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崔潇洋副主任医师 齐齐哈尔建华医院 乳腺外科 乳腺脂肪坏死多发生于40岁以上，乳房下垂、体型肥胖、皮下脂肪厚的中年女性，临床上常表现为乳腺可触及肿块，肿块多较小，质硬，但较固定，局部皮肤变平。肿块呈球形结节，可位于任何区域，但以乳晕区较多，并较浅表，有压痛。需要通过触诊、B超、穿刺和核磁等方法确诊。 乳腺为什么会发生脂肪坏死？ 脂肪坏死会变成乳腺癌吗？ 这需要治疗吗？ 那么今天，就给大家普及一下乳房脂肪坏死的相关知识点。 敲黑板！！！注意啦！！ 乳腺脂肪坏死和乳腺癌的区别 乳腺脂肪坏死是一种非化脓性的炎性病变，是外伤后引起的无菌性脂肪坏死性炎症，多因外伤后局部微血管损伤，导致脂肪细胞坏死、受损，局部出现皮下结节或斑块，并且与深部组织粘连，有时候与乳腺癌难以鉴别，但脂肪坏死病变一般位于乳房浅表层的脂肪层内，乳腺癌位于深部腺体层内。 导致乳腺脂肪坏死的原因都有哪些呢？最常见的原因就是外界对乳房的撞击导致损伤和乳腺手术，另外，乳房内注射脂肪、硅胶等物质、乳腺放疗也是可能导致脂肪坏死的。 乳腺脂肪坏死如何确诊？ 当发现胸部有肿块时候，先回想一下最近是否被撞击过胸部，然后到医院接受检查，通过触诊、B超、穿刺和核磁等方法确诊。 确证了乳腺脂肪坏死后要怎么来处理呢? 早期乳腺脂肪坏死可先行观察、不做任何处理，如果肿块逐渐变硬或增大，影响到美观，可通过手术切除可达到根治的目的。2019年12月08日
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周亮副主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 乳腺科 肉芽肿乳腺炎治疗过程中乳房会出现什么变化？ 答： 患病过程中，乳房硬结会反复化脓，化脓时期包块处会有明星的刺痛感，皮肤发红，甚至溃烂流脓。严重的整个乳房都会红肿，到处化脓，皮肤溃烂，使其面目全非。 应尽早到医院治疗，包块化脓后应尽早将脓液排出，保护皮肤，最大限度地提高治疗期的生活质量。 肉芽肿乳腺炎除了乳房肿痛外还有什么其他症状？ 答： 肉芽肿性乳腺炎的炎症时间长达几个月甚至更长，这种炎性病变并非单纯的细菌感染，更多的是免疫反应形成的，比如发炎比较严重是可以伴随有下肢痛性红斑形成。30％的“肉芽肿”伴有明显的全身性关节肿痛或下肢结节红斑，颇似风湿病症。有些病人还伴有乳头溢乳白色液体，泌乳素水平升高和短时间的高烧。 肉芽肿乳腺炎会癌变吗？ 答： 肉芽肿性乳腺炎是一种炎性病变，虽然患病时间比较长，一般不会癌变，但也有极少数患者可能会出现导管病变甚至恶变，当然大家不用紧张，一般出现这种情况几率很小，而且这种情况通过服药后肿块既不化脓，也不缩小。因此，治疗期间会要求患者做个穿刺病检，以排除导管内其他病变，明确肿块到底是什么性质的。2019年11月21日5524
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2019年11月20日2276
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张士云主任医师 广安门医院 外科 浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎，是一种慢性的、非细菌性感染的乳腺炎，也就是说它们的总体病程时间比较长，属于没有细菌感染的乳腺炎症性病变，考虑是跟机体的免疫异常相关，是机体对自身的某种物质发生了不该发生的、特殊的、变态的免疫反应。它的起病一般是比较急的，似乎一夜之间就起来一个大肿块，红肿起来也特别快，有时候一周两周就红肿一大片，之后就开始脓肿、破溃了，破溃以后，病程就非常慢了，愈合也慢，肿块也迟迟下不去，往往令大家很着急。大家可以这样理解，起病急，就是这种变态免疫反应导致的炎症反应比较大，这种反应导致乳腺出现炎症性肿块，就好比静止的山体(乳房)里出现了一个火山堆(炎性肿块)，这个火山堆由于炎症反应逐渐升温(炎症反应导致肿块越来越大)，升温到一定程度出现岩浆融化(乳腺组织液化坏死)，融化的岩浆开始在山体里(乳房里)四溢蔓延，向山体表面(乳房表面)溢出就形成火山口喷发出来(溃口)，并同时向山体里的前后左右四溢，就形成不同方向的多条窦道，窦道里的岩浆也在寻找出口喷发出来，慢慢地开始在乳房表面形成多个溃口喷发。岩浆逐渐喷发出来以后，火山体开始逐渐降温，就遗留下温度降下来的火山堆(炎性肿块)和多条窦道，以及多个溃口，就由活动期进入了静止期，也就由疾病的急性期(进展期)进入了慢性期(恢复期)。所以说，这个病初期急性发病，表现为火山堆(乳房里的炎性肿块)和岩浆(温度较高导致的岩浆融化，即乳房组织液化坏死)。岩浆喷发出来以后，就进入慢性期，也就是恢复期，遗留下静止下来的火山堆(炎性肿块)、多条窦道、多个溃口。 慢性期以后，如果想让这个火山堆(炎性肿块)自己消散，很难，它基本就静止一直待着，火山口偶尔往外喷发一点岩浆(溃口时不时往外排出点脓液)，所以，就形成肿块不消散，窦道溃口不愈合的现象。受某种诱因作用，这个静止的火山堆有可能会再次活动，变大，岩浆喷发，也就是大家说的复发，或者病情反复。2019年11月05日1526
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张士云主任医师 广安门医院 外科 浆细胞性乳腺炎跟细菌感染没有直接的关系，它是机体的一种特殊的化学性炎症反应，它是基于乳腺导管的异常出现的，形成了肿块以后，并不能迅速消散，因为如果乳腺导管的畸形、狭窄、扭曲不能解决，导管内的内容物很容易积聚，导管周围的化学性的炎症反应引起的包块很难自行的消散下去。我们通过药物的手段来消散肿块往往需要数月不等，有的病人可能一、两个月，有的病人三、四个月，有的病人甚至更长的时间。如果想通过手术来解决肿块，若手术后能依期愈合，治疗时间比较长，比如半个月它就好了。当然有的病人手术后伤口并不能愈合，这个时候要继续换药，治疗疗程又要会延长。所以，肿块消散下去的情况是不一样的。2019年10月30日2210
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张士云主任医师 广安门医院 外科 浆细胞性乳腺炎，它是一种特殊类型的乳腺炎，它不同于我们常说的细菌感染性乳腺炎。它一般往往有先天的乳头凹陷，乳腺导管先天发育不良，导管内淤积的分泌物渗出管外会引起机体的化学性炎症反应。那么将细胞性乳腺炎它目前的治疗手段来说，往往有手术治疗，中药保守治疗，冲洗，灌注治疗等多种治疗方法。一般来说呢，我们目前比较下来，比较推崇中药保守治疗，因为中药保守治疗，它的治疗效果比较好，复发率比较低，治疗的外形也非常的自然，然后治疗的方式也非常简单。它只需要用中药内服辅助外敷就可以了，避免了手术的创伤，也避免了术后比较大的乳房外形的一个畸形。所以呢，我们目前比较推崇中药保守治疗更好一些。2019年10月14日1679
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魏刚副主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 乳腺肉芽肿性病变病种较多，不同的亚分类疾病治疗原则会有差别，很多乳房肉芽肿性病变仅为全身免疫性疾病在乳房这个器官的一种表现，原发基础疾病行全身治疗后有时乳房临床症状得以改善甚至无需手术治疗，然而，一旦脓肿形成后，外科引流以及病灶清除成为可能，单行脓肿引流后，由于肉芽肿性病灶未清除，后期形成瘘管迁延不愈或病灶区反复破溃可能。临床最为常见的三种类型为：肉芽肿性小叶性乳腺炎，导管扩张症/导管周围炎和Zuska病。肉芽肿性小叶性乳腺炎最为常见，首先是发病年龄，平均30岁左右，几乎都有妊娠或哺乳史或口服药物导致泌乳素升高史，可能与乳汁的於积有关，临床表现特殊，发病急，肿块进展快，乳房痛明显，肿块始发于乳房周边，向心性发展，病灶对皮肤有很强的亲和力，乳晕旁最先红肿，然后就是反复的破溃、窦道形成。两侧同时或先后发病，大约占到25％，随访时间越长，对側发病的例数越多。有时伴有下肢乃至全身的结节红斑，或变应性血管炎，大小红色斑块。肉芽肿性小叶性乳腺炎起病早期糖皮质激素治疗有效率可达70%，但复发率在50%以上，另外，此病好发于年轻病人，长期口服糖皮质激素副作用大，从患者长期随访看，笔者并不支持这种治疗方法，能从抗生素+糖皮质激素治疗中获益的患者往往起病时间短，仅为水肿、硬块及疼痛，未形成脓肿及瘘管，此种非手术治疗能缓解的常为轻症未形成乳腺脓肿和瘘管者，另外对于这种起病时间短、局部炎症轻未形成脓肿和瘘管者，有学者尝试纤维乳管镜局部冲洗可以缓解一部分炎症很轻的患者，当然这种患者行抗生素+糖皮质激素治疗也可以缓解。尝试过行乳晕区主导管切除的医生，往往对导管扩张症发病急、炎症进展各期变化规律较熟，以及对乳头乳晕区主导管的切除和乳头乳晕血供保护较为熟练，所以大多能从容的行炎性肿块切除及主导管切除，而不是仅行脓肿切开引流或仅切除部分主导管甚至不切除主导管，后者长期随访时往往复发率高，瘘管出现几率较高。由于此类病发病病因不详以及手术方式的混乱，国内、外报道此类病术后复发率高达20%～50%。正因为基本理念和临床实践的多样性的观点普遍存在，很难在临床形成专家共识或指南。因此，对于起病时间短，局部仅红肿、疼痛、水肿及硬块而无脓肿形成的轻症患者，可以糖皮质激素行非手术治疗；对于巨大脓腔者，可行穿刺引流或外科引流，局部炎症缓解后行病灶清除；而对于广泛肉芽肿病灶或瘘管形成者，术前详细的影像学定位和术中仔细探查以彻底清除病灶；对于炎症进展至晚期波及乳晕区导管者，术中一律加行主导管切除；对于复发的患者，可采用糖皮质激素治疗，若无效，仍然可以行炎性肿块切除+主导管切除。导管扩张和导管扩张症不是一个概念，导管扩张和导管周围炎序贯发生与临床观察不符合。导管扩张和导管周围炎Haagensen首先介绍了导管扩张这一术语并认为这是一种年龄相关现象，即导管随年龄增长而扩张，这些扩张导管官腔停滞的分泌物渗漏到周围组织而引起导管周围炎。但是，另有学者临床研究发现，导管周围炎好发于年轻女性，而导管扩张的发生机率随年龄增长而增加，因此Haagensen描述的序贯发生顺序是不正确的。如果导管扩张和导管周围炎密切相关，那可以推测一个导管扩张的患者具有导管周围炎的发作史。但实际上从临床观察，具有导管扩张的患者大多年龄多在40岁以上，并且既往年轻时（好发于30岁左右，一般18～40岁）并无导管周围炎发作史。从临床表现来看，导管周围炎综合征包括伴有或不伴有相关肿块的乳晕周围炎症、乳晕周围脓肿及乳腺导管瘘，早期在受累导管可见乳头内陷，乳头溢液也可以发生常为脓性的。导管扩张综合征包括缩短的单个或多个导管位置的乳头内陷，伴有干酪样、粘稠的、膏状物的乳头溢液，多个导管草绿色溢液常被认为是导管扩张，实际大多数为漏出性生理性乳腺分泌物。从病因学来看，生育次数、哺乳与导管扩张、导管周围炎之间都有联系，尽管早期的研究提示导管扩张和导管周围炎都是无菌的，但当应用适当的培养基时，可以从83%的导管周围炎性肿块、100%的非泌乳性脓肿和乳腺导管瘘中分离得到细菌。培养分离得到的微生物常常是厌氧性的。病因学资料提示导管周围炎和导管扩张是具有不同原因的相互区别的不同病变。导管扩张似乎为一种退行性现象，而导管周围炎则是一种细菌感染作为重要致病因子的疾病，抗生素治疗时需要考虑需氧菌和厌氧菌的抗生素。此型手术切除病灶后复发率低。国内、外众多学者担心主导管切除术因乳头血供破坏而出现乳头坏死，往往因手术切除主导管不够导致复发，主要原因是因为对导管扩张症发病的病理生理机制不了解，其本质为起源于主导管的肉芽肿性病变，另外，对乳头区血供的来源解剖不熟，要么因破坏乳头血供出现乳头坏死，要么因害怕破坏血供而残留乳晕区主导管，为后期复发埋下隐患。因对导管扩张症/导管周围炎病理生理机制不了解，对乳头乳晕区血供来源的解剖不熟，因而众多医生对手术适应证把握原则分歧较大。近年来，一些学者因担心复发和乳头坏死等问题，尝试用抗生素及糖皮质激素治疗，企图取代外科手术。Zuska病可以看做是导管扩张症/导管周围炎的一种特殊亚型，但起病前往往有乳管的鳞状上皮化生，好发于20多岁年轻未婚女性，往往伴有乳头内陷，此病往往累及单个或几个主导管，手术为主要治疗方式，因患者往往未婚且未生育，通常行单个或几个主导管切除+炎性病灶切除+乳头内陷矫形术，但术后复发率高达30%，如果行全部主导管切除则术后复发率降低至5%以下。我中心对Zuska病的外科治疗历程同样是依次经历高复发率、3%的复发率，主要原因是回访行单个或几个主导管切除者，复发率过高，经与患者及家属沟通，近5年来几乎全部行全主导管切除术，同时行乳头乳晕区的整复，乳房外观无明显变化，随访Zuska病的患者术后一年以上妊娠者，进入哺乳期后仅产后一个月内会出现患乳胀痛，患侧乳头不能泌乳，约1～2周后胀痛缓解，患侧发生哺乳期的急性化脓性乳腺炎者罕见。这个临床观察结果出乎我们的意外，以为之前的仅切除了一根或几根主导管的Zuska病的患者，在后期产后哺乳期间很容易发生急性化脓性乳腺炎，究其原因，推测可能原因还是由于Zuska病本身的临床病理学特点，如一根或数根主导管发生鳞状上皮化生后不一定立即同时发病，而术中仅通过肉眼观察到的如扩张明显的主导管或主导管腔明显有潴留物的主导管切除，显然存在漏切一部分病理学已经发生病变肉芽观察不到的主导管，产后由于泌乳素及婴儿的吸吮作用，患乳远端导管自然会有乳汁，但由于主导管部分堵塞不通畅，加重了远端乳管的乳汁淤积的程度，很容易诱发急性化脓性乳腺炎；另外推测对于行全主导管切除的Zuska病的患者，后期产后哺乳期间，由于全部的主导管及邻近主导管的远端乳管被切除，患乳泌乳作用大大减退，只要对侧乳头泌乳正常，可能由于人体微妙的调节机制，乳汁大部分由对侧乳头溢出，这样就可以解释为何行全乳管切除的Zuska病的患者后期产后发生急性化脓性乳腺炎的机率却远远低于行部分主导管切除的Zuska病的患者。因此，对于脓肿或瘘管形成的患者，其手术适应证明确，具体手术方式对于不同患者不用疾病进展期会有个体化差异；对于非手术治疗的患者，仅限于起病时间短，局部仅红肿、疼痛、水肿及硬块而无脓肿形成的轻症患者；不同医生手术适应证差异的根源在于对导管扩张症/导管周围炎发病病理生理特点不熟，对乳头乳晕血供来源的解剖不熟，结果不合适的手术方式导致较高的局部复发率，外科医生和患者往往对手术疗效失去信心，进而转向其他的非手术治疗方式，而炎性肿块切除+主导管切除或瘘管切除或乳头内陷矫形术不失为一种较好的外科治疗手段。2019年09月27日3895
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