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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病酮症酸中毒怎么办?糖尿病酮症酸中毒是最常见的急症之一,一旦发生,一定要积极治疗,否则会有生命危险。什么是糖尿病酮症酸中毒?糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重不足引起的糖类、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征,以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。由于糖友体内没有足够的胰岛素帮助葡萄糖进入细胞产生能量,导致血糖大幅度升高,尿糖明显增加,机体只有依靠脂肪的分解来产生能量供给机体需要。脂肪在分解的过程中会产生一些叫做酮体的物质。酮体主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸等酸性成分。当这些酸性的代谢产物增多时,在糖友的血液和尿液中会检测出酮体,称为酮症。糖尿病酮症酸中毒的症状:部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病,直到出现了酮症酸中毒才第一次就诊被确诊为糖尿病。极少数糖友表现为腹痛,酷似急腹症,容易误诊。所以,提醒糖友注意的是,当出现不明原因的腹痛时,要先排除酮症酸中毒的可能。早期表现多数糖友会感觉原有的症状加重,如口渴明显,饮水增多,小便次数增加;饥饿感明显增加,进食增多等。也有的糖友出现原因不明的疲劳,突然出现双眼视物模糊或视力下降明显等症状。中期表现呼气中闻到一种烂苹果味,是酮症酸中毒的特征性表现。糖友的口渴、多尿等症状会越来越重,但是食欲开始减退,并伴有恶心、呕吐、厌食、腹痛、腰酸背痛等症状。随着病情的发展,可出现尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑,血压下降、四肢发冷等脱水表现。晚期表现酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症,治疗不及时会出现各种反应减退或消失,意识障碍、嗜睡甚至昏迷。诱发酮症酸中毒的因素:各种感染如呼吸感染、胃肠炎、尿路感染、肝脓肿及皮肤化脓性感染等。这是诱发酮症酸中毒最多见的原因。胰岛素治疗中断或不适当减量特别提醒糖友,胰岛素千万不能突然中断,或者自己随意减量。因为这样很有可能会引发酮症酸中毒。因此,糖友一定要遵医嘱,或者根据血糖和身体状况注射胰岛素。饮食不当糖友一定要合理饮食。有些糖友会存在这种情况:饮食之前一直控制得不错,突然某一天大量进食一些甜食,或者暴饮暴食、酗酒等,可能会发生酮症酸中毒。临床上这样的例子不在少数!创伤、手术这些创伤不仅仅是外伤,或者皮肤及软组织受伤,还包括精神创伤。比如突然突发的重大事件,对心理打击比较大的话,也容易诱发酮症酸中毒。妊娠、分娩妊娠期间糖尿病发病率比较高,这与身体分泌一些升血糖的激素有关,在血糖太高的情况下可能会诱发酮症酸中毒。提醒妊娠期间的糖友,分娩前后要特别留意血糖的变化,如血糖过高的话,一定要注意,如果在分娩前后发生酮症酸中毒,对母亲和胎儿都是不利的。发生酮症酸中毒时如何配合救治?1、查血糖,留取尿液当糖友出现上述不适症状时,如恶心、呕吐等,建议及时测血糖,酮症酸中毒时血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明显增高,建议留取尿液(最好是晨尿)做尿常规检查是否有酮体,(酮症酸中毒时尿糖4+,尿酮体阳性)。2、当化验结果显示尿中有酮体,不管是几个“+”,也应立即到正规医院就诊。3、入院配合医生,接受输液,或胰岛素泵治疗。怎样预防糖尿病酮症酸中毒?避免酮症酸中毒的诱因,就能降低发生率,以下几点供参考:1、按医嘱定时定量注射胰岛素,不能自行减量或停药。2、坚持饮食控制和运动治疗,不能随意大量进食,特别是大量的甜食,如烤地瓜、香蕉等。3、感觉不适时,及时检测血糖、尿常规,并去医院就诊。4、当血糖升高或口渴、多饮、乏力等症状加重时,应多喝水、多喝汤,汤应清淡可口,以增加液体的摄入量。5、消除各种诱因,如积极治疗呼吸道、胃肠道、泌尿系感染,或外伤等。手术前将血糖控制在理想水平,避免各种精神刺激。2022年11月04日 323 0 4
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李颖副主任医师 上海市同济医院 内分泌代谢科 案例:33岁的小周,罹患1型糖尿病7年,独自居住,一天前有点恶心,喜睡,六十几岁的爸爸赶过去看她,看到还能吃饭,就没有太在意。今天,爸爸仍旧有点不不放心,给她打电话总是不接,意识到情况不妙,赶到女儿家时,发现女儿昏睡中,用力刺激时才会有点回应。爸爸急忙叫了救护车来到医院。此时的小周,嗜睡中,颜面潮红,呼吸深促。这是糖尿病常见的急性并发症——酮症酸中毒的典型表现。糖尿病酮症酸中毒(DKA,Diabetic ketoacidosis)是由于胰岛素不足及升糖激素不适当分泌升高,引起糖、脂肪和蛋白代谢紊乱,以至水、电解质和酸碱平衡失调,以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。病理生理机制根源在于胰岛素缺乏,导致三大营养物质代谢紊乱。简言之,患者由于胰岛素严重缺乏,出现高血糖,高血糖会导致高尿糖,引起渗透性利尿(尿渗透压增高带走更多的水),患者会出现严重脱水,同时钾,钠,氯等电解质随尿液丢失,造成机体电解质耗竭。但因同时存在脱水,血电解质浓度可呈现多种变化,引起复杂的电解质紊乱。另外,胰岛素缺乏使糖利用障碍,脂肪分解加强,其分解产物游离脂肪酸明显增多,其代谢产物酮体生成增多,酮体在血中和尿中浓度增加,导致血酮增高,尿酮阳性。由于酮体是酸性的,会导致机体酸中毒,这就称为酮症酸中毒。严重的酸中毒会影响呼吸、循环、中枢神经等系统,患者有生命危险。酮症酸中毒是糖尿病患者常见的急性并发症,机制是“胰岛素严重缺乏”。1型糖尿病患者由于胰岛功能受损严重,非常容易发生酮症,我们称之为“自发酮症倾向”,也就是说,可能诱因不明显,在外源性胰岛素不能满足需要时,就很容易发生酮症酸中毒。在2型糖尿病患者,其胰岛素分泌为相对缺乏,在一些诱因作用下,发生胰岛素和升糖激素分泌之间平衡的打破,在强大的升糖激素的阴影下,胰岛素分泌显得“绝对”缺乏,导致酮症酸中毒的发生。这些可能会引起升糖激素升高的情况包括各种应激:比如强烈的精神刺激;感染;创伤;合并其它急性病;过敏等。另外,糖尿病患者随意停药也会导致胰岛素和升糖激素之间的平衡,引起酮症酸中毒。小周日常的治疗方案是标准的“三短一中”胰岛素强化治疗方案,也就是三餐前注射短效胰岛素,睡前注射中效胰岛素。在元旦期间他和朋友一起到外地旅游,几天不规律的生活和畅享当地鲜美的食物,没有监测血糖,又漏注射了几次胰岛素,促成了这次酮症酸中毒的发生。看到病床上的小周,周爸爸又怜又恨,这一年里,任性的小周已经多次因为酮症酸中毒入院了,每一次都濒临险境,身体也受到很大的损害。如何在享受旅行的快乐的和控制血糖之间找到两全的方案呢,就需要糖尿病患者掌握一些在旅行和外出时的关键知识。以下是对糖尿病患者外出旅行时的一些建议。(1)最好能够在旅行中携带血糖检测仪,以便及时发现自己的异常血糖,采取适当措施。(2)一般不建议旅行中对治疗方案做大的改动,以免突然换药出现不适应,在外出期间不方便就医。如果因携带胰岛素等不方便,想改为口服药(仅限于2型糖尿病),建议在外出前一段时间即咨询医生,如果病情允许,可以改为口服降糖药,在外出前即调整用药,监测血糖,保证用药安全和血糖控制。(3)应用胰岛素的患者,注意针剂的保存。开了封的胰岛素一般在4C到25C之间都能够正常保存,不影响应用,对于短期旅游的患者,注意保存温度即可。(4)熟悉自己所用药物的特点,根据旅游时的饮食和活动适当调整,加强监测。 以短效胰岛素为例,在三餐前注射,如果预计上午活动量比较大(例如徒步、爬山等),早餐前所注射胰岛素可适当减少几个单位。 很多患者应用预混胰岛素(短效和中效胰岛素混合),早晚餐前各注射一次。早上一针注射后其中效成分在午餐前发挥最大作用,如果预计午餐会推迟,甚至不知道什么时候会吃午餐,那么在早上外出时即准备一些干粮,在平时午餐的时间适当进食,以免发生低血糖。 对于口服降糖药的患者,要熟悉自己降糖药的特点,对于胰岛素促泌剂尤其需要注意,饮食运动不能如常时,容易导致血糖波动较大。(5)旅行时除饮食运动因素外,作息时间与平时不同,血糖可能会出现波动, 尽量做到劳逸结合,不挑战身体的极限。(6)旅行中因为饮食运动变化,还要警惕低血糖,随身携带糖块、巧克力等。要熟知低血糖的症状:饥饿感、心慌、出冷汗、发抖、全身无力甚至意识改变。发现可能是低血糖时,即使当时不能检测血糖,也应立即进食糖块、含糖饮料等,休息后看有无好转。如果因应用降糖药后没有及时进餐导致低血糖,在低血糖短暂控制后,随后要适当进食些主食。(7)注意适当补水。不暴饮暴食。(8)旅行中如果出现感冒、拉肚子、发热等感染,或者意外受伤等情况,需要及时处理,在这些应激状态下,容易导致酮症酸中毒。另外,发热、胃肠道感染等由于影响进食和食物的消化吸收,在降糖药的作用下可能会出现低血糖,也要注意识别和自救。糖尿病患者由于自身调节血糖的能力受损,血糖的控制与日常生活(饮食、运动、作息、应激等)、用药都密切相关,在生活和身体出现变化的时候,血糖都会受到影响。自我血糖监测是糖尿病患者自我照顾非常重要的方面,能够备个血糖仪,掌握自己的血糖情况,对于日常和变化时的血糖控制是最实用的方法。但同时,了解饮食、运动等对血糖的影响,了解自己所应用药物的特点,可以有预见性地避免血糖过高或者低血糖的发生,远离危墙,明显改善预后。了解自己的疾病,掌握疾病知识,调整自己的生活方式,对保证很多代谢病患者的生活质量非常重要。做好自己能做的那部分,生活会更加“亮”起来。本文系李颖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年02月27日 2705 0 0
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