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李荣群主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 肾盂肾炎是一种微生物导致肾盂和肾实质产生炎症的疾病，因生理构造不同女性发病率远高于男性，一般分为急性与慢性，二者的症状表现有很大的不同。慢性发病往往比较隐秘，病程多在半年或一年以上，发病之初症状不很明显，容易被忽略。 首先，大部分患者经常出现低热、疲劳、乏力以及食欲不振，小部分会有头痛和记忆力减退的症状。还可能出现尿频尿急，但只有合并间质性肾炎时才会比较明显。其次，到了中晚期伴随症状会越来越多，比如出现水肿与贫血。然而，慢性肾炎最明显的症状是会出现无症状性的菌尿，即使上述症状都已经消失，体内致病菌依然存在，只有尿液检验结果才可以判断是否完全康复。 所以，定期常规体检真的很有必要。下面来了解一下对于此病中医的治疗病案吧～ 张某某，女，40岁。初诊：2009年7月13日。 主诉：复发性排尿不畅、尿痛1周。 诊查：去年10月因排尿不畅、尿道灼痛去当地某医院检查，诊为“肾盂肾炎”，经治好转，以后又曾复发并治愈。1周前因久坐室内潮湿缝毛衣，出现发热头痛，体温37.6℃，尿频尿急，尿道灼痛，少腹胀痛，腰背酸楚，口干纳差，大便秘结。URT：PRO（+）、LEU（++）、ERY（++）。舌红少津、苔薄黄，脉滑数。 中医诊断：淋证。 西医诊断：慢性肾盂肾炎。 辨证：湿热阻遏下焦，阻滞气化，水道不利。 治法：清热解毒，清化下焦湿热。 选方：姚正平“泌尿系感染——毒热型经验方”加减。 处方：当归12g，连翘12g，赤小豆30g，萆薢12g，炒知母12g，炒黄柏12g，萹蓄15g，瞿麦15g，白茅根30g，车前草18g，飞滑石18g，甘草9g，益智仁12g，乌药9g，蒲公英15g，水煎服，5剂。 二诊（2009年7月21日）：服上方5剂后，已无发热头痛，尿频、尿痛、尿急显减，少腹仍有胀痛，腰背仍酸困，口干、纳差、便秘均见好转。守方5剂。 三诊（2009年10月17日）：服上方后诸症均减，患者自行停药。近日前症又有复发，小溲淋沥频数，尿道热涩不利，少腹微胀，腰背酸困，舌红苔白腻，脉滑数。以上方增损续服。 四诊（2009年12月3日）：上方连服21剂，诸症消失，尿检未见异常。为巩固疗效，嘱其服知柏地黄丸2月，以善其后。 随访（2012年3月）：前症未再发。 按语 肾盂肾炎相似于中医之“热淋”“湿热淋”“血淋”等范畴。西医认为其发病主要是细菌感染所引起，常见的是大肠杆菌。感染途径大多数是从尿道、膀胱、输尿管而上达于肾脏。多发于女性，病情有急性、慢性或慢性肾盂肾炎反复急性发作。 中医认为其发病源于饮食失节、喜怒失常、房劳过度、脏腑不和等因素构成了抵抗力低下，脏腑功能失调所谓“肾虚膀胱热”的内虚现象。至于感染可分两种。一为内毒，即湿热郁久而生内毒；一为外毒，指各种原因引起的病菌侵入。 本案患者膀胱有热，热郁久而生毒；适逢外邪入侵，化而为热，内外合邪，同气相求，致湿热阻遏下焦，阻滞气化，水道不利。治以清热解毒、清化下焦湿热，用北京名老中医姚正平先生治疗“泌尿系感染——毒热型经验方”，其原方为当归12g，连翘12g，赤小豆30g，败酱草30g，蒲公英30g，木通9g，炒知母12g，炒黄柏12g，萹蓄30g，车前草30g，茅根15g，赤芍9g，益智仁12g，川萆薢9g，乌药9g。 本方由三组药组成。一取《丹溪心法》萆薢分清饮之川萆薢、益智仁、乌药，温化别浊，后二者又名缩泉丸具有缩尿作用；《医学心悟》萆薢分清饮之黄柏、车前子以清热通淋。二为当归连翘赤小豆汤，从《金匮要略》中“赤小豆当归散”化裁而来，配用蒲公英、败酱草以加强解毒作用。三是茅根、赤芍、萹蓄、木通、知母五味药，有凉血活血、清热通淋作用。 根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，此病在急性发作期之后，即使症情缓解，亦不可停止治疗，应转入治本阶段，即以补肾为主，佐以小量解毒清热通淋之剂，以巩固疗效减少复发。而本案患者不遵医嘱，自行停药，造成病症反复、疗程延长，此种情况临床常见，这也是造成慢性肾盂肾炎缠绵难愈的一种因素所在。 预后与预防 1、注意外阴及尿道口的清洁卫生，勤换内衣，特别是女性月经期、妊娠期与抵抗力下降时 2、饮食上要以高热量、高纤维、低盐低脂、半流质、易消化的食物（如冬瓜、海菜、萝卜）为主，并且多饮水很重要 3、生活上要多锻炼，提高免疫力，避免劳累和便秘 4、若患有此病，女性患者要禁止盆浴，以免加重病情2021年10月03日
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蒋宇峰主任医师 上海中医药大学附属曙光医院西院 肾病科 专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。肾炎，即肾小球肾炎，是由多种病因引起的肾小球结构和功能损害；而肾盂肾炎是细菌感染性疾病，病变部位在肾盂、肾盏或肾间质，两者是完全不同的疾病。1、什么是慢性肾炎？慢性肾炎即慢性肾小球肾炎，起病隐匿，进展缓慢，可持续数十年。早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲减退等非特异症状，容易忽视。慢性肾炎以中青年男性多见，如果治疗不及时，危害比较大，肾功能逐渐减退，出现蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型表现，后期血尿素氮、血肌酐升高，直至肾衰竭。慢性肾炎病因不明，无法根治。治疗的主要目的是延缓肾功能减退，改善临床症状。而不以消除蛋白尿及血尿为目标。治疗措施包括一般治疗、降压利尿等，中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治的优势。2、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎是一种上尿路感染，可有急性肾盂肾炎的病史，比如高烧、腰痛、尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等。如果急性肾盂肾炎治疗不彻底，就会转成慢性肾盂肾炎，表现为腰痛、乏力或者低热。但多数症状隐匿，表现不一。临床诊断本病的主要依据是病史长，且有反复发作的尿路感染史，清洁中段尿细菌培养>105个/毫升，肾脏有形态改变(包括肾内疤痕形成，肾盂肾盏变形或肾萎缩体积缩小)。治疗方法以抗生素控制感染为主。3、慢性肾炎与慢性肾盂肾炎如何鉴别？病史：反复尿路感染，伴随有尿频、尿痛、腰痛等症状，应考虑慢性肾盂肾炎。尿液检查：如白细胞增多明显，尿细菌培养阳性，有助于慢性肾盂肾炎的诊断，而慢性肾炎以尿中反复出现蛋白尿为主。影像学检查：B超提示双侧肾脏不对称缩小；静脉肾盂造影发现有疤痕变形，呈杵状扩张，或肾影两侧不对称，均提示慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎的肾功能损害以肾小管为主，可有低磷性肾性骨病等，而氮质血症或尿毒症较轻，且发展缓慢。当慢性肾炎合并感染时，用抗生素治疗后尿检改变和氮质血症虽会好转，但慢性肾炎的症状仍然存在，而慢性肾盂肾炎则症状会基本消失。2021年07月24日1261
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刘晓利副主任医师 上海市浦东新区浦南医院 心血管科 急性肾盂肾炎是一种严重尿路感染（urinary tract infection，UTI）综合征（还包括发热性UTI、急性前列腺炎和尿源性菌血症）。 肾盂肾炎即炎症累及肾盂和肾脏。临床上常有腰痛或压痛。尿常规示菌尿和/或脓尿，尿培养示高浓度病原体，通常为大肠杆菌或其他革兰氏阴性杆菌。 肾盂肾炎典型表现为突然出现全身炎症（如：发热、寒战和乏力）和膀胱炎症（如：尿频、尿急和排尿困难）的症状和体征。然而，并没有公认的诊断标准。近20%的患者没有膀胱症状，部分患者没有发热；另外，有些肾盂肾炎的研究纳入标准不需要腰痛或压痛的存在。临床表现和疾病严重性差别很大，从轻微的腰痛伴低热或无发热到感染性休克。不同研究中菌血症的发病率差别很大（从<10%到>50%）；发生率取决于宿主因素，病情严重者、免疫低下者、尿路梗阻者以及≥65岁者发生率高。 估计全球每年肾盂肾炎有1050-2590万例。一般来说，年轻女性住院率低于20%，但儿童和老年人住院率高。 膀胱炎的危险因素（如：性生活、新的性伴、使用杀精剂以及UTI的个人史或母亲UTI病史）也是肾盂肾炎的易发因素，然而膀胱炎和无症状性菌尿患者发展为肾盂肾炎的不足3%。阻碍尿流的因素（如妊娠或机械梗阻）可增加其风险。其他可能的危险因素有：遗传易感性（如CXCR1低表达导致的固有免疫变化）、微生物负荷高、病原体毒力（如P菌毛等黏附素）和糖尿病。 肾盂肾炎通常为肠道细菌进入膀胱上行至肾脏所致。罕见情况下，金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌等病原体可通过血性播散至肾脏。 肾盂肾炎不治疗的自然史没有资料。在一项研究中，14例抗生素耐药的女性，5例临床治愈，这说明可能是自发清除感染，也可能是抗生素尽管体外耐药但是仍然有部分抗菌效果。 在适当的治疗下，临床表现常迅速改善，表现为症状改善，体温曲线和白细胞呈下降趋势；然而，症状缓解常需要5天。24至48小时病情恶化或无改善提示可能存在需要紧急干预的并发症。这些并发症包括：梗阻（最常见为结石、肿瘤、镰刀细胞病或糖尿病），肾或肾周脓肿（常为梗阻所致）和气性肾盂肾炎（一种罕见的坏死性产气感染，与糖尿病有关）。 炎症相关的血流动力学变化导致的轻度急性肾损伤很常见，治疗后迅速缓解。如果没有并发尿路梗阻，严重肾衰竭罕见。复发性肾盂肾炎相对少见（复发率<10%），复发性肾盂肾炎提示存在易感状态。病原体 年轻健康女性发生肾盂肾炎，特定毒力克隆的大肠杆菌占90%以上。而对于男性、老年女性、有泌尿系统疾病者，尽管大肠杆菌感染仍最常见，但是低毒力大肠杆菌、非大肠杆菌的革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性菌和假丝酵母菌明显增多。诊断 对于腰痛或压痛（伴或不伴发热）加尿常规显示脓尿和/或菌尿（伴或不伴排尿症状），要考虑肾盂肾炎。腰痛或压痛伴或不伴发热的其他可能的诊断有：急性胆囊炎，阑尾炎，尿石症，脊旁肌肉疾病，肾静脉血栓和盆腔炎症疾病。男性出现发热加脓尿和/或菌尿，但没哟腰痛或压痛，提示前列腺炎可能。 首要的确诊性检查是尿培养，典型情况下每毫升尿病原体克隆形成单位超过10,000。计数不足可见于：已经应用了抗微生物治疗，尿液极度酸化，尿路梗阻。阳性血培养有助于某些病例的诊断（如：对于无症状性菌尿高发的人群，先前应用过抗生素的人群），但是是否存在菌血症很少会对治疗方案有改变。对于全身性感染或感染性休克，已知或怀疑尿石症，尿pH≥7.0，新出现的肾小球滤过率下降至≤40 mL/min（提示梗阻）等情况的患者，需要通过影像学检查明确有无梗阻、脓肿或坏死性感染。治疗 通过评估疾病严重性、合并症以及心理社会状况，来选择三种处理方案之一。第一种方案是回家治疗（可以用或不用一次长效广谱抗生素注射）：这种情况适用于轻症患者，恶心症状轻微，没有呕吐，合并症稳定，心理社会状况可靠，并且有合适的经验性口服抗生素选择。第二种方案是在急诊室或者观察室处理，给与补液和静脉抗感染药物治疗：这种情况适用于病情不稳定或不愿意服口服药的患者，病情不适合立刻回家，或者临床上有低血容量表现；这种方案可以根据最初治疗的效果来决定是否住院。第三种方案是立刻住院：这种情况适用于重症患者，合并症不稳定，心理社会状况不可靠，以及没有合适的口服治疗方案。 肾盂肾炎治疗的三个基础是支持治疗、抗微生物治疗和感染源控制。支持治疗 液体复苏可以改善乏力、恶心和呕吐。根据需要还可以应用止痛药、退热药和止吐药。抗微生物治疗 应尽早应用有效的抗微生物治疗。决定效果的因素：药物在感染部位达到合适的浓度（肾组织、血液，而不只是尿液）；药物应预计对感染病原体有效，证实对于肾盂肾炎有临床效果，而且不能有过敏或药物相互作用等禁忌。呋喃妥因和口服磷霉素仅在尿中可以达到足够的浓度，因此不应选择。与之对照，氟喹诺酮类和复方新诺明，如果病原体敏感，则效果好。这些药物在尿和肾组织中都能达到高浓度，副反应少，临床试验中表现优秀（临床有效率≥90%）。 抗生素的经验性选择是根据病原体耐药几率（根据流行病学资料和患者的个体危险因素）和如果因为耐药而抗生素选择不当是否会对患者造成不良反应。耐药是个不断增长的问题；很多研究中大肠杆菌对于复方新诺明和氟喹诺酮类的耐药率已经超过了10%。2011年ISDA指南推荐当地病原体对于氟喹诺酮类耐药率低于10%时经验性选择一种氟喹诺酮药物。但是，可能没有当地的流行病学资料，或者流行病学资料并非来自于相关的患者群体；某些患者因素可能增加耐药风险（如近期住院或者抗生素应用）；进一步说，对于重症患者、严重合并症的患者以及免疫低下的患者来说，10%的阈值太宽松了，如果耐药这些患者的预后将很差。在这些情况下，不推荐单独应用氟喹诺酮类或者复方新诺明。反之，对于轻症且心理社会状况稳定的患者，更高的阈值也可以接受。这种情况下，应考虑应用氟喹诺酮类或复方新诺明单药治疗。口服的广谱头孢菌素和pivmecilinam体外敏感性优于氟喹诺酮类和复方新诺明，但生物利用度低，用于治疗肾盂肾炎的证据有限。 因此，对于立即回家的患者，如果考虑口服药物耐药的几率超过合适的耐药阈值，应经验性应用一次广谱长效注射抗感染药物（如头孢曲松、庆大霉素、阿米卡星或厄他培南）。例如，对于健康的轻症肾盂肾炎女性，合适的耐药阈值可能是15%，而非10%。如果估计患者氟喹诺酮耐药的几率是20%（超过了15%的阈值），而打算用氟喹诺酮的话，应该先予以长效的注射药物。治疗效果的监测 对于不住院或者在获得药敏试验结果之前出院口服药物的患者，应密切随访，以确认其临床情况改善。如果培养结果提示先前选择的抗生素耐药，应立即更换有效的药物。如果没有合适的口服药物选择，那么应该在门诊应用注射药物或者住院。已经出院的患者应回来予以合适的口服药物，或者可能的话在家里应用注射药物。 抗生素应用1至2天，临床无改善甚至加重，则应该复查尿培养和影像学以确定是否存在梗阻或其他解剖并发症。治疗疗程 对于治疗疗程，临床试验支持下列结论。第一，女性病原体敏感者，氟喹诺酮类或氨基糖甙类5-7天或者复方新诺明14天，临床成功率高（>90%）。第二，女性体外实验耐药预计失败率高。第三，男性发热性UTI（即发热加菌尿或脓尿，伴或不伴腰痛或压痛，或明显的前列腺炎），三分之一有临床肾盂肾炎，对于敏感者，环丙沙星治愈率14天和28天相当，7天的效果略低。第四，女性肾盂肾炎基于有限的资料显示，广谱头孢菌素和mecilinan-pivmecilinam治疗10-14天可能是足够的。对于重症患者，治疗效果延迟出现的患者，机械干预者（包括输尿管积水、结石、脓肿或坏死性感染）或对于其他抗感染药物，缺乏最佳治疗疗程的资料。感染源控制 根据基线危险因素和治疗24-48小时无改善甚至恶化，选择影像学检查以评估梗阻、脓肿或坏死性感染。超声对于肾积水的诊断敏感性优于CT（也更便宜，且可在床旁进行），而增强CT对于脓肿、炎症和气体形成更敏感。然而，肾功能不全的患者禁忌应用造影剂。治疗肾积水可以经皮或者经输尿管引流，脓肿如果大或者患者情况不稳定时也需要引流。治疗气性肾盂肾炎通常需要部分或全肾切除术。特殊人群 肾盂肾炎发生于妊娠时可进展迅速，导致母婴生命危险。因此，肾盂肾炎发生于妊娠时，特别是妊娠晚期，应收入院应用静脉药物。临床情况稳定后，可以回家口服药物。抗微生物药物的选择因对胎儿的毒性而受限，氨基甙类不能用于妊娠早期，复方新诺明不能用于近分娩时，氟喹诺酮不能用于整个妊娠期。本文系刘晓利医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月19日7721
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田超副主任医师 粤北人民医院 泌尿外科 急性肾盂肾炎是肾实质和肾盂的急性感染；女性发病率高，在儿童期、新婚期和妊娠期尤易发生。致病菌多从尿道进入，造成上行感染或可由血行感染。尿路梗阻，膀胱输尿管返流及尿滞留常导致继发性肾盂肾炎。常见的致病菌为革兰阴性杆菌。病 理肾肿胀及水肿，表面色泽暗淡，切面观肾皮质与髓质的界限不明，可见多数小脓灶；肾盂肾盏粘膜充血水肿，表面有溃疡。显微镜中可见白细胞浸润，伴有出血点，严重时，小管上皮坏死，肾小球则很少有变化。化脓灶愈合时，可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。严重而广泛者，可使部分肾组织丧失功能。若致病菌及诱因未彻底去除，即可转变成慢性肾盂肾炎。临床表现发热 来势急剧，体温可升高至39℃以上，伴有发冷、畏寒、筋骨酸痛、头痛、恶心呕吐、食欲不振。热型类似败血症，持续1周后可以消退，2周后逐渐恢复。腰痛 起病时常有肾实质水肿、肿胀压迫肾包膜所引起的一侧或二侧腰痛。肾区压痛、肋脊角叩痛均明显。膀胱刺激症状。上行性感染引起的急性肾盂肾炎开始即有尿频、尿急、尿痛、血尿。血行性感染时常由高热开始，而尿路刺激症状有时不明显。诊断有典型的临床表现化验尿液检查有白细胞、红细胞、细菌和蛋白；血白细胞计数升高，中性白细胞上升；与下尿路感染鉴别： 下尿路感染以膀胱刺激症状为主，并有下腹部疼痛及耻骨上压痛，而很少有发热寒颤等全身症状。治疗全身治疗 卧床休息，输液，维持每日尿量达 1500ml以上，有利于炎性物质的排出。抗菌药物治疗 3～5日为一疗程，治疗应维持足够的时间，当症状消退，尿液培养转阴后，应用一定时期的维持量以防止复发。对症治疗 应用硷性药物降低酸性尿液对膀胱的刺激。可用泌尿灵以解除膀胱痉挛和刺激症状。2012年01月03日14526
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2009年08月27日13472
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