肾小管疾病

箭头表示药物对相应的重吸收或分泌是抑制（↓）还是增加（↑）。近端小管重吸收了绝大部分好东西，特别是糖、氨基酸、维生素等，几乎只有在近端小管重吸收，也兼具分泌功能。髓袢是重吸收的第二重镇，但分泌功能比较弱。远端小管重吸收比髓袢更弱一些，但分泌功能加强。

Gitelman 综合征（GS) 是一种常染色体隐性遗传的失盐性肾小管疾病，一般在青少年或成年时发病，血尿生化异常可早于临床症状出现。多数患者临床表现为乏力、疲劳、口渴、多尿等非特异性症状，治疗后预后良好，因此GS曾被认为是一种良性肾小管疾病。 为规范GS的诊断和治疗，Gitelman综合征诊治专家共识协作组组织相关专家检索和复习近年发表的相关文献，依据循证医学原则，制定了Gitelman综合征诊治专家共识供临床医师参考。 临床表现 多数GS患者于青少年或成年发病，但一些临床症状也 可在儿童期甚至新生儿期出现,约1/3的患者可有明确的家族史。GS常见的临床症状多为非特异性,常与电解质紊 乱及RAAS激活等有关,包括以下表现： ◆ 全身症状: 肢体乏力、疲劳、运动耐量下降、口渴、多饮、嗜盐； ◆ 心血管系统：血压正常或偏低、心悸、QT间期延长、室性心律失常； ◆ 消化系统: 发作性腹痛、便秘、呕吐； ◆ 泌尿系统: 多尿、夜尿、遗尿、蛋白尿、低钾性肾病； ◆ 神经-肌肉系统:头晕、眩晕、共济失调、假性脑瘤、肢体麻木、感觉异常、肌肉痉挛、抽搐、横纹肌溶解； ◆ 骨关节系统: 关节痛、软骨钙质沉着症； ◆ 生长发育: 发育停滞、生长迟缓、青春期延迟。 需要指出，多数GS患者尿蛋白定量正常或轻度升高，一般为中小分子蛋白，可能与长期低钾所致的肾小管损伤有关，大多数患者肾功能正常，因此无需肾穿刺活检。但患者如果出现大量蛋白尿、原因不明的肾功能受损等，需行肾穿刺活检明确是否合并肾小球病变或其他肾脏疾病。 诊断 典型GS患者可通过临床表现和实验室检查获得临床诊断，而最终确诊则有赖于基因检测。其详细的诊断标准可参考改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)推荐的建议。 GS诊断要点 鉴别诊断 Bartter综合征(BS) GS与经典型BS在临床表现上存在交叉，两者均有低血钾、肾性失钾、低氯性代谢性碱中毒、RAAS激活但血压不高。鉴别要点主要是发病年龄、是否存在低尿钙、低血镁及是否合并生长发育迟缓，基因检测可以明确。 GS与经典型BS的鉴别诊断要点 其他可能引起低钾血症的疾病 应在仔细询问病史的基础上通过实验室检查进行排除。如摄入不足、胃肠道丢失或钾离子异常分布的患者多数存在胃肠道疾病病史或周 期性麻痹，尿钾检査提示无肾性失钾;慢性呕吐或腹泻的患者可存在低血钾及尿钾排泄增多，但其尿氯排泄不增高 (

一、概念 由于肾小管单项泌氢功能障碍(泌氢量绝对或相对不足)所引起的高氯性代谢性酸中毒。 二、分类 (—)远端型肾小管酸中毒 (二)近端型肾小管酸中毒 (三)混合型肾小管酸中毒 (四)高钾型肾小管酸中毒 三、临床与实验室特点及病因 (一)一型 1、中青年女性多见。 2、高氯性代谢性酸中毒 3、低血钾，肌无力肌麻痹;多尿、烦喝。 4、心律失常与ECG异常，可有低血钠与脱水热。 5、低血钙，低血磷 佝偻病，骨质稀疏，病理骨折，畸形。 6、高尿钙 结石，继发感染，梗阻性肾病，肾钙化，肾功能不全。 7、尿pH>6.0，晨尿pH常>5.5 8、尿铵及TA减少 9、其他 肾小管性蛋白尿;耳聋，肌病(遗传性);早期CFR正常。 10、临床分型 完全型;不完全型 (二)二型 1、男性婴儿或儿童多。 2、高氯性代谢性酸中毒。 3、低血钠，尿多，脱水热 4、低血钾 无力，肌麻痹;多尿;烦渴;心律失常。 5、尿碳酸氢钠排泄分率大于15% 6、尿pH>5.5或尿pH＜5.5 7、糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、高尿酸尿、生长迟缓 8、临床分型 单一型，复合型 (三)三型 (四)四型 1、老年人，常有某些慢性肾病或肾上腺病。 2、高氯性代谢性酸中毒，与肾功能不全不相当。 3、GFR减低在20ml/min上下。 4、高血钾。 5、低醛固酮血症或低肾素低醛固酮血症 6、尿NH4Cl与TA减少。 7、尿pH>5.5(钠依赖型)或＜5.5(非钠依赖型，低醛酮血症型)。 8、可并发失盐性肾病。 9、临床分型 有钠依赖型、低醛固酮型及醛固酮不反应型 四、诊断 (一)诊断的线索 1、病史 2、主诉与体征 3、实验室 (二)诊断的依据 1、一型 NH4Cl试验或U-PCO2试验阳性。 2、二型 NaCO3再吸收试验：FE-H CO3大于15% 3、三型 NH4Cl试验阳性，FE-H CO3=5～15%。 4、四型 高血钾高血氯性代谢性酸中毒+肾素血管紧张素醛固酮测定。 五、鉴别诊断与诊断流裎 六、实验室检查 (一)肾小管的酸化功能的有关试验 1、 氯化铵试验 2、 尿滴定酸与尿铵测定 3、尿阴离子间隙测定 (二)一型肾小管酸中毒各亚型鉴别试验 (三)近端肾小管酸化功能试验 七、治疗 (—)病因与诱因治疗 一型禁用成酸性盐药物; 二型禁用碳酸酐酶抑制剂、Diamox及碘胺类等药物; 四型禁用储钾药物如安体舒通、氨苯蝶啶消炎痛及肾血管紧张素转换酶抑制剂等。 (二)对症治疗 1、碱剂纠正酸中毒 2、补充缺乏离子 3、维生素D 4、功用利尿剂 5、盐皮质激素的替代治疗