这类问题越来越多，这个病例希望能提起医生和患者的注意，当出现视觉疲劳但没有器质性的疾病时，在验光的同时一定要进行双眼视的相关检查，才能获得一个正确的诊断。2012年09月27日10851
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黄潇副主任医师 上海长征医院 眼科 患者： 4岁儿童弱视，平常没什么特殊表现，仅发现看电视时离太近。医院检查诊断为高度远视/弱视。佩镜前，裸眼视力看到上数第三行，佩镜后，现在有一年，戴镜子能看到上数第7行，但摘了眼镜连第二行也看不见，我想问这是弱视的正常表现吗？是不是诊断错了，一直感觉孩子没有问题。从一年前戴600度的眼镜到现在每天都戴，还坚持二次训练，度数每三月检查一次，还没有换过眼镜，说只有一个眼睛降了50度，不用换，到底戴眼镜好还是不戴眼镜好，急求帮助，为什么裸眼越来越不好呢？上海长征医院眼眶病、眼肿瘤诊治中心黄潇：首先，参考你咨询其他医师给出的验光信息，弱视诊断是明确的。其次，戴镜是必须的，每3月到半年复诊也是必要的。关于裸眼视力变差，我分析是假象。因为戴镜孩子眼内的调节肌处于放松状态，相比从前不戴镜时时刻处于调节紧张状态时裸眼视力没有提高甚至下降是可以解释的。治疗的效果主要是看戴镜矫正视力有无提高。患者：太感谢您的回答，让我心里安定了。患者：大夫，您好。想请问一下，快散瞳检查的准，还是慢散瞳检查的准，慢散需要几天。我孩子5岁了。如果已经快散瞳过了，医生说没有慢散好，停几天才能慢散瞳，我们想去大医院就诊，但路途远，费用高，如果做好散瞳再去，是不是更好，所以想问，快散过了能否慢散，应该隔几天，我们需要慢散几天？多谢，请您帮忙。上海长征医院眼眶病、眼肿瘤诊治中心黄潇：快速散瞳验光之后是可以再用阿托品眼液彻底麻痹睫状肌慢速散瞳验光的。两者之间的间隔要看具体快散用了什么药水，一般1-2天够了。慢散的方法参见我的文章。点击此处参考我的文章 《孩子们验光检查时该用什么散瞳眼药水？》2012年08月08日26539
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黄潇副主任医师 上海长征医院 眼科 引起弱视的病因比较多，归纳起来有以下原因：小儿斜视、较高度远视、近视和散光、先天性白内障、重度眼睑下垂，以及先天的视中枢及视神经发育不良等。根据病因不同弱视主要可分为四大类：斜视性弱视：患者有斜视或曾有过斜视，同时伴有弱视，但无眼底异常。屈光参差性弱视：临床上我们观察：双眼远视相差150度，或者散光相差100度，就可以形成屈光参差性弱视。屈光不正性弱视：多为双侧性，发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者，如500度以上的远视、200度以上的散光或1000度以上的近视，多见于远视性屈光不正者。形觉剥夺性弱视：在婴幼儿期，由于角膜混浊、先天性白内障、上睑下垂遮挡瞳孔或不适当的眼部包扎，尤其是单眼连续超过1周的遮盖，致使光线刺激不能充分进入眼球，剥夺了黄斑部接受正常光刺激的机会，产生功能性障碍而发生弱视。2010年12月14日3423
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封秀蓉副主任医师 北京儿童医院保定医院 眼科 弱视是一种严重影响视功能发育的儿童常见眼病，如果不尽早治疗，会影响孩子今后的正常视力形成。在刚刚结束的2010年全国斜视弱视与儿童眼科年会上，学组的各位专家在广泛听取各界意见后重新确定了弱视的定义。 1987年中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组制定的弱视诊断标准为眼科检查无器质性病变、矫正视力低于0.9即可被确诊。 重新定义的弱视为：视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应的年龄视力，或双眼视力相差两行或以上。3岁以下儿童为低于0.5；4至5岁低于0.6；6至7岁低于0.7。 弱视分类： 1、斜视性弱视：单眼性斜视引起的弱视。 2、屈光参差性弱视：两眼远视球镜相差1.5DS，柱镜相差1.0DC，既可以使屈光度较高一眼形成弱视。 3、屈光不正性弱视：多发生于未戴过屈光矫正眼镜的高度屈光不正患者。主要见于双眼高度远视或散光，两眼最佳矫正视力相等或相近。一般认为远视≥5.00DS，散光≥1.0DC会增加产生弱视的危险性。 4、形觉剥夺性弱视：由屈光间质浑浊、上睑下垂等剥夺性因素造成，弱视可为单侧或双侧，单侧较双侧更为严重 视力检查方法建议： 不同年龄使用不同视力表，3-5岁建议使用图形视力表。小于3岁可以选用PL、OKN、VEP、单个字母视力表检查，要重视两眼视力差别的定性检查。 按以往诊断标准，我国大约有1000多万弱视儿童。按照新标准，我国有超过三分之一的弱视儿童将“摘帽”，可有效减少儿童弱视诊断扩大化问题。眼科专家指出旧标准仅注重儿童的视力而忽略了年龄因素，很多儿童被扣上“弱视”帽子，对儿童身心及其家庭造成严重影响。人类的视觉发育和身体其他器官的发育一样，是一个逐渐的过程，刚刚出生的婴儿仅仅有光感，5岁时视力才和正常成人一样，达到1.0水平。新的标准充分考虑到儿童视觉发育的特征，使弱视的诊断更准确、全面，同时避免过度扩大弱视诊断范围。此外，弱视是视觉发育时期的问题，早期发现并及时治疗是可以使弱视眼逆转的。因此，建立早期视力普查机制，从出生早期便严格筛查视力和视觉功能，矫正其屈光不正，会大大降低弱视的发病率。 现在的修改并不意味着原来的标准变了，而是在原来标准的基础上，建议大家要参考各种因素，如果年龄段的孩子的矫正视力没有达到0.9，要给这部分孩子更多的观察时间，用其他的辅助检查来帮这些孩子确诊。这只是一个补充的建议。新的标准还需要有一定时间的检验和调整。2010年07月26日10241
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吴倩主任医师 北京儿童医院 眼科 儿童正处在生长发育时期，屈光不正是影响儿童视觉发育，导致弱视、斜视产生的重要原因之一，准确可靠的屈光检查是得出正确诊断和制定合理治疗方案的必要步骤。而儿童特别是婴幼儿无法配合主观验光，必须采用客观验光。另外，人的眼眼是有一定的调节力的，调节是保障清晰视力的重要生理功能，但它是影响验光准确性的主要因素。调节力与年龄有密切关系，儿童调节功能最强，年长后逐渐减弱。调节力与屈光状态有关，远视眼调节力比正视眼和近视眼强，儿童中绝大多数是远视眼，处于近视状态的儿童少年中就有实为正视或远视眼的“假性近视”。如果儿童也像成人那样去眼镜店插片验光，将会出现远视眼欠矫（小于真实度数）而近视眼过矫（大于真实度数），假性近视会误以为真正的近视眼，错误的诊断必然导致错误的处置，所以儿童验光前必须要使用散瞳药将睫状肌充分麻痹，尽量减少调节对屈光检查的干扰。本文系吴倩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年08月02日6086
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