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刘勇主任医师 西南医科大学附属医院 血管外科 医源性血管损伤(Iatrogenic vascular injuries，ⅣJ)是在诊断和治疗疾病的过程中发生的血管损伤。随着血管外科知识的普及和技术提高，由于手术操作失误和解剖不清所致的严重大血管损伤大为减少。但各种血管侵入性操作和介入手术所致的医源性血管损伤发生率确逐年升高，同时腹部手术造成的血管损伤也不少见。医源性血管损伤的发生率国内并无统计资料可查，Rudstrm H等统计了1987-2005年瑞典国内发生的1853例血管损伤发现：48%是医源性的血管损伤，并逐年升高（41-51%），死亡率为4.9%，最常见的损伤部位依次为：右腹股沟区（43%），左腹股沟区（19%），腹部（13%）和肢（8%）[1]。医源性血管损伤按损伤原因可分为四类：1、外科手术所致的血管损伤；2、腔内治疗所致的血管损伤；3、放射治疗所致的血管损伤；4、药物注射治疗所致的血管损伤[2]。主要的血管损伤方式有：血管破裂或闭塞，假性动脉瘤，动静脉瘘，动脉夹层和血管内异物等1、 血管破裂或闭塞的处理35%左右的血管损伤在术中可以及时发现，对于术中发现的血管破裂性损伤，出血量往往较大，但切忌术中忙乱而盲目的钳夹止血，导致损伤的进一步扩大。可使用无损伤血管阻断钳，迅速控制出血点，小的破口可直接予以prolene线进行缝合，对于较大的破口，可先分离出损伤处两端的血管予以控制，依据血管损伤的程度选择行补片、间置、旁路移植术修复损伤血管。如损伤血管的近远端难以分离，或由于各种原因缺乏血管外科相关器械，可通过破裂口置入球囊或者foley氏球囊尿管阻断血流。笔者曾会诊一例肾上下腔静脉广泛撕裂伤的患者，运用Foley尿管阻断下腔静脉近段后分离出下腔静脉直至肝后段，予以修补成功。对于术中未能及时发现手术引起的血管破裂，术后依据相应的临床表现和一些必要的特殊检查，进而了解病变部位、血管损伤的性质、病变近远侧血管流入流出情况，从而制定合理的治疗方案，包括损伤部位的修复，动脉栓塞，覆膜支架的植入等[3]。手术引起的血管闭塞，如为缝扎所致，可迅速剪开缝线，视血管通常情况决定是否需要重建。对于血管大段缺失患者，可迅速应用自体或者人工血管进行重建，笔者曾遇到在外院行大隐静脉抽剥术导致整个股动脉完全缺失的患者，辗转来我院虽经人工血管重建，虽肢体保存，但功能已丧失，所以及时的发现血管闭塞和及时的处理是关键所在。对于由于动脉血栓形成所致的动脉闭塞，可及时予以切开取栓或者放置溶栓导管来解决。对于血管吻合导致的血管狭窄或者闭塞，则可以根据情况及时进行重新吻合，必要时也可尝试球囊扩张。2、 假性动脉瘤的处理手术区域的搏动性肿物往往提示假性动脉瘤的形成，彩色多普勒超声检查往往能明确诊断，但进一步的血管造影检查（包括CTA，MRA和DSA）往往能提供更准确的解剖信息。其处理方式主要有：1、加压治疗：对于极小动脉破口所致的较小的假性动脉瘤（1.5cm以下）或瘤颈较狭长的假性动脉动脉瘤，部分可自愈。治疗方法可以患侧肢体伸直并制动，加压包扎，人工按压后加压包扎或运用各种压迫器具进行压迫，往往能够治疗成功。但对于较大的假性动脉瘤不推荐该方法。2、超声引导下加压治疗和注射凝血酶栓塞治疗：1991年Fellmeth首次提出超声引导下的加压治疗法，此后该方法逐渐成为治疗假性动脉瘤的首选，但该方法存在以下缺点：治疗持续时间长；长时间加压造成肢体不适；成功率比较低约75%，对于抗凝治疗患者其成功率更低。为此，从1997年起有许多研究者开始采用超声引导下注射凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤。研究表明：栓塞疗法的成功率高达94-100%，而并发症发生率约为2%。该方法是在超声引导下穿刺假性动脉瘤，在按压近端动脉减少血流后通过穿刺针向假性动脉瘤腔注射凝血酶，如超声显示瘤腔内血栓形成则示手术成功，如不成功可再加大凝血酶注入剂量，最多不超过500u。该方法操作简单，痛苦小，并发症低，可作为首选治疗方法[4]。3、手术治疗：对于瘤体较大，前述治疗方法不能闭合或是病人出现动脉瘤破裂出血、神经、静脉和周围组织压迫症状、伤口感染或是肢体远端缺血时，应考虑手术治疗：切除假性动脉瘤并血管重建。4、覆膜支架腔内修复术：近年来随着腔内技术的不断发展，覆膜支架修复假性动脉瘤被越来越多的临床工作者应用。该方法创伤小，痛苦低，恢复快，并发症低。腔内修复后可同期清除血肿。随着周围动脉覆膜支架工艺水平的进一步提高，用腔内技术修复治疗医源性假性动脉瘤和动静脉瘘的成功率也将会越来越高。3、 动静脉瘘的处理医源性动静脉瘘通常与外科操作失误、血管造影或者静脉内导管置入有关。动静脉瘘的诊断通过询问病史，体检时扪及震颤，瘘口近端可以发现动脉扩张和搏动的静脉，虽然彩超、CTA和MRA可诊断出动静脉瘘，但血管造影才是诊断AVF的金标准，其能明确动静脉瘘的部位，有经验的医师诊断错误率应该小于3％。但应注意创伤性AVF在损伤早期的血管造影常不能发现，而在随访血管造影才得到诊断，这是由于损伤早期血管痉挛，血肿压迫造成。 早期明确破口的动静脉瘘可行手术治疗，局部血管的分离并切除瘘口重建动静脉，效果良好。但对于时间较长的动静脉瘘，由于长期的静脉高压，局部静脉明显扩张，管壁变薄，血流速度快，手术分离往往非常困难，不仅出血难以控制而且容易损伤周围组织和器官。腔内治疗在处理该问题上非常大的优势，主要方法有二：栓塞治疗和覆膜支架。栓塞治疗是治疗创伤性AVF的基本方法，其成功治疗的关键是封闭所有供给瘘口的动脉，包括所有损伤动脉近段和远段进入瘘口的分支及侧支血管都必须封闭。因此只有准确完备的造影检查，才能确保栓塞成功。近年来覆膜支架的引入扩大了经血管治疗的适应证，其用于治疗相对大的血管的AVF效果良好，AVF可持久封闭[5][6]。4、 动脉夹层和血管内异物的处理动脉夹层多因导丝通过闭塞段血管进入夹层球囊扩张成型和在主动脉腔内应用过的球囊造成内膜撕裂所致。层形成后主要表现为远端动脉搏动减弱或消失和局部缺血的特征。对于术中发现的球囊扩张引起的动脉夹层，迅速造影找到破裂口，予以裸支架贴覆内膜或应用覆膜支架修复。如术后发生动脉夹层，其处理与否取决于夹层造成的缺血程度。如怀疑主动脉夹层，最好急行主动脉造影，了解撕裂口，夹层的范围和流入流出道的情况。手术方法取决于夹层的部位和范围，长短者可行旁路手术，短段者可行内膜切除，补片成型和球囊扩张支架成形术。对于主动脉夹层，撕裂口较大，夹层进展和范围较广者，可予以覆膜支架腔内修复。血管内异物多见于介入操作过程中的失误，也有器械设计上的问题。多见于以下几种情况：导管、导丝打折或折断于血管内；血管内植入物、导丝脱落在血管中等。预防血管内异物应注意以下几点：介入性耗材应避免重复使用、避免粗暴操作、植入物放置前对血管内径精确的测量以及规范介入操作流程等。一旦出现血管内异物，应及时通过抓捕器或者手术切开取出异物，切忌存侥幸心理进行隐瞒将异物留在体内，进而导致栓塞、继发血栓形成和穿破血管或心脏壁，继而引发严重的脏器功能受损，甚至危及生命。总之，医源性血管损伤的原因虽然很多，但主要还是因为操作和解剖不规范、不细致所致，加强责任心和术前的精心准备和手术设计、选择器械从而使其发生率降到最低。医源性血管损伤一旦发生，要尽早发现，尽快诊断，及时正确的处理，以减轻病人的病痛，改善预后。参考文献1. Rudstrm H, Bergqvist D, gren M, et al. Iatrogenic Vascular Injuries in Sweden. A Nationwide Study 1987-2005. Eur J Vasc Endovasc Surg , 2008;35(2): 131-1382. 黄新天. 医源性血管损伤. 中国实用外科杂志, 2007;27(7):518-5203. Fingerhun A, Leppniemi AK, Androulakis GA,et al. The European experience with vascular injuries. Surgical Clinics of North America,2002;82(1):175-1884. Liau CS, Ho FM, Chen MF, et al. Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneous thrombin injection. Journal of Vascular Surgery, 1997;26(1): 18-235. Thalhammer C, Kirchherr AS, Uhlich F, et al. Postcatheterization Pseudoaneurysms and Arteriovenous Fistulas: Repair withPercutaneous Implantation of Endovascular Covered Stents. Radiology, 2000; 214(1):127-1316. 王晓东，Salvatore JA. 108例创伤性动静脉瘘的介入诊疗分析. 介人放射学杂志,2010; 19(7):521-5262011年12月21日
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