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刘晓利副主任医师 上海市浦东新区浦南医院 心血管科 急性肾盂肾炎是一种严重尿路感染（urinary tract infection，UTI）综合征（还包括发热性UTI、急性前列腺炎和尿源性菌血症）。 肾盂肾炎即炎症累及肾盂和肾脏。临床上常有腰痛或压痛。尿常规示菌尿和/或脓尿，尿培养示高浓度病原体，通常为大肠杆菌或其他革兰氏阴性杆菌。 肾盂肾炎典型表现为突然出现全身炎症（如：发热、寒战和乏力）和膀胱炎症（如：尿频、尿急和排尿困难）的症状和体征。然而，并没有公认的诊断标准。近20%的患者没有膀胱症状，部分患者没有发热；另外，有些肾盂肾炎的研究纳入标准不需要腰痛或压痛的存在。临床表现和疾病严重性差别很大，从轻微的腰痛伴低热或无发热到感染性休克。不同研究中菌血症的发病率差别很大（从<10%到>50%）；发生率取决于宿主因素，病情严重者、免疫低下者、尿路梗阻者以及≥65岁者发生率高。 估计全球每年肾盂肾炎有1050-2590万例。一般来说，年轻女性住院率低于20%，但儿童和老年人住院率高。 膀胱炎的危险因素（如：性生活、新的性伴、使用杀精剂以及UTI的个人史或母亲UTI病史）也是肾盂肾炎的易发因素，然而膀胱炎和无症状性菌尿患者发展为肾盂肾炎的不足3%。阻碍尿流的因素（如妊娠或机械梗阻）可增加其风险。其他可能的危险因素有：遗传易感性（如CXCR1低表达导致的固有免疫变化）、微生物负荷高、病原体毒力（如P菌毛等黏附素）和糖尿病。 肾盂肾炎通常为肠道细菌进入膀胱上行至肾脏所致。罕见情况下，金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌等病原体可通过血性播散至肾脏。 肾盂肾炎不治疗的自然史没有资料。在一项研究中，14例抗生素耐药的女性，5例临床治愈，这说明可能是自发清除感染，也可能是抗生素尽管体外耐药但是仍然有部分抗菌效果。 在适当的治疗下，临床表现常迅速改善，表现为症状改善，体温曲线和白细胞呈下降趋势；然而，症状缓解常需要5天。24至48小时病情恶化或无改善提示可能存在需要紧急干预的并发症。这些并发症包括：梗阻（最常见为结石、肿瘤、镰刀细胞病或糖尿病），肾或肾周脓肿（常为梗阻所致）和气性肾盂肾炎（一种罕见的坏死性产气感染，与糖尿病有关）。 炎症相关的血流动力学变化导致的轻度急性肾损伤很常见，治疗后迅速缓解。如果没有并发尿路梗阻，严重肾衰竭罕见。复发性肾盂肾炎相对少见（复发率<10%），复发性肾盂肾炎提示存在易感状态。病原体 年轻健康女性发生肾盂肾炎，特定毒力克隆的大肠杆菌占90%以上。而对于男性、老年女性、有泌尿系统疾病者，尽管大肠杆菌感染仍最常见，但是低毒力大肠杆菌、非大肠杆菌的革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性菌和假丝酵母菌明显增多。诊断 对于腰痛或压痛（伴或不伴发热）加尿常规显示脓尿和/或菌尿（伴或不伴排尿症状），要考虑肾盂肾炎。腰痛或压痛伴或不伴发热的其他可能的诊断有：急性胆囊炎，阑尾炎，尿石症，脊旁肌肉疾病，肾静脉血栓和盆腔炎症疾病。男性出现发热加脓尿和/或菌尿，但没哟腰痛或压痛，提示前列腺炎可能。 首要的确诊性检查是尿培养，典型情况下每毫升尿病原体克隆形成单位超过10,000。计数不足可见于：已经应用了抗微生物治疗，尿液极度酸化，尿路梗阻。阳性血培养有助于某些病例的诊断（如：对于无症状性菌尿高发的人群，先前应用过抗生素的人群），但是是否存在菌血症很少会对治疗方案有改变。对于全身性感染或感染性休克，已知或怀疑尿石症，尿pH≥7.0，新出现的肾小球滤过率下降至≤40 mL/min（提示梗阻）等情况的患者，需要通过影像学检查明确有无梗阻、脓肿或坏死性感染。治疗 通过评估疾病严重性、合并症以及心理社会状况，来选择三种处理方案之一。第一种方案是回家治疗（可以用或不用一次长效广谱抗生素注射）：这种情况适用于轻症患者，恶心症状轻微，没有呕吐，合并症稳定，心理社会状况可靠，并且有合适的经验性口服抗生素选择。第二种方案是在急诊室或者观察室处理，给与补液和静脉抗感染药物治疗：这种情况适用于病情不稳定或不愿意服口服药的患者，病情不适合立刻回家，或者临床上有低血容量表现；这种方案可以根据最初治疗的效果来决定是否住院。第三种方案是立刻住院：这种情况适用于重症患者，合并症不稳定，心理社会状况不可靠，以及没有合适的口服治疗方案。 肾盂肾炎治疗的三个基础是支持治疗、抗微生物治疗和感染源控制。支持治疗 液体复苏可以改善乏力、恶心和呕吐。根据需要还可以应用止痛药、退热药和止吐药。抗微生物治疗 应尽早应用有效的抗微生物治疗。决定效果的因素：药物在感染部位达到合适的浓度（肾组织、血液，而不只是尿液）；药物应预计对感染病原体有效，证实对于肾盂肾炎有临床效果，而且不能有过敏或药物相互作用等禁忌。呋喃妥因和口服磷霉素仅在尿中可以达到足够的浓度，因此不应选择。与之对照，氟喹诺酮类和复方新诺明，如果病原体敏感，则效果好。这些药物在尿和肾组织中都能达到高浓度，副反应少，临床试验中表现优秀（临床有效率≥90%）。 抗生素的经验性选择是根据病原体耐药几率（根据流行病学资料和患者的个体危险因素）和如果因为耐药而抗生素选择不当是否会对患者造成不良反应。耐药是个不断增长的问题；很多研究中大肠杆菌对于复方新诺明和氟喹诺酮类的耐药率已经超过了10%。2011年ISDA指南推荐当地病原体对于氟喹诺酮类耐药率低于10%时经验性选择一种氟喹诺酮药物。但是，可能没有当地的流行病学资料，或者流行病学资料并非来自于相关的患者群体；某些患者因素可能增加耐药风险（如近期住院或者抗生素应用）；进一步说，对于重症患者、严重合并症的患者以及免疫低下的患者来说，10%的阈值太宽松了，如果耐药这些患者的预后将很差。在这些情况下，不推荐单独应用氟喹诺酮类或者复方新诺明。反之，对于轻症且心理社会状况稳定的患者，更高的阈值也可以接受。这种情况下，应考虑应用氟喹诺酮类或复方新诺明单药治疗。口服的广谱头孢菌素和pivmecilinam体外敏感性优于氟喹诺酮类和复方新诺明，但生物利用度低，用于治疗肾盂肾炎的证据有限。 因此，对于立即回家的患者，如果考虑口服药物耐药的几率超过合适的耐药阈值，应经验性应用一次广谱长效注射抗感染药物（如头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星或厄他培南）。例如，对于健康的轻症肾盂肾炎女性，合适的耐药阈值可能是15%，而非10%。如果估计患者氟喹诺酮耐药的几率是20%（超过了15%的阈值），而打算用氟喹诺酮的话，应该先予以长效的注射药物。治疗效果的监测 对于不住院或者在获得药敏试验结果之前出院口服药物的患者，应密切随访，以确认其临床情况改善。如果培养结果提示先前选择的抗生素耐药，应立即更换有效的药物。如果没有合适的口服药物选择，那么应该在门诊应用注射药物或者住院。已经出院的患者应回来予以合适的口服药物，或者可能的话在家里应用注射药物。 抗生素应用1至2天，临床无改善甚至加重，则应该复查尿培养和影像学以确定是否存在梗阻或其他解剖并发症。治疗疗程 对于治疗疗程，临床试验支持下列结论。第一，女性病原体敏感者，氟喹诺酮类或氨基糖甙类5-7天或者复方新诺明14天，临床成功率高（>90%）。第二，女性体外实验耐药预计失败率高。第三，男性发热性UTI（即发热加菌尿或脓尿，伴或不伴腰痛或压痛，或明显的前列腺炎），三分之一有临床肾盂肾炎，对于敏感者，环丙沙星治愈率14天和28天相当，7天的效果略低。第四，女性肾盂肾炎基于有限的资料显示，广谱头孢菌素和mecilinan-pivmecilinam治疗10-14天可能是足够的。对于重症患者，治疗效果延迟出现的患者，机械干预者（包括输尿管积水、结石、脓肿或坏死性感染）或对于其他抗感染药物，缺乏最佳治疗疗程的资料。感染源控制 根据基线危险因素和治疗24-48小时无改善甚至恶化，选择影像学检查以评估梗阻、脓肿或坏死性感染。超声对于肾积水的诊断敏感性优于CT（也更便宜，且可在床旁进行），而增强CT对于脓肿、炎症和气体形成更敏感。然而，肾功能不全的患者禁忌应用造影剂。治疗肾积水可以经皮或者经输尿管引流，脓肿如果大或者患者情况不稳定时也需要引流。治疗气性肾盂肾炎通常需要部分或全肾切除术。特殊人群 肾盂肾炎发生于妊娠时可进展迅速，导致母婴生命危险。因此，肾盂肾炎发生于妊娠时，特别是妊娠晚期，应收入院应用静脉药物。临床情况稳定后，可以回家口服药物。抗微生物药物的选择因对胎儿的毒性而受限，氨基甙类不能用于妊娠早期，复方新诺明不能用于近分娩时，氟喹诺酮不能用于整个妊娠期。本文系刘晓利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月19日7725
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田超副主任医师 粤北人民医院 泌尿外科 急性肾盂肾炎是肾实质和肾盂的急性感染；女性发病率高，在儿童期、新婚期和妊娠期尤易发生。致病菌多从尿道进入，造成上行感染或可由血行感染。尿路梗阻，膀胱输尿管返流及尿滞留常导致继发性肾盂肾炎。常见的致病菌为革兰阴性杆菌。病 理肾肿胀及水肿，表面色泽暗淡，切面观肾皮质与髓质的界限不明，可见多数小脓灶；肾盂肾盏粘膜充血水肿，表面有溃疡。显微镜中可见白细胞浸润，伴有出血点，严重时，小管上皮坏死，肾小球则很少有变化。化脓灶愈合时，可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。严重而广泛者，可使部分肾组织丧失功能。若致病菌及诱因未彻底去除，即可转变成慢性肾盂肾炎。临床表现发热 来势急剧，体温可升高至39℃以上，伴有发冷、畏寒、筋骨酸痛、头痛、恶心呕吐、食欲不振。热型类似败血症，持续1周后可以消退，2周后逐渐恢复。腰痛 起病时常有肾实质水肿、肿胀压迫肾包膜所引起的一侧或二侧腰痛。肾区压痛、肋脊角叩痛均明显。膀胱刺激症状。上行性感染引起的急性肾盂肾炎开始即有尿频、尿急、尿痛、血尿。血行性感染时常由高热开始，而尿路刺激症状有时不明显。诊断有典型的临床表现化验尿液检查有白细胞、红细胞、细菌和蛋白；血白细胞计数升高，中性白细胞上升；与下尿路感染鉴别： 下尿路感染以膀胱刺激症状为主，并有下腹部疼痛及耻骨上压痛，而很少有发热寒颤等全身症状。治疗全身治疗 卧床休息，输液，维持每日尿量达 1500ml以上，有利于炎性物质的排出。抗菌药物治疗 3～5日为一疗程，治疗应维持足够的时间，当症状消退，尿液培养转阴后，应用一定时期的维持量以防止复发。对症治疗 应用硷性药物降低酸性尿液对膀胱的刺激。可用泌尿灵以解除膀胱痉挛和刺激症状。2012年01月03日14528
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邱明生主任医师 驻马店市第一人民医院 肾病科 肾盂肾炎的什么症状？应怎样治疗？ （一）急性肾盂肾炎 本病可发生于各种年龄，但以育龄妇女最多见，起病急骤，主要有下列症状。 1.一般症状 ：高热、寒战，体温多在38～39℃之间，也可高达40℃。热型不一，一般呈弛张型，也可呈间歇或稽留型。伴头痛、全身酸痛，热退时可出汗等。 2.泌尿系症状 ：患者有腰痛，多为钝痛或酸痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射，体检时在上输尿管点（腹直肌外缘与脐平线交叉点）或肋腰点（腰大肌外缘与十二肋交叉点）有压痛，肾叩痛阳性。患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。儿童患者的泌尿系系症状常不明显，起病时除高热等全身症状外，常有惊厥、抽搐发作。 3.胃肠道症状 ：可有食欲不振、恶心、呕吐，个别患者可有中上腹或全腹疼痛。 （二）慢性肾盂肾炎症状较急性期轻，有时可表现为无症状性尿。半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史，其后有乏力、低热、厌食及腰酸腰痛等症状，并伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。急性发作表现也时有出现。以往将病程超过半年或1年者视为慢性肾盂肾炎，近年来提出肾盂肾盏有瘢痕形成，静脉肾盂造影见到肾盂肾盏变形、积水、肾外形不光滑，或二肾大小不等才称之为慢性肾盂肾炎。可有肾小管功能损害，如浓缩功能减退，低渗、低比重尿，夜尿增多及肾小管性酸中毒等。至晚期，可出现肾小球功能损害，氮质血症直至尿毒症。肾性高血压很多由慢性肾盂炎引起，一般认为患者高肾素血症及一些缩血管多肽的释放和血管硬化、狭窄等病变有关。少数患者切除一侧病肾后，高血压得以改善。 慢性肾盂肾炎临床表现复杂，容易反复发作，其原因为：①诱发因素的存在；②肾盂肾盏粘膜、肾乳头部因瘢痕变形，有利于致病菌潜伏；③长期使用抗生素后，细菌产生了耐药性，或进入细胞内，使抗生素失去杀菌能力；④在体液免疫或抗生素作用下，细菌胞膜不能形成，以原浆质形式存在，仍有生命力，故一旦环境有利，重新生长胞膜并繁殖，此即原浆型菌株（L型）。所以，慢性肾盂肾炎被认为是较难根治而逐渐进展的疾病。 慢性肾盂肾炎是细菌感染肾脏引起的慢性炎症，病变主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织。由于炎症的持续进行或反复发生导致肾间质、肾盂、肾盏的损害，形成疤痕，以至肾脏发生萎缩和出现功能障碍。平时病人可能仅有腰酸或低热，可没有明显的尿路感染、尿痛，尿频和尿急症状，其主要表现是夜尿增多及尿中有少量白细胞和蛋白等。病人有长期或反复发作的尿路感染病史，在晚期可出现尿毒症。 慢性肾盂肾炎的症状 1、全身中毒症状：畏寒、发热、乏力、食欲不振。 2、局部症状：腰酸、腰痛及脊肋角叩痛。 3、膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛及排尿困难。且泌尿道感染病史超过半年以上，抗菌治疗效果不佳。 慢性肾盂肾炎的治疗原则： 由于慢性肾盂肾炎反复发作，导致肾脏中炎症和修复过程交替进行，结缔组织增生和瘢痕形成，使得局部血运差，抗生素不易进入病灶;局部引流不畅，致病菌难以清除，因此炎症难以控制，受损的肾组织不易修复。而受损肾组织在恢复之前，也是引起反复感染的一个重要因素。因而慢性肾盂肾炎治疗的重点为尽快消灭致病菌，促使受损肾组织尽早恢复。同时积极寻找易感因素，尽快去除，是抗菌治疗的有效前提。如手术治疗肥大的前列腺，使尿路梗阻得以解除，就可以有效的治疗肾盂肾炎。抗菌治疗的原则为： (1)抗生素的选择：定期作尿细菌培养和菌落计数，并参考药物敏感试验的结果来选用最敏感的抗生素。由于致病菌较为顽固，以2—3种抗生素联合应用为佳。 (2)疗程：疗程是慢性肾盂肾炎治疗成败的关键，不能足疗程用药，即使原来治疗有效，往往不能彻底清除细菌，同时培养了耐药菌，使致病菌得到喘息，一旦条件适宜，即可复发，病情迁延。因此，慢性肾盂肾炎急发时，按急性肾盂肾炎的治疗原则用药，总疗程不少于4周。当临床症状被控制后，可停药观察，一般每月复查尿常规和尿细菌培养一次，共半年。若尿中仍有菌，可采用长程低剂量抑菌治疗，具体方法为：每晚睡前排尿后口服单一剂量抗生素，剂量为每日剂量的 1/3—1/2。抗菌药可选择3—4种为一组循环使用，即可使副作用降到最低，又可预防耐药性的产生，还可达到较好的抑菌效果。可选用复方新诺明、羟氨苄青霉素、头孢菌素Ⅳ等。疗程尚无定论，可用4个月、6个月、甚至1年。肾盂肾炎的感染途径主要有两种： 1．血源性感染细菌由体内某处感染灶侵入血流，随血流到达肾。这种肾盂肾炎可以是全身脓毒血症的一部分。病原菌以葡萄球菌为多见，两侧肾可同时受累。 2．上行性感染下泌尿道的炎症，如尿道炎或膀胱炎时，细菌可沿输尿管或输尿管周围的淋巴管上行到肾盂，引起肾盂和肾组织的炎症。病原菌以大肠杆菌为主。病变可累及一侧或两侧肾。大多数肾盂肾炎为上行性感染。 血源性感染较少见。一般多发生于有输尿管阻塞，体质虚弱和免疫力低下的病人。上行性感染最多见，细菌引起上行性感染，首先要能在尿道粘膜停留繁殖。大肠肝菌细胞膜表面的ρ-菌毛可通过与尿道上皮细胞表面的受体结合粘附在尿道粘膜表面，停留繁殖，对引起上行性感染起重要作用。 尿路的完全或不完全阻塞、尿流不畅引起尿液潴留，有利于细菌感染、繁殖，对肾盂肾炎的发生有重要作用。正常时，机体具有一定的防御功能，包括膀胱内不断有尿液流动，可将进入膀胱的少量细菌稀释冲刷，使之不易在膀胱内停留生长。此外，膀胱粘膜能产生局部分泌型抗体IgA，有抗菌作用。膀胱粘膜内的白细胞也可吞噬杀灭细菌。因此少量细菌进入膀胱后不能生长，膀胱内的尿液无菌。但尿液又是良好的培养基，当某些因素使机体的防御机能削弱时，细菌得以侵入和生长繁殖，引起肾盂肾炎。因此泌尿道结石、前列腺肥大、妊娠子宫和肿瘤的压迫，尿道炎症和损伤后的瘢痕狭窄，以及肾盂输尿管畸形或发育不全等引起尿路阻塞时，容易发生肾盂肾炎。 导尿、膀胱镜检查和其他尿道手术、器械操作等有时可将细菌带入膀胱，并易损伤尿道粘膜引起感染，诱发肾盂肾炎。尤其是留置导尿管的使用，应注意严格灭菌和掌握使用指征。 膀胱输尿管返流是导致细菌由膀胱进入输尿管和肾盂的重要途径。正常人输尿管斜行穿过膀胱壁，在壁内的斜行部分可起瓣膜作用，当排尿膀胱内压增高时，压迫该部输尿管，可阻止膀胱内的尿液返流。如膀胱三角区发育不良，张力减弱，输尿管在膀胱壁内斜行部分过短，输尿管开口异常等，可发生膀胱输尿管返流。此外，下泌尿道梗阻，膀胱功能紊乱，尿道炎，膀胱炎等也可引起膀胱输尿管返流，使细菌进入输尿管和肾盂，引起感染，返流是细菌由膀胱进入肾组织最常见的途径。 女性尿道短，上行性感染机会较多。此外，妊娠子宫压迫输尿管可引起不完全梗阻；黄体酮可使输尿管张力降低，蠕动减弱，容易引起尿滞留，都可诱发感染。同时，男性前列腺液含有抗菌物质，故女性肾盂肾炎发病率比男性高。慢性消耗性疾病如糖尿病和截瘫等全身抵抗力低下时常并发肾盂肾炎。本文系邱明生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年08月27日13475
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