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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 手足口病的潜伏期通常为3-5天，但可以扩大至2-7日。手足口病的主要表现是发热、口腔或者咽喉部不适，婴幼儿可能表现为拒食或哭闹不安，在对患者进行体格检查时可以发现口腔黏膜疹和皮疹，也可能会有口腔黏膜疹不伴皮疹或者皮疹不伴口腔黏膜疹的情况。手足口病的口腔黏膜疹进展较快，一开始是红斑状的斑疹，之后进展为周围有一条细细的红斑状晕环的水疱，在水疱破裂之后形成浅表溃疡。手足口病的皮疹形态不一，可能是斑疹性、斑丘疹性或者是囊泡性，这三种皮疹形态可能出现于同一名患者。一般来说，皮疹是非瘙痒性的，但是如果引起手足口病的是某些特定病原（比如柯萨奇病毒A6）的话，则可能出现痛性或者瘙痒的皮疹。同时，如果患者感染了新型柯萨奇病毒A6基因型病毒的话，还可能在病后1-3周出现手掌和足底皮肤脱屑，并在病后1-2月出现指(趾)甲脱落。2022年10月29日593
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 手足口病皮疹具有明显的特征性，表现为以下几个方面（小技巧：“皮疹3个4”）：1.皮疹4部位：皮疹主要出现在手、足、口和臀等部位；2.皮疹4不像：皮疹不像水痘、不像口唇疱疹、不像药物疹、不像蚊虫叮咬；3.皮疹4不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤；4.皮疹出现顺序：口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围红晕，主要位于舌及两颊黏膜，可影响进食。值得提醒的是，并非所有的HFMD都会在疾病早期出现皮疹，杨思达等报道的54例死亡病例中仅36例出现典型皮疹，远远低于普通手足口病例的皮疹发生率。也就是说，少数重症HFMD病例可能不出现皮疹或疾病早期不出现皮疹！有学者认为，这可能是由于EV71为嗜神经病毒，在疾病早期没有进入血液循环的情况下直接累及神经系统，导致患儿病情急重危的同时并没有出现典型的皮疹。2022年06月24日922
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 手足口病（HFMD）是一种由肠道病毒感染引起的传染病，多发生于５岁以下儿童，常见于婴幼儿。手足口病在夏秋季节多见，常出现暴发和流行，属于我国法定报告管理的丙类传染病。多数患儿仅表现为发热或口腔、手、足、臀部有疱疹或斑丘疹等，一两周内可自愈；少数患儿病情较重，可出现心肌炎、脑膜炎等并发症，严重时可导致死亡，其中神经源性肺水肿和循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死亡原因。多种病毒可引发手足口病，早期主要以柯萨奇A组16型（CVA16）和肠道病毒71（EV71）型为主，近年来出现了CVA6、CVA10等新的病原体，并且有增加趋势。一、手足口病的流行病学及发病机制人是肠道病毒唯一的宿主。因此，手足口病的传染源为患者和隐性感染者。肠道病毒适合在湿热的环境下生存，导致手足口病的隐性感染率高，可通过感染者的咽喉部分泌物、唾液、粪便及疱疹液等传播，通过密切接触、呼吸道飞沫传播等方式引起感染。EV71和CVA16等肠道病毒感染人体后，与咽喉部或肠道上皮细胞的病毒受体相结合，经过细胞的内吞作用进入细胞，通过细胞内脱衣壳、转录、组装等方式形成病毒颗粒，进一步扩散到皮肤、黏膜、神经系统、呼吸系统等，引起相应组织器官的一系列炎症反应。少数患者因神经系统受累，导致血管舒缩功能紊乱及大量炎性介质释放，引起循环衰竭。二、手足口病的临床特点及诊断（一）、手足口病的临床分期及分型对于手足口病，根据其发生发展过程，可分为出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期及恢复期。1.出疹期：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。某些肠道病毒（如CVA6和CVA10）所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感。部分病例可伴咳嗽、流涕、食欲不振等症状。2.神经系统受累期：在病程1天~5天内，少数病例可出现中枢神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、烦躁、肢体抖动、肌无力、抽搐、颈项强直等，部分病例有眼球震颤、共济失调等表现。3.心肺功能衰竭前期：多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。4.心肺功能衰竭期：部分患儿迅速出现心动过速（个别患儿出现心动过缓）、呼吸急促、口唇发绀、咯粉红色泡沫痰（或血性液体）、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床上可见抽搐、严重意识障碍等。5.恢复期：患儿的体温逐渐恢复正常，神经系统受累症状逐渐消失和心肺功能逐渐恢复，少数可有神经系统后遗症。部分手足口病患者在发病后2周~4周有脱甲的症状，不过愈后一两个月会长出新甲。对于手足口病，根据病情的轻重程度，可分为普通型病例、重症病例（分为重型病例和危重型病例）。绝大多数病例在出疹期可痊愈，属于手足口病普通型；当出现神经系统受累时，属于手足口病重型病例；若患儿病情进展迅速，进入心肺功能衰竭前期或心肺功能衰竭期，则属于手足口病危重型病例，病死率较高。（二）辅助检查1.血常规：大多数患儿白细胞计数正常或降低，并发细菌感染或病情危重患儿白细胞计数可明显升高。2.血生化检查：轻症病例血生化检查结果无明显异常，部分病例谷丙转氨酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等升高。3.血气分析：有呼吸系统异常。血气分析检查结果提示，患儿有动脉血氧分压、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。4.脑脊液检查：患儿神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。5.病原学检查：粪便及咽、气道分泌物可分离出EV71等肠道病毒，急性期与恢复期血清CVA16、EV71等可引起手足口病的肠道病毒中和抗体>4倍的升高。6.胸部X线检查：呼吸系统受累时可见网格状、斑片状阴影。7.脑电图：神经系统受累时可表现为弥漫性慢波或棘（尖）慢波。8.颅脑CT或磁共振检查：有神经系统病变时，可有脑干、脊髓灰质损害等异常改变。颅脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者的磁共振检查结果会提示异常改变，并发脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的斑点状或斑片状长T1长T2信号。并发急性弛缓性麻痹者可显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号。9.心电图：多无异常改变，少数患儿可见窦性心动过速或过缓、Q-T间期（心室除极开始至心室复极结束的总时间）延长、ST-T改变（心肌缺血的重要参考指标）等。（三）临床诊断在流行季节发病的学龄前儿童，发热伴有手、足、口、臀部皮疹，可诊断为手足口病。部分患儿无发热，极少数患儿皮疹不典型。具有下列之一者也可确诊为手足口病：CVA16、EV71等肠道病毒特异性核酸检测阳性；分离出可引起手足口病的肠道病毒；急性期血清相关病毒IgM（免疫球蛋白M）抗体阳性；恢复期血清CVA16、EV71等可引起手足口病的肠道病毒中和抗体比急性期有4倍以上的升高。三、手足口病的治疗手足口病患者绝大多数可自愈，目前尚无特效抗病毒药物，以支持疗法为主。做好隔离措施，避免交叉感染；高热时应及时采取退热措施；并发细菌感染时进行抗感染治疗，如果存在咳嗽、流涕等伴随症状，适当增加对症治疗药物；患儿食欲下降，因口腔疱疹疼痛拒食时，应及时补液，避免脱水、电解质紊乱等。重症病例的早期识别年龄3岁以下、病程3天以内和EV71病毒感染为重症高危因素。当患儿出现持续高热，体温大于39摄氏度，常规退热效果不佳；有精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立不稳等神经系统受累表现；出现呼吸增快、减慢或节律不整齐，安静状态下呼吸频率超过30次/分～40次/分；心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）；外周血白细胞计数≥15×109/升，排除其他感染因素；血糖＞8.3毫摩尔/升，血乳酸≥2.0毫摩尔/升，均提示患儿已出现神经系统受累，呼吸、循环功能障碍。重症病例的治疗1.液体疗法。重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心肺功能衰竭，应严格控制液体入量，给予生理需要量6080毫升/（千克·天）~80毫升/（千克·天），匀速给予，维持血压稳定。休克病例在应用血管活性药物的同时，进行液体复苏，此后酌情补液，避免短期内大量扩容。必要时给予胶体液（如白蛋白或血浆）输注。2.患儿神经系统受累时，给予镇静、止惊，密切监护患儿的病情变化。控制颅内高压，限制入量，20%甘露醇0.25克（千克·次）~1.0克/（千克·次），1次/4小时~1次/8小时，20分钟~30分钟快速静脉注射，必要时加用呋塞米。酌情应用糖皮质激素、免疫球蛋白治疗。3.呼吸系统受累时，吸氧，保持呼吸道通畅，有以下表现之一可给予气管插管机械通气：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查结果提示肺部明显渗出性病变；（5）脉搏血氧饱和度或动脉血氧分压下降；（6）面色苍白、发绀、皮温低、皮肤发花、血压下降；（7）频繁抽搐或昏迷。在机械通气过程中，要避免频繁、长时间吸痰造成的气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。如果患者自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好，其他指标好转，可以开始做撤机评估；如果血气分析结果提示好转，胸片检查结果提示肺部渗出与肺水肿好转，患儿意识状态好转，在循环稳定时可以撤机。4.血管活性药物。患儿有循环障碍时，根据血压的变化使用米力农、多巴胺、酚妥拉明等药物，维持血压稳定。5.其他。对危重患儿可开展床旁连续性血液净化治疗。血液净化治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液体平衡和替代肾功能等；体外膜肺氧合（ECMO）、体外左心支持（ECLVS）或ECMO+左心减压等体外生命支持适用于常规治疗无效的并发心肺功能衰竭的危重型患儿，其中“ECMO+左心减压”适用于并发严重肺水肿和左心衰竭的重症患儿。四、手足口病的预防一般预防肠道病毒感染严重影响儿童的健康。手足口病的病毒类型在逐渐发生变化，加上临床上缺乏手足口病的特效治疗药物。因此，在手足口病流行季节，父母在照顾孩子时，一定要注意个人卫生、饮食卫生及环境卫生，尽量避免带孩子到人群聚集、空气流通差的公共场所，引导孩子勤洗手、勤换衣，尽量避免接触手足口病患者，减少传播风险。一旦发现孩子出现发热、皮疹等症状，父母应立即带孩子到正规的医疗机构就诊。疫苗接种疫苗接种可显著降低手足口病患者的发病率和死亡率，是预防病毒感染最有效的手段。近年来，CVA16和EV71是手足口病主要的流行病毒类型，其中EV71是神经毒性最大的病毒类型。我国自主研发的EV71型灭活疫苗已经上市。EV71型灭活疫苗可以用于6月龄~5岁儿童预防EV71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。总之，做好疾病预防工作，可以在一定程度上杜绝传染源，切断传播途径，保护易感人群，对控制疾病的流行有重要意义。2022年03月31日585
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