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侯灵彤主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 产科 大家好,今天给大家介绍我新诊断的一个不典型产科抗磷脂综合征,其实它的诊断主要是源于这个患者呢,比较紧张,他呢,特别愿意做一个进一步的检查他呢,是在一年前,因为胚胎停育在咱们这儿做了一次药物流产这次呢,她又怀孕了,她怀孕以后停经30天他就积极地来验HCG是50。 其实30天HCG50呢,是偏低的,但是因为临床上我们会发现有的人他嗯排卵晚,所以50呢,我们就把它作为一个基基础值,然后来看翻倍三天以后她再来验HCG呢,只长了三,也就是53,其实这个时候我们都知道他HCD却是没有翻倍,很有可能他这次又是一个嗯,生化妊娠。 这样的话我就告诉他,我说你这回就是生化妊娠了,嗯,他说我说那怎么办呢,我说你这种情况也不用管他咱们就等待它自然流产吧,咱们也不用干预,结果过了一周之后呢,它的HCG,本来认为是降到正常了,结果还翻倍了,涨了涨到了100这样呢,他都心里又燃起了一丝的希望。 牙齿律师希望,但是呢,我们都知道他这个HCGJ这次依然是翻倍很差的他就很焦虑,我说结合你上次有一次自然流产,咱们就做一下呃,一些相关的检查,查抗核抗体呀,嗯。 嗯,抗磷脂抗体呀,还有贝特尔糖蛋白抗体啊,呃,同2021年04月15日 634 1 1
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王晨晔副主任医师 杭州市红十字会医院 生殖医学科 1.蛋白S的抗凝概况 蛋白S是维生素K依赖性血浆糖蛋白,是蛋白C的维生素K依赖性辅因子,在肝脏中合成,是一种天然抗凝剂。妊娠是生理性高凝状态,而天然抗凝系统的降低表现为蛋白S、游离蛋白S含量降低和对活性蛋白C的抵抗力增强。随着孕周的增加,蛋白S和游离蛋白S水平均下降。据报道,孕中期蛋白S和游离蛋白S水平继续适度下降达到最低,然后保持平稳。另有研究显示蛋白S的活性从孕早期到孕中期有所下降,在孕晚期下降至最低。当蛋白S的水平在妊娠中期低于30%并且在妊娠晚期低于24%时,诊断为蛋白S缺乏。2. 蛋白S缺乏与复发性流产 蛋白S缺乏是一种凝血障碍,与静脉血栓形成的风险增加有关。这种情况通常是遗传性的,但也可能是后天性的。遗传形式通常以常染色体显性遗传,并且由蛋白S基因中的突变引起。蛋白S缺乏症较少见,在普通人群中的患病率为0.03%~1.3%,在静脉血栓栓塞患者中的患病率为1.1%~5%。2011年Jyotsna等研究了30例不明原因反复流产的印度女性的遗传性血栓前状态发病情况,发现研究组蛋白C和蛋白S水平降低,差异有显著性。2012年有研究评估了289例女性的860次妊娠中遗传性抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺陷与胎儿丢失的绝对风险,较高的绝对风险体现为晚期胎儿丢失率,而不是早期的胎儿丢失率。2013年对孕20周前复发性流产的90例女性进行筛查,发现蛋白S缺乏症发生率明显高于对照组,说明反复流产患者中蛋白S缺陷有较高发生率。另有文献报道母体易栓症与早期妊娠流产之间无关,但与妊娠晚期流产或死产相关。2016年日本对1340例反复流产患者进行了病因筛查,发现蛋白S缺乏患病率为4.3%,提示这可能是反复流产的危险因素。有研究发现患有蛋白S缺乏症的孕妇先兆子痫和死产的风险增加,但尚无研究发现蛋白S缺乏与早期妊娠流产、宫内生长受限或胎盘早剥有关。有研究认为遗传性血栓症在流产、早发型先兆子痫、胎盘早剥和宫内生长受限的女性群体中更为普遍,但有令人信服的证据表明,天然抗凝剂(抗凝血酶、蛋白C、蛋白S)的缺乏是晚期胎儿丢失的危险因素。目前对于蛋白S缺乏和复发性流产的关系依然不明确,更多的研究显示蛋白S缺乏与流产,尤其是晚期流产的关系是明确的,但其与反复早期流产的关系需要进一步的研究和更多的数据支持。3.蛋白S缺乏的治疗 尽管不明确遗传性易栓症和不良妊娠之间的关系,但仍出现了预防性使用低分子肝素的治疗方法,这是基于低分子肝素的安全性,有益的生物学合理性和目前缺乏替代的干预措施所决定的。1项回顾性研究认为对遗传性血栓前状态和有不良围生期结局史的女性应用低分子肝素是合理的,该研究显示,遗传性血栓症和妊娠期间接受低分子肝素治疗的女性的围生期结局明显更好。但尚无证据支持在患有遗传性血栓症的女性中,单独应用低分子肝素或联用阿司匹林治疗会带来任何增加的益处。尽管有一些研究表明低分子肝素对既往有胎盘介导的并发症的女性具有潜在益处,但目前尚无高质量的证据支持低分子肝素在遗传性易栓症患者产前使用。美国胸科医师协会指南不建议在没有既往妊娠并发症的情况下对患有遗传性易栓症的女性使用预防性低分子肝素,目前缺乏证据证实遗传性易栓症和反复流产的女性可通过低分子肝素改善妊娠结局。但皇家妇产科学院指南建议尽管没有静脉血栓栓塞家族/个人史,在抗凝血酶、C蛋白或蛋白S缺乏的女性中可以考虑使用低分子肝素进行预防,这与美国胸科医师协会的指南有所不同,主要是基于风险分层和治疗剂量的差异。2021年03月30日 1774 1 3
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 【作者】黄帅 漆洪波 【单位】重庆医科大学附属第一医院妇产科 重庆市胎儿医学中心 【摘要】随着促排卵技术和辅助生殖技术的发展,多胎妊娠发生率逐年增多。与单胎妊娠相比,多胎妊娠围产儿病死率更高。双胎之一胎死宫内属于双胎妊娠的严重并发症,一胎死亡后会对存活胎儿有潜在、长期的影响,可引起存活胎儿死亡、神经系统损伤、早产及相关后遗症等,因此,孕期应加强母儿监护。及时诊断和处理是改善围产儿结局的关键。 一、sIUFD发生率 双胎妊娠围产儿死亡率明显高于单胎妊娠,而sIUFD明显增加另一胎儿的病死率。早孕期双胎之一停止发育,称“双胎之一消失综合征”(vanishing twin syndrome,VTS),其发生率高达10.4%~29%。产前sIUFD主要是指在12~14周后发生的sIUFD,其发生率为0.5%~6.8%。 单绒毛膜双胎(monochorionic twins,MCT)发生sIUFD的风险较双绒毛膜双胎(dichorionic twins,DCT)明显增高。Misra和Ananth对3621例孕12周左右确诊存活的双胎妊娠进行了荟萃分析,结果发现22周前单胎死亡在DCT中发生率为0.7%,在MCT中发生率为0.9%;妊娠大于22周单胎死亡在DCT中发生率为0.6%,在MCT中发生率则高达1.7% 二、sIUFD的病因 引起sIUFD的原因很多,主要是胎儿因素、胎儿附属物及母体因素。 (一)胎儿因素 胎儿先天异常是发生sIUFD的主要因素,包括染色体异常和先天性结构畸形。双胎妊娠胎儿结构异常的发生率较单胎妊娠高,在存活双胎中,胎儿结构异常的整体发生率高达6.3%,其中严重结构异常发生率为4.8%。 在sIUFD中,胎儿结构异常发生率高达12.5%~15%。胎儿先天性异常是DCT中最常见的病因,发生率达27.2%。 (二)胎儿附属物 1. 胎盘因素 各种原因引起的胎盘早剥、胎盘功能不全可能引起sIUFD。胎盘异常是复杂性MCT的病理学基础,胎盘表面大量的吻合血管引起胎-胎间血流动力学失衡,同时胎盘份额分配不均、脐带异常插入等因素可引起MCT一系列特有并发症,如双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)、选择性胎儿生长受限(selective intrauterine fetal growth restricyion,sIUGR)、双胎贫血-多血序列征(twin anemia-polycythemia sequence,TAPS)、双胎反向动脉灌注序列征(twin reversed arterial perfusion,TRAP)等,从而导致sIUFD发生率增加。 TTTS TTTS是MCT常见并发症,发生率可达10%~15%,是MCT发生sIUFD的最常见原因。 一旦发生TTTS,如没有及时干预,存在很高的胎儿、新生儿死亡风险。即使存活,胎儿也面临发生严重的心脏疾病、神经系统损伤等风险。 Duclos等研究指出,TTTS是MCT发生sIUFD最常见原因,占74.4%。供血儿和受血儿均存在死亡风险,供血儿sIUFD发生率为11%~23.8%,受血儿发生率为2.6%~16.5%,供血儿出现脐动脉舒张期血流消失或反向、两胎儿存在动-动交通和双胎生长不一致是发生sIUFD的高危因素。 sIUGR sIUGR在MCT中的发生率为10%~15%,其发生与胎盘份额分配不均衡、脐带插入异常及胎盘血管内皮生长因子表达下降等因素有关。sIUGR是引起MCT一胎死亡的第二位因素,占7.7%。 当一胎儿发生死亡时,可能通过交通血管的血液灌流而导致另一胎儿的胎死宫内、脑损伤以及其他的急性损伤。 TAPS TAPS属于不典型、慢性的TTTS类型,表现为双胎之间血红蛋白差异,但没有羊水过少/羊水过多序列。 MCT中TAPS中发生率为3%~6%,也可能为TTTS行胎儿镜激光电凝术后胎盘动-静脉血管残留所致,TTTs术后发生率为2%~13%。 TRAP TRAP是MCT罕见、特有的并发症,其中一胎心脏无功能,依靠另一胎儿通过胎盘动脉吻合血管供血。无心胎儿的心脏、上半身和头部往往发育不良。泵血胎有心力衰竭和早产等相关风险。MCT中的发病率约为2.6%。一项研究纳入了49例妊娠,不予治疗的情况下泵血胎的围产期死亡率为50%~75%。 2. 脐带因素 包括脐带扭转、缠绕、打结及脐带帆状附着等,脐带扭转、缠绕、打结等因素可导致胎儿血流供应受阻而发生胎死宫内。国内研究提示脐带缠绕引起sIUFD占35.7%,脐带帆状附着在sIUFD中发生率高达42% (三)母体因素 母体存在妊娠合并症或者并发症时sIUFD发生率增加,如妊娠期高血压疾病、糖尿病以及妊娠期肝内胆汁淤积症等,但多累及双胎儿。 (四)其他因素 1. 医源性因素 O′Donoghue等报道了135例双胎sIUFD的病例,其中81例是医源性减胎导致,22例是TTTS胎儿镜激光电凝术治疗后继发性胎儿死亡。国内林颖和王蕴慧研究结果显示医源性减胎所占sIUFD比例为8.8%。 2. 其他因素 仍有部分sIUFD病因不明确,可能和胎儿死亡时间过长,未进行胎儿结构及染色体检查等有关,也可能是多因素共同作用的结果。 三、sIUFD的诊断 sIUFD主要依靠超声诊断,虽然阴道血性分泌物、自感一侧胎动消失、多普勒超声检查仅闻及一侧胎心等对于判断sIUFD有一定作用,但不作为确诊依据。 早孕期超声检查提示2个孕囊,后期超声复查仅见一个胎儿,则可诊断为双胎之一消失综合征。 前期超声检查提示宫内为双活胎,12~14周后超声检查提示一胎胎心搏动消失,则可诊断sIUFD。 因胎儿死亡时间及病因不同,胎儿影像学特征存在差异,如近期死亡,胎儿形态可无明显变化;如死亡时间较久,或因MCT特有并发症等引起死亡,则可能出现胎儿形态改变(如胎儿水肿、颅脑变形等),如死亡时间更长,则可能出现纸样胎儿。 随着超声影像学的进步,sIUFD的诊断比较容易,重点在于产前绒毛膜性鉴别和病因学诊断。绒毛膜性可以依据羊膜隔膜早期超声影像学特点进行鉴别,缺乏早期影像学证据时,可以通过胎盘个数、隔膜形态及厚度、胎儿性别等进行综合分析。 当存在羊水过多或羊水过少时,应该考虑是否TTTS所致的sIUFD; 当双侧羊水量正常,两胎儿体重差异太大时,应怀疑是否sIUGR所导致的sIUFD; 当一侧胎儿全身软组织水肿伴随头部及上肢发育异常、胎心搏动消失、多普勒超声提示仍有血流供应时,则应首先考虑TRAP所致sIUFD; 超声检查提示单羊膜囊双胎,应该怀疑脐带相互缠绕所引起的sIUFD。 染色体异常可能引起死胎,但对于不明原因的sIUFD是否常规行羊膜腔穿刺术进行胎儿染色体核型分析目前仍有争议。sIUFD发生后,无法对死亡胎儿进行取样培养,虽然可以对存活胎儿进行取样,但其并不能反应死亡胎儿染色体核型状况。 王颖等分析了17例sIUFD的MCT患者,并未发现染色体异常,还需要大样本量的数据验证羊膜腔穿刺在sIUFD中的价值。胎儿死亡后组织发生自溶,产后死亡胎儿尸体解剖价值有限,但是对于一些不明原因的sIUFD,建议产后对胎盘进行病理学检查。 四、sIUFD对母儿影响 (一)对母体影响 早孕期sIUFD对母体影响不大,部分孕妇可能出现阴道流血、下腹胀痛等先兆流产表现。虽然有学者认为妊娠中晚期sIUFD可能对孕妇凝血功能造成影响,但报道的文献甚少。令人欣慰的是,在选择性减胎中也没有明显的凝血功能异常报道。sIUFD后妊娠期高血压疾病和胎膜早破发生率有所增加,但胎膜早破更多见于医源性sIUFD。 (二)对存活儿影响 sIUFD对存活儿的影响与绒毛膜性和死胎孕周有关。由于MCT间存在胎盘吻合血管,MCT一胎死亡时,存活胎儿的血液经吻合血管流入死胎的低压血管系统中,从而引起存活胎儿发生急性循环血量减少,重要脏器出现低灌注及缺氧,大脑组织缺血缺氧进而引起神经系统并发症甚至死亡,而这种改变通常发生在一胎死亡后24 h内。 DCT一胎死亡可能是由于宫内环境不良所致,虽然这种环境也会将另一胎置于危险当中,但其发生率不高。 2011年的一篇荟萃分析结果提示,发生sIUFD时,MCT和DCT妊娠早产率分别为68%和54%,新生儿头颅影像学检查异常率分别为34%和16%,存活胎儿神经系统发育受损率分别为26%和2%。 对于MCT而言,死胎发生时间对存活儿的影响还不明确,但有研究表明,在妊娠16周前sIUFD后存活胎儿发生先天异常的风险是双胎均存活者的2倍以上。与单胎妊娠相比,sIUFD后另一存活胎的其他风险还包括低体重儿及早产,但还需要更多前瞻性研究进行证实。Deveer等研究指出,早孕期sIUFD和中晚孕期比较,其早产、子痫前期、胎儿生长受限、新生儿重症监护病房入住率等差异无统计学意义,但两组间分娩孕周和出生后体重存在显著差异。 sIUFD对存活儿远期影响主要为脑瘫、语言发育障碍及其他神经系统异常。杨蕊等随访了16例sIUFD新生儿,1例发生新生儿死亡,1例在3岁时诊断为脑瘫,其余未发现智力和运动发育异常。王颖等随访了35例存活儿,平均随访32个月,未发现神经系统异常。但仍需更多大样本远期随访数据及更远期预后,如成年疾病尚无法评估。 五、sIUFD的孕期处理 (一)母体监测 母体凝血功能异常比较罕见,主要原因是双胎发生一胎死亡后,胎盘血管闭塞,同时胎盘表面大量纤维素沉积,阻止凝血活酶向母体及存活胎儿释放。因此并不推荐常规进行凝血功能监测,但是应当在分娩前检测血小板计数和纤维蛋白原水平。有研究显示,血小板计数可作为sIUFD中存活儿预后的一个预测指标,其增加可能与存活儿预后不良有关。 (二)存活儿监测 sIUFD发生后,应对存活胎儿进行全面超声检查,包括胎儿结构异常筛查、胎儿心脏超声检查、生长指标评估、羊水量以及胎儿血流动力学指标监测(脐动脉血流、大脑中动脉以及静脉导管等)。心脏超声检查有助于评估sIUFD后存活儿心脏储备情况以及有无瓣膜损伤等,大脑中动脉血流峰值速率有助于评估胎儿贫血情况。推荐每2周行1次超声检查,定期超声检查有助于发现胎儿脑损伤征象。 O′Donoghue等研究发现,4.9%的sIUFD在1~2周后出现颅脑超声影像学异常,但神经系统损伤何时出现影像学表现仍然存在争议。 有研究指出磁共振在检查胎儿大脑组织缺血以及皮质改变上优于超声,可额外发现23%的胎儿脑有损伤。Hoffmann等认为,磁共振检查特别是弥散加权成像在预测胎儿脑缺血、脑梗死等方面明显优于超声检查,并且能在一胎死亡周内发现存活胎儿新近脑梗死。 六、sIUFD的分娩时间与方式 sIUFD发生在早孕期,一般建议在严密监测下至足月分娩。若sIUFD发生在中、晚孕期,对存活胎是否进行期待治疗,需综合考虑绒毛膜性、孕周、存活胎儿是否健康及胎儿肺成熟度等,并和孕妇沟通继续妊娠可能存在的风险和立即终止妊娠新生儿存在的早产后遗症风险。 DCT发生sIUFD未合并其他产科因素时可监测至妊娠足月。MCT中存活儿有神经系统损伤和死亡风险,但尚缺乏足够的数据支持最佳分娩孕周。 有学者指出,当32周后发生sIUFD,建议尽快终止妊娠,及时剖宫产可以预防急性TTTS发生。但也有学者认为,神经系统损伤是在一胎死亡时存活胎儿瞬间急性失血所导致,因此即使立即分娩也不能改变存活儿的神经系统损伤,反而增加早产风险。 需要注意的是,还有研究表明,在sIUFD发生后,34周前的分娩率高达57%,90%在sIUFD发生3周内分娩,且与绒毛膜性无关。 亦有研究提示,不管是单绒毛膜还是双绒毛膜,sIUFD中<34周、<32周、<28周的早产发生率依次增加。因此,估计短期内可能分娩者,可考虑先给予促胎肺成熟治疗。 阴道分娩不是sIUFD分娩禁忌,可根据产科因素选择分娩方式,对于有阴道试产条件者,可考虑阴道试产,鉴于早产发生率较高,产程中应严密监测并做好新生儿复苏准备,新生儿抢救条件不足时,提倡宫内转运,新生儿出生后应制定远期随访计划。 总而言之,sIUFD 是双胎妊娠较复杂的并发症之一,对存活儿有潜在影响。sIUFD的诊断主要依据超声检查,难点在于病因学诊断。不同绒毛膜性sIUFD结局存在差异,同时,其发生孕周以及终止妊娠时间也是影响母儿结局的重要因素。因此,一旦发生sIUFD,应加强母儿监测,根据孕周、当地新生儿治疗水平等提供个体化处理,并做好新生儿远期随访。2021年03月26日 1271 0 1
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卜晓萌副主任医师 北京妇产医院 生殖医学科 本文是《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》的个人解读。前面是《共识》内容,黑体字是我的解读。复发性流产的姑娘们真的不容易,一次次希望又失望,希望你们着急的时候也不要乱了章法,规范治疗。期待本文对你们有所启发。风湿免疫病是导致复发性流产的最常见原因。免疫抑制剂在复发性流产合并风湿免疫病患者的防治方面疗效肯定,但由于缺乏相应的规范, 过度治疗、超适应证使用等现象普遍存在。(效果肯定,但目前处于滥用状态)在排除因夫妻染色体(基因)异常、女性生殖道解剖结构异常、内分泌系统紊乱、感染因素及出凝血功能异常引起的RSA等病因后,临床医师应仔细询问患者有无风湿免疫病相关病史,并可通过筛查有关免疫指标来初步判断复发性流产是否与风湿免疫病相关。(筛查反复流产的6大因素:遗传、解剖、内分泌、感染、凝血、免疫)常见的免疫指标:抗核抗体谱、抗磷脂抗体(包括狼疮抗凝物 (LA)、抗心磷脂抗体(aCL)IgG/IgM/IgA 亚型、抗 β2-糖蛋白1抗体IgG/IgM/IgA 亚型、抗双链 DNA 抗体、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞抗体、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA、外周血淋巴细胞亚群计数、抗凝血酶、蛋白S、蛋白C等。(以上是有意义的筛查指标)目前尚无大样本、多中心随机对照试验(RCT)研究证实细胞因子、外周血自然杀伤(NK)细胞及其他淋巴细胞亚群与复发性流产的发生相关。(以上几个指标不提倡检查)孕期可以使用的免疫抑制剂:小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹(HCQ)、柳氮磺吡啶(SSZ)、硫唑嘌呤 (AZA)、他克莫司(FK506)、环孢素。孕期可以酌情使用的免疫抑制剂:环磷酰胺(只能中晚期使用)、免疫生物制剂(虽可通过母-胎屏障,但在妊娠期使用未观察 到明显的致畸事件。国外指南建议 应用过此类生物制剂的婴儿在出生后6个月内禁止接种减毒活疫苗。)孕期禁用的免疫抑制剂:MTX、来氟米特(leflunomide,LEF)、霉酚酸酯 (mycophenolatemofetil,MMF)、沙利度胺、雷公藤2021年03月17日 1301 0 5
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郑新春副主任医师 上海市光华中西医结合医院 风湿病科 不孕不育、流产该看什么科?当然是妇产科了!其实这个答案并不完全对,有一部分不孕不育、流产可能还要看别的科室,比如风湿免疫科。风湿免疫科医生今天不讲风湿病,来讲讲妊娠有关的话题。妊娠(pregnancy),又称怀孕,是指胚胎或胎儿在体内孕育成长的过程。但是,并非每一个妊娠的过程都是一帆风顺的,总有一少部分女性,在妊娠的过程中会遇到各种各样的小问题,导致不良妊娠结局。比如复发性流产,就是临床比较常见的问题,给个人及家庭都带来比较大的烦恼和压力。为什么会出现这样的情况呢?有些什么样的影响因素?需要我们一一去了解清楚,然后针对产生的原因进行干预,才能够取得比较好的结局。有时候,复发性流产不仅仅是妇产科的问题,和风湿免疫科也有很密切的关系。下面我们就来看看,复发性流产和风湿免疫病之间到底有哪些联系?风湿免疫科医生在女性的妊娠过程中可以做些什么?2021年03月09日 1485 0 0
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赵龙主治医师 青岛大学附属医院 肾内科 复发性流产(RSA)最常见的原因是胚胎染色体异常。Ogasawara等对1309例流产胚胎染色体分析发现:在第2次流产的胎儿中染色体异常发生率可高达63%,但随着流产次数增加,胎儿中染色体异常发生率逐渐下降,在第10次流产中染色体异常的发生率降到11%,这提示大多数胎儿染色体异常可能是因为精子或卵子形成过程中偶然错误而发生的,而连续多次胎儿染色体异常的RSA可能更多由父母染色体异常核型所致。 胚染异常的原因1、遗传因素为最常见原因。有报道RSA夫妇2%~8%有染色体异常,主要为染色体结构的异常,常见有易位、倒位、缺失、重复,其中与流产相关度较大为易位和倒位。研究发现,RSA夫妇染色体异常发生率高于普通人群。多数研究认为女性染色体异常发生率高于男性,可能是女性每月仅排一个卵子,受影响因素较多。通常男性每次射精可产生数百万精子,不平衡的配子受孕率比较低,且不容易被选择,但仍有可能存在男性携带易位染色体导致流产,提倡有必要进行丈夫染色体检查。 2、年龄 大量研究表明,母方年龄大于35周岁,胚染异常发生率明显增加。父方目前尚有争议。 3、叶酸代谢障碍和高同型半胱氨酸血症 4、肥胖,以及常常伴有的低社会经济地位 5、口服避孕药 6、吸烟、酒精和咖啡因 7、饮食 与以高摄入红色和加工肉类、脂肪和糖为特征的西方饮食模式相比,以高摄入鱼类、鸡肉、水果、十字花科蔬菜、西红柿、绿叶蔬菜、豆类和全谷物为特征的东方饮食模式可以降低胚染异常风险。 8、环境暴露 放射性物质,杀虫剂,空气污染物(PM2.5),机械振动等。 9、微生物感染 10、免疫紊乱对卵子和精子产生影响,进而导致胚胎染色体异常。 如何发现胎儿染色体是否异常?孕妈妈可以通过NT检查、唐氏筛查检查、无创DNA、绒毛穿刺或羊水穿刺检查明确是否存在染色体异常。 一般怀孕11—13+6周可以做NT+早期唐氏筛查检查,怀孕15—20+6周可以做中期唐氏筛查检查,怀孕12-22+6周做无创DNA,排除胎儿是不是患有染色体方面的畸形。高龄妊娠(预产期年龄达到35岁),或者NT、唐氏筛查、无创DNA为高风险的孕妈妈,建议进一步行介入性产前诊断:绒毛穿刺或羊水穿刺检查。 目前,染色体异常尚无有效治疗方法,如果通过各种检查手段确诊存在染色体异常,那么可以考虑胎儿患有染色体疾病,应遵医嘱选择是否可以继续妊娠。 温馨提示为减少出生缺陷,做到优生优育,有计划备孕的朋友们要提前做好孕前检查,做到科学备孕,各位孕妈妈们一定也要做好孕期检查。只要小心避开上述因素,您一定能生出一个健康的宝宝。 参考文献: 1.Omland A K,et al. Hum Reprod,2001,16(12):2587-2592. 2.Xu H,et al.Fertil Steril,2006,86(6):1616-1620. 3.Sajal G,et al. Fertil Steril,2008,90(2):247-257. 4.Monteleone P, et al. J Assist Reprod Genet,2008,25(5):183-186. 5.Lachapelle MH, et al. Fertil Steril,1996,65:1135–1140. 6.杨春凤,等,中国实用妇科与产科杂志,2015,31(9):876-880。 7.罗云瑶,等,中国计划生育和妇产科,2017,9(10):7-32。 8.Fabio Coppedè,Arch Toxicol,2016,90:2917–2929.2021年02月24日 4578 0 4
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黄闰月主任医师 广东省中医院 风湿科 中国不孕不育的发生概率有10~15%,也就是说在100对的夫妻当中,就有10~15对夫妻遭遇复发性流产和不孕的困扰。而不孕不育、反复流产也和风湿免疫科有关。越来越多的证据表明,50~60%的反复妊娠失败可能与免疫因素相关。因此,免疫因素的筛查、监测以及治疗等保胎措施对于提高反复妊娠失败的治疗成功率“至关重要”。什么是免疫性不孕?免疫系统是一个极其复杂的系统,它可以看作是人体的“卫士”。首先识别自己衰老、死亡的细胞、以及“外来侵略者”,然后产生名为“抗体”的武器去攻击“敌人”,时刻保卫着人体代谢和生理功能的正常进行。免疫系统有时也会出现“罢工”或“出错”现象,比如对伴侣的精子或是女性自身的卵子发生异常识别,从而产生了排斥反应。这种排斥反应会使精子和卵子的活性和功能大大下降,使得精卵结合失败导致不孕不育的发生;或产生“瘦弱无力”的受精卵,无法到子宫“扎营”,造成流产。这就是免疫因素造成的不孕不育,称为免疫性不孕,也可以简单理解为由于“过敏”导致了不孕。而中医研究认为,免疫性不孕属于“无子”、“滑胎坠胎”范畴。其病因及病机是正气不足,脏腑阴阳气血失调,经行、产后不洁,湿热邪毒乘虚内侵胞宫,损伤冲任,导致气血失和、胞脉淤阻、肾虚血瘀,以致难以摄精成孕,不能养胎。研究显示,免疫性不孕症约占不孕症患者中的10~30%,其中包含有抗精子抗体,抗子宫内膜抗体,抗卵子抗体,等各类免疫性不孕。因此,免疫在不孕中占有重要地位,是生殖科与风湿免疫科必须共同努力的方向。免疫性不孕的诊断1、不孕期超过2年;2、除外致不孕的其他原因;3、抽血检查证实体内存在抗生育免疫;4、体外试验证实抗生育免疫干扰精卵结合。上述4项标准中,满足前3项可做出免疫性不孕症的临床诊断;若同时满足4项标准则肯定临床诊断。免疫性不孕的检查项目要想知道自己是否因为免疫因素导致不孕,需检查什么?需要检查的项目包括:风湿三项、血沉、自身抗体、免疫球蛋白、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体、抗甲状腺抗体、封闭抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等。由此可见,想生个宝宝并不是想象那么容易。黄闰月大夫提醒很多人认为风湿免疫科就是看看类风湿关节炎、痛风的关节肿痛的病变,根本不会想到不孕不育与风湿免疫有关,常常忽视去风湿免疫科诊治。其实,风湿免疫病与生育有着密切的关系的,除了已经检查出生殖系统器质病变之外,风湿免疫病也是需要重点排查的,如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化等。免疫性疾病不仅累及常见的如心脏、肾脏、肺、神经系统等,还会累及生殖系统导致不良妊娠。参考文献:[1] 张建平,聂晓露.风湿免疫病与复发性流产[J].中华临床医师杂志(电子版),2013:24-26.[2]李冲.患了免疫性不孕症还有救吗[J].婚育与健康,2017:48-48.[3] 张如苗.中西医结合治疗免疫性不孕不育的临床研究[J].中国现代药物应用,2019,13(14):144-145.图片来源于网络,侵权请联系删除,谢谢!·END·希望大家动动手转发让需要的朋友都能看到!2021年02月19日 891 0 0
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 本身有问题,第二个因素呢,就是查一下宝宝的生长环境宝宝呢,在女性的子宫内生长,我们来看一下这一个模型,这是一个正常的女性的子宫模型,那么她的子宫的宫腔形态呢,是非常规则的内膜呢,也非常的光滑,如果女性的子宫有畸形,比如说双角子宫,他就像两个羊角一样,或者是单角子宫,有的人只有一边,另外一边没有还有些患者呢是有宫腔,那些年,那么这样会导致小宝宝的这个生长的空间不够,从而导致流产,有月经紊乱的女性或者是月经量比较少的女性呢,容易发生流产,这时候我们要做一个性激素的检测,还有甲状腺的功能的检测血糖和胰岛素的一些检测,针对免疫系统的检查呢,我们主要是针对女性身体内的各种抗体呢,进行一些筛查,嗯,针对宝宝供血不足的检测呢,我们主要是进行一些易栓症的检测,同时呢。 可以查一下子宫的动脉看看子宫动脉的血供如何,最后一些因素呢,就包括女性,比如肥胖啊,年龄太大,超重,还有一些南方的经济的指标,如果有些异常也会导致反复的流产。 一次次怀孕一次次流产呢,对女性的身体危害非常的大,找到病因才是关键,这样呢,我们才能够制定一个个体化的治疗方案,有针对性的进行保胎。2020年12月06日 1257 0 3
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 在我的门诊当中,经常会有女性怀孕了,但是呢,并没有像想象当中的一样,能够顺利的晋级成为妈妈,有些呢,已经感受到了宝宝的胎动,但去医院检查,医生告知小宝宝已经停止发育,只能引产。 有有些女性虽然怀孕了,但是呢,从未听到过小宝宝的心跳,甚至有些女性无论是查小便还是查血都证明怀孕了,但是做超声从来都没有发现过宝宝,这也就是医学上所说的生化妊娠。那么发生了这样的事情,我们该怎么办呢? 其实正常的十月怀胎,一朝分娩并非易事,需要夫妻的身体健康,女性的子宫的形态是正常,没有畸形,月经是要规律的,但这只是基本的条件,很多女性反复怀孕、流产、胎停,一直是无法释怀的。他自己说,明明每年的检查身体都是正常的,怎么又会反复流产呢? 这就需要做一个详细的、有针对性的检查。 第一个呢,就是遗传因素,说到遗传因素,很多人的第一反应就是我们家人都很健康,这里说的遗传因素,其实不是大家所理解的遗传病。 有些女性流产,流产的胎儿去拿去检测去发现是胎儿的染色体异常的,我们正常的染色体是46XX或者46XY,但有些小宝宝呢,是多了一条染色体,或者少了一条染色体,这都导致这个胚胎无法在妈妈的肚子里存活下来2020年12月06日 1169 0 1
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姚雷雨医师 深圳市罗湖区人民医院 生殖中心 传统观念上怀孕生子就是女性的事。 怀不上,抑或是怀上了却没保住,都是女性的错。 殊不知,究其原因,男性也会存在问题的。 也许男人会一脸雾水,觉得不可理解,怎么可能! 难道胚胎停育与男人也有关系,不可思议! 反复流产是指连续2次或2次以上发生在28周以内的自然流产。 其实胚胎停育确实与男性有着千丝万缕的联系,男人是脱不了干系的。 目前比较认可的男性因素有染色体、精子DNA异常所致的胚胎染色体异常。 妊娠失败的男性因素可能有以下几个方面: 一.染色体异常 1.染色体数目异常。胚胎染色体异常可来源于父母任何一方或者双方,染色体数目异常可导致胚胎出现非整倍体及染色体不平衡,从而导致配偶流产,如染色体非整倍体、三体综合征、克氏综合征、超雄综合征等。 图片/正常男性染色体核型 图片-克氏综合征染色体核型 图片-21号染色体三体 2.染色体结构异常。如染色体部分片段重复、缺失、异位、倒位;染色体多态性,如Y染色体大小、随体大小等。 图片-染色体平衡易位 二.精子DNA损伤 为了快速与卵子姑娘面基,精子是高度特异化的细胞,精子在成形时放下许多“包袱”(各种细胞器也就是细胞零件等),这样的精子才能轻装上阵。 图片-轻装上阵的精子 但是精子会保留线粒体—精子能量加油站,以便专心、敏捷、有力气地冲向卵子,与卵子姑娘喜结连理。 图片/网络 图片/网络 但是卸下包袱的精子,也有他脆弱的一面,所以男人也是有脆弱的、柔情的一面。 图片/网络 精子DNA作为携带父系遗传物质的载体,其完整性反映父系遗传物质DNA完整性,是父系遗传物质传递给子代的前提,其完整性不仅与精子的正常功能有关系,而且对胚胎及子代具有重要意义。 图片-DNA模式图 精子DNA的损伤可采用精子DNA碎片率表示。 图片/网络 图片-精子DNA碎片率 当出现精子DNA损伤后,包含DNA损伤的精子受精能力降低,造成卵子受精失败;另外受精后可影响受精卵的卵裂,出现胚胎质量变差、胚胎碎片率较高,胚胎发育发生紊乱,进而导致胚胎植入失败、发育缺陷,最终发生胚胎停育、反复流产。 图片-正常胚胎发育模式 卸下细胞器的精子,对于精子的DNA损伤没办法进行修复,就如同汽修工人没有工具,如何去修理坏了的汽车。而卵子姑娘为了好好地与精子相处,她会帮助修复精子DNA的损伤,但是精子DNA损伤严重、遍体鳞伤,卵子也是束手无策, 最后也会影响到胚胎质量,从而导致流产。 三.精子常规参数 有研究表明,精子畸形率以及精子膜脂质过氧化应激高可能导致胚胎流产;另有研究显示,大头、多尾精子的染色体多倍体、非整倍体率高,也可导致胚胎停育流产。 所以配偶反复妊娠失败的男性需要进行精液常规、精子形态和精子DNA完整性的检查。 四.其他 A.随着男性年龄的增长,尤其是男性大于40岁时,其精子参数及功能会随着年龄的增长出现下降。B.病原微生物感染;C.不良的生活方式,如长期熬夜、吸烟酗酒等。 图片/网络 图片/网络 图片/网络 图片/网络 所以,女性怀孕后流产,男人是有责任的!而女人,是要疼得! 做一个有责任的男同胞,莫当甩手掌柜!2020年11月20日 1280 0 1
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