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2020年07月14日
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2020年04月23日1141
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曹培亮主治医师 当涂县人民医院 儿科 真实案例有一种遗憾，叫落后6cm9岁女孩倪倪，身高128cm。倪倪的妈妈一直很烦恼，因为倪倪的身高和邻居孩子比起来，偏矮太多，每年都落后6cm左右。 然而事实上，倪倪的爸爸身高170cm，妈妈身高158cm，虽然不高，但也并不比邻居孩子的父母矮多少。 倪倪妈妈告诉医生：因为我和孩子她爸的身高不算高，所以也没想着孩子能长很高。但是，现在这个社会，女孩身高应该有个160cm才说得过去。 医生解读倪倪身高之所以每年量下来总比邻居孩子少6cm左右，主要原因就是因为在生长发育追赶期未能实现追赶式生长，落下了这一段的身高差距，要想孩子的身高达到父母期望的160cm，现在倪倪的身高应该在134cm。 如果按现在的生长曲线，不进行干预，不实现追赶式生长，是不可能长到160cm的。 身高管理·追赶式生长倪倪属于未足月生产的早产儿，出生时体重和身长就落后，出生体重和身长小于标准值的除未足月早产儿外还有足月宫内发育迟缓的婴儿。 这些出生就小的孩子，后天的发育常常出现“跟不上趟”的现象。一部分孩子会在1-2岁内会完成“追赶式加速生长”，另一部分因为营养没跟上等原因，就会始终在身高上落后于同龄孩子一段差距，最终影响成人终身高。 像这样因为未足月出生导致从小身高就偏矮的孩子，完全可以通过身高管理来完成追赶式生长。前提是干预时间越早越好，先让孩子身高追赶到正常的水平，再让其自然生长，这样才有可能达到父母的期望值。 科普知识出生小要早关注出生时体重、身长小于正常值的婴儿在医学上被称为“小样儿”。 一般是指出生体重低于同胎龄儿平均体重第10百分位数，或低于平均体重2个标准差的新生儿。 身长小于标准值的除未足月早产儿外还有足月宫内发育迟缓的婴儿。 这类孩子如果未能在1-2岁内完成自然状态下的追赶式生长，在未进入青春期前通过干预治疗完成身高的追赶生长效果是最好的。 人的身高增长是有时限的临床医学表明： 一般情况下，人的骨骺在14、15岁的时候就会闭合，一旦骨骺闭合，无论任何方法，都不可能再长高。 当然，也有极少数的孩子到初中毕业，还没有闭合，还能长高，那确实属于“晚长，晚发育”。 但这样的例子极为个别，99%的孩子一般初中毕业肯定是不能再长高了。 父母个子高的孩子个子不一定高，父母个子矮的孩子更要提前进行身高预测和管理，以期突破遗传身高。 进入青春期后身高干预效果差因为在青春期前，孩子的骨骺线处于完全打开的状态下，身高增长空间大，通过干预使人体生长激素分泌增多，可以很好的实现四肢长骨的追赶式生长。 一旦进入青春期，随着性激素的分泌，一方面促进身高的增长，一方面也加速骨骺线的闭合，一旦孩子骨骺线闭合，身高增长再无可能。2020年04月09日1797
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肖延风主任医师 西安交大二附院 小儿内科 什么是小于胎龄儿？小于胎龄儿是指出生体重低于同胎龄体重的第10百分位数的宝宝。对于大多数足月儿来说：出生体重不足2500g，或者身长不足48cm，都属于小于胎龄儿的范畴，英文简称SGA。根据这个定义，大约有2.3%的人类婴儿出生时为SGA。造成SGA的原因，涉及到母亲孕期情况（例如：烟酒、妊娠高血压、营养不良、慢性疾病状态以及营养摄入受限）、胎盘发育情况、胎儿本身（多胎妊娠、感染、出生缺陷、染色体或基因异常）等。由于SGA不仅仅影响身高，也是成人期慢性疾病（冠心病、高血压、糖尿病等）的促进因素之一。因此积极的孕期保健，预防SGA的发生对宝宝今后的健康而言至关重要。SGA出生后会有哪些影响呢？约有10%的SGA患儿出生后未能充分追赶生长，最后导致成年期矮身材。此外，低出生体重导致的其生长受损可引起认知发育落后。SGA儿童期心理测试与课业成绩低于适于胎龄儿，青春期学习困难发生率高于适于胎龄儿，影响持续到成年期，甚至影响职业选择。小于胎龄儿患儿成年后出现代谢问题的风险亦较高。回顾性研究发现，在小于胎龄儿人群中，其成年后超重或肥胖、糖脂代谢异常的概率明显升高，而且与出生体重正常者相比，这部分人群罹患高血压等疾病的比例亦明显升高。SGA如何监测生长？带孩子定期去儿保门诊或社区卫生中心体检，监测生长指标，包括体重和身高。值得注意的是，相比关注一次测量的绝对值，在一定时期内的生长趋势更为重要。3个月到半年所测定的数值可以通过手机APP描绘成生长曲线，并和正常足月儿或者早产儿的曲线进行比对。如果没有出现明显的追赶生长，或者生长突然持续减缓，那应该尽早去儿保科及儿童内分泌科就诊，分析原因，制定干预方法。除了生长受限外，有一些表现要格外注意，可能提示孩子有潜在疾病，例如：喂养很困难、其他发育里程碑指标（抬头、翻身、坐、站、走、开口咿呀说话的月龄）落后于正常孩子、有特殊的面容体态（下颌小、人中长、发际线低，五官、四肢不对称）、反复感染或者听力筛查出现问题等等。合理喂养可以促进SGA正常生长对于已经出生的SGA来说，如何在生长上“发力”很重要。否则生长受限，可能不仅仅影响身高，对孩子今后的健康也会产生不利影响。那么，该怎么做呢？首先，父母不用特别焦虑和担心，尽管孩子是SGA，也不意味着宝宝今后健康有问题。而父母焦虑的情绪却会给生长中的宝宝带来其他的问题。其次，积极应对。通过定期体检，儿保医生给出合理的营养和喂养建议，能够使绝大部分宝宝追赶至正常身高。对于胃口特别小、喂养困难的孩子，可以使用专用配方乳来进行热量的补充。最后，2岁后仍然没有追赶上的孩子，建议去儿童身高管理门诊或者儿童内分泌门诊进一步就诊，进行长期的监测，来决定是否使用生长激素进行治疗。SGA越早管理，终身高受益越大小于胎龄儿未出现明显追赶生长的儿童、2岁后身高还未达标的儿童、其他原因的身高矮小儿童，均需要尽快就医。2020年02月24日2783
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潘慧主任医师 北京协和医院 内分泌科 春芽杯科普大赛获奖作品展播：瞧那“小样儿（许可，潘慧）这里讲的“小样儿”可不是骂人的口头语，而是笔者门诊的“常客”之一，足月小样儿也叫小于胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）。它是指出生体重低于同胎龄、同性别、同种族平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄平均体重的2个标准差的新生儿。目前我们比较常用的，也是大家比较好理解的概念是妊娠37~42周出生的足月小样儿，其出生体重多低于2500克。这些孩子在婴儿期可表现为较瘦小，伴皮肤松弛、易脱屑，以及肌肉质量和皮下脂肪组织的减少。面部呈典型的萎缩或“干瘪”外观，脐带往往较细。可存在胎粪污染。长大些后可表现为矮小，生长迟缓，有些孩子还可伴有面貌畸形表现，如低耳位、眼球突出、三角脸、小下颌、腭弓高等。此外还可有乳头突出，腹胀，胆汁淤积，肝纤维化，并有感染倾向。哪些妈妈们更容易生出小于胎龄儿宝宝？年龄：大于35岁的产妇为高危产妇，孩子与母亲面临多种风险，其中就包括了SGA的发生。国内外权威调查明确报道，孕母年龄大于35岁是SGA的独立危险因素，其分娩SGA的可能性较小于35岁的孕妇要高很多，年龄大于40岁的孕妇其生育“小”孩子的风险更会成倍的增高。此外，还有一些研究证明，母亲年龄小于18岁，其孩子的体重也会偏小。因此，对于高龄妈妈及早育妈妈来讲，孕期更需要定期产检，关注胎儿预测出生体重相关指标，如顶骨径(BPD)、腹围(AC)、大腿骨长度(FL)。孕次：初产妇往往比经产妇更易发生SGA。早在2000年左右，相关研究就报道了初产妇分娩SGA的几率更高，其具体发生机制尚未明确。上海市的一项大型研究曾明确（1999-2008年）新生儿出生体重情况及其影响因素，发现出生体重随着孕次的增加而增加。体重指数：有研究表明女性孕前体重影响妊娠结局，不管是消瘦组还是肥胖组妊娠晚期胎儿死亡以及早期新生儿死亡均较正常体重组高，母亲身材矮小（BMI<20），以及母亲出生时也为SGA孩子，其子女发生SGA的风险升高4.7倍。而肥胖或体重过低都会影响内分泌腺体功能，影响精子和卵子的发育、成熟，降低生殖能力。因此，肥胖或体重过低都不利于妊娠。还有很多相关影响因素，如目前教育状况、母亲经济情况等对于SGA的发生率的影响都有明确的研究报道。文化程度低的母亲更容易生育低出生体重儿，可能因为文化程度低的孕妇获得孕期保健与营养相关知识的机会少，或者对知识的理解能力、对医疗保健资源利用的程度相对较差所致。母亲的社会经济地位低下如职业为农民的母亲，其低出生体重儿发生率远远高于其他职业的母亲，可能与农村医疗卫生条件差，孕期和围产期保健工作开展得不如城市广泛，在孕期即使出现了妊高征或是早产征兆也不能及时治疗和干预等原因有关。小于胎龄儿有什么危害？小于胎龄儿们不仅有 “远虑”，也有“近忧”。他们在娘胎里就可能受到影响，按发生率高低依次为：吸入性肺炎、颅内出血、低血糖症、新生儿窒息、呼吸暂停、高胆红素血症、电解质紊乱、喂养困难、低体温等。有些甚至能导致SGA儿童的死亡。出生之后，SGA患儿由于长时间在宫内不能得到良好的生长环境，其身高和体重的增长可能会受到影响，甚至是不能进入正常的生长轨道。不仅是体格发育、甚至是智能发育也有可能落后于足月健康的新生儿。近几年的研究还发现，SGA患儿成年后很有可能通过多种因素导致胰岛素抵抗，从而使得SGA是发生2型糖尿病和成年代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）、的高危人群。有国内外学者的研究表明，小于胎龄儿(SGA) 发生MS的风险是适于胎龄儿的7一10倍。小于胎龄儿防大于治母亲作为胎儿生命孕育之源，无疑是预防SGA发生的关键环节。可是有些作为准妈妈的女性，在怀孕时，依然追求保持未孕时的身材，过分的控制了自己的饮食，不能全面健康的摄取各种营养物质，只为了能够保持良好的身材。殊不知这样可能害了肚子里的宝宝。作为母亲，不仅要适龄婚育，还要在孕期维持增重，至少要在9kg以上，保证BMI要尽量在18.5以上。不仅如此，孕期的生活习惯也与腹中胎儿的生长发育息息相关。孕母要适当进行锻炼，保证有规律的生活作息，纠正不良生活习惯，必须戒烟、戒酒，减少咖啡的饮用量。有些准妈妈可能会比较大意，感冒或者一些看似很小的疾病，自己找了些药服用，并没有寻求医生的帮助，这也是怀孕期间的大忌。孕妇们要尽量避免感染性疾病、妊娠期并发症如脐带异常、胎膜早破的发生，一旦发生，也不可随便用药，若有需要必须遵从医嘱。更重要的是，高危因素的孕妇，比如患有糖尿病的孕母、妊高症的孕母等，一定不要漏过每次产检，更不要忽略每一个细节，要做重点监测并及时进行纠正疾病，控制疾病的进展。因为这些高危疾病的进展很有可能对腹中胎儿的生长发育造成严重的打击。只有严密监测，及时就诊，不麻痹大意，才能从准妈妈们自己做起，为宝宝的健康保驾护航。2017年02月05日5656
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秦建平副主任医师 南华大学附属第一医院 小儿内分泌科 在世界范围内，低出生体重依然是婴儿早期和儿童期发病率和死亡率的主要病因。此外，出生时的矮小与许多疾病的发病率增加相关，特别是冠心病（coronary heart disease， CHD）和中风。对于小于孕龄儿（small for gestational age, SGA)出生的儿童，将其资料纳入卫生保健管理是很重要的。因此，于2006年2月在英国曼彻斯特召开了儿科内分泌学会（Pediatric endocrine societies）和生长激素研究学会（Growth Hormone Research Society）代表会议，研究当前有关SGA出生儿童的早期、中期和长期后果的资料。本声明介绍了主要的健康问题概要，提出对这些儿童的处理，以及尚需进一步研究的题目。定义 SGA的定义并不简单明了，它需要：1）准确地了解孕龄（根据前3个月的超声波检查最理想）；2）准确地测量出生时体重、身长和头围；3）相关人群参考标准数据的界值，过去，这个界值是不定的，可能为10th、3rd、或至少在平均数以下-2SD（~2th百分位数）。我们建议SGA应当定义为体重或身长低于-2SD，因为这个界值能够区分大部分需要进行生长评价的那些婴儿。 SGA婴儿可以细分类为体重SGA、身长SGA或体重身长SGA。此外，这些SGA婴儿头围小。细分类可能有助于理解SGA出生的机制与含义。 了解子宫内生长表现，可鉴别子宫内生长延迟（intrauterine growth retardation, IUGR；根据两次超声波测量胎儿生长缓慢），子宫内生长延迟可能导致SGA。对于IUGR婴儿，不管出生时的身体大小如何，可能都需要进行监督。 SGA的定义未考虑改变生长的因素背景，例如母亲的身体大小、种族和产次。在统计计算中可使用这些改变生长因素得出修正的出生体重，增加正确鉴别异常胎儿生长的可能性。对那些轻度生长阻滞的婴儿（出生大小在3rd至10th百分位数之间），应用这种方法可以鉴别出病态生长。以这种方法鉴别出的婴儿较依人体测量学定义鉴别有更高的围产期发病率。在围产期，个体化生长评价的观点具有优点，但在鉴别有长期发病率风险婴儿中的作用至今尚未得到证实。 SGA和/或IUGR婴儿的鉴别是重要的，因为这些婴儿具有增高的围产期发病率、有关的健康问题（例如神经发育疾病）、永久性矮小、以及生命后期代谢变化的风险。早期的生长和发育生长 在儿童期SGA出生的儿童身高较矮，在成年时所达到的平均身高比平均数低1SD左右。典型的SGA出生的婴儿在出生后的12个月中经历线性生长加速期，因而90%的SGA婴儿身高在-2SD以上。大部分婴儿的赶上生长出现在第一年，在2岁左右接近完成。极早产出生的和很严重的生长阻滞，特别是出生身长减少的婴儿，身高达到正常范围的可能性不大，而父母身高较高的婴儿很可能达到正常的成年身高。在一些已认识的综合症，例如Silver Russell综合症，赶上生长可能是不完全的。循环系中的GH、IGF-I、IGF-结合蛋白-3和肥胖指数都不能预测后来的生长。胎儿生长阻滞的病因与出生后的生长形式之间的关系尚未得到详尽地描述。 我们建议，对SGA出生的儿童应当在第1年每3个月、其后每6个月测量身长、体重和头围。在生命的头6个月未明显赶上生长的，或在2岁时仍然矮小的儿童可能有阻碍生长的其它疾病，对这样的儿童应当进行鉴别诊断与治疗。 早产婴儿是一种特例。早产SGA婴儿的身高达到正常范围可能需要4年或4年以上的时间。适于孕龄儿（appropriate for gestational age, AGA)出生的早产婴儿，通常在头几周生长缓慢，早产越早这种风险也越大。这种婴儿小于以分娩日期所预期的大小。身体组成 SGA出生的个体有低的瘦体重，中心性肥胖可能增加。双能X线吸收法是评价身体组成的权威方法，常常作为研究的目的而使用。在临床上常使用体重指数（body mass index, BMI)，但对于确定SGA儿童的身体组成的价值有限，因为其不足以预测瘦组织和脂肪区室。 出生体重与后来的BMI有弱的正相关，而婴儿体重迅速增长与后来生命期的肥胖发生率增长相关。两项系统的综述证明，母乳喂养的婴儿可能使其免于发展为肥胖的长期风险。但是，上述研究均未特异针对SGA婴儿。不过，根据这些资料来看，SGA婴儿不宜以热量密集的食物喂养。神经学和智力的后果 在大样本观察研究中，认知的损害分别与孕龄的低出生体重、短出生身长和小头围相关，这种影响是适度的，却是显著的，身高和/或头围未赶上生长的婴儿有最不利的后果。特别是，SGA出生与较低的数学和阅读理解认知能力、以及与更易激动的行为和注意缺陷障碍相关联。鉴于这些资料，对处于风险之中的儿童应当及早技进行神经发育评价和干涉。 长期完全以母乳喂养（24周或更长时间）能够防止某些智力的损害。GH治疗引起头围的赶上生长，特别是出生时小头围的婴儿。有一定的证据说明GH也改善SGA矮小儿童的智商（IQ），但尚需补充资料。SGA出生儿童长期后果的资料表明，在职业、婚姻状况或对生活满意程度方面的频数无差别。但是，这些个体从事专业或管理职业的较少，收入显著低于正常大小出生的个体。内分泌后果子宫内内分泌“编程” 在动物模型，存在有生长、体重增长、青春期、代谢和内分泌功能的子宫内编程的实验证据。但在人类，编程的证据有限。GH-IGF轴 SGA儿童的GH-IGF轴已经得到广泛的研究。在这一人群中典型GHD非常少见。然而已经观察到昼间GH分泌形式的改变，但诊断和预后用途却有限。SGA儿童平均IGF-I和IGF-结合蛋白-3水平下降约1SD，但浓度范围宽大，说明了由IGF-I生成不足到IGF-I不敏感性的生长障碍机制的异质性。出生时或出生后初期的GH-IGF轴的状态不能预测其后的生长，因此，在SGA婴儿和儿童的常规保健中不必要测量激素。 但是，在SGA矮小症儿童，如果生长速度持续减少和出现GH缺乏或垂体机能减退，可能需要GH-IGF-I轴的评价。GH-IGF轴的遗传异常和多态性与出生时的大小和出生后生长下降相关，这些遗传异常包括IGF-I和IGF-I受体基因缺失、点突变和多态性。然而，目前遗传学分析的诊断实用性仍然有限。需要进一步的研究，来鉴别其它候选基因，例如胰岛素和IGF-II。下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 在出生前应激、母亲营养不良和母亲以皮质类固醇治疗的动物模型中，生育出了低出生体重的后代，这些后代具有基础的和经刺激的HPA活动过度、终生高血压和糖不耐性。至今，在人类的研究提示，不存在出生前糖皮质激素对出生后HPA轴功能的持久效应。因此，不推荐SGA儿童进行HPA轴的评价。青春期和肾上腺功能初现 大部分SGA出生儿童的青春发育期在正常限度内。但是，某些SGA出生的男女儿童的研究显示，青春期生长适当下降，而女孩初潮比正常早5-10个月。这些失常表现可能导致成年身高的下降。在那些青春期较早的SGA儿童，呈现迅速通过青春期的特征，而导致成年身高的损失。SGA儿童青春期事件发生时间及其进展的可变性可能与许多因素有关，包括种族、人群趋势背景、营养和其它未知因素。 在儿童初期体重迅速增长的SGA女孩，很可能有肾上腺功能早现。肾上腺功能早现SGA女孩的发身与初潮可能较早于肾上腺功能早现的AGA女孩。在SGA出生的身高体重未出现赶上生长的儿童，肾上腺功能初现的开始无异于一般人群。 在SGA儿童，骨龄是较差的青春期事件和成年身高的预测因子。建议在在常规跟踪中不必测量骨龄。在SGA出生的男孩，尿道下列和隐睾症更为多见。卵巢功能 支持SGA出生的女子卵巢功能紊乱、生育力下降或提前闭经的资料不多，可是仍然有某些SGA出生的青少年排卵率下降、肾上腺和卵巢分泌的雄性激素增加、腹部脂肪过多（甚至在无肥胖时），以及胰岛素血症。对那些具有雄性激素分泌过多临床证据的年轻妇女，建议以标准化的方法进行研究。 SGA出生的妇女多囊卵巢综合症发生率不同，可能是由于种族、地理背景和综合症定义的不同。甲状腺和骨代谢 当前，尚无甲状腺轴出现重大变化的证据。对于骨健康，SGA出生与骨量和骨密度下降有关，但当以成年身高进行调整时这种关系大大降低。低出生体重不是成年人骨折的显著预测因子。代谢后果定义与评价 代谢综合症或胰岛素抵抗综合症是一类以胰岛素抵抗/胰岛素血症、糖代谢异常、血脂异常、高血压和肥胖为特征的代谢异常。对于儿童代谢综合症的定义未能象成年期那样取得一致性意见。 虽然评价胰岛素抵抗的理想方法是高血胰岛素-正常血糖钳夹技术，但监测代谢风险因素的实用方法为血压、BMI、禁食葡萄糖和血脂指标。建议在临床保健中不使用禁食胰岛素，因为对于正常与异常的区分没有公认的标准。儿童期正常身体组成的定义尚未确立，而BMI是最好的替代者。现在已有国际肥胖工作组、疾病控制中心和其它地区性参考标准。SGA出生者在儿童期、青春期和成年初期的代谢状态 SGA出生的儿童，可能早在1岁出现胰岛素抵抗，而在青春期前的儿童中，那些体重迅速增长并BMI至少在17kg/m2的儿童更明显。数量有限的SGA青少年和成年初期的研究表明，胰岛素介导的葡萄糖摄取低于出生体重正常者，而在儿童期出现高BMI的SGA出生者，在成年期发展为糖代谢异常的风险增加。SGA出生的年轻成年人代谢风险因子的发生率（2.3%）较AGA出生者（0.4%）高。尽管如此，风险因子的总发生率还是很低的。 但是，尚无证据说明，SGA出生儿童中2型糖尿病、葡萄糖耐受减弱、或血脂异常比正常儿童人群更普遍。SGA对BP、心脏基本收缩功能有较小的影响，但未增加儿童期或青春期高血压的风险。 虽然在合理确定的组群中，存在由儿童期至成年期追踪代谢风险因素的证据，但还没有特别针对SGA儿童的资料。和一般儿童人群一样，肥胖和体重加速增长可能是主要的风险因素。无论是肥胖儿童中SGA发生率，还是SGA的肥胖发生率均不清楚。 代谢紊乱的风险与SGA的关系可被其它风险因素，例如体重增长、种族和家族史所增强已得到公认。然而，却无理由要求所有SGA出生的儿童都进行常规代谢参数的评价。肥胖SGA儿童的处理应当与普通儿科一致，包括生活方式的干涉。内分泌处理：生长和青春期 建议及早对SGA出生的矮小症（2岁以下身长低于-2.5SD）儿童进行评价。SGA出生的矮小症儿童由不同病因的异类群所组成，治疗前应当努力做好鉴别诊断。 对以GH治疗SGA出生的矮小症儿童的探索已经有近40年的历史了，因此，在2001年经被食品和药物管理局，2003年被欧洲医药评估机构列为正式的适用症（表1）。 在GH治疗的最初2-3年中，与生长反应有关的因素包括开始治疗时的年龄和身高SD值、父母身高中值和GH剂量。使用35-70ug/kg·d 的GH治疗3年后平均身高的增长在1.2-2.0 SD。在初始赶上生长之后，所增高的身高大部分可维持到成年身高。GH治疗的维持阶段似乎有较小的剂量依赖性。有综合症的儿童对GH的反应不如无综合症的SGA儿童那么充分。 在两种被批准的适应症之间存在差别（表1）。有人提出，2-4岁之间未赶上生长的、身高低于-2.5 SD的SGA儿童适合于生长激素治疗。此外，在对4岁以上未赶上生长的SGA儿童，GH治疗的身高SDS界值应该是低于-2还是-2.5的讨论中，虽然大多数代表赞同身高SDS低于-2开始治疗，但尚未取得共识。关于GH治疗的剂量，提出了开始治疗的剂量应当在35-70ug/kg·d 范围内，对最显著的生长延迟者可应用更高的剂量。 在儿童期以GH治疗的大部分矮小症SGA儿童，青春期发育的时间和进展正常。目前，尚未取得令人信服的关于增加GnRH类似物抑制青春期进程与额外的成年身高增加有关的证据。 对GH治疗应当出现正向反应（治疗第一年身高速度SDS大于+0.5）。如果反应不充分，则需要再次评价，评价的内容包括顺应性、GH剂量、诊断和停止治疗的决定。在对GH有正向反应者，如2-3年后停止治疗则导致生长减慢，因而建议不要停止治疗，而应在生长速度下降到2cm/yr以下时再停止治疗。 IGF-I水平的预处理可能具有预测GH治疗反应的作用，而对于接受GH治疗的儿童，IGF-I水平的监测又可作为剂量最佳化的手段。从其它各方面来说，都应使用GH治疗的标准化监测程序。某些综合症（例如，Bloom and Fanconi）具有特定的风险，可能不适合于GH治疗。 在这一人群，治疗引发的不利事件并不比其它GH治疗的疾病更普遍，也没有出现额外的安全性问题。目前，对SGA者由儿童期至青春期的GH治疗是与成年期的益处相关，还是与风险增加（例如代谢性后果）相关的问题尚不清楚。成年期的后果 大量证据提示，低出生体重与生命后期的许多代谢性和生理性疾病有关。但是，系统的综述提出，这种关系是微弱的，而且对公共卫生的可能影响尚未确定。下面的讨论涉及了与个体风险相对照的人群风险。大部分数据来自于非限定于SGA个体的组群研究。心血管和代谢后果 关于出生体重与后果关系的大部分证据源自于观察研究，因而可能存在相互混淆的可能性。例如，贫穷的社会经济地位与低出生体重和生命后期的心血管风险因素水平（例如，肥胖、BP和吸烟）的增加相关。 有研究报告，出生体重与后来的BMI和腰围之间有适度的正相关，影响大小的范围为出生体重每增长1kg，BMI增长0.6-0.7kg/m2。一篇系统的综述报告，肥胖的风险与婴儿期体重的迅速增长相关。 也有许多研究报告，出生体重与BP和高血压之间呈负相关，总体影响的大小为出生体重每增加1kg，收缩压降低0.5mm Hg。有少许证据说明早产儿营养的变化与后来的BP升高相关。 在GHD儿童，出生体重增长1kg与GHD发生率降低10-20%相关（Huxley, R.,个人通讯资料），但其它可能的混淆因素有母亲吸烟和父母高血压。最近，一篇关于心血管疾病的系统综述指出，出生体重增加1kg与GHD和中风风险降低20%相关。 据研究报告，出生体重大和小都与2型糖尿病和葡萄糖不耐性风险的增加有关。癌 低出生体重与癌风险增加无关，但通常睾丸癌和较低程度的肾癌可能例外。相反的，有充分的证据说明，高出生体重与癌症风险增加相关，对于乳腺癌的证明文献最多。两代间的影响 据文献报告，本身为SGA的妇女（男性也可能）有SGA婴儿的风险增加。SGA出生的妇女先兆子痫和妊娠糖尿病的风险也增加。概要 这些人群资料所提供的证据尚不足以证明应对SGA出生的成年人进行特定的监督。对心血管风险因素、癌症和骨质疏松的筛查应当与目前的临床实践一致。在一般人群的生活方式的干涉也同样适合于这一人群 对于曾以GH治疗SGA矮小症的成年人，尚无长期监督数据，因此应当对这一人群进行系统的跟踪。结论 SGA的诊断应根据出生时准确的体重、身长和头围人体测量学指标。我们建议在生长门诊对未赶上生长的SGA婴儿及早监督。对严重生长延迟者尽早考虑GH治疗干涉，并且必须长期监督接受GH治疗的所有SGA儿童。鉴于某些SGA出生儿童认知的损害，应对风险儿童及早进行神经发育评价和干涉。 SGA儿童的内分泌和代谢紊乱得到了公认，但是尚无建议常规检测所有SGA儿童的证据。我们看到，对于SGA儿童代谢谱的发生与后果的了解存在明显差距，应用基因组学、蛋白质组学和/或代谢组学方法的研究，可能鉴别出与产生胰岛素抵抗及相关并发症的胎儿及其出生后生长的风险因素。 在人群水平上的低出生体重，包括SGA出生的，与生命后期的CHD和中风之间的关系得到公认，但建议对所有SGA出生的成年人进行除正常临床实践之外的常规健康监督的证据尚不充分。本文系秦建平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月19日3037
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于宝生主任医师 南京医科大学第二附属医院 儿内科 什么是小于胎龄儿，它的常见病因有哪些？ 小于胎龄儿（SGA）是指其出生体重低于同胎龄、同性别平均体重的第10 百分位，或同胎龄同性别平均体重2 个标准差的新生儿。小于胎龄儿在欧美国家的发生率约2.5 %，在我国的发生率约6－7 ％。小于胎龄儿可由胎儿、母体、胎盘等多种因素引起，约1/ 3 的小于胎龄儿系由胎儿基因突变所致，其余2 / 3 的小于胎龄儿由母体因素或胎盘因素等造成。 （1）母亲因素：如孕妇年龄过大或过小、身材矮小、经济条件差；孕妇患原发性高血压、慢性肾炎、严重晚期糖尿病、孕期营养不良、妊娠高血压综合征等均可造成胎盘功能不良，导致胎儿官内营养降碍；孕妇吸烟、酗酒、吸毒；孕妇居住地区在海拔较高处，长期在低氧分压环境中使胎儿氧供应不足。 （2）胎儿因素：如双胎或多胎；先天畸形及染色体异常，如21一三体综合征等；慢性宫内感染如风疹病毒、巨细胞病毒感染等。 （3）胎盘因素：如胎盘功能不全、胎盘早剥等。双胎输血，如发生在妊娠早、中期，供血儿即发生营养不良。 （4）内分泌因素：其中甲状腺素、胰岛素及胰岛素样生长因子类对胎儿生长极为重要，任何一种先天性缺陷均可致胎儿生长迟缓。 所有小于胎龄儿成年身高都矮小吗？ 小于胎龄儿是导致儿童和成年后身材矮小的原因之一。 人类胎儿约有3 ％一10％在出生时为小于胎龄儿，在出生后1—2年内，多数小于胎龄儿会出现身高追赶生长现象，从而使身高正常化。这多见于父母身高较高的小于胎龄儿。但约有10％一15％的小于胎龄儿不出现充分的出生后追赶生长，这部分小于胎龄儿在儿童期身材矮小，其中多数患儿至成年后身高仍处于正常平均身高减去2 个标准差以下，即属于身材矮小。这多见于严重早产和重度生长迟缓的患儿。在成年人身材矮小中，约20％是小于胎龄儿导致的。 国外报道，小于胎龄儿中有20％婴儿在出生后6 个月时仍然矮小，16％体重低于正常；到2 岁时身高仍比正常均值低于2 个标准差的小于胎龄儿中，有40％一50％患儿的最终身高仍将矮小。进一步研究发现，与出生时体重相比，出生时的身高落后对小于胎龄儿日后的身高增长影响更大。 是什么原因导致少数小于胎龄儿在出生后不能出现充分追赶生长呢？ 原因尚未明确。有研究发现，青春前期身材矮小的小于胎龄儿，有50 % - 60％患儿生长激素分泌异常或对精氨酸刺激试验的反应不正常，血中胰岛素样生长因子－1显著下降。有的小于胎龄儿虽然生长激素分泌正常，但对组织对生长激素的敏感性下降，这可能是由于生长激素受体基因异常。2011年05月16日4469
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