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赵维彦主任医师 北华大学附属医院 手足外科 痛风属于内科代谢障碍性疾病，尿酸盐代谢障碍，在体内沉积可造成手足部关节韧带及软组织的破坏。尤其关节部位的痛风石可引起关节的红肿、骨质破坏，严重影响手足部的功能，痛风晚期可以造成肾功能损害。临床上痛风石侵犯的骨质可造成缺失，真的像被痛风石“吃掉”一样。我们通过外科手术清除痛风石能减少体内尿酸总量，减缓病变进展，防止骨关节和肌腱、神经的侵犯而造成不可逆的损害。建议及早手术，不要等骨质出现破坏再做手术，就会出现功能的丢失。另外体内的痛风石是一个巨大的尿酸盐库，它可不断地向血液释放尿酸盐，尿酸盐沉积于肾间质及肾小管，形成肾结石，所以手术清除一部分痛风石可以减少肾脏负担，保护肾脏。痛风石在CT三维成像中呈绿色，借助三维CT影像手术，可以使手术范围更加明确，彻底清除深部隐藏的尿酸盐，减少尿酸残留。痛风石患者早期的治疗以饮食调节，口服排酸药物治疗。但对于一些晚期局部痛风石较重的患者，建议尽早外科手术的干预。三维CT图像可以精准清除手足部的痛风石病灶，减轻组织损伤，特别对于切口深层的痛风石不易遗漏，从而降低手术区域的复发率。2022年08月31日
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应振华主任医师 浙江省人民医院 风湿免疫科 痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。除关节损害外，痛风还可引起肾脏病变及其他代谢综合征表现，如高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等，导致不可逆的损伤。痛风的临床表现传统的痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。2018EULAR痛风诊断循证专家建议，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和痛风期（即临床期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风性关节炎期）。01急性发作期典型痛风症状常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘等、腕关节也可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。02发作间歇期急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。二次发作的间隔时间无定论，多数患者在初次发作后1~2年内复发，随着病情的进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长，无症状的间隙期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。03慢性痛风石病变期皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，其可造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。急性期痛风的管理《痛风诊疗规范（2020）》建议痛风急性发作时，国内一般推荐尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型。并建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，此后0.5mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效明显下降。eGFR30~60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR15~30ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d；eGFR<15ml/min或透析患者禁用。 2022NICE痛风诊断和管理指南建议：（1）痛风发作的一线治疗是非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素，同时需考虑患者的共病、联合处方和偏好。（2）可考虑为正在服用NSAIDs治疗痛风发作的患者添加质子泵抑制剂。但需注意《质子泵抑制剂优化应用专家共识（2020）》中建议：非甾体抗炎药（NSAIDs）会引起胃黏膜损伤，对于NSAIDs致胃肠道损伤的高风险患者，要避免使用NSAIDs，如果必须使用，可以选择环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，并合用质子泵抑制剂（PPIs）；中等风险患者可选用COX-2抑制剂，或者传统非选择性NSAIDs合用PPIs；没有危险因素的低风险患者，不需要预防性用药。 （3）如果NSAIDs和秋水仙碱均存在禁忌证、不耐受或无效，可考虑关节内或肌肉内注射糖皮质激素治疗痛风发作。 （4）除非NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素均存在禁忌证、不耐受或无效，否则痛风发作不应给予白细胞介素-1（IL-1）抑制剂治疗。在为患者处方IL-1抑制剂前，需将患者转诊至风湿科。 （5）建议痛风患者在服用处方药的同时，在病变关节部位敷冰袋（冷疗）或有助于缓解疼痛。 （6）考虑在痛风发作后进行随访，以便：监测血尿酸水平提供痛风相关信息，以及帮助患者进行自我管理和预防发作评估生活方式和共病（包括心血管危险因素和慢性肾脏病）回顾药物并讨论长期降尿酸治疗的风险和获益痛风长期管理《痛风诊疗规范（2020）》建议痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：年龄<40岁、血尿酸>480μmol/L、有痛风石、尿酸性肾石症或肾功能损害［估算肾小球滤过率（eGFR）<90ml/min］、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。 2022NICE痛风诊断和管理指南建议（1）遵循达标治疗策略为痛风患者提供降尿酸治疗（ULT），治疗指征： 多次或难以处理的痛风发作慢性肾脏病3~5期利尿剂治疗痛风石慢性痛风性关节炎 （2）对于首次或随后出现痛风发作，但不属于上述情况（1条所示内容）的患者，应基于达标治疗策略与其讨论ULT策略。 （3）确保患者理解ULT的重要性，即便在血尿酸水平达标后，仍需继续ULT治疗，通常是终身治疗。 （4）痛风发作结束至少2~4周内开始启用ULT。如果发作很频繁，则可以在痛风发作期间启动ULT。 达标治疗 从低剂量的ULT开始，在药物耐受的前提下依据每月的血尿酸水平来指导剂量调整，直至实现目标血尿酸水平。 目标尿酸水平 （1）血尿酸控制目标为＜360μmol/L（6mg/dl）。（2）以下痛风患者，可考虑将目标血尿酸水平降低至＜300μmol/L（5mg/dl）：①有痛风石或慢性痛风性关节炎；②尽管血清尿酸水平低于360μmol/L（6mg/dl），但仍继续频繁发作。降尿酸治疗《痛风诊疗规范（2020）》推荐别嘌醇作为一线治疗选择，并给出详细的用药方案：成人初始剂量50~100mg/d，每4周左右监测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100mg，最大剂量600mg/d，分3次服用。肾功能不全患者需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR15~45ml/min者推荐剂量为50~100mg/d；eGFR<15ml/min者禁用。 2022NICE痛风诊断和管理指南建议：开始达标治疗下的ULT时，别嘌醇或非布司他作为一线治疗。还应考虑患者的共病和偏好。对于患有主要心血管疾病的痛风患者，如既往有心肌梗死、卒中或不稳定型心绞痛，一线治疗建议选用别嘌醇。如果未能达到目标血尿酸水平或不能耐受一线治疗，在考虑患者的共病和偏好的前提下，可将别嘌醇或非布司他作为二线治疗。痛风非药物治疗痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆的饮料也会导致血尿酸水平升高，应限制饮用。需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。2022年08月09日377
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刘向阳主任医师 西京医院 内分泌科 高尿酸血症被称为“三高”之后的第“四高”,已经深深的扎根于人民群众之中了,我国居民高尿酸血症的患病率为13.3%,其中男性为19.4%、女性为7.9%,尤其以肥胖者为主。高尿酸血症与痛风、肥胖症、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等代谢性疾病密切相关。日常生活中的久坐、暴饮暴食、抽烟喝酒、熬夜等不良习惯是其发生的主要原因。向广大民众宣传、讲解高尿酸血症相关知识,以提高大众对其认知程度,提高预防疾病发生的主观能动性,有利于健康中国的早日实现。今天我们就带您一起揭开高尿酸血症与痛风的神秘面纱，做到尽早预防、尽早治疗，保护好我们的关节和心脏、肾脏。一、什么是高尿酸血症？什么是痛风？无论男性还是女性，在正常普通饮食状态下，不同的2天空腹抽血化验血尿酸超过420μmol/L，称为高尿酸血症，这是血液化验方面的诊断，不一定引起临床症状。当血尿酸浓度长期超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸盐晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即为痛风。尿酸盐在肾脏沉积可引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称为尿酸性肾病。我国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1-3%，已成为继高血压、高血糖、高血脂“三高”之后的“第四高”。二、高尿酸血症与痛风有什么症状？1、高尿酸血症一般没有明显症状，因此很多人不会关注其存在的。但是，此阶段我们身体的细胞代谢已经发生异常，常常伴有肥胖、脂肪肝、高血脂、高血压、糖尿病、男性脱发等病症。而在此时期积极进行降低尿酸治疗会收到“事半功倍”的效果，如果没有及时干预就可能发展为痛风。2、痛风、痛风、把人疼“疯”！！！这是痛风患者刻骨铭心的记忆、发自内心的呐喊。痛风的主要症状就是急性痛风性关节炎，好发于中青年男性，常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，可以没有任何征兆而发作，关节剧烈疼痛、呈刀割样撕裂样，伴有关节红肿及活动障碍，使人动弹不得，在24小时内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。常见诱因有大量饮酒、寒冷、熬夜、劳累、高脂肪、高嘌呤饮食。三、怎么样才能降低血尿酸、减少痛风发作？1、生活方式管理是基础：要控制饮食量、戒烟限酒，肥胖者要增加运动、减轻体重；其次是控制高尿酸血症与痛风的伴随疾病，如高脂血症、高血压、高血糖、脂肪肝。2、药物治疗：主要分为抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物，这些药物要从小剂量起始，每4周监测血尿酸水平1次，未达标者可逐渐增加剂量。服药期间要注意皮肤过敏，密切监测血常规、肝肾及心脏功能。促进尿酸排泄药物更适用于肾脏疾病引起的高尿酸血症和痛风患者，同时要注意碱化尿液。对于有肾结石的患者不推荐使用。四、发生急性疼痛时该怎么办？疼痛急性发作期治疗原则是快速控制关节炎症状，减轻疼痛。应卧床休息，抬高患肢，在发作24小时内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素治疗。秋水仙碱是痛风急性发作的一线用药，应在痛风急性发作12小时内开始用药。该药可能造成腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，要密切监测肝肾功能及血常规。非甾体类抗炎药也是痛风急性期一线用药，建议早期（越早越好）足量（有专科医生决定剂量）服用，疗程7-14天。老龄、肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。糖皮质激素在痛风急性发作期能更好地缓解关节疼痛症状。我国专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物，仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素治疗。应用糖皮质激素注意高血糖、浮肿、感染、胃肠道出血、骨质疏松等不良反应。五、日常生活中要注意哪些细节？血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、提高患者生活质量，是预防痛风及其并发症的关键。为此我们提倡大家做好“痛风十条”：1、严格限酒,特别是啤酒2、减少高嘌呤食物（动物内脏）的摄入3、减少剧烈运动、降低足部压力,防止突然受凉4、减少富含果糖饮料的摄入5、大量饮水(每日2000ml以上)6、控制体重达标：[理想体重=身高（cm）-105]7、增加新鲜蔬菜及酸奶的摄入8、规律饮食和作息9、规律运动10、禁烟六、尿酸正常了，还需要继续服药吗？要！要！一定要的！！！高尿酸血症与痛风是一个连续、缓慢的病理生理过程，对其管理也应是一个连续的过程，需要长期、甚至是终生的监测与管理。伴有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、冠心病、心功能不全、肾功能损害的患者尿酸要控制在360μmol/L以下，无以上合并症者尿酸控制在420μmol/L以内，所以说要坚持服药治疗，防止反弹。部分患者，若小剂量药物能够维持长期尿酸达标且没有痛风石形成，可尝试停用降尿酸药物，但仍需定期监测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。总之，要长期进行生活方式干预，养成良好的生活、作息习惯，适当增加户外有氧运动量、多晒太阳。长期关注尿酸控制是否达标，对相关并发症、合并症进行早期诊断、早期治疗。2022年07月25日931
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乐健医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 （本文作者:我科郑少玲医生）病友A：医生，脚趾头长大了几个码数，鞋都难穿了。病友B：手指上这个肿块都十几年了，硬邦邦的，消不了的了。病友C：有时还会破了流点白白的东西出来，治了好久伤口都不愈合。医生调侃道：这石头要是个钻石多好啊，别着急，痛风石能不能治？等我慢慢跟您说。众所周知，痛风是单钠尿酸晶体在关节内和关节周围组织沉积所致的晶体相关性关节病，根据其表现可分为3期：急性发作期、间歇期与慢性痛风石病变期。痛风急性发作时往往骤然起病，最常发生于第一跖趾关节，表现为关节红肿，剧痛难忍，严重时走路困难，入夜后疼痛加剧，往往无法入眠。但急性发作期通常“来如风，去如风”，可在数天内缓解，进入间歇期。在痛风发作的间歇期，人们没有关节肿痛，往往会自以为痊愈。但实际上许多人会在首次发作后1-2年内复发，而痛风的反复发作则提示体内已经有大量尿酸盐结晶沉积。若没有接受合理诊治，随着时间的推移，不少人会出现痛风石以及皮肤损害，甚至因尿酸盐结晶的局部侵蚀，最终导致关节畸形。那痛风石到底是什么呢？它是怎样形成的？我们又该如何治疗和预防呢？下面我们将一一为您介绍。痛风石是怎样形成的？”痛风石”又名痛风结节，是尿酸盐结晶沉积于软组织，引起慢性炎症反应及纤维组织增生而形成的结节。痛风石的形成与病程、血尿酸水平有关，血尿酸浓度越高，病程越长，发生痛风石的几率就越大，一般在痛风发病后10年左右出现。目前认为，血尿酸在540μmol/L以上时，半数患者可有痛风石形成。痛风石大小不一，小的如芝麻，大的如鸡蛋。其出现的常见部位有耳廓、第一跖趾关节、指、腕、肘及膝关节等，少数病人可出现在鼻软骨、舌、声带、眼睑。此外，内脏也可发生痛风石，主要见于肾脏实质、输尿管、膀胱、主动脉、心瓣膜和心肌，有时甚至可见于肝脏、胆囊、胆道和胰腺等处。痛风石有什么危害？痛风患者身上出现痛风石时，不但影响了美观，还会带来各种各样的烦恼。痛风石形成后会慢慢变大，尿酸盐结晶逐渐增多，内压增高，加上尿酸盐结晶的侵蚀作用，覆盖其上的皮肤或组织完整性受到破坏，一旦出现摩擦、受压、受冻以及创伤等情况，可发生溃烂，“豆腐渣样”白色尿酸盐结晶就会从破溃口漏出来。破溃处可形成窦道或瘘管，开口周围组织由于尿酸盐结晶的刺激可形成慢性炎症性肉芽肿，经久不愈。由于尿酸有抑制细菌的作用，继发感染少见，但万一继发细菌感染就可能形成慢性化脓性病灶。这是一位60多岁的有着20年痛风病史的患者，被脚趾痛风石破溃不愈困扰多年。来我科就诊时足趾关节的痛风石已经出现较大面积的火山口样创面，里面有大量白色豆腐渣样物质，甚至大部分已硬结成块。经过伤口清创、每天换药以及积极控制尿酸等治疗，历时2个月后，患者伤口才终于愈合了。此外，关节及其周围痛风石可使关节持续肿痛、畸形及功能障碍，尿酸盐结晶沉积在关节内可导致局部骨质溶解。痛风石能消除吗？如果在早期发现小的痛风结节时，便积极治疗，使血尿酸浓度长期处于正常范围内，痛风结节有望消散。这是因为痛风结节形成的时间尚短，还没修炼成“不化之身”，里面沉积的尿酸盐还能与血液里的成分交换，痛风结节还处于可溶解的时期。一旦痛风石长期存在，内部发生了纤维化和钙化，就很难溶解，只能通过手术切除，但并不是所有的痛风结节都适合手术。因为尿酸盐结晶呈酸性，可致使创口难以愈合，而手术并不能把尿酸盐结晶清除干净，所以，只有发生在手足肌腱附近的结石，严重影响关节活动时，才考虑手术治疗。如果出现痛风石，日常生活要做好以下几点：1、积极控制血尿酸水平；2、尽快终止急性发作，并减少发作频率；3、坚持低嘌呤饮食，戒烟限酒；4、保护局部皮肤，避免创伤、摩擦、冻伤、烫伤等等。2022年07月19日56
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2022年06月30日227
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何防治青少年高尿酸与痛风？国际上将高尿酸血症的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平＞420μmol/L（不分男女性）。临床上高尿酸血症与痛风本来好发于中老年人，但目前发病人群却日趋低龄化，正在向青少年蔓延，美国流行病学调查显示：儿童及青少年高尿酸血症发生率接近10%（12-17岁），与成人相近，国内的情况也不容乐观，十几岁的孩子罹患高尿酸血症及痛风的案例时有报道。这不仅会对家庭产生影响，还会增加青少年的心理负担，更是一个严重影响社会的公共卫生健康问题。青少年的健康成长关系到祖国的未来和希望，因此高尿酸与痛风低龄化现象必须引起全社会的重视。下面对青少年高尿酸血症及痛风的防治做一科普。一、高尿酸血症（HUA）的诊断标准和危害1.HUA的诊断标准目前权威文献对青少年HUA诊断标准是：血清尿酸水平儿童1-12个月＞500μmol/L；1-10岁＞320μmol/L；11-15岁男性＞470μmol/L，11-15岁女性＞350μmol/L；15岁以上同成人标准。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》对HUA的诊断定义为——正常嘌呤饮食状态下，无论男女，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L即为高尿酸血症。2.HUA的危害提到高尿酸血症的危害，大家首先想到的就是痛风。但实际上，长期的高尿酸状态还会带来诸多危害，如尿酸盐和草酸钙沉积导致肾结石；促进慢性肾脏病的发生和发展；增加心血管疾病的风险（包括高血压、心肌梗塞、进展性心力衰竭）；诱发急性尿酸性肾病；此外HUA也与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病密切相关。二、痛风的概念和症状表现痛风指HUA患者出现尿酸盐结晶沉积在关节、软组织、肾脏等部位，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和尿路结石的一组临床综合症，属于代谢性风湿病的范畴。也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。痛风痛风，最让人记忆深刻的大约就是这个“痛入骨髓”的“痛”。究其原因与尿酸高有关。当血液中尿酸浓度高到一定程度，超过溶液的饱和度后，就析出尿酸盐结晶，结晶沉积在关节处，刺激关节滑膜，诱发炎症，关节及其周围软组织出现明显的红、肿、痛、热，功能受限，这就是急性痛风性关节炎，也是平常我们常说的痛风。典型的痛风症起病急骤，多于半夜足痛惊醒，60%~70%首发于拇趾单关节处，90%在病程中足拇趾被累及，其他发生痛风的关节还有跖趾关节、踝关节，手指、腕、肘关节及膝关节者较少见，少数患者可伴有头痛、低热症状，血沉增快，白细胞升高。痛风如果反复发作，受累关节越来越多，最后形成慢性关节炎，尿酸盐也会大量沉积，凝结成团，形成痛风石，小如芝麻，大如鸡蛋，经久不愈，可侵蚀骨质、关节及软骨，出现关节破坏；尿酸盐结晶如果沉积在肾脏，可诱发肾脏损伤，形成肾结石和急、慢性尿酸盐肾病，严重者发展为尿毒症。三、高尿酸血症（HUA）形成的原因1、尿酸生成过多高嘌呤饮食、高果糖饮料或食物、饮酒、药物、溶血、骨髓增生性疾病（白血病、多发性骨髓瘤）、横纹肌溶解（药物、创伤）等均可引起血尿酸生成增加；2、尿酸排出减少遗传因素、肥胖、某些药物（如噻嗪类利尿剂、某些抗结核药物、环孢素、小剂量阿司匹林等）、肾功能不全等均可引起尿酸排出减少。3、混合性因素尿酸生成增多和排除减少的因素同时存在。四、高尿酸血症一定会出现痛风吗？虽然痛风是高尿酸血症引起的，但高尿酸血症不是一定引起痛风。实际上大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现痛风症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风机会就多。一般来说当男性血尿酸水平超过527μmol/L时，女性血尿酸水平超过516μmol/L时，在暴饮暴食（如饮酒、海鲜及肉食）、劳累、受凉、紧张、感染等诱因的作用下往往会出现痛风症状。五、痛风为什么会出现“低龄化”现象？目前青少年高尿酸血症及痛风患者有增多趋势，究其原因除与存在高尿酸血症/痛风家族史可能与下列因素有关系：1、肉吃太多了我们的祖辈都是以谷类食物为主，而现在由于生活水平的提高，饮食结构发生了改变，多数家庭的孩子变成以肉类食物为主，而肉类食物嘌呤含量高，在体内会转化为尿酸，如果超出了生理代谢和排泄能力，就会导致高尿酸血症及痛风。2、超重与肥胖小哥多了现在大多数青少年体力活动越来越少，出门坐车者增多，骑自行车、步行者渐少，每天热量摄入过多又缺少足够的体育锻炼，超重与肥胖者越来越多。有研究证实，血尿酸水平与体重指数呈正相关，肥胖人群更容易高尿酸。3、饮料喝多了不少青少年喜欢饮料当水喝，然而，大部分甜饮料中都含有“果葡糖浆”，如果摄入量大，超过人体所需要的，就可能会转化为脂肪。果糖在转化为脂肪的过程中，就会产生尿酸。另外果糖本身也会影响肾脏对尿酸的排泄。在这双重作用下，会导致人体出现高尿酸血症及痛风。4、学业重了，运动少了现在的孩子学业重，每天做不完的功课，课外活动少，上学放学都是家长接送，运动少了，而缺乏运动不利于身体尿酸的排泄，容易高尿酸及痛风。六、青少年高尿酸血症及痛风的治疗青少年高尿酸血症/痛风的治疗基本同普通成年人，血尿酸高需要控制和维持尿酸稳定，痛风急性发作期快速止痛。但目前尚缺乏儿童及青少年高尿酸血症及痛风指南，建议以现有的成人指南和说明书为基础用药，由于青少年正处于长身体的阶段，而多数降尿酸药及抗炎止痛药副作用比较大，如果使用不当就可能对孩子的生长发育有一定的影响，所以在治疗过程中应注意定期复查血尿酸、肝肾功能，以便安全降尿酸、缓解痛风发作的同时尽可能减少药物对身体造成的损伤。1、降尿酸治疗降尿酸治疗可以在医生的指导下，选择如下药物：➤别嘌呤醇：推荐在使用前进行HLA-B5801基因检测，如基因阳性，则不推荐使用。常用量：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次100mg，每日1～3次。剂量可酌情调整。对于15岁以上的剂量可参考成人用量。➤非布司他：初始剂量为20-40mg/d，2-5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量为80mg/d。但非布司他尚缺乏在18岁以下儿童用药安全性和有效性的循证医学证据。➤苯溴马隆：成人起始剂量25-50mg/d，2-5周后根据血尿酸水平，可调整剂量至75mg/d或100mg/d，早餐后服用，15岁以上可酌情使用，但不推荐儿童使用。➤碱化尿液药物：碳酸氢钠：服用需要与其他药物至少间隔1-2小时，6岁以下患儿一般不用碳酸氢钠；枸橼酸盐制剂：建议服用枸橼酸氢钾钠，口感较好，不但可以碱化尿液，增加尿酸溶解度，还可以溶解尿酸结石并防止新结石的形成。同时，枸橼酸氢钾钠具有良好的离子配比，可平衡钾钠离子摄入量，不会引起电解质紊乱。2、痛风急性发作期治疗痛风急性发作期的治疗，青少年可以根据年龄选择合适的如下抗炎镇痛药，但使用过程中应谨慎，要避免用药不当导致肝肾功能损害。➤秋水仙碱：是治疗痛风的特效药，越早用药，疗效越好，超过36小时疗效明显降低。具体用法：开始口服2片（0.5mg/片），1个小时后用1片，12小时后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。用于预防成人和16岁以上青少年痛风发作时，推荐秋水仙碱剂量为0.6mg，每日1-2次，最大剂量为每日1.2mg。但儿童用药的安全性和有效性尚未确立，故不推荐用于预防或治疗儿童患者痛风发作。➤非甾体抗炎药（NSAIDs）：常用的有消炎痛、扶他林、布洛芬、依托考昔、塞来昔布、美洛昔康等。18岁以下患者用药的安全性和有效性尚未确立，仅布洛芬可在医生指导下供儿童选择使用。➤糖皮质激素：上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。使用中效激素比如泼尼松（强的松）或者甲泼尼龙，泼尼松的用法：0.5mg/（kg·d），相当于泼尼松或者甲泼尼龙每天6～7片，清晨一次顿服，用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。在初发的痛风治疗中，糖皮质激素并非首选，是否需要使用，应遵循专科医生的指导。注意长期使用糖皮质激素会影响生长发育。➤对严重痛风、剧烈疼痛者，可联合用药：比如秋水仙碱+糖皮质激素，或者秋水仙碱+非甾类消炎药。不提倡非甾类消炎药+糖皮质激素激素的联合，因为二者对胃肠黏膜的损害都很明显，容易导致消化道出血。都很明显，容易导致消化道出血。七、青少年高尿酸血症及痛风的预防1、勤体检，查尿酸高尿酸血症毕竟是痛风等生化基础，早发现才能早预防、早治疗。2、低嘌呤饮食避免暴食动物内脏、红肉和海产品及菇类、干豆制品等高嘌呤食物，鼓励多吃新鲜蔬菜，但可适量食用豆浆及豆腐类。3、规律运动、控制体重肥胖增加发生痛风的风险，减轻体重可降低血尿酸水平。规律运动是帮助代谢、控制体重的最好方式。4、禁酒，限制饮料酒精及果糖饮料均干扰尿酸代谢，可增加血尿酸水平和痛风发作的风险，应当限制黄酒、啤酒和白酒等，对红酒的限制有争议。值得一提等是近些年青少年高尿酸病例中，多数是过多摄入含糖饮料惹的祸。5、多喝水，促排泄如果心肾功能正常，建议一天至少饮2L的水，并且及时排尿，减少肾小管对尿酸的再吸收，可增加尿酸的排泄。6、避免受凉、感染、过劳、紧张、受伤这些都是诱发尿酸结晶形成沉积导致痛风发作的因素。7、药物控制尿酸研究发现，即使严格的饮食控制也只能降低70~90μmol的血尿酸。所以，使用降尿酸药物，使血尿酸水平＜360μmol/L（有痛风石或痛风频繁急性发作者血尿酸水平应＜300μmol/L）可大大减少痛风的发作。2022年06月20日409
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黄丽娜副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 痛风18问，收藏中国高尿酸血症的总体患病率13.2%，痛风1.1%，已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。问题一：什么是痛风？1.无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420μmol/L，称之为高尿酸血症。2.高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸性肾病和肾结石称为痛风。3.雌激素不但能促进尿酸排泄，而且雌激素还抑制尿酸在关节形成结晶，痛风患者男女比例高达20:1。问题二：什么是无症状高尿酸血症？有相当一部分高尿酸血症患者可终身不出现关节炎等明显症状，称为无症状高尿酸血症。值得提醒的是：若无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和/或痛风性骨侵蚀，可诊断为亚临床痛风。问题三：高尿酸血症和痛风，会遗传吗？1.血尿酸水平遗传可能性为27%~41%。2.痛风遗传可能性为30%，20%的痛风患者存在家族史。3.痛风的发生与环境因素（饮酒、暴食、着凉）的关系更为密切。痛风好发时间为午夜或清晨等。足部血液供应较差，皮温较低，组织液pH低，承受压力大，绝大部分痛风首发关节是第一跖趾关节。问题四：高尿酸血症，与高血压有何关系？1.血尿酸每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加1.4倍。2.高血压可造成血管和肾脏损伤，影响尿酸排泄，导致血尿酸水平升高。3.降尿酸药物（别嘌醇、非布司他等）可轻度降低高尿酸血症患者的血压。问题五：降压药和降脂药，对血尿酸有什么影响？1.噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪，吲达帕胺）可升高血尿酸。2.β-受体阻滞剂（如美托洛尔）可升高血尿酸。3.ACEI（普利类）和ARB（沙坦类，氯沙坦除外）可升高血尿酸。4.氯沙坦可以轻微降尿酸（约50μmol/L）。5.氨氯地平、西尼地平、硝苯地平对血尿酸无不良影响。6.阿托伐他汀可促进肾脏尿酸排泄。7.非诺贝特可抑制尿酸重吸收。问题六：高尿酸血症患者，易患糖尿病吗？1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新发糖尿病的风险增加17%。2.降尿酸治疗可降低高尿酸血症人群糖尿病的发病率，并能降低肾脏、心血管等并发症的发生率。3.胰岛素可导致血尿酸水平升高。4.SGLT-2抑制剂（恩格列净等）有轻微的降尿酸作用。5.二甲双胍、α‐糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等药物对血尿酸无不良影响。问题七：无症状高尿酸血症，需要进行降尿酸治疗吗？1.首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等。2.谨慎使用药物治疗。降尿酸药别嘌醇可引起致死性过敏反应，非布司他可增加心血管事件风险，苯溴马隆可引起严重肝功能损害。3.中国、日本的临床诊疗指南建议，无症状高尿酸血症患者，当血尿酸水平≥540μmol/L时开始降尿酸药物治疗。4.欧美地区的临床诊疗指南建议，无症状高尿酸血症患者，仅在合并CKD和心血管危险因素时才需进行降尿酸药物治疗。问题八：痛风患者，血尿酸控制目标值是多少？1.血尿酸长期控制在<360μmol/L时，不仅可使尿酸盐结晶溶解，晶体数量减少、体积缩小，同时还可避免新的结晶形成。2.所有痛风患者血尿酸水平控制<360μmol/L，严重痛风患者<300μmol/L，不推荐将血尿酸长期控制在<180μmol/L。问题九：痛风患者，可选择哪些降尿酸药物？1.痛风患者可选择抑制尿酸合成药（别嘌醇、非布司他）和促尿酸排泄药（苯溴马隆）。2.无症状高尿酸血症患者可选择别嘌醇或苯溴马隆。3.别嘌醇超敏反应致死率高达30%，与HLA-B5801存在明显相关性，汉族人群携带该基因型的频率为10%~20%，使用别嘌醇之前应进行HLA-B5801基因检测。4.在合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用非布司他，并密切关注心血管事件。5.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物。问题十：慢性肾脏病合并痛风者，优先选用什么降尿酸药？1.降尿酸治疗有助于延缓慢性肾脏病（CKD）进展。2.慢性肾脏病3期以上（肾小球滤过率<60ml/min）的痛风者，优选抑制尿酸合成药（别嘌醇、非布司他）。3.非布司他尤其适用于慢性肾功能不全患者。问题十一：服用苯溴马隆的患者，需要同时服用小苏打吗？1.口服碳酸氢钠有一定的降低尿酸的作用，但降尿酸作用非常有限，约为50μmol/L。2.长期服用碳酸氢钠可致水钠潴留，不仅可引起和加重高血压病情，而且可诱发心力衰竭。3.当尿液pH值<6.0时，建议服用碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2~6.9，以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。问题十二：如何正确使用秋水仙碱？1.与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗痛风同样有效，且不良反应明显减少。2.急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mgqd或bid。3.开始降尿酸药物治疗时，由于血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，预防性使用秋水仙碱至少3～6个月可减少痛风的急性发作，用法用量为0.5~1.0mg/日。问题十三：为何肥胖者易痛风发作？1.痛风是一种代谢性疾病，患者常伴有肥胖。2.肥胖患者摄入的热量多于消耗，因摄入能量增加，嘌呤合成亢进，尿酸生成增加。3.肥胖（特别是腹型肥胖）可导致胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可导致血尿酸水平升高。4.大多数痛风诊疗指南建议痛风患者控制体重。问题十四：为何饮酒后易痛风发作？1.啤酒和烈性酒增加痛风发作的风险，红酒增加痛风发作的风险证据尚少。2.饮酒导致尿酸水平升高是因为：酒精的代谢增加了三磷酸腺苷的消耗，导致尿酸产生增加；酒精导致血清乳酸升高，从而减少尿酸排泄；酒中含有嘌呤导致尿酸产生增加。问题十五：痛风患者，如何选择蔬果类食物？1.不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。2.不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。4.相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。5.绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。问题十六：痛风患者，如何选择动物性食品？1.红肉（哺乳动物，包括牛、羊、猪等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅等）。2.动物内脏如肝脏、肾脏、心脏中嘌呤含量普遍高于普通肉类。3.痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用。4.经腊制、腌制或熏制的肉类，嘌呤、盐分含量高，干扰尿酸代谢，痛风患者不宜食用。5.鸡蛋、牛乳、海参等嘌呤含量较低。问题十七：痛风患者，如何饮水？1.无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，每天饮水总量为2~3L，尽量保证每日尿量约为2L，尿酸碱度（pH值）在6.3~6.8。2.分次饮水，建议早、午、晚有3次饮水量500ml左右。3.饮用柠檬水（如1~2个鲜柠檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。问题十八：痛风患者，应如何运动？1.剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，甚至可以诱发痛风发作。2.低强度的有氧运动（慢跑、太极拳等）可降低痛风发病率，运动次数以每周4~5次为宜，每次0.5~1h。3.因低温容易诱发痛风急性发作，运动后应避免冷水浴，吹空调。2022年06月06日452
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