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邱建主任医师 泰州市第四人民医院 普外科 在门诊遇到来看乳房疾病的人，会发现这样一个现象：有些年纪大的人，她发现乳房内有肿块，但没有疼痛，便不当回事，就诊的往往比较晚；而年轻人，仅仅因为感觉到乳房有点疼痛不适就来就诊，看病就相对及时。在乳腺门诊就诊最常见的便是乳房疼痛与乳房肿块两种表现。乳房的疼痛分炎症性的疼痛和非炎症性的疼痛，炎症性的疼痛起病比较急，1～2天内就出现单侧乳房，局部、局限的持续的进行性疼痛，常见于哺乳期急性乳腺炎，非哺乳期浆细胞乳腺炎，肉芽肿乳腺炎。它们往往有共同的特点，就是在短时间出现了疼痛、红肿，甚至于发热，这个炎症表现比较明显，甚至引起同侧腋窝淋巴结肿大，疼痛。而非炎症性的那种乳房疼痛，表现为乳房的疼痛相对不剧烈，间隙性，隐痛，钝痛或者是针刺样痛，部位不定，可以是双侧，单侧或者是某一点如乳头，时间不固定，这种疼痛，多发生在月经来潮前，或者是在情感剧烈波动的时段或者处于疲劳状态后。对于乳房肿块，首先要确定是不是真的有肿块？有病人诉自已乳房内扪到肿块，有时摸的清楚，有时摸不清楚；如果摸到肿块时还有点疼痛，这常常是乳腺增生引起的腺体增生或水肿或囊肿形成，并不是真的有乳房肿块。但病人任何时候都能在乳房固定部位，摸到无疼痛的肿块，就表示这个肿块是客观存在的，应该高度重视！确定乳房肿块，要结合年龄，肿块触诊来初步判断肿块性质，比如说青少年期，肿块光滑，活动，不硬，更多的要考虑良性的乳腺纤维瘤或乳腺腺瘤；而中年以后，发现了孤立的，逐渐长大的肿块，没有疼痛，摸起来边缘不清楚，质地硬的肿块，就要高度怀疑乳腺癌的可能。这也就是我们门诊常说的，来看乳房疼痛的人往往并没有太大的问题，而自已摸到乳房肿块，还没有疼痛的人，就应该引起重视，需要针对肿块做乳房的B超，拍乳房钼钯片，甚至对肿块穿刺，获取组织病理结果，明确肿块良恶性。能触及到乳房肿块，常意味着肿块已生长了很长时间，这时就诊已不符合肿瘤的早诊早治原则。因此，要强调无症状的中年或中年以上妇女，进行乳房的定期体检与乳腺癌的筛查，后者包括乳房B超，乳房钼钯摄片，甚至乳房的核磁共振检查，以期望及时发现尚未触及到肿块的乳腺癌，争取达到早诊早治目的，并因此获得良好的预后。2022年08月15日5203
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赵付雅主治医师 福建医科大学附属第一医院 胃肠外科 乳腺叶状肿瘤 叶状肿瘤属纤维上皮性肿瘤，占所有乳腺肿瘤的0.3%～1.0%。 1 临床特点 1.1病史及查体特征 叶状肿瘤可发生于任何年龄段女性，25～50岁多见。肿块多表现为质硬或质韧的无痛性肿块，边界清楚，卵圆形或分叶状，活动性良好，与皮肤无粘连。叶状肿瘤多隐匿起病，病史较长，也可短时间内迅速增大。 1.2组织病理学特点 叶状肿瘤起源于小叶内或导管周围的间质，管内型生长方式是其典型表现。2012年WHO乳腺肿瘤分类中推荐将叶状肿瘤分为良性、交界性、恶性3?级。肿瘤分级诊断标准： （1）良性叶状肿瘤：间质梭形细胞核形态一致，核分裂像常＜5个/10 HPF，在间质细胞稀疏的区域常可见玻璃样变性或黏液变性。 （2）恶性叶状肿瘤：具有细胞核多形性明显、间质过度生长以至于低倍视野下仅见间质而未见上皮成分、间质细胞弥漫性增多及浸润性边界等特点，核分裂像≥10个/10HPF。 （3）当肿瘤不具有恶性叶状肿瘤的全部恶性组织学特点时，诊断为交界性叶状肿瘤。 1.3影像学特征 1.3.1 彩色超声表现 肿瘤直径平均大小约4～5 cm，大者直径可＞40 cm。超声表现多为圆形或卵圆形、边界清楚的低回声肿物，常可见分叶，肿物内部纤维分隔也较常见。快速生长的肿瘤内部可能发生梗死，超声表现为肿物内部的囊性腔隙。当出现肿物后方回声衰减伴较高的血流阻力指数时，应警惕恶性可能。 1.3.2乳腺X线摄影表现 多表现为边缘清楚的卵圆形或分叶状高密度肿物。有时可见肿物周围透亮晕环，由肿瘤生长压迫周围组织形成。 1.3.3磁共振表现 肿瘤多表现为圆形或分叶状边缘清楚的肿块，内部信号强度不均，T1加权像常呈低信号，T2?加权像呈高或等信号。 1.4复发转移风险 良性、交界性和恶性叶状肿瘤的复发率分别为10%～17%、14%～25%和23%～30%，随着肿瘤复发次数的增多，其分级可能有所进展。恶性叶状肿瘤最常见的转移部位为肺（66%）、骨（28%）和脑（9%），发生远处转移的叶状肿瘤病人预后较差。良性及交界性叶状肿瘤通常不发生远处转移。 2 诊断 叶状肿瘤首选的影像学检查方法为彩色超声。对于年龄≥30岁的病人，可加做乳腺X线检查。叶状肿瘤确诊依靠病理学检查，切除活检或空芯针穿刺活检均可。乳腺肿瘤如直径＞3 cm、病人年龄＞35?岁、肿瘤快速增大或超声中可见肿瘤内部多发无回声区等特征，建议行空芯针穿刺活检。 3 治疗 治疗以手术为主，NCCN指南建议叶状肿瘤的阴性切缘范围应≥1 cm。当局部扩大切除不能获得阴性切缘时，可考虑行乳腺切除，但对年轻病人应尽量保留乳头乳晕，可考虑行Ⅰ期或Ⅱ期乳房再造。良性叶状肿瘤，无论切缘宽度如何，不推荐再次切除阴性切缘。叶状肿瘤主要通过血行转移，腋窝淋巴结转移发生率＜5%，除非病理学检查证实腋窝淋巴结转移，否则无须行腋窝淋巴结清扫。 目前，普遍认为辅助放化疗对叶状肿瘤并无显著疗效，尚无内分泌治疗的相关证据［17］。 叶状肿瘤术后可疑局部复发的病人应完善乳腺彩色超声、乳腺X线检查及组织病理学诊断，除外远处转移后，可再次行局部扩大切除，并尽量获得更宽的阴性切缘。对于伴有远处转移的局部复发叶状肿瘤的治疗，可参考NCCN软组织肉瘤临床实践指南。 4 随访 肿瘤复发的高峰时间段在术后2年之内，建议术后2年内每6个月随访1次，之后每年随访1次。 参考1：Contemporary Multi-Institutional Cohort of 550 Cases of Phyllodes Tumors (2007-2017) Demonstrates a Need for More Individualized Margin Guidelines. 参考2：乳腺叶状肿瘤的诊断及手术治疗，中国实用外科杂志。2022年01月25日1350
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卢文亮副主任医师 湖北省妇幼保健院 甲状腺乳腺外科 在门诊遇到有患者伴乳房巨大肿瘤，有的大小甚至超过了脸盆，并短期内快速长大，令人非常焦虑。在活检以后发现是叶状肿瘤，那到底这是一种什么肿瘤呢？ 叶状肿瘤占乳腺肿瘤的0.3-1%，1838年，Johannes首次以“叶状囊肉瘤”来描述期外貌。但它不是真正意义上的肉瘤。 叶状肿瘤发病年龄一般多在40-50岁，但是青春期及老年患者中也可以见到。通常表现为无痛性肿块，在短期内快速增大，其内可出现溃疡，出血，坏死等。但生长快，巨大的肿瘤也并不一定是恶性的。 在诊断上，肿瘤较小时容易和纤维瘤相混淆，叶状肿瘤在影像学上通常也有清晰的边界，均匀的回声，移动都也很好，但通过年龄及病史可以提示诊断，最终需通过病理确诊。肿瘤较大时需要和乳腺癌鉴别，乳腺癌通常边界不清，活动度差。 叶状肿瘤分为良性的、交界性的和恶性的。但需要在病理上才能确诊。但若不及时处理，即便良性叶状肿瘤可迅速增大，甚至容易恶变，该疾病以手术切除为主，化疗、放疗均不敏感。手术切除和普通纤维瘤是不一样的，至少需要切除肿瘤周围1cm以上正常组织，不然非常容易复发，且良性的复发后容易成为交界性的，交界性的复发后容易成为恶性的。部分巨大或恶性叶状肿瘤需要全乳房切除以及放疗。一般不需要化疗。2021年06月08日4260
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龙梅珺副主任医师 中山三院 甲状腺乳腺外科 几乎所有女性，一生之中都有那么一个时刻摸到自己的乳房内有一个硬块。而大多数女性的反应基本上是两种。应该没事吧，过几天再看看？我不会得乳腺癌了吧，这下可怎么办啊？乳房肿块是乳腺三大常见症状之一，无论年轻女性还是妈妈奶奶，它都一视同仁，谁都逃不开。那么乳房肿块一定是乳腺癌么？我们直接说结论：不一定，但是要重视！关于乳房结构在细说乳房包块之前，我们需要对乳房的结构有一个初步的认识，方便我们对后面的理解。相信大家也都见过乳房解剖图，没见过的可以去百度一下。我们化繁为简，把乳房的主要结构分一下这几个层次：1、皮肤、脂肪和韧带皮肤和脂肪是乳房最外侧的部分，主要作用是包裹住内部的腺体，起到保护和支撑的作用，在乳腺的本体功能上没有太多的掺和。像是蒙古包外面的帆布。韧带主要指的是在脂肪和腺体之间的一些纤维结缔组织，就像是蒙古包的骨架，起到支持腺体，保持外形的作用。年纪增长和地心引力等多方面因素，会使得皮肤松弛，脂肪变多，韧带失去弹性，就会导致乳房下垂，这个我们以后再说~2、腺体腺体是整个乳房的主要功能区域，就像是一个大型加工厂，主要功能就是哺乳期分泌乳汁。而在非哺乳期，随着激素水平的变化，腺体也会周期性地充血变大，和复旧萎缩，这也是为什么很多女性会出现乳房胀痛的原因。3、导管腺体是加工厂，加工出来的乳汁就需要一个输送通道，这就是导管。导管连接每一处腺体，再汇集到乳头。乳头就是所有腺管的集合位置，横截面像是电缆一般，负责乳汁的搬运工作。在哺乳期，腺管会扩张变大，起到一个蓄水池的作用；而在非哺乳期，其也与腺体一样，会出现周期性的增生和萎缩。乳房的功能性结构大致上就是这么多，有外壳，有水泵，有水管，组成了一套完整的哺乳系统，是娃娃们的“后勤重镇”。关于乳房肿块在描述一个乳房肿块的问题时，你需要明确几个要点，也就是医生也会问你的一些要点：位置：左边还是右边，两边还是一边，深部还是浅部，在乳房的大概几点钟方向（方向找不到的建议用表安在乳头处进行定位）。大小：横向大小，竖着多大，长的一边在什么方向。质地：就是软硬程度，硬度可以参考脑门儿、鼻尖儿、肚子，或者其他你熟悉的物品。时间：发现多久了，长得快还是慢。数量：有几个，都在什么位置。形状：是圆的，还是椭圆的，是有尖角的，还是像海胆的。活动度：是移动会跑还是怎么都推不动的。乳房肿块的性质，可以在很大程度上帮助我们对肿块的良恶性有一个大致的判断，方便医生在问诊的时候给予准确的定位和回答，更好地进行下一步的诊疗活动。关于肿块良恶乳房肿块的种类其实很多的，但在众多的肿块之中，最最可怕的就是恶性肿瘤了。乳腺癌逐年创出新高的发病率，和越来越低的发病年龄，着实让每一位女性都谈癌色变。实际上，乳房常见的肿块其实种类很多，真正威胁到健康的却不是很多，我们按照由低到高的风险顺序一个个讲。1、纤维囊性乳腺这个词看上去非常陌生又拗口，但是，有一个词大家肯定不陌生：乳腺增生。目前，在乳腺科的诊断列表之中，乳腺增生其实已经被淘汰了，因为增生根本就是个常态。而在日常生活中，偶然触及的乳房包块，大还硬还痛，过一段时间也可能自己消失掉，摆明了就是一种“生理性”变化，简称没病。但是，在部分女性群体，乳腺增生之后，并不一定会非常均匀地萎缩，形成比较顽固的包块，这一类，就是它了。危险系数：2、乳腺囊肿乳腺囊肿是长在乳腺内的一个个“水泡”，它有单纯的囊肿，积乳囊肿，复杂囊肿等等分类。乳腺囊肿的结构非常简单，就是一个扩张的导管/腺泡，里面包着一泡水/奶。而复杂囊肿的话其实可以当作后面的肿物来理解，这里我们不多做介绍。危险系数：3、乳腺纤维腺瘤纤维腺瘤是个也是一个非常常见的问题，其实就是大家口中的“纤维瘤”。这里我们强调一下，纤维腺瘤和纤维瘤并不是一个东西，其差别很大，而且危险程度也不一样。纤维腺瘤大多数为椭圆形，质地比较韧，摸起来滑不溜手，好像一颗葡萄一样。外面有一层非常光滑的薄膜包着它，里边是豆腐渣/冻胶样的东西，部分有很多粘液在里边。纤维腺瘤是标标准准的良性肿瘤，大部分时候是人畜无害的，但是也有部分小姐姐的激素水平和体质问题，可能会长很多或者长很大。针对纤维腺瘤，手术几乎是唯一方法，现代医学还没有证明哪种药可以对其有明显的效果。手术方式可采取开放亦可采取微创旋切术，较大的纤维腺瘤可以考虑区段切除，但是创伤都还是在可接受范围内。危险系数：但是，这个家族有一个叫做幼年性纤维腺瘤的家伙，生长速度很快，也会长得很大，多见于十多岁的小姑娘，各位当妈妈的要注意关心一下女孩子的发育情况！4、叶状肿瘤叶状肿瘤是肿瘤之中比较难缠的一种。它可以是良性的，也可以是恶性的，还可以介于良恶性之间，被叫做交界性的。叶状肿瘤在良性的时候，跟纤维腺瘤有一点像，但是这货长得比较快，大多数可以在几个月就长成一个很大的肉球。但是也还是有较明显的边界和包膜的，手术可以切除干净。问题在于，叶状肿瘤非常容易复发，2年切个六七次的也是常见的。此外，随着复发次数的增多，叶状肿瘤的性质也会朝着恶性进展。而恶性的叶状肿瘤不仅仅具备了恶性肿瘤的大多数特质，其生长速度和复发频次也都非常之高，且目前没有针对其特别行之有效的治疗方案，其发病机制暂时也没有明确的定论。好在，大部分叶状肿瘤患者都在良性阶段被发现，复发频次亦在可接受的范围内，但需要加强复查，早发现早治疗。危险系数：5、乳腺癌危险系数：目前，国内威胁女性健康的头号杀手就是它，其他的病都要往后推推。乳腺癌发病率的增长速度已经达到了恐怖的3.6%，其发病年龄的不断前移，也让更多的女性笼罩在乳腺癌的阴影之中。尽管目前乳腺癌的相关治疗非常成熟，药物种类丰富，治疗手段多样，但在巨大的患病群体中，仍旧有着非常高的死亡人数。当下，乳腺癌患者的5年生存在9成以上，10年生存也在8成以上，但仍旧有部分患者需要忍受带瘤生存的事实，最终倒在复发转移的结局之上。乳腺癌无法预防，早发现早治疗是唯一能保住乳房保住健康保住生命的做法。关于自检和体检虽然很多平台都有关于乳腺自查自检的教学，但是本人还是非常不建议大家自己检查。在日常生活中，大部分女性了解自己乳房情况，可能都是洗澡的时候自己摸一下有没有东西。但事实上，绝大部分的乳腺癌，在早期很可能是摸不到的。临床上检出的乳腺癌患者，很大部分都来自于体检。乳腺的体检也并不复杂：1、乳腺彩超大三甲的乳腺彩超一次也就一百多块钱，半年一次还是相当有必要的，如果没有发现任何问题，再改为一年一次。不过，建议所有40岁以上的姐妹们每年都要做两次。40岁以上月经若即若离的时候，也进入了乳腺癌高发的年龄段，小心无大错。2、乳腺X线摄影（钼靶）钼靶检查一般推荐35岁以上的女性1-2年做一次，其对乳腺癌的分辨比较敏感。其射线的程度也和胸片相仿，不会影响到健康。最后，总结一下：乳房包块并不可怕，其中大部分都是良性的。即使乳腺癌，目前的诊疗手段也都非常有效，可以在治疗后获得比较长的生存期，生活质量也不会受到很大的影响。早查早治，胜过燕窝鱼翅！2021年05月03日2124
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