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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 宫内生长迟缓和小于胎龄 医学入门 7月11日 宫内生长迟缓(IUGR)与小于胎龄(SGA)儿并非同义词。IUGR是指由于胎儿、母亲或胎盘等各种不利因素导致胎儿在宫内生长模式偏离或低于其生长预期,即偏离了其遗传潜能。其发生率为所有妊娠的5%~8%,而在低出生体重儿中占38%~80%。IUGR 常导致婴儿出生体重SGA ,但也可能不是SGA。SGA儿是指新生儿出生体重小于同胎龄儿平均出生体重的第10百分位或2SD,有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性别种族、胎次差异等,因此,虽小于胎龄,但健康。从整体上来看,SCA和IUGR婴儿围生期死亡率及远期发病率均明显高于适于胎龄儿。 病因 宫内生长迟缓或SGA常由母亲、胎儿、胎盘等因素所致。 1.母亲因素 ①孕母年龄过大或过小，身材矮小。 ②孕母经济状况、文化背景差,营养不良(尤其发生在孕晚期时对出生体重影响最明显)、严重贫血、微量元素缺乏等,是发展中国家常见的IUCR原因。③缺氧或血供障碍:如原发性高血压或妊娠期高血压疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.肾疾患,居住在海拔较高处等,均可因子宫、胎盘血流减少而影响胎儿生长。研究发现,IUGR程度与妊娠期高血压疾病的严重程度和发病时间相关。妊娠期高血压疾病发生在孕早期IUER程度最严重,且其中50%的婴儿出生时体重SGA。 ④孕母抽烟:在发达国家常作为单一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、应用对胎儿有损伤的药物、接触放射线等。 2.胎儿因素 ①慢性宫内感染(如TORCH感染)是导致IUGR的重要原因,尤其当感染发生在孕早期，正值胎儿器官形成期,可引起细胞破坏或数目减少; ②双胎或多胎; ③染色体畸变及染色体疾病,如唐氏综合征、猫叫综合征等; ④遗传代谢病; ⑤性别胎次不同:女婴第一胎平均出生体重通常低于男婴和以后几胎;另外,种族或人种不同，出生体重也有差异。 3.胎盘因素 胎儿通过胎盘从母体摄取营养。胎儿近足月时,其体重与胎盘重量、绒毛膜面积呈正相关。胎盘营养转运能力取决于胎盘大小、形态学、血流及转运物质(尤其是关键营养素)是否丰富。母亲子宫异常(解剖异常、子宫肌瘤),胎盘功能不全,如小胎盘、胎盘绒毛广泛损伤或胎盘血管异常、胎盘梗死、慢性胎盘早剥,将影响胎盘的转运功能。胎儿对于胎盘营养物质的转运和吸收也受到其本身基因的调控。此外，脐带附着异常.双血管脐带等也均影响胎儿生长。 4.内分泌因素 任何一种激素先天性缺陷均可致胎儿生长迟缓,如胰岛素样生长因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要调节孕后期胎儿及新生儿生后早期的生长)、IGF-2(主要调节胚胎的生长)、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及营养物质(葡萄糖)胰岛素-胰岛素样生长因子代谢轴等,均是调节胎儿生长的中心环节。 临床分型 根据重量指数(ponderal index) [出生体重(g)x 100/出生身长(cm) ]和身长头围之比,分为匀称型和非匀称型。 1.匀称型 患儿出生时头围、身长、体重成比例下降,体型匀称。其重量指数>2.00(胎龄≤37周),或>2.20(胎龄>37周);身长与头围比>1.36。常由于染色体异常、遗传性疾病、先天性感染等因素影响了细胞增殖.阻碍了胎儿生长所致.损伤发生在孕早期。 2.非匀称型 其重量指数0.65(65%)且有症状者,应部分换血; ②周围静脉血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但无症状者,应每4~6小时监测Hct,同时输入液体或尽早喂奶; ③周围静脉血Hct>0.70(70% )但无症状者是否换血尚存争议。换血量计算方法如下: 预期血细胞比容以0.55-0.60(55%-60%)为宜,换出血量代以补充生理盐水。 预后 1.长期预后与病因、宫内受损发生的时间持续时间、严重程度及出生后营养状况和环境有关。其围生期死亡率明显高于适于胎龄儿，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。 2.大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势,随后身长也出现快速增长阶段.生后第2年末达到正常水平,体格、智力发育正常。 3.约8%出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症,如学习、认知能力低下,运动功能障碍,甚至脑性瘫痪等。 4.成年后胰岛素抵抗性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等发病率高。 预防 1.加强孕妇保健,避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。 2.加强胎儿宫内监护,及时发现胎儿宫内生长迟缓,并对孕母进行治疗。 3.如有宫内窘迫,应立即行剖宫产。2019年07月26日
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潘慧主任医师 北京协和医院 内分泌科 春芽杯科普大赛获奖作品展播：瞧那“小样儿（许可，潘慧）这里讲的“小样儿”可不是骂人的口头语，而是笔者门诊的“常客”之一，足月小样儿也叫小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）。它是指出生体重低于同胎龄、同性别、同种族平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄平均体重的2个标准差的新生儿。目前我们比较常用的，也是大家比较好理解的概念是妊娠37~42周出生的足月小样儿，其出生体重多低于2500克。这些孩子在婴儿期可表现为较瘦小，伴皮肤松弛、易脱屑，以及肌肉质量和皮下脂肪组织的减少。面部呈典型的萎缩或“干瘪”外观，脐带往往较细。可存在胎粪污染。长大些后可表现为矮小，生长迟缓，有些孩子还可伴有面貌畸形表现，如低耳位、眼球突出、三角脸、小下颌、腭弓高等。此外还可有乳头突出，腹胀，胆汁淤积，肝纤维化，并有感染倾向。哪些妈妈们更容易生出小于胎龄儿宝宝？年龄：大于35岁的产妇为高危产妇，孩子与母亲面临多种风险，其中就包括了SGA的发生。国内外权威调查明确报道，孕母年龄大于35岁是SGA的独立危险因素，其分娩SGA的可能性较小于35岁的孕妇要高很多，年龄大于40岁的孕妇其生育“小”孩子的风险更会成倍的增高。此外，还有一些研究证明，母亲年龄小于18岁，其孩子的体重也会偏小。因此，对于高龄妈妈及早育妈妈来讲，孕期更需要定期产检，关注胎儿预测出生体重相关指标，如顶骨径(BPD)、腹围(AC)、大腿骨长度(FL)。孕次：初产妇往往比经产妇更易发生SGA。早在2000年左右，相关研究就报道了初产妇分娩SGA的几率更高，其具体发生机制尚未明确。上海市的一项大型研究曾明确（1999-2008年）新生儿出生体重情况及其影响因素，发现出生体重随着孕次的增加而增加。体重指数：有研究表明女性孕前体重影响妊娠结局，不管是消瘦组还是肥胖组妊娠晚期胎儿死亡以及早期新生儿死亡均较正常体重组高，母亲身材矮小（BMI<20），以及母亲出生时也为SGA孩子，其子女发生SGA的风险升高4.7倍。而肥胖或体重过低都会影响内分泌腺体功能，影响精子和卵子的发育、成熟，降低生殖能力。因此，肥胖或体重过低都不利于妊娠。还有很多相关影响因素，如目前教育状况、母亲经济情况等对于SGA的发生率的影响都有明确的研究报道。文化程度低的母亲更容易生育低出生体重儿，可能因为文化程度低的孕妇获得孕期保健与营养相关知识的机会少，或者对知识的理解能力、对医疗保健资源利用的程度相对较差所致。母亲的社会经济地位低下如职业为农民的母亲，其低出生体重儿发生率远远高于其他职业的母亲，可能与农村医疗卫生条件差，孕期和围产期保健工作开展得不如城市广泛，在孕期即使出现了妊高征或是早产征兆也不能及时治疗和干预等原因有关。小于胎龄儿有什么危害？小于胎龄儿们不仅有 “远虑”，也有“近忧”。他们在娘胎里就可能受到影响，按发生率高低依次为：吸入性肺炎、颅内出血、低血糖症、新生儿窒息、呼吸暂停、高胆红素血症、电解质紊乱、喂养困难、低体温等。有些甚至能导致SGA儿童的死亡。出生之后，SGA患儿由于长时间在宫内不能得到良好的生长环境，其身高和体重的增长可能会受到影响，甚至是不能进入正常的生长轨道。不仅是体格发育、甚至是智能发育也有可能落后于足月健康的新生儿。近几年的研究还发现，SGA患儿成年后很有可能通过多种因素导致胰岛素抵抗，从而使得SGA是发生2型糖尿病和成年代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、的高危人群。有国内外学者的研究表明，小于胎龄儿(SGA) 发生MS的风险是适于胎龄儿的7一10倍。小于胎龄儿防大于治母亲作为胎儿生命孕育之源，无疑是预防SGA发生的关键环节。可是有些作为准妈妈的女性，在怀孕时，依然追求保持未孕时的身材，过分的控制了自己的饮食，不能全面健康的摄取各种营养物质，只为了能够保持良好的身材。殊不知这样可能害了肚子里的宝宝。作为母亲，不仅要适龄婚育，还要在孕期维持增重，至少要在9kg以上，保证BMI要尽量在18.5以上。不仅如此，孕期的生活习惯也与腹中胎儿的生长发育息息相关。孕母要适当进行锻炼，保证有规律的生活作息，纠正不良生活习惯，必须戒烟、戒酒，减少咖啡的饮用量。有些准妈妈可能会比较大意，感冒或者一些看似很小的疾病，自己找了些药服用，并没有寻求医生的帮助，这也是怀孕期间的大忌。孕妇们要尽量避免感染性疾病、妊娠期并发症如脐带异常、胎膜早破的发生，一旦发生，也不可随便用药，若有需要必须遵从医嘱。更重要的是，高危因素的孕妇，比如患有糖尿病的孕母、妊高症的孕母等，一定不要漏过每次产检，更不要忽略每一个细节，要做重点监测并及时进行纠正疾病，控制疾病的进展。因为这些高危疾病的进展很有可能对腹中胎儿的生长发育造成严重的打击。只有严密监测，及时就诊，不麻痹大意，才能从准妈妈们自己做起，为宝宝的健康保驾护航。2017年02月05日5656
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潘慧主任医师 北京协和医院 内分泌科 小于胎龄儿并不少见，国外报道小于胎龄儿发生率在4.5%~10%。我国每年出生约2000万新生儿，如按照7.0%的发生率计算，每年将有21万小于胎龄儿可能发展成为矮小患儿。由此可见，每年有那么多的儿童，由于矮小影响了他们的生命质量，也给成千上万的家庭带来了精神负担。那么我们应该如何促进孩子的加速生长，追赶上正常同龄孩子，防止他们以后矮小和智力低下呢？(1) 加强营养和护理 小儿出生后，年龄愈小身高增长愈快。正常婴儿在生后头6个月能增长18~19公分，第一个月张6~7公分。小于胎龄儿是由于宫内营养不良所致的瘦小，出生后如果营养充足，会比正常婴儿长的更快，此种现象称为“追赶生长”现象。这种追赶生长在头2年里是否充分，与孩子以后的各自是否矮小有密切的关系。如果此时间未能赶上正常水平，则至成年时身材较矮。出生后营养对大脑的生长也非常重要。在婴儿时期，加强喂养和护理，对于预防矮小和智力低下也尤其重要。小于胎龄儿吃奶量相对要多一些，只要孩子的肠胃能接受，应尽量多吃奶，每千克体重要获得的热量比正常小儿多1/5~1/3.只有吃得多才能长得快，弥补胎儿期的营养不足。母乳是最理想的食品，容易消化吸收，且有天然的免疫力作用，使婴儿少生病。(2) 锌的供应 小于胎龄儿血锌的含量明显低于正常，补锌有利于提高小儿的食欲，促进小儿的生长。丛出生6个月，每天补锌3毫克。如果用0.2%的硫酸锌，每天需6毫克（分2~3次口服）(3) 婴儿按摩和体操 有利于促进营养的吸收和利用，使体重增长加快。父母给婴儿按摩，通过增加皮肤接触加强亲子交流，有利于婴儿的智力发育。(4) 早期教育 从新生儿开始给予丰富的刺激，如视、听和皮肤接触等刺激，进行只能训练，以促进大脑发育，预防智力低下。本文系潘慧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月28日4360
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潘慧主任医师 北京协和医院 内分泌科 小于胎龄儿在生后头几天里容易出现的低血糖和呼吸困难等问题，经过儿科医护人员治疗，大多数能顺利解决。孩子出院以后，父母应如何促进他们加速生长，赶上正常同龄孩子，防止他们以后矮小和智力低下呢？（1）加强营养和护理 小儿出生后，身高的增长速度，年龄愈小身高增长愈快愉快。正常婴儿在生后头6个月约能增长18~19厘米，第一个月约长6~7厘米。小于胎龄儿是由于宫内营养不良所致的瘦小，出生后如果营养充足，会比正常婴儿长得更快，此种现象称为“追赶性生长”现象。这种追赶性生长在头2年里是否充分，对孩子以后的个子是否矮小有密切的关系。如果此时间内，未能赶上正常水平，则至成年时身材较矮。生后营养对大脑的生长也非常重要。动物实验显示，第一组大鼠在宫内营养不良，而出生后供应的营养丰富，大鼠的脑细胞只减少15%；第二组大鼠在宫内营养不良，出生后继续营养不良，则脑细胞减少60%。第三组大鼠宫内营养充足，生后营养差，脑细胞也减少15%。这个实验结果充分说明生后营养和宫内营养同等重要。婴儿出生后，加强喂养和护理，对预防矮小和智力低下的关系更加密切。小于胎龄儿吃奶量相对要多一些，只要孩子的胃肠能接受，应尽量多吃奶，每公斤体重要获得的热卡比正常儿多1/5~1/3。只有吃得多才能长得快，弥补胎儿期的营养不足。母奶母乳是最理想的食品，容易消化吸收，母乳还且有天然的免疫力作用，使婴儿少生病。（2）锌的供应 小于胎龄儿血锌的含量明显低于正常，从出生到6个月，每天补锌3毫克。如果用0.2%的硫酸锌，每天需6毫升(分2~3次口服)。补锌有利于提高小儿的食欲，促进小儿的生长。（3）婴儿按摩和体操 有利于促进营养的吸收和利用，使体重增长加快。又因父母给婴儿按摩，通过增加皮肤接触刺激和亲子交流，有利于婴儿的智力发育。（4）早期教育 从新生儿开始给与丰富的刺激如视、听和皮肤触觉等刺激，进行智能训练，以促进大脑发育，预防智力低下2013年01月10日4976
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