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张雅娉主任医师 北京友谊医院 心脏中心 今天谈一下低血压的问题,最近碰到了很多,呃,低血压的患者啊,那么就是印象最深的一位患者呢,就是一个62岁的男性患者啊,他呢就是,嗯,平卧的时候血压是正常的啊,高压有100多,等他站起来的时候呢,啊,他的这个高压呢,就降到了90,如果他再走一走,活动一下的话,那么他的血压最低能降到高压能降到70,低压能降到40,这个时候就会出现了一系列不适的症状。 包括头晕呀,恶心呀,站立不稳呐,四肢发抖啊,然后还有胸闷不适啊,所以说啊,就出现了这种明显的低血压啊,伴有低灌注,全身不适的这种症状。 那么这个在临床上就是很明显的啊,直立性低血压,那么我们看一下什么是直立性低血压,也叫体位性低血压,它是怎么定义的呢?如果说啊,你从卧位。 然后站起来三分钟以内啊,非平时没有高血压的患者,平时血压正常的患者,在三分钟以内,你的高压呢,下降了20毫米汞柱,低压呢,下降了十毫米汞柱,我们就可以定义为。 直立性低血压,如果对于平时有高血压的患者来说,那么他从卧位就是平躺的这个体位啊,直立以后三分钟以内,它的收缩压下降30毫米汞柱,舒张压下降15毫米汞柱,我们就定义为。 啊,直立性低血压,所以对这个2022年09月12日 241 0 2
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刘芳主任医师 北京华信医院 神经内科 立位低血压:由卧位转为立位后3分钟内收缩压下降≥20mmHg,和(或)舒张压降低10mmHg,或者由卧位转为立位后收缩压降低至<90mmHg。卧位高血压:立位或坐位时血压正常或者偏低,但是卧位血压≥140/90mmHg。卧位高血压与立位低血压常见于体质虚弱或者并存多种疾病的老人。机制是自主神经调节机能障碍。但是应该首先除外药物所致者,引起立位性低血压的药物有:α-受体阻滞剂、硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁剂、其他降压药物、抗帕金森药物、利尿剂。体位性低血压在治疗上,除了调整用药方案,可以尝试以下方法:1. 分次起立:缓慢站立→快速坐下→缓慢站立→快速坐下。。。。重复多次2. 做对抗性动作:起立前重复做勾脚背动作,站立时原地踏步,坐位或者站立时抬高一侧下肢(踩在小凳或者其他物体之上)、起身时上半身前弓。3. 避免增加胸腔压力的动作,比如持续咳嗽、用力解大便;4. 早晨或者餐后更容易低血压,这些时间段应该卧床休息1小时后再活动。5. 明天喝几杯淡盐水;6. 白天穿弹力袜(包裹至大腿);7. 卧位高血压者,平卧时将床头抬高5~10°,睡前可少量饮酒;8. 避免过热的水淋浴;9. 进餐时喝一杯或二杯咖啡,有助于缓解餐后低血压以及餐后站立所致的血压过度降低。经过以上处理仍无效者,可考虑用药,常用氟氢可的松、米多君、去氨加压素等。如果是症状不明显的体位性低血压,不建议药物干预。2021年09月02日 1214 0 3
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孔敏主任医师 烟台山医院 神经内科 男性,62岁,张某 主诉:反复发作性一过性跌倒、意识丧失2年,加重1天。 病史:2年前患者在起床时出现头晕、头昏沉,无视物旋转,患者无明显心慌、胸闷、胸痛,无恶心呕吐,随即患者意识不清,跌倒在地,跌倒在地后患者很快(大约几秒钟)意识清醒,患者无明显肢体无力,无言语不清,无肢体抽搐,无两目上视,无口吐白沫,无大小便失禁。类似发作多次,皆在起身活动时出现。曾前往多家医院诊断,给予诊断“后循环缺血”或者“心源性晕厥 ” 等,给予改善循环等治疗,症状仍有反复发作。1天前患者再次出现上述症状来烟台山医院就诊。 既往病史: 外院诊断“帕金森病” 史1.5年。 该患者反复发作性头晕、发作性跌倒到底怎么回事,是不是就是外院诊断的后循环缺血?或者心源性晕厥?对于老年人,这种头晕、意识丧失,而没有抽搐、牙关紧闭等情况,首先考虑晕厥,首先我们需要回顾一下导致晕厥的可能的病因。 1.后循环缺血 后循环缺血是脑血管病的一种类型,具体表现为后循环的短暂性脑缺血发作及脑梗死,多见于老年人,多既往有高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等脑血管病危险因素,颅脑磁共振检查可见后循环梗死灶,颅脑血管磁共振成像可见椎基底动脉的严重的狭窄可支持此诊断。本患者外院多次行颅脑磁共振平扫及脑血管磁共振成像检查,未见梗死灶或者椎基底动脉严重狭窄,故不考虑为后循环缺血。 2.心源性晕厥:比如严重的心律失常、冠心病、心肌病等可表现为发作性意识丧失,但是意识丧失前及恢复意识后患者多伴有胸闷、憋气、胸痛等心脏不适症状,心脏B超、动态心电图、冠脉CTA、心脏造影等检查可帮助诊断。本患者发作多次,每次都没有心脏不适症状,且多次行上述检查,都未见异常,故也不考虑心源性晕厥的诊断。 3.血液系统疾病或者血糖等全省系统疾病:这也可能会导致发作性意识丧失,但是血分析、生化等检查可帮助诊断。本患者多次入院,也多次行相关检查,可排除此病。 癫痫:癫痫可见发作性意识丧失,但是一般有抽搐等表现,多持续时间不超过5分钟。本患者既往无癫痫病史,且行视频脑电图未见异常,故也不考虑癫痫。 那么问题来了,本患者头晕、跌倒、意识丧失,到底是怎么回事?诊断是治疗的指挥棒,诊断不明确何来治疗。 入院后我们仔细分析该患者:每次出现头晕、跌倒等症状,接在起身活动时出现,发作是有一定规律的。再结合该患者有行动迟缓等“帕金森病综合征”的特点,使我们很容易想到一种可能:那就是体位性低血压。那么什么是体位性低血压呢?体位性低血压是一种常见现象,好发于老年人。体位性低血压是在平卧休息5分钟以上,突然站立以后,收缩压比卧位时小于25-30mmHg、舒张压小于15mmHg,都叫做体位性低血压,体位性低血压常见的表现为立位头晕症状,严重者可能出现意识丧失。 体位性低血压在帕金森病、多系统萎缩等帕金森叠加综合征中较为常见。一些可能与应用普拉克索多巴胺受体激动剂等药物有关,大部分原因是疾病本身导致,疾病累及自主神经系统。怎么诊断体位性低血压?如果想到这种疾病,诊断较为简单。首先让患者平躺位休息5分钟以上测量卧位血压和心率,然后突然站立后立即、站立后1分钟、3分钟、5分钟、10分钟,分别测量立位血压和心率,立位缩压比卧位时小于25-30mmHg、舒张压小于15mmHg,则可诊断体位性低血压。 诊断体位性低血压如何治疗呢?治疗方法如下: 1、防止加重因素:过快改变体位、早晨、大餐、长时间倚靠、温暖环境、增加胸腔压力(咳嗽、排尿和排便)和扩张血管药物。 2、弹力袜子,这个效果算是可以,一定是站立活动时穿上,平躺是要脱下来。 3、减少盐的丢失,吃氟氢可的松0.1mg /日,对于老年人可能出现骨质疏松,股骨头坏死等风险增加。 4、药物 1.米多君10mg2-3次/日 ,可能出现小便潴留等副作用。 2.屈昔多巴 :对于帕金森综合征的患者比较推荐,因除了提升血压外,对肢体僵硬有一定的改善作用。 3.胃复安和多潘立酮(吗丁啉):胃复安可能会加重锥体外系及帕金森症状,故不推荐应用。吗丁啉可能有一定效果。 4. 溴比斯的明 1片每天4次,虽然不能明显提升血压,可一定程度改善头晕、跌倒等症状。 5、防止餐后低血压 防止胃充盈: 少食多餐 饮水:快速饮水、餐前5分钟饮水120 -480 ml,每天入量2 - 3升 6防止卧位高血压: 减少氟氢可的松、晚6点后不用血管收缩药物、睡眠去枕、使用ACE抑制剂依那普利(上床后最大量)。因为老年人多合并高血压病,所有在提升立位低血压的同时,需要谨防卧位高血压。 该患者入院后很快确诊为体位性低血压,同时也纠正外院诊断,从帕金森病改为多系统萎缩。对于帕金森病和多系统萎缩的区别,我们以后将进一步讲解。该患者入院后给予对症治疗后症状好转出院。所以,帕金森病朋友一定要高度关注自己的血压,除了常规的卧位或者坐位血压外,还应该关注立位血压,尤其当患有立位头晕不适症状时,尽量的标准测量卧立位血压,排除体位性低血压的可能。2020年03月10日 1759 0 0
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王含主任医师 北京协和医院 神经科 前一段时间,同事的妈妈来医院住院了。她诊断帕金森病多年,在我同事的精心药物调整下,运动症状其实控制的还可以,最主要的问题是出现了严重的体位性低血压。因为体位性低血压的缘故,患者活动非常受限制。如果说帕金森病的药物服用很复杂,那么在处理体位性体血压的时候只有更复杂!在这里跟大家分享一下,帕金森病患者出现了体位性低血压之后,该用一种什么样的思路去认识和处理?帕金森病患者出现血压的波动是并不少见的,文献中报道的比例约20%到50%。这些血压的变化包括体位性低血压、卧位高血压、餐后低血压这几种比较常见的表现形式,其中体位性低血压是最为常见的,大约见于30%的帕金森病的患者。但是帕金森病患者出现的体位性低血压通常都是无症状性的,或者症状比较轻微,有时是在检查中无意才发现的。一般测量时先安静平卧3-5分钟,快速起立后测量直立1分钟和3分钟的血压,比较卧位和立位的变化。神经源性体位性低血压的标准是:收缩压30mmHg,或舒张压15mmHg。【诊断和鉴别诊断】出现体位性低血压,通常从医生的角度会考虑很多的问题,首先就是诊断和鉴别诊断方面。有一种病,叫多系统萎缩,临床也可以表现为帕金森综合征,需要与帕金森病进行鉴别。一般来讲多系统萎缩很早期就出现体位低血压,并且症状非常明显,通常患者都有很明确的站立位头晕,甚至站立的时候出现晕厥。而帕金森患者就相对来说症状轻微得多,大多数没有明确的症状。除此之外,医生还要考虑体位性低血压是不是其他原因导致的,比如说药物。有些药物,例如抗帕金森病的药物、降压药、利尿药、还有一些前列腺的药物都有可能会有体位性低血压的副作用。这些都是在后面处理的时候,医生都会相应的采取措施的。【处理】在诊断了是帕金森病的体位性低血压之后,从治疗角度一般来说分为药物治疗和非药物治疗两大方面。大部分的情况下患者都会习惯于医生给药患者吃,吃完了之后症状就见好,但是对于帕金森病的体位性低血压来说不是这样的。医生的处理原则并非首选药物治疗,而是首先进行非药物治疗的干预,必要的时候才会考虑使用针对体位性低血压的药物。1.检查合并用药:医生首先会先审视一遍当前患者合并的所有用药,叫做合并用药检查,以发现上述可能会有体位性低血压副作用的药物,停用或调整这些药物的使用剂量。因此需要患者在就诊的时候尽量提供所有当前使用的药物,必要的时候还需要请药师协助进行药物的排查。2.评价共病。有些共病会影响体位性体血压,比如严重的便秘,这在帕金森林病患者当中也是非常常见。便秘时患者就会屏气用力,这种用力的形式叫做Valsalva动作,非常容易加重体位性低血压,甚至出现晕厥。因此,需要给予适当的便秘药物治疗。3.饮食调整。摄入过多的碳水化合物容易加重体位性低血压,尤其是加重餐后的低血压,所以建议患者少食多餐。4.足量液体摄入。体位性低血压患者需要保证足够的容量,为此需要摄入足够量的液体。假如液体不足,例如发烧、进食差、腹泻等情况会带来体内液体的丢失,也会加重体位性低血压的发生。建议患者适当的增加液体的补充,每天要喝足够量的水分,必要时口服补液或静脉补液治疗。有些帕金森患者还有一些尿频尿急的问题,他会特别主动的限水,限水的动作和习惯了会带来体位性低血压的加重,所以还是应该要嘱咐患者有足够量的液体的摄入,甚至可以喝一些淡的盐水。咖啡和酒精会有利尿作用,也会带来容量不足的问题,加重体位性低血压。所以患者如果有喝大量咖啡、饮酒的习惯,尽可能要戒除。5.肌肉锻炼。通过锻炼,加强下肢肌肉的力量,可以避免患者在站立位时的下肢血液瘀滞,增加回心血量,改善体位性低血压。6.辅助工具。例如弹力袜,据报道它能够升高血压达到15mmHg到20mmHg。选择的时候需要注意,短的弹力袜适合下肢静脉血栓,比较长的比较紧的弹力袜才是对于体位性低血压的患者有用的。如果觉得弹力袜不舒服,也可以考虑使用腹带,也能够辅助增加回心血量。7.药物治疗。这些非药物治疗调整都不能够达到治疗目标的时候,就要启动药物治疗。另外一个启动药物治疗的标准是患者站立位的血压的收缩压低于75mmHg。2019年MDS颁布的最新的非运动症状治疗的循证医学证据更新提示,目前循证医学证据比较充分的药物是屈昔多巴。它是去甲肾上腺素的前体药,在体内经过内源性芳香氨基酸脱羧酶(aromatic amino acid decarboxylase,AAAD)转化,可以变成去甲肾上腺素,因此可以改善因为交感神经的神经功能障碍带来的体位低血压。理论上多巴脱羧酶抑制剂(例如卡比多巴)因此有可能会减弱屈昔多巴的疗效,但事实上只有当卡比多巴使用剂量200mg时才会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素,而日常处方剂量并不会达到如此高的剂量,因此日常使用的复方左旋多巴中的卡比多巴并不会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素从而发挥疗效。1989年日本批准了屈昔多巴在PD、多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)以及家族性淀粉样神经病中的nOH治疗。2000年批准扩大适用范围,可用于透析后症状性低血压。2014年,屈昔多巴通过FDA特殊快速通道获批(特殊快速通道旨在加快那些用于治疗严重或潜在危及生命疾病的尚未满足医疗需要的药物审评),被批准用于神经源性体位性低血压的治疗。使用时按照滴定的原则从小剂量逐渐递增,一般的范围是每次100到600mg,一天三次。它的副作用包括头晕、头疼等,相较于米多君,屈昔多巴不显著升高卧位血压,但也会出现卧位高血压的问题,需要在治疗的过程中观察。另外一种临床比较常用的药物是α受体激动剂——米多君。米多君使用的历史比较长,但是在最新的循证医学证据的指南归纳当中,发现它的证据还不够充分,需要更进一步研究。使用的时候也采用滴定的方式,最大问题是容易造成卧位高血压。所以在使用米多君的时候一定要注意,不能够在吃了药之后躺在床上,一般在吃药之后的几个小时之内让患者尽可能的保持坐位、直立位或者是下地活动,当然前提要保证必要的安全性。吃完药就躺下,很容易造成卧位高血压的加重,甚至可能会带来其他的不良的后果。使用升血压的药物的时候,一定要注意几个共性的问题:①要关注患者血压变化,包括卧位血压和站立位血压,前者帮助我们了解药物的副作用,后者帮助我们了解患者吃药是否能够达到预期效果;②服药的过程当中患者要注意合理的时间安排,白天避免仰卧姿势、避免在睡觉前4h服用药物以及抬起床头。治疗帕金森运动症状的药物使用是技术活儿,治疗帕金森体位性低血压是良心活儿。吃药相对简单,但是各种护理的面面俱到的确是很考验耐心的。当前帕金森病的专科护理队伍不健全,这些事情只能交由家属承担,也的确是辛苦了!在此也呼吁未来有相应的经费和人员投入,让中晚期帕金森病患者活得更有质量!参考文献:[1]. Klanbut S, Phattanarudee S, Wongwiwatthananukit S, Suthisisang C, Bhidayasiri R. Symptomatic orthostatic hypotension in Parkinson's disease patients: Prevalence, associated factors and its impact on balance confidence. J Neurol Sci. 2018;385:168-174.[2]. Goldstein DS, Cheshire WP Jr. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to the Valsalva maneuver. Clin Auton Res. 2017 Dec;27(6):361-367.[3] Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390[4]. Hauser RA, Biaggioni I, Hewitt LA, Vernino S. Integrated Analysis of Droxidopa for the Treatment of Neurogenic Orthostatic Hypotension in Patients with Parkinson Disease. Mov Disord Clin Pract. 2018 Nov 8;5(6):627-634.[5] Pérez-Lloret S, Quarracino C, Otero-Losada M, Rascol O. Droxidopa for the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in neurodegenerative diseases. Expert Opin Pharmacother. 2019 Apr;20(6):635-645. doi: 10.1080/14656566.2019.1574746. Epub 2019 Feb 7. Review. PubMed PMID: 30730771.[6] Byun JI, Moon J, Kim DY, Shin H, Sunwoo JS, Lim JA, Kim TJ, Lee WJ, Lee HS,Jun JS, Park KI, Lee ST, Jung KH, Jung KY, Lee SK, Chu K. Efficacy of single or combined midodrine and pyridostigmine in orthostatic hypotension. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1078-1086.2020年01月28日 3128 0 2
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刘培培副主任医师 天津市环湖医院 神经内科 一、什么是体位性低血压 体位性低血压的经典定义:由卧位到站立3分钟内收缩压下降20mmHg,舒张压下降10mmHg。 测量方法:平躺5-10分钟测血压,然后站立后3分钟内测血压,比较前后差值。 二、患者常有什么表现 由卧位变为立位时,因为血压低造成脑灌注不足,会出现:头晕、目眩、困倦、乏力,严重时出现晕厥,跌倒等。 三、什么原因会导致体位性低血压 常见病:多系统萎缩,帕金森病都会导致体位性低血压;其他原因:入量少,心脏顺应性下降,神经体液调节能力下降、脊髓损伤等,老年人是高发人群。 四、出现体位性低血压怎么办 先找原因,如果是近期入量不足,可以适当增加入量;如果是服用降压药后血压过低,那么需要减停或更换降压药。 对于帕金森(包括原发性帕金森病和多系统萎缩)患者来说,常合并神经源性体位性低血压。正确的治疗方法如下:先选择非药物治疗,必要时再选择药物治疗。 (1)非药物治疗: 避免快速变动体位,建议缓慢站立 避免饱餐,建议少食多餐 避免饮酒、浓茶及咖啡,建议多饮水,每天晨起可以喝一大杯白开水,可以适当喝些淡盐水 避免长时间待在热环境中,避免过热水泡脚,避免长时间泡澡 避免出大汗,若出现上述情况及时补充水分 建议站立时穿弹力袜、戴腹带 建议每天进行康复锻炼,增加肌肉力量,提高回心血量 (2)药物治疗: 常用药物是屈昔多巴,米多君(具体用药方法请咨询医生)。 另外需要注意:部分服用美多芭或多巴胺受体激动剂的患者也容易出现体位性低血压,如果有上述情况应该及时向您的主管医师反应,调整用药。特别是帕金森合并高血压长期服用降压药的患者,注意如果出现血压低的情况应该停用降压药。 五、患者作业 记录每天血压,情况稳定时,每天记录1-2次(晨起和/或下午两三点时血压);体位性低血压症状明显时,记录卧立位血压。就诊时把记录结果带给您的主管医生。 六、出现严重体位性低血压时家属该做些什么 出现严重体位性低血压时家属应该立即让患者平卧,条件不允许时尽快让患者蹲下或坐下,给患者补充水分,必要时送往医院。2019年12月21日 3026 0 2
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王磊副主任医师 潍坊医学院附属医院 神经内科 原创: 协和王含 PUMCH帕友家园(微信公众号) 2019-11-17 临床笔记 前一段时间,同事的妈妈来医院住院了。她诊断帕金森病多年,在我同事的精心药物调整下,运动症状其实控制的还可以,最主要的问题是出现了严重的体位性低血压。因为体位性低血压的缘故,患者活动非常受限制。 如果说帕金森病的药物服用很复杂,那么在处理体位性体血压的时候只有更复杂!在这里跟大家分享一下,帕金森病患者出现了体位性低血压之后,该用一种什么样的思路去认识和处理? 体位性低血压 帕金森病患者出现血压的波动是并不少见的,文献中报道的比例约20%到50%。这些血压的变化包括体位性低血压、卧位高血压、餐后低血压这几种比较常见的表现形式,其中体位性低血压是最为常见的,大约见于30%的帕金森病的患者。但是帕金森病患者出现的体位性低血压通常都是无症状性的,或者症状比较轻微,有时是在检查中无意才发现的。 一般测量时先安静平卧3-5分钟,快速起立后测量直立1分钟和3分钟的血压,比较卧位和立位的变化。神经源性体位性低血压的标准是:收缩压30mmHg,或舒张压15mmHg。 诊断和鉴别诊断 出现体位性低血压,通常从医生的角度会考虑很多的问题,首先就是诊断和鉴别诊断方面。 有一种病,叫多系统萎缩,临床也可以表现为帕金森综合征,需要与帕金森病进行鉴别。一般来讲多系统萎缩很早期就出现体位低血压,并且症状非常明显,通常患者都有很明确的站立位头晕,甚至站立的时候出现晕厥。而帕金森患者就相对来说症状轻微得多,大多数没有明确的症状。 除此之外,医生还要考虑体位性低血压是不是其他原因导致的,比如说药物。有些药物,例如抗帕金森病的药物、降压药、利尿药、还有一些前列腺的药物都有可能会有体位性低血压的副作用。这些都是在后面处理的时候,医生都会相应的采取措施的。 处理 在诊断了是帕金森病的体位性低血压之后,从治疗角度一般来说分为药物治疗和非药物治疗两大方面。 大部分的情况下患者都会习惯于医生给药患者吃,吃完了之后症状就见好,但是对于帕金森病的体位性低血压来说不是这样的。医生的处理原则并非首选药物治疗,而是首先进行非药物治疗的干预,必要的时候才会考虑使用针对体位性低血压的药物。 1 检查合并用药 医生首先会先审视一遍当前患者合并的所有用药,叫做合并用药检查,以发现上述可能会有体位性低血压副作用的药物,停用或调整这些药物的使用剂量。因此需要患者在就诊的时候尽量提供所有当前使用的药物,必要的时候还需要请药师协助进行药物的排查。 2 评价共病 有些共病会影响体位性体血压,比如严重的便秘,这在帕金森林病患者当中也是非常常见。便秘时患者就会屏气用力,这种用力的形式叫做Valsalva动作,非常容易加重体位性低血压,甚至出现晕厥。因此,需要给予适当的便秘药物治疗。 3 饮食调整 摄入过多的碳水化合物容易加重体位性低血压,尤其是加重餐后的低血压,所以建议患者少食多餐。 4 足量液体摄入 体位性低血压患者需要保证足够的容量,为此需要摄入足够量的液体。假如液体不足,例如发烧、进食差、腹泻等情况会带来体内液体的丢失,也会加重体位性低血压的发生。 建议患者适当的增加液体的补充,每天要喝足够量的水分,必要时口服补液或静脉补液治疗。 有些帕金森患者还有一些尿频尿急的问题,他会特别主动的限水,限水的动作和习惯了会带来体位性低血压的加重,所以还是应该要嘱咐患者有足够量的液体的摄入,甚至可以喝一些淡的盐水。咖啡和酒精会有利尿作用,也会带来容量不足的问题,加重体位性低血压。所以患者如果有喝大量咖啡、饮酒的习惯,尽可能要戒除。 5 肌肉锻炼 通过锻炼,加强下肢肌肉的力量,可以避免患者在站立位时的下肢血液瘀滞,增加回心血量,改善体位性低血压。 6 辅助工具 例如弹力袜,据报道它能够升高血压达到15 mmHg到20mmHg。选择的时候需要注意,短的弹力袜适合下肢静脉血栓,比较长的比较紧的弹力袜才是对于体位性低血压的患者有用的。如果觉得弹力袜不舒服,也可以考虑使用腹带,也能够辅助增加回心血量。 7 药物治疗 这些非药物治疗调整都不能够达到治疗目标的时候,就要启动药物治疗。另外一个启动药物治疗的标准是患者站立位的血压的收缩压低于75mmHg。 2019年MDS颁布的最新的非运动症状治疗的循证医学证据更新提示,目前循证医学证据比较充分的药物是屈昔多巴。它是去甲肾上腺素的前体药,在体内经过内源性芳香氨基酸脱羧酶(aromatic amino acid decarboxylase,AAAD)转化,可以变成去甲肾上腺素,因此可以改善因为交感神经的神经功能障碍带来的体位低血压。 理论上多巴脱羧酶抑制剂(例如卡比多巴)因此有可能会减弱屈昔多巴的疗效,但事实上只有当卡比多巴使用剂量200mg时才会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素,而日常处方剂量并不会达到如此高的剂量,因此日常使用的复方左旋多巴中的卡比多巴并不会影响屈昔多巴转化为去甲肾上腺素从而发挥疗效。 1989年日本批准了屈昔多巴在PD、多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)以及家族性淀粉样神经病中的nOH治疗。2000年批准扩大适用范围,可用于透析后症状性低血压。2014年,屈昔多巴通过FDA特殊快速通道获批(特殊快速通道旨在加快那些用于治疗严重或潜在危及生命疾病的尚未满足医疗需要的药物审评),被批准用于神经源性体位性低血压的治疗。 屈昔多巴 用法丨按照滴定的原则从小剂量逐渐递增,一般的范围是每次100到600mg,一天三次。 副作用丨包括头晕、头疼等,相较于米多君,屈昔多巴不显著升高卧位血压,但也会出现卧位高血压的问题,需要在治疗的过程中观察。 另外一种临床比较常用的药物是α受体激动剂——米多君。 米多君使用的历史比较长,但是在最新的循证医学证据的指南归纳当中,发现它的证据还不够充分,需要更进一步研究。 米多君 用法丨也采用滴定的方式。 副作用丨最大问题是容易造成卧位高血压。所以在使用米多君的时候一定要注意,不能够在吃了药之后躺在床上,一般在吃药之后的几个小时之内让患者尽可能的保持坐位、直立位或者是下地活动,当然前提要保证必要的安全性。吃完药就躺下,很容易造成卧位高血压的加重,甚至可能会带来其他的不良的后果。 使用升血压的药物的时候,一定要注意几个共性的问题: ① 要关注患者血压变化,包括卧位血压和站立位血压,前者帮助我们了解药物的副作用,后者帮助我们了解患者吃药是否能够达到预期效果; ② 服药的过程当中患者要注意合理的时间安排,白天避免仰卧姿势、避免在睡觉前4h服用药物以及抬起床头。 治疗帕金森运动症状的药物使用是技术活儿,治疗帕金森体位性低血压是良心活儿。吃药相对简单,但是各种护理的面面俱到的确是很考验耐心的。当前帕金森病的专科护理队伍不健全,这些事情只能交由家属承担,也的确是辛苦了!在此也呼吁未来有相应的经费和人员投入,让中晚期帕金森病患者活得更有质量! THE END 参考文献: [1]. Klanbut S, Phattanarudee S, Wongwiwatthananukit S, Suthisisang C, Bhidayasiri R. Symptomatic orthostatic hypotension in Parkinson's disease patients: Prevalence, associated factors and its impact on balance confidence. J Neurol Sci. 2018;385:168-174. [2]. Goldstein DS, Cheshire WP Jr. Beat-to-beat blood pressure and heart rate responses to the Valsalva maneuver. Clin Auton Res. 2017 Dec;27(6):361-367. [3] Palma JA, Kaufmann H. Treatment of autonomic dysfunction in Parkinson disease and other synucleinopathies. Mov Disord. 2018 Mar;33(3):372-390. [4]. Hauser RA, Biaggioni I, Hewitt LA, Vernino S. Integrated Analysis of Droxidopa for the Treatment of Neurogenic Orthostatic Hypotension in Patients with Parkinson Disease. Mov Disord Clin Pract. 2018 Nov 8;5(6):627-634. [5] Pérez-Lloret S, Quarracino C, Otero-Losada M, Rascol O. Droxidopa for the treatment of neurogenic orthostatic hypotension in neurodegenerative diseases. Expert Opin Pharmacother. 2019 Apr;20(6):635-645. doi: 10.1080/14656566.2019.1574746. Epub 2019 Feb 7. Review. PubMed PMID: 30730771. [6] Byun JI, Moon J, Kim DY, Shin H, Sunwoo JS, Lim JA, Kim TJ, Lee WJ, Lee HS,Jun JS, Park KI, Lee ST, Jung KH, Jung KY, Lee SK, Chu K. Efficacy of single or combined midodrine and pyridostigmine in orthostatic hypotension. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1078-1086. 声明:本期推送内容已标注原创作者署名,未经本公众号授权不得转载、摘编或利用其它方式使用上述作品。已经本公众号授权使用作品的,应在授权范围内使用,并注明“来源:pumch帕友家园”。违反上述声明者,本公众号将追究其相关法律责任。涉及疾病诊断、治疗、康复相关内容存在患者个体差异,如遇类似症状,请务必前往专科医院就诊,寻求专业意见。2019年11月22日 1862 0 1
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 直立性低血压由于大脑的血管调节中枢或主动脉血管的压力感受器工作的协调性出现问题,出现失衡所导致。具体的病因并不非常清楚。 我们只能采取一些对症治疗的措施。 1.高盐饮食和足够的饮水量。甚至可以考虑喝一些淡盐水。 2.停止一切可能扩张血管的药物。扩张血管的药物当中,大部分的降压药注意停用,比较容易理解。除此之外,还有一些药物,比如说治疗前列腺肥大,排便障碍的,有一类药物例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。这些药物是a受体阻滞剂,也是降血压药物,这些药物有引起体位性低血压的人还是比较常见的,特别是在老年人当中,也应该注意停用。 3.比较被动的办法,也就是我们从卧位、蹲位站起来之前,这时候如果有可能起来的时候捏捏下肢肌肉小腿肚,先伸伸腿,然后缓慢站起。如果有可能的话,再扶一下旁边的支撑物。以免减少晕厥,摔倒,导致意外伤害。 4.为了减少下肢血管的容纳血液量,可以使用长腿弹力袜。减少下肢容量的扩张程度,能一定程度地减少直立性低血压的发生。 5.对于许多患者,适当的锻炼对防止直立性低血压有好处。包括体力的锻炼,心肺功能的锻炼,肌肉的锻炼,平衡感觉的锻炼和反射能力的锻炼。 6.严重的患者可以使用药物治疗仍然包括氟氢可的松,每天0.1毫克至1.0毫克,根据患者的具体情况逐渐增加。另外其他的药物米多君、麻黄素类药物、谷维素等等的可能也有所帮助。 对体位性低血压的治疗预防方面,最主要的是非药物治疗。另外预防摔倒,预防摔伤也是重点。2019年08月08日 2769 0 1
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吴永刚主任医师 深圳市中医院 针灸科 该例患者是一例顽固性的植物神经损害,临床表现体位性低血压,坐立则晕厥,只能躺卧,多家医院治疗,西医束手无策。寻医于此,我仅用纯中药治疗,经过近一年40次复诊,使患者终获临床痊愈。治疗过程一波三折,满布荆棘,个中道理值得回味。为展示该医案的全貌,特将治疗过程全文照录如下,以供同道斧正! 何XX,女,34岁,文秘,深圳光明新区。2010年10月20日初诊。 【现病史】父亲代述,该患平素健康,生活工作于北京。 发病前一周感冒,自觉胃部不适,食欲差。5月3日上午一人独自在家,起立后开冰箱门取食物的过程中,突发眼前黑蒙,昏厥而倒地,意识丧失。少顷既苏醒,站立则头晕,躺卧于沙发。在家人的陪同下,碾转于北京海军总医院、301医院等各大综合性医院的神经科、心内科进行一系列详细的检查,未见明显的阳性指征,病因不明确。经多科室专家会诊考虑:神经反射性晕厥,与交感神经感染有关?常规治疗月余未见明显好转,体位改变或站立时仍发晕厥,伴有四肢抽搐。同时出现恶心呕吐症状,进食困难,体重下降。一时难以取效,为寻求中医治疗而出院。 于北京国医堂寻得名老中医诊治,一次携半月中药于家中煎服,毫无寸效。病情不断变化,稍一坐久则昏厥,食欲差,身体消瘦明显。其父母在深圳,担心女儿无人照料,遂接回深圳治疗。 回深圳后,症状未见好转,同时因阴道反复出血2个月,致轻度贫血而入住北京大学深圳医院神经科。反复检查未能明确病因,晕厥频作,恶心呕吐仍在,仅能对症治疗,尚无好的治疗方法。建议于家中静养,定期复诊,可以寻求中医治疗。 为了系统的中医治疗遂住进深圳市中医院脑病科。住院期间又进行一次外院神经科会诊,不得已,建议长期口服激素(强的松40mg/次.日)以维持血压,实际是利用激素的副作用而使血压升高。住院一段时间中西医疗法仍不能稳定病情,头晕明显,坐位即现头昏晕厥,难以站立。经过5个月的病痛折磨,身体消瘦,恶心,饮食难进,大便几日一行难解,气短乏力,语声低微,体重从病前的105斤降至74斤,每日静脉营养支持。多次求医,中西医遍治仍看不到效果,父母及家人为此心力憔悴。女儿的每一次晕厥,父母看在眼里,痛在心上,每日处在担心恐惧当中。但父母并没有放弃为女儿求医的决心。此时医生建议何不试试针灸,这才有机会来我门诊延医。因患者只能躺卧,由家中来此针灸极不方便而取消,为此仅靠中药治疗,遂开始了漫长难熬的一年中医求治之路。 【刻诊】起立则昏厥五月余。面色苍白,慢性病容,身体羸瘦(74斤),大肉欲脱,四肢如柴,腹如凹舟,起则昏厥。发时二目上视,四肢拘急。伴有①大便三、五日一行,需用药方解,初鞭后溏;②入夜咳,见痰,甚则泛恶致呕;③食纳差,胃脘痞闷;④目视昏花,头昏沉重,气短乏力,动则尤甚,语声低微;⑤月经渐少,色黑,至今两月未至。 查体:平卧血压85/50mmmHg,双侧瞳孔不等大,左侧直径3.0 mm,右侧直径6.0mm,右眼对光反射消失,左眼对光反射迟钝,余则(-),舌质淡苔薄脉沉缓。印诊:体位性低血压(晕厥);厥证(大气下陷)【建议】①心态平和②针灸③中药: 生黄芪50白术20茯苓30半夏15党参30黄连10砂仁15防风10柴胡10白芍15陈皮15炙甘草10生姜10大枣3枚三剂水煎 2010年10月25日二诊 【医案】该患病五个月,主症起立时昏厥不识人(伴有四肢抽搐),现大便痞塞不通。此乃中焦虚,清阳不升,大气下陷,中焦隔拒之证。舌脉如前。上方后症稍缓,药力轻,调方如下:生黄芪75 白术20党参30茯苓30半夏15黄连10砂仁10陈皮15柴胡10当归20葛根15炙甘草10生姜10大枣5枚三剂水煎服2010年10月28日三诊 上方三剂后,头晕缓解,乏力缓,现大便仍未通,有肠鸣,食纳差,咽中有痰,舌脉如前。上方生黄芪增至100、芦荟10(酌情用之),三剂水煎服。2010年11月1日四诊 上方三剂大便通,如羊粪。头晕较前缓解,舌脉如前。通便为要!太子参30 党参30茯苓20石斛20黄精20砂仁15半夏15枳实15厚朴15陈皮20当归20炙甘草15三剂水煎服2010年 11月 5日五诊上方后,大便已通,一日一行,不软不鞭,正常排便。但胃脘痞满,食纳差。初露端倪。激素(强的松)已减至6粒/日。【案】大便通,表明腑气已通,气下陷已缓。惟中焦痞满,脾胃虚仍在。治以开痞、升阳治法。守10月28日方减芦荟,加红参10(炖盅1小时,药汁兑服),黄连、砂仁各增至15。三剂水煎服。 2010年11月8日六诊 上方后,大便未通,仍是下陷之证未祛,腑气不通。先以通便为要,佐以扶脾。今日查体:左眼仍扩大(6mm),但可缩瞳(迟钝),较前有恢复。舌脉如前。守11月1日方炙甘草增至20,三剂水煎服。2010年11月11日七诊 【案】上方后大便一日一行。腑气通,隔拒已除,阴阳相交,晕厥未再发。但中气未来复,停润肠通便之剂又现隔拒,应扶中气,佐以调和中焦开痞为要!舌质淡苔薄脉细。生黄芪100 白术20 太子参30 姜半夏15黄连10砂仁15 厚朴15枳实15石斛20柴胡15 白芍15炙甘草20生姜10大枣3枚五剂水煎服2010年11月17日八诊 上方五剂后,大便三日一行,便软排便无力,食纳差,肠鸣,转矢气,面如满月,颜面麻(此乃激素所为,现强的松4片/日,隔日一次),正在减量。【案】现大便已通,但三日一行,胃纳差,仍为中土虚,受纳、转运不足。喜冷饮,但手足不温,此乃激素药毒所为,气阴两伤,扶中土,益气养阴。太子参30 党参30 麦冬15 玉竹15砂仁15半夏15 陈皮15 茯苓20白术15柴胡10 桂枝10 炙甘草15生姜10大枣3枚五剂水煎服 2010年11月22日九诊 上方后,隔日一便,便软排便无力,现已无晕厥,胃脘不胀,食纳渐佳,一日多餐,眠后易醒,入夜干咳,激素减至3片/日。舌脉如前。仍扶中土,升清阳举陷。① 生黄芪100 白术20 太子参30 姜半夏15 黄连5砂仁15 陈皮15枳壳15石斛20柴胡10 茯苓15炙甘草20生姜10大枣3枚七剂水煎服② 红参10 炖盅 药汁兑服。2010年11月29日十诊 上方后,仍食纳差,大便二、三日一行,初硬后软。余则尚可。现体重35Kg,激素减至2片/隔日一次。经追述,该患病初起既现胃纳差,大便难解,初硬后软。仍以扶土,调和中焦为要。生黄芪50焦白术20 太子参30 姜半夏15砂仁10陈皮15木香5焦三仙各10茯苓30厚朴15当归15炙甘草10生姜10大枣3枚五剂水煎服 2010年12月2日十一诊近日因咽中痒而咳,致呕吐频作,大便三日一行,便干如羊粪,口水多,乏力,舌脉如前。 【案】此案至此,病已过半矣!目前主症:①咽中不适,因咳作呕 ②大便三日一行,干如羊粪 ③口水多。咽乃胃之门户,喉为肺之门户,肺胃阴虚则作咳。因咳致呕,乃胃气虚,浊阴不降而致呕。大便干如羊粪实为胃气阴两虚,无水行舟之故。口水多与流涎同为一症,中阳虚故也。益气养阴,调和中焦。太子参30 党参30 茯苓20 半夏15厚朴15石斛20 黄精20 麦冬15当归15枳实15 陈皮15 炙甘草15生姜10大枣3枚三剂水煎服 2010年12月6日十二诊上方后,大便一日一行,量少,鞭如羊粪,胃气已通,口水多,偶咳。晕厥未再现,但走久则目视昏花。Bp:120/80mmHg舌脉如前。上方加花粉20 砂仁10五剂水煎服。 2010年12月12日十三诊 上方伍剂大便一日一行,初鞭后软,咽痒咳缓,口水缓。惟食纳差!激素已停两日,血压已经稳定,动则眼花头晕,但可站立行走,至今再无晕厥。 【案】病至此,晕厥祛,大气下陷危症已除。惟中焦受纳差,因此,头晕眼花亦为中焦气虚之象。但前症咽喉痒、便干,亦有气阴两伤之征。继续前法,佐以芳香醒脾之药。 上方减枳实、花粉、当归;加砂仁15、白术20、茯苓30、木香5五剂水煎服。 2010年12月20日十四诊今日来诊,胃黏膜保护药等西药一并停掉。仍食纳差,食之无味,食后无不适。大便二、三日一行,大便不鞭,但排便无力。自觉头皮疼,颜面麻,行走久则有头晕感。治以理中焦健脾升阳为要!生黄芪75白术20党参30姜半夏15砂仁15陈皮15当归20茯苓20防风10柴胡10肉苁蓉30炙甘草15五剂水煎服2010年12月27日十五诊 上方后,胃口仍差,大便不鞭,但大便少,二、三日一行。余症尚可,舌脉如前。生黄芪50白术20茯苓30党参30半夏15砂仁15陈皮15焦三仙各10柴胡10石榴皮15木香5炙甘草10生姜15大枣5枚五剂水煎服2011年1月5日十六诊 上方后停药两日,仍大便通。而日一行,便不鞭,纳呆!!! 舌脉如前。上方减柴胡,加当归15、升麻10,黄芪增至75七剂水煎服。 2011年1月12日十七诊上方后大便通,便少,仍起则头晕,动则尤甚。舌脉如前。生黄芪75 白术20党参30茯苓20阿胶15当归20升麻10柴胡10半夏15焦三仙各10砂仁15炙甘草15生姜3片大枣3枚七剂水煎服 2011年1月19日十八诊 上方头晕已缓!便通一日一行,不干结。舌脉如前。上方减当归,加山药20、山萸肉20七剂水煎服。 2011年1月26日十九诊 上方后三日大便难,加芦荟行则腹泻,食纳差,舌脉如前。守1月12方减当归,七剂水煎服。 2011年2月1日二十诊 上方后症缓,大便二、三日一行,便溏,便时腹痛。余则如前。舌脉如前。黄芪75焦白术20党参30干姜15升麻10柴胡10半夏15砂仁15茯苓20山萸肉20当归10炙甘草15生姜2片大枣5枚五剂水煎服2011年2月14日二十一诊上方后仍有起则头晕伴目眩、耳鸣、手抖。停药六天,大便四日未行。黄芪100 白术20茯苓30升麻10柴胡10半夏15陈皮15当归10砂仁15山萸肉20煅牡蛎30 阿胶15炙甘草15 生姜10大枣3枚七剂水煎服 2011年2月14日二十二诊 上方后症稳,较前缓解。上方减阿胶,山萸肉增至40,七剂水煎服。 2011年2月14日二十三诊此病治疗至今,无胃脘不适,便可,但体虚不支,行走久仍困难。体重下降(34Kg)。舌脉如前。中土失健运,大陷之证已祛。继续扶中土,佐以补肾助阳。黄芪75焦白术20 茯苓20党参30半夏15砂仁10陈皮15枸杞20仙灵脾20 阿胶15山萸肉30补骨脂20炙甘草15生姜10大枣5枚七剂水煎服2011年3月9日二十四诊 近几日,头皮后枕部重痛,颜面麻,胃纳仍差,大便可。上方减加山药20 木香5 砂仁15七剂水煎服。2011年3月16日二十五诊近几日,又现头晕(间作性),伴有耳鸣如蝉,余(-),舌脉如前。① 红参10 炖盅药汁兑服。② 生黄芪100党参30白术20半夏15升麻10当归15陈皮15枸杞20阿胶15砂仁10山萸肉30 炙甘草30生姜1片大枣2枚五剂水煎服2011年3月23日二十六诊 上方后症状明显改善!惟耳鸣仍在,舌脉如前。上方加煅牡蛎30五剂水煎服。2011年4月1日二十七诊 昨日感寒,周身痠痛,咽痛微。其父代述,舌脉不详。香薷20桂枝30白芍30荆芥15防风15细辛5白芷15白术15炙甘草15生姜20大枣5枚三剂水煎服 2011年4月11日二十八诊 上方后感冒尽愈。又服16/3方五剂。自觉体力渐增,可独立行走、上楼,语声渐增,舌脉如前。守16/3方七剂水煎服。2011年4月22日二十九诊 近日因饮食不当,肠鸣腹泻。致清阳不升反陷则头晕再现,但较前症状轻微,舌质淡苔薄脉沉细。守16/3方加山药30、砂仁增至15(后下)七剂水煎服。 2011年4月29日三十诊 现偶有头晕,上方后调节饮食,肠鸣腹泻已祛!舌脉如前。但瞳孔仍异常,右眼叫左眼瞳孔扩大,对光反射迟钝。考虑植物神经损害可能?守16/3方加桂枝15、砂仁增至15(后下),七剂水煎服。 2011年5月9日三十一诊 近几日,后背汗多,舌脉如前。上方减阿胶,加煅牡蛎30 黄芪减至80七剂水煎服。 2011年5月20日三十二诊 【案】病已至此,主诉胃纳差,体力欠佳。久病伤正,中焦益损,中土弱,运化乏力,四维不转。治中焦为要,中土运则气血生化之源足,百病祛矣!重在调脾胃。炙黄芪50焦白术15党参30茯苓30姜半夏15缩砂仁10广木香5 枳壳15陈皮15焦三仙各10山萸肉20当归20炙甘草15生姜1片大枣2枚七剂水煎服 2011年5月30日三十三诊 上方后,症状稳定,舌脉如前。守上方七剂水煎服。2011年6月10日三十四诊 上方后,胃纳渐起,体力渐增,行走较前灵活,但头昏沉,可扶梯上楼(三楼),舌脉如前。上方减当归,加阿胶5,红参5 七剂水煎服。 2011年6月27日三十五诊 自患病以来,月经闭止,近来月经已复来两次。上方后,月经已第二至,现经行第二天,舌脉如前。上方减焦三仙、阿胶,加莱菔子15、山楂10,砂仁增至15 七剂水煎服。 2011年7月8日三十六诊 上方后,胃纳尚可,舌脉如前。仍扶中土。生黄芪50 焦白术20党参30半夏15砂仁10陈皮15茯苓20菟丝子20当归15山萸肉20阿胶10炙甘草20生姜2片大枣2枚七剂水煎服 2011年7月25日三十七诊 上方后,食纳、二便可。舌脉如前。守上方,七剂水煎服。2011年8月8日三十八诊 上方后,偶有干咳,舌脉如前。上方减菟丝子,加桔梗10 七剂水煎服。 2011年8月23日三十九诊 现病情稳定,活动越久,偶有头晕,饮食尚可,大便2-3一行,舌脉如前。【案】该患西医诊断“体位性低血压”,依据发病症状、历经一年的治疗,症状改善情况看,考虑“交感干炎”或“植物神经格林巴利综合征”? 现该患站立或行走时出现头晕,视物昏花,不耐劳作,余症尚可,仍以扶中阳为主,携方返京,以善其后。 ① 红参10 炖盅药汁兑服。② 生黄芪50 白术20党参30茯苓20半夏15砂仁10柴胡10当归15 阿胶10木香5山萸肉15 炙甘草15七剂水煎服 2011年9月20日四十诊 今日其父赠送铜铸“宝壶”以为谢忱!告知其女儿返回京北京家中,饮食大增,一切尚好!瞩其调饮食,注意休息,以求尽愈! 【按】体位性低血压又称特发性直立性低血压 是一种少见的特发性多系统变性病,自主神经功能异常是其最具特征性的临床特点 临床表现患者从卧位到坐位或直立位时,或长时间站立出现血压突然下降超过20mmHg,并伴有明显症状,如头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识功能障碍。初期症状较轻,需站立相当长时间才能出现症状,严重者直立立即出现晕厥,需长期卧床。 体位性低血压的发病机制目前尚不明确,临床无特效的治疗方法。治疗主要改善患者的功能状况,多选用非药物治疗,常用的治疗方法有:斜床站立训练、腹带和弹力袜、浴疗法、手法治疗等。这些方法并不能从根本上解决此病。这是一个令医生非常棘手的疾病。该患经过近一年的中药治疗,获得了满意的疗效。体会如下: 1、该患者体位性低血压的可能病因该患的主要临床表现,坐立或直立时,导致血压下降,表现头晕甚则晕厥等一系列临床症状,符合体位性低血压的诊断。是何原因导致的呢?目前此病病因不明。但有一种倾向,认为是中枢神经或周围自主神经系统的变性疾病,导致中枢或周围自主神经系统功能失调,脊髓胸段的侧角神经元节前纤维变性,从而产生直立性低血压 变性病所致?首先,神经系统的变性病临床起病隐匿,病程长,症状出现时已经有很长时间发病过程;而该患是突然起病(仅有一周);第二,假如是变性病所致,也是中枢神经系统的多系统变性,而该患者自始至终仅表现植物神经系统的症状,并未波及其他系统;第三,变性病病势多呈进展性加重,预后不佳,能够延缓病情就是临床最佳疗效。该患的治疗结果表明病情逆转,临床痊愈!由此可知,该患的体位性低血压应排除变性病所致的可能。 植物神经包括交感神经和副交感神经。交感神经的效应器主要分布在平滑肌上,体内分布在各个脏器,躯体支配血管、汗腺、立毛肌,瞳孔扩大肌、睑板肌等。其中血管平滑肌受交感神经的独立支配,当交感神经受到刺激兴奋时,血管平滑肌收缩血压升高;当交感神经受到损害,功能降低或消失则血管平滑肌弛张,血压就会下降,直立时表现尤为明显,甚至导致脑部血液灌注不足而晕厥。该患者的体位性晕厥的发病机制可能就在于此。 副交感神经主要是分布在内脏器官上,绝大多数器官由迷走神经支配,但口腔的腺体、瞳孔括约肌等还是由副交感神经支配。该患除了消化道症状:食欲差,胃胀,大便秘解、腹泻…,还有一个重要的体征就是瞳孔异常。双侧瞳孔不等大(右侧瞳孔扩大,左侧直径3.0 mm,右侧直径6.0mm);右眼对光反射消失,左眼对光反射迟钝;双瞳孔不同圆(右瞳孔鼻侧、左瞳孔颞侧缺如)。 瞳孔的功能是由瞳孔括约肌和扩大肌产生的,副交感神经支配括约肌管理瞳孔收缩,交感神经支配扩大肌管理瞳孔扩张,二者功能正常相互作用维持瞳孔正常生理功能(等大同圆,直径2-5mm,对光反射存在)。该患者的瞳孔是扩大的(右侧6mm),表明损害了瞳孔的交感神经,双侧瞳孔对光反射减弱或消失表明损害了瞳孔的副交感神经。瞳孔的交感神经副交感神经同时损害。 以上分析可知,该患者植物神经损害广泛,是多处损害。加之起病急,倾向于植物神经系统的炎症。这样一个多处广泛的损害,显然不是一个局部病灶所致。据患者描述,晕厥前一周又感冒病史,据此还是倾向于自身免疫性疾病——植物神经系统格林巴利综合征。 2、中医也可起沉疴 这是一例顽固性的体位性低血压患者,患者来此初诊时病程已历五个月,病情未见点滴改善,反而加重,昏厥频作,身体羸瘦,可谓急难顽症。西医束手无策,中医如何治疗?辨证论治。 回顾该病案的整个治疗过程,分为两个时期——急性期和恢复期。急性期的主要症状是坐立晕厥,大便不通。晕厥是该病的急症、顽症,教材更有专篇论述。“阴阳气不相顺接谓之厥”(《伤寒》语),头乃清阳之府,清阳不达清空,清空失养,轻则头晕、昏沉,甚则昏厥。坐起或站立更会导致晕厥频作。表明中土虚衰,元气大虚,清阳不升,大气下陷之证。中焦脾胃虚损,中焦隔拒,无力推导,大便不通,几日一行。针对此证,急性期的治疗重在大补元气,升阳举陷。以东垣升阳益胃汤加减。期间针对大便不通,胃脘胀满之症,论治稍作调整。经过十三次面诊,晕厥祛,起立可,大便通,急症已祛。 恢复期的主症是头晕、胃纳差。这是顽症,是中土弱的真实表现,针对此证采用补土升清之法,方用补中益气汤加减。佐以芳香醒脾、益气养阴之法,经半年余的调治,头晕祛,胃纳可,疾病终获痊愈!具体论治不再赘述。 以上论治表明,急难顽症并不可怕,只要辨证准确,论治入微,守方到底,定会收全功。中医也可其沉疴!2011,9,29 家2011年10月09日 10541 4 4
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