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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病肾病是怎么分期的？今天一位小伙子咨询我，他是糖尿病肾病，尿中有微量蛋白，肾功能正常，当地一家医院的医生说他是糖尿病肾病3期，而另一家医院的医生又说他是糖尿病肾病1期，他有点懵，问我糖尿病肾病是怎么分期的，两个医生谁说的对？估计许多糖尿病友甚至个别医生可能都有这样的疑惑，我今天给大家说清楚。传统的教科书，对糖尿病肾病的分期一直沿用Mogensen分期法，将糖尿病肾病分成5期：➤1期：高滤过期，肾脏增大，肾小球滤过率增高；➤2期：滤过率正常期，肾小球滤过率正常；➤3期：微量蛋白尿期，出现微量蛋白尿；➤4期：大量蛋白尿期，出现大量蛋白尿；➤5期：肾衰竭期，肾功能下降，肾衰竭。如果按照这个分期标准，这位糖尿病友出现了尿微量蛋白，的确是糖尿病肾病3期。但是，这个分期标准是1983年Mogensen对1型糖尿病做的分期，有时代局限性，也不适合2型糖尿病人。2002年，KDOQI（肾脏病生存质量指导指南）提出了根据肾小球滤过率水平对慢性肾脏病进行分期，也分成5期：➤1期：肾小球滤过率90ml/min以上；➤2期：肾小球滤过率89~60ml/min；➤3期：肾小球滤过率59~30ml/min；➤4期：肾小球滤过率29~15ml/min；➤5期：15ml/min以下，或者已经透析。ADA（美国糖尿病协会指南）推荐对糖尿病肾病的分期也参考此标准。2012年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）发布的慢性肾脏病评估与管理临床实践指南，推出了根据病因-肾小球滤过率-白蛋白尿进行分期的标准，也就是除了根据肾小球滤过率分期外，根据尿蛋白水平，每一期还进行危险分级。见图，该标准更适合临床事件。我国近几年发布的指南，对糖尿病肾病也都是按照这个分期标准进行分期的。如果按照这个分期标准，这位糖尿病友就是糖尿病肾病1期。来源医脉通内分泌科2023年11月12日
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安海燕主任医师 北京中医药大学东方医院 肾内科 从糖尿病到糖尿病肾病从微量白蛋白尿到尿毒症这是一个持续的不断进展的过程糖尿病和尿毒症有着强大的渊源一旦发生严重糖尿病肾病就有可能发展成尿毒症有关专家指出，糖尿病患者的肾脏受损的几率与风险要远远高于非糖尿病患者。糖尿病的肾损伤往往在无声无息中发生，症状不易察觉。若早期不加以控制，任由肾功能不可逆地减退，到了中晚期发展成糖尿病肾病，治疗难度将大大提高。一般情况下，符合以下4点，临床上就考虑为糖尿病肾病久不控制的糖尿病，一般5-10年就会出现并发症，糖尿病肾病是糖尿病常见而又棘手的并发症。一般情况下，符合下列4点条件，临床上就考虑为糖尿病肾病：5年以上的糖尿病史；出现尿微量蛋白。此时，尿常规检查可能正常，一定要检查尿微量蛋白或者尿蛋白肌酐比值；同时合并糖尿病视网膜病变；排除其它原因的肾脏病。值得注意的是：自2016年开始，糖尿病已经超过原发性肾小球肾炎而跃居成为我国慢性肾脏病的第一病因。糖友出现糖尿病肾病的主要原因：血糖控制不佳！糖尿病肾病是明显高血糖导致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等。糖尿病患者出现糖尿病肾病的主要原因是：血糖控制不佳，长期的高血糖损害微血管，从而影响肾脏功能出现病变。当然除了高血糖，可能还会有其他因素如：血脂紊乱可损伤肾小球，加重蛋白尿；高血压时，肾脏血管阻力升高，肾脏血流量下降，造成肾小球内高压；肾小球高压的存在又会促进肾小球硬化，引起蛋白尿；高蛋白饮食可以明显增加肾小球血流量，从而加剧肾脏损害，加重蛋白尿。2022年10月25日257
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徐晓辰主治医师 青岛市第八人民医院 内分泌科 嗯，大家好，嗯，今天给大家科普一下糖尿病肾病，嗯，一型糖尿病呢，一般起病比较急，所以一型糖尿病的患者往往在起病，嗯，五年以后才会出现一个糖尿病的肾病，但是二型糖尿病呢，起病往往比较隐匿，所以二型糖尿病的患者呢，在起病时可能就已经存在了这个，呃，肾脏的病变。嗯，所以我们建议呢，二型糖尿病患者在诊断的时候呢，就应该进行一个，呃，肾病的一个筛查，那以后呢，每年至少应该进行一次的这个肾病的筛查，主要筛查的内容呢，就包括尿分析啊，尿蛋白以及血肌酐的一个检查，这样呢，有利于早期的发现一个肾脏的损伤，嗯，并且呢，嗯，早期的去鉴别一些非糖尿病性的肾病，那么对于糖尿病肾病的治疗呢，我们自己能够做的呢，就是改变一个不良的生活方式啊，比如说这个。 个合理的控制体重，嗯，进行一个糖尿病的饮食管理，嗯，戒烟呃，并且进行一个适当的一个运动啊，呃，至于营养摄入方面呢，呃，对于一些没有开始透析的糖尿病肾病的患者呢，我们推荐蛋白的摄入量呢，是每天每公斤体重是0.8克，嗯，因为过高的一个蛋白摄入，比如说要大于每天每公斤体重1.3克的话呢，它可能会增加一个肾脏的呃，负担啊，增加一个，呃，这个死亡的风险，那么如果过低呢，2022年10月18日64
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刘艳主任医师 天津医科大学朱宪彝纪念医院 营养科 有糖尿病肾脏病变（微量白蛋白尿）患者来咨询：从蛋白尿到尿毒症又会经历哪些阶段？今天，我和大家一起分享关于糖尿病肾脏病变的小知识： 糖尿病肾脏疾病：是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一，早期表现为微量白蛋白尿，糖尿病肾脏病变是慢性肾衰竭（尿毒症）的重要病因，我国糖尿病患者发展为尿毒症的发生率约为10-40%。糖尿病肾脏病变根据肾小球滤过率分为Ⅴ期：1期（微量白蛋尿）：肾小球滤过率≥90%2期：肾小球滤过率60-89%3a期：肾小球滤过率45-59%3b期：肾小球滤过率30-44%4期：肾小球滤过率15-29%5期（尿毒症）：肾小球滤过率≤15%透析因为糖尿病肾脏病变患者容易出现食欲下降、抵抗力下降，晚期容易合并感染、营养不良、肾性贫血、高血压、合并心血管疾病，因此，我们建议糖尿病患者每年至少检测一次微量白蛋白尿和肾功能，早发现，早治疗。2022年08月29日398
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俞一飞主治医师 复旦大学附属华山医院 内分泌科 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病肾病的自然病程如下：早期肾肥大、功能亢进→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病肾病)→蛋白尿期(临床糖尿病肾病)→慢性肾衰竭(尿毒症)一般而言，糖尿病肾病早期的症状并不明显，只有当糖尿病肾病发展到一定程度，才会出现有蛋白尿的现象。对于糖尿病肾病的判断，如果糖尿病患者明确知道自己长期血糖控制不佳或是病程较长时，出现以下表现就应留心有糖尿病肾病的可能：1.尿量增多，易疲倦。2.蛋白尿、泡沫尿。这是糖尿病肾病早期比较容易观察到的一个症状，主要表现为运动后尿白蛋白增多，而通过休息，排尿情况又会恢复症状。3.水肿。肾功能异常时，就无法及时清除体内多余的水分，就会出现足部、眼部水肿，随着肾功能的进一步降低，会发展为持续性水肿乃至全身性水肿。4.尿量改变。当肾脏滤过功能下降，部分糖友会出现尿量减少的情况。当肾病发展到尿毒症阶段时会出现肾功能衰竭，肾脏无法将人体代谢的毒物排出体外，此时血肌酐和尿素氮都明显升高，在这种情况下，只有通过透析的方法来维持人体的正常毒物排泄。换句话说，就是用透析来维持生命。早期发现糖尿病肾病至关重要，由于早期的糖尿病肾病通过尿常规检查看不出来，因此只能定期进行尿微量白蛋白检查，这样能及时发现早期的糖尿病肾病，积极治疗早期肾病可以使病情逆转，1型和2型糖尿病患者均需要至少每年检查一次。坚持5控，防止肾病发生1、控制血糖长期的高血糖症是糖尿病血管并发症发生的重要原因，良好的血糖控制可显著降低糖尿病肾病发生发展的危险，控制血糖对延缓糖尿病肾病发生极其重要。根据病情合理采用胰岛素或口服降糖药物进行治疗。理想的目标值是空腹血糖低于7.0mmol/L，餐后2小时血糖低于10.0mmol/L，糖化血红蛋白低于7.0%（老年糖尿病人可以适当放宽控制标准）。早期糖尿病肾病人可在医生指导下选用格列喹酮、瑞格列奈和利格列汀，这些药主要在肝脏代谢，经肾脏排出不到5%，因此，不会增加肾脏负担。2、控制血压高血压可引起肾脏损害，反之肾脏损害会加重高血压。在糖尿病早期，治疗高血压可能比控制血糖更为重要，但两者要同时进行。年龄>18岁的非妊娠糖尿病人血压应控制在140/90mmHg以下。糖友使用降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。它们不但能降低高血压，而且还有保护肾脏的作用。但是，用药期间应注意定期查肾功能及血钾，当肾功能不全，血肌酐大于3mg/dl（或265μmol/L）时不能使用。3、控制血脂糖尿病常合并脂代谢紊乱，而脂代谢紊乱可诱发心血管疾病及加重肾损害，故也需积极治疗。血脂控制目标是：总胆固醇（TC）<4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.1mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5mmol/L，其中以降低LDL-C最重要。调脂治疗包括食疗和药疗。在药物选择上，若以LDL-C增高为主，首选他汀类药物；若以血清TG增高为主，首选贝特类药物。在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。近来的一些研究表明，他汀类药物还具有降血脂以外的其他保护肾脏的作用。4、控制蛋白尿蛋白尿不仅是糖尿病肾病的临床表现，也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。控制蛋白尿是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。ACEI和ARB(血管紧张素I受体拮抗剂)是控制糖尿病肾病蛋白尿的主要药物。5、控制饮食控制每日膳食中的蛋白质总量，以减少肾脏损害。按照0.6~0.8g/kg标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比例，使其占蛋白质总量的1/2以上。糖尿病肾病发展到终末期肾病时，应采用部分玉米淀粉、红薯淀粉饮食代替大米和面粉作为主要热能来源。采用低蛋白膳食时，热量供给必须充足，以维持正常生理需要。每天摄入30~35kcal/kg体重的热能。在肾功能正常时，碳水化合物所提供的热量占总热量的60%~65%，随着肾功能的下降，其所占比例应适当增加。脂肪的供给量不宜过高，占总热量的20%~25%，可选择橄榄油、花生油等含有较丰富单不饱和脂肪酸的植物油作为热量的来源。当终末期肾病发展到一定阶段时常会出现高血压，表现为水肿或尿量减少时，应采用低盐、无盐或少钠饮食，食盐摄入量应控制在每天5g以内。在终末期肾病的尿毒症期不宜喝水太多，每日的摄水量一般为前一日的排尿量加上500ml。不宜饮酒。有饮酒嗜好的轻型糖尿病肾病患者一周饮酒应少于2次，每次不超过280ml啤酒或25ml烈性酒。2022年05月30日743
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 糖尿病肾病按照病理过程可以分为5期：第1期：为肾小球超滤期或功能亢进期，病程0～2年，患者有可能出现夜尿增多，并有可能伴有肾脏体积增大的特征；尿微量白蛋白检测尚处于正常范围。第2期：为静息期：病程5年左右，静息状态下，尿微量白蛋白检测在正常范围；但是患者在中等强度的运动过后就会出现尿微量白蛋白的升高，这一时期肾小球结构已经发生异常。第3期：为早期肾病期：病程5～15年，患者尿微量白蛋白出现异常：尿微量白蛋白与肌酐（Cr）比值（ACR）在30mg/g～299mg/g，在这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。第4期：临床肾病期：病程15～20年，此时会出现肾病综合征；即肾小球基底膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症，即所谓的““三高一低”。第5期：为肾功能衰竭期：有30%～40%的患者最终有可能发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退，恶心呕吐等肾功能衰竭的临床表现，严重者会继发尿毒症性神经病变和心肌病变。2022年04月04日1444
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姜宗培主任医师 中山六院 肾内科 近年来糖尿病和糖尿病肾病的发病率越来越高，据欧美国家的统计糖尿病肾病占所有肾脏疾病的40%左右，在中国从以前只有5%，慢慢增长到10%，到现在的20%-25%，这也能说明糖尿病肾病的发病趋势也是上涨的。糖尿病肾病如果能早期发现、早期治疗，完全可防可控的，遗憾的是很多的患者在早期发现和预防方面做得并不好，最终导致疾病发展到了终末期，最后进展到尿毒症。尿毒症给病人及其家属都会带来很大的痛苦和经济负担。 多饮、多食、多尿、消瘦，这是典型的糖尿病症状，随着大家健康意识的提高，出现典型症状发现的病人越来越少了，更多的是通过定期的体检而发现的。发现糖尿病之后，经过恰当的治疗，大部分的糖尿病患者的病情都不会进一步的发展，早期的病人甚至不需要用药，通过改变生活方式（包括控制好饮食，适当的锻炼，避免过度的劳累等等）就能把糖尿病控制的很好。但还有一部分的病人，确实是需要通过药物治疗的。这些病人通过治疗，情况稳定后，配合上生活方式的改变，可以慢慢的把药量减少，甚至不需要用药。而某些需要长期用药的患者，经过恰当治疗，只要血糖不是持续性的升高，那么发展到糖尿病肾病的机会也不是很大。 在日常生活中，我们如何能够早期发现呢？糖尿病患者甚至是一些健康的人群在日常生活中发现有某一些异常的情况（例如：尿液性状的改变、水肿和腰痛等等）要及时就医。肾病越早发现越能时处理，发展到尿毒症要透析要换肾的几率会大大降低。 最早期的糖尿病肾病的一个症状就是尿里出现蛋白，有些患者甚至尿常规都不一定能检出蛋白，需要用更加精细的检测方法来检查尿里面的微量白蛋白，所以尿微量白蛋白升高是糖尿病肾病最早期的症状。尿常规正常而微量白蛋白升高，是我们治疗糖尿病肾病的最佳时期。但由于这个时候患者往往没有症状，只能通过定期的体检才能发现，所有很多患者就错过了最佳的治疗时期。 随着蛋白尿进一步增多会出现泡沫样的尿，这些泡沫往往是反应尿里的蛋白增多，这个时期如果能积极治疗可以逆转肾脏漏出白蛋，保护肾脏的功能。如果错失了这个治疗时机，蛋白尿会进一步增多，反应尿毒素的指标-肌酐的水平就会逐步升高，此时如果可以及时发现和积极治疗，肌酐的水平同样还是能恢复正常的，否则肌酐就会进一步的升高。正常人群的肌酐范围大概在30-110μmol/L之间，如果肌酐上升到五六百的时候，患者就可能要面临要透析和肾移植的风险。 从微量蛋白尿，到发展到尿毒症的程度，按正常的发展过程一般要10-15 年。在这么长的时间里如果患者平时能注意自己的身体状况，能够定期监测，那么会有充分的时间发现肾脏疾病，也有充足的时间去治疗。患者对自己身体负责，留下充分时间给医生去做评估，并进行相应的治疗，大家共同努力就可以把患者的身体保护到最好的状态，避免糖尿病发展到糖尿病肾病和尿毒症。2021年11月08日711
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张国玉主治医师 内黄县中医院 肾内科 1.恐怖的糖尿病、糖尿病肾病发病率流行病学显示中国成年人糖尿病的患病率为11.6%，其中2型糖尿病患病率10.4%，也就是说差不多每10个人中就有一个糖尿病患者。在糖尿病患者中，30%～40%可出现肾脏问题，而2型糖尿病中，有约5%在确诊时就已存在糖尿病肾病。内黄县中医院肾内科张国玉2.糖尿病及糖尿病肾病的诊断标准首先，先了解一下尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，人们常说的尿毒症，即为慢性肾衰的终末期，是各种肾脏疾病晚期共有的临床综合征，需要肾脏替代治疗，常见的有肾移植（胰肾联合移植）、血液透析和腹膜透析。然后，看一下糖尿病的最新诊断标准，见下图：注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常 最后，看一下糖尿病肾病（DN），糖尿病肾病是糖尿病代谢异常所引起的肾小球硬化症，临床上以持续性白蛋白和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，排除其他慢性肾脏病（CKD），可进展为终末期肾病（ESRD）（尿毒症）。糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是欧美发达国家终末期肾病的第一位原因，在我国为第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。3.糖尿病肾病Mogensen分期Ⅰ期：肾小球肥大，呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。Ⅱ期：间歇性微量白蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或运动后增高，肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张；同时，需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加。Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期（尿白蛋白排泄率在20～200ug/min），肾小球滤过率正常，病变仍为可逆性。Ⅳ期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从(＋)～(＋＋＋＋)，可多达肾病范围的蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200g/min或蛋白尿大于0.5g/d），肾小球滤过率下降，病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变。Ⅴ期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少，肾功能异常。4.糖尿病肾病的治疗及预后糖尿病肾病Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的治疗：糖尿病肾病治疗的关键期。此时治疗糖尿病肾病，就是尽可能的控制危险因素，如严格的血糖、血压控制。糖尿病肾病的危险因素包括：1、高血糖、高血压、血脂异常；2、肾毒性物质；3、急性肾损伤；4、高盐饮食、蛋白摄入过多；5、肥胖（尤其是腹型肥胖）;6、其他（年龄、性别、长病程等）。对应的治疗饮食治疗、戒烟、戒酒、适当运动、控制体重，管理血压、血糖、血脂水平。糖尿病肾病的临床特征为逐渐进展的蛋白尿、渐进性肾功能下降，“新武器”药物主要针对肾脏病终点事件及尿蛋白方面，介绍如下： 1、非奈利酮，非奈利酮是今年7月份刚通过美国FDA认证的药物，是第三代强效、高选择性、非类固醇盐皮质激素受体拮抗剂，可降低肾脏复合终点事件；2、SGLT-2i，它能够降低尿蛋白水平，延缓疾病进展；3、GLP-1受体激动剂，合并大量白蛋白尿时疗效亦佳，延缓肾脏病进展；4、.DPP-4抑制剂，可降低尿蛋白水平，但对结局无显著影响。糖尿病肾病Ⅳ期：疾病难以控制，将迅速进入Ⅴ期。糖尿病肾病Ⅴ期：肾脏替代治疗，可选择透析（血液透析或腹膜透析）和肾移植（胰肾联合移植）。5、糖尿病肾病到尿毒症有多远？ 相信，通过上面的介绍，你已经明白，对糖尿病肾病危险因素的控制，决定了离尿毒症的距离。空腹葡萄糖受损、餐后葡萄糖异常统称为糖尿病前期，糖尿病前期在我国发病率为50.1%，其中5%～10%会发展成为糖尿病，糖尿病有30%～40%可出现肾脏问题，糖尿病肾病逐渐将成为尿毒症的第一位原因。6、总结糖尿病、糖尿病肾病，甚至是尿毒症，离我们并不是那么的遥远。“宁愿药柜蒙尘，不愿百姓生病”是我们的宗旨。但是，一旦发现血糖异常，不要盲目跟风、自行吃药，一定要交给专业人士。做到专业人干专业事，做到有病早治疗、防传变，做到双“肾”轻松。2021年08月25日1180
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病慢性并发症有哪些？前言 如果说糖尿病是甜蜜的杀手，糖尿病慢性并发症则是最具杀伤力的武器，它是导致糖尿病病友生活质量下降、劳动力丧失乃至失去生命的罪魁祸首。本文将从以下4个方面来进行介绍：1.糖尿病慢性并发症有哪些？ 冰冻三尺非一日之寒，一日两日血糖控制不佳，可能对机体的影响不大，但是长期高血糖对机体的影响是逐渐积累的并且累及全身各重要器官，引发肾脏、视网膜、心脑血管等一系列严重病变，还与非酒精性脂肪肝、癌症等疾病的发生发展密切相关，严重威胁糖尿病患者的生存质量和寿命。糖尿病慢性并发症的发病机制极其复杂，尚未完全阐明，与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素有关。临床上常见的糖尿病慢性并发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足及大血管病变等。（图源 网络）2.糖尿病肾病2.1什么是糖尿病肾病？ 糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，它的临床特征为早期持续性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），病友多无明显症状，部分病友可表现为尿里泡沫多，逐渐出现肾功能损害、高血压、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需透析治疗，是糖尿病病友的主要死亡原因之一。2.2 糖尿病肾病应该怎样筛查？ 确诊 2 型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。2.3 糖尿病肾病怎么诊断？ 糖尿病肾病通常是根据尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高或估算的肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他慢性肾脏病而做出的临床诊断。推荐采用随机尿测定 UACR。24 h 尿白蛋白定量与UACR 诊断价值相当。随机尿UACR≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加。在 3~6 个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。如果患者同时合并糖尿病视网膜病变，则糖尿病肾病的诊断准确性将进一步提高。虽然病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺完善病理检查，但并不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。2.4 糖尿病肾病如何治疗 (1)首先要控制好血糖，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展。肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。 (2)对糖尿病伴尿蛋白阳性伴或不伴高血压患者，降蛋白尿治疗应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂，即使血压正常亦应该使用。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80 mmHg 以下可能获益更多。舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。 (3)限制蛋白质摄入量(不大于0.8g/日)，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂，开始透析者蛋白摄入量适当增加。 (4)应积极治疗血脂紊乱和高尿酸血症。改善血黏度，应用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集和黏附的药物以及某些活血化瘀的中药对改善微血管病变有良好的作用。 (5)当病情进展到严重肾衰竭、尿毒症时需替代治疗，也就是血液透析治疗、换肾治疗等。3.糖尿病视网膜病变3.1 什么是糖尿病视网膜病变？ 糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是导致工作年龄段人群失明的主要原因。通常情况下早期眼部可以无自觉症状，随着病情的进展可有不同程度的视力减退，眼前黑影飞舞（俗称飞蚊征），或视物变形，甚至失明。3.2 糖尿病视网膜病变应该怎样筛查及诊断？ 糖尿病视网膜病变（包括糖尿病黄斑水肿）的患者可能无明显临床症状，定期做眼底检查尤为重要！！！2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。妊娠可加重糖尿病视网膜病变，糖尿病女性在怀孕后应尽早行眼底检查，在整个孕期内每3个月以及产后1年内进行眼底复查。 糖尿病视网膜病变诊断依赖于眼底检查。当视网膜有病变发生，眼底检查时可发现有微动脉瘤、微静脉扩张、出血、渗出、视网膜水肿以及新生血管等改变。根据病变发生发展的程度，一般把糖尿病视网膜病变分为两个时期：早期又称为非增殖期，晚期即复杂性又称为增殖型。非增殖期视网膜病变，进行眼底检查时，可以看到视网膜出现血管膨胀、微动脉瘤(血管变弱)、视网膜内出血等表现。增殖型糖尿病视网膜病变是在非增殖型糖尿病视网膜病变的基础上进一步加重的结果，在进行眼底检查时可以发现视网膜上有新生血管形成，这些新生血管极易破裂导致视网膜前出血、玻璃体积血、出血机化、视网膜剥离甚至失明。（图源中国2型糖尿病防治指南2009 科普版）3.3 糖尿病视网膜病变如何治疗？ (1)首先将血糖控制到正常或接近正常水平，除此之外，良好地控制血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。 （2）对早期病变可采用一些药物，如羟苯磺酸钙等抗氧化、改善微循环的药物对控制与缓解病情发展有一定的临床意义。 (3)激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿；然而在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。 (4)突发失明或视网膜脱离者、伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，必须立即到有丰富糖尿病视网膜病变诊治经验的眼科医师处就诊。当发现玻璃体大量出血不吸收，或者出现牵引性的视网膜脱离，则需要施行玻璃体切除及视网膜复位固定手术。4.糖尿病足4.1 什么是糖尿病足？ 糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可以导致截肢。糖尿病病友下肢截肢的相对危险性是非糖尿病病友的40倍。大约85％的截肢是由于足溃疡引发的，15％左右的糖尿病病友会在其一生中发生足溃疡。预防和治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。4.2 糖尿病足如何诊断？ 糖尿病足病比较容易识别，诊断主要依据临床表现，糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。可根据临床表现、病变程度和病因等进行临床分级。 4.3如何预防糖尿病足？ 糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有的糖尿病患者的足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度、有否感觉异常及跟腱反射是否减弱等。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育。如果有上述深浅感觉或深反射的减退，则应该进行预防性足部护理，包括戒烟、穿舒适宽松的鞋子、不赤足行走、仔细修剪指甲避免皮肤损伤、洗脚前测试水温避免烫伤、每日更换袜子并保持足部清洁等。 一旦出现皮肤破溃，形成溃疡，病友应该及时到医院就诊。专科医生会在评估病友全身情况(血糖、血压、血脂和体重)和局部溃疡的性质、面积和深度、有否感染以及下肢缺血程度等多种因素后，需要时做CT、核磁、血管造影等特殊检查，并经过多科协商（包括内分泌科、感染内科、骨科、血管外科等）慎重决定治疗方案，最大程度地减少致残率及致死率。2021年08月02日3210
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