远视

这是个9岁4个月大的女孩，孩子爸爸12月5号带着疑问到以明咨询。因为情况特殊，我在抽时间亲自跟家长聊了一下。她真的很特殊。小瞳验光，右眼没有明显度数，左眼是个100度远视、100度近视散光。视力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家长可能不了解两眼这样的度数有什么含义；对眼科医生来说，这种度数意味着“常见、没事、有问题也是小问题”）环喷托酯滴眼液散瞳后，单算远视度数（等效远视度），右眼200多度、左眼接近600度。两眼矫正视力都是1.0。这种散瞳方式俗称“中散”，如果换成阿托品慢散，两眼的远视度都还会更高一些。这证明孩子左眼是高度远视，两眼有明显的屈光参差。这种情况在眼科医生看来，左眼毫无疑问曾经有过弱视（屈光参差性弱视），经过治疗、现在左眼弱视眼视力已经达标了。还没到最关键时刻！家长说：孩子两年前体检时眼睛没有问题，一年前的体检结果里左眼视力是0.9，没当回事。之后是家长说出的“王炸”——从未治疗过！他最近就诊过的医生也都说不清楚是怎么回事，只说孩子调节力强。家长的诉求比较直接——怎么才能把左眼高度远视治好……就是说：这个孩子右眼是正常眼，左眼是个高度远视，妥妥的单高远屈光参差，但左眼没有发生弱视！更为罕见的是——2023年11月5日的双眼视功能检查结果提示：除了很小角度的内斜，这个孩子的双眼视功能发育得非常好！那个很小角度的内斜，对这个孩子的影响微乎其微。在我近二十年的执业生涯中，这是绝无仅有的一个！随后我问了师兄弟和几个常联系的眼科同道，都啧啧称奇。所以，把这个孩子放在“罕见”这个归类，并不虚夸。紧接着，我脑海中反应出来的是这些：强大的调节代偿能力、强大而巧合的远近距离主眼交替、强大的双眼融合能力……请原谅我的词穷和孤陋寡闻。家长的诉求很简单叹为观止之余，但我也给了家长几条建议：1、别劳民伤财的“治疗远视”。2、孩子两眼有幸被加持的东西，随着年龄增长会逐渐减弱，疲劳会逐渐显现。3、隐形眼镜、框架等像镜，以及成年后的屈光手术是目前和未来面临的三个视光干预选择。

快散使用的药物是托比酰胺，慢散使用的药物是阿托品，快散一般在一小时内点3次就可以将瞳孔散开，需要6个小时左右恢复正常，而慢散一般点药3-5天，21天左右可以恢复。一般对于小于6岁患儿有较高度数的远视、近视、散光、弱视及内斜视都建议进行慢散。

我说的这种情况，指的不是那些疑难杂症类型。像新生儿期视路出血导致的“先天性弱视”、微小内斜导致的单眼注视综合征、黄斑劈裂等。经常会遇到一些大龄患者，散瞳后一只眼是正视眼（没有度数）或轻度近视、另一只眼是一两百度远视，远视的这只眼的矫正视力很低（例如0.1~0.2）。家长往往被引导向这两个方向：方向一：直接确定为弱视，不做解释。建议抓紧戴镜、遮盖、做弱视训练。方向二：地毯式排查。查眼底、查调节功能、查电生理项目、查神经科项目、查遗传病，甚至怀疑是癔症、伪盲。其实，这种情况大概率就是屈光参差性弱视。幼年时，远视的这只眼的度数较高（例如400~600度远视），但小时候没有筛查出眼睛问题。随着时间推移，这只眼的眼球发育速度较快，变成了现在这样的100~200度远视。原本可以很容易确定为屈光参差性弱视的时间窗，阴差阳错、失之交臂，直到变成一个“疑难杂症”。今天分享这个知识点，并不是为那些“一刀切确定为弱视”的做法开脱。弱视这个病，整体上是严重依赖病因查找的。一个孩子经过一番检查，在没有找到任何一个可以归类到四大弱视分类的病因的情况下，就做了弱视结论，多少是缺乏专业性的；不恰当的结论，轻则让家属患者劳民伤财，重则会因为忽视真正病因而耽误正确干预时机。

散瞳验光的目的是查出准确的“静态屈光度”，就是去除眼调节性屈光力之后剩余的“真性度数”。去除眼调节性屈光力，换一个词就是“睫状肌麻痹”。不同的睫状肌麻痹用散瞳药的药力是有差别的（这里的“药力”指的是“睫状肌麻痹力度”）。散瞳药“药力”由强到弱分别是：阿托品＞环喷托酯＞托吡卡胺。睫状肌如果把眼内睫状肌比喻成全身肌肉：托吡卡胺就好比躺在长条凳子上——为了保证不会从凳子上掉下来，虽然略有放松，但肌肉仍保持较强的紧张度；环喷托酯就好比躺在沙发上——全身肌肉进一步放松，但空间所限、无法充分伸展手脚，肌肉不能充分放松；阿托品就好比在一个温暖的午后、阳光和煦、微风徐徐，躺在柔软的细沙滩上时，全身放松、梦回爪洼国。以儿童一眼的验光度数做比喻：没散瞳时，验光度数是-0.50DS(50度近视眼）；快散（托吡卡胺散瞳）时，验光度数是+0.25DS(25度远视眼）；中散（环喷托酯散瞳）时，验光度数是+0.75DS（75度远视眼）；慢散（阿托品散瞳）时，验光度数是+2.00DS(200度远视眼）。这里有个关键问题——虽然没散瞳时我们知道这只眼是50度近视眼，但现有技术、我们还没有办法预测到这只眼快散25度、中散75度和慢散200度远视，它也有可能是快散75度、中散200度和慢散500度远视……

带孩子去体检时，很多妈妈一般只关心视力是不是1.0，压根没关注过“远视储备”这一项。直到被医生提醒“孩子远视储备不足了，要注意下用眼，不然很快会近视”时，心里突然慌得“咯噔”一下：远视储备是什么玩意儿？和近视有什么关系？其实啊，我们可以通过远视储备，看孩子之后会不会近视。国家卫健委也呼吁：应该从孩子2岁开始，每年检查一次远视储备。1.远视储备是怎么一回事？我们的视力有三个状态：👀远视，一般看不清近处，光线进入眼睛后聚焦在视网膜后面；👀正视，就是既不近视也不远视的状态，光线进入眼睛后刚好聚焦在视网膜上，看清楚东西最清楚；👀近视，往往看不清远处，光线进入眼睛后聚焦在了视网膜前。每个孩子的视力发展，都是随着年龄的增长，慢慢从远视变成正视，而有些孩子又从正视发展到了近视。这些视力状态的变化，主要和眼轴长度，也就是眼球的直径有关。孩子刚出生时，眼轴很短，平均只有16毫米，是个小远视眼，差不多是300度。随着年龄的增长，孩子的眼轴逐渐变长，远视度数降低，一般到12岁左右会降到0度，变成正常视力。在这之前的远视度数，就叫“远视储备”。如果用眼不当，孩子眼轴变长的速度会加快，这个时候远视储备的消耗速度也会变快，孩子可能会很快发展成近视。年龄     应有远视度数0～3岁  300度（+3.00）4～5岁  150～200度（+1.50～+2.00）6～7岁  100～150度（+1.00～+1.50）△来源：国家卫健委《幼儿园近视防控手册》2.远视储备用完会近视吗？答案是“不一定”。一方面，影响近视的因素有很多，比如眼球的发育情况、遗传、用眼过度等，不能只从远视储备来判断。另一方面，即便孩子在某一时间段远视储备比较少，也可能是正常的，只是短期内的波动。所以更确切来说，远视储备是近视的一个早期信号。当孩子的远视储备明显低于前面表格里的均值，那说明可能这段时间的用眼习惯不好，加速了消耗，需要引起重视了，不然孩子可能很快会发展成近视。3.远视储备越多越好吗？答案是“不是”。虽然我们一直在强调远视储备的重要性，但凡事都有度。300度以上的中高度远视，容易导致孩子出现斜视、弱视等视力问题。所以如果远视度数高于300度，那么最好去眼科检查一下。还要提醒的一点是，体检时做的视力筛查，并不能准确测出远视度数。因为6岁前的孩子眼睛调节能力非常强，即便有一定远视度数，也可能会调节到正常视力。也就是说，视力筛查的远视度数，很可能比实际的要低。如果在初步检查时，远视度数不在正常范围内，那么建议进行更准确的测量方法——散瞳验光，也就是利用药物让眼睛调节暂时放松下来，来看最准确的远视度数。4.如何让远视储备消耗慢一些？遗憾的是，远视储备的消耗是不可逆的，即便我们知道孩子远视储备不足，也没法通过后天增加。我们可以做的，就是让孩子的远视储备保留的时间更长，方法和预防近视差不多。✅减少近距离用眼注意距离。看书、画画时，眼睛和桌子保持一尺（手腕到肘关节的距离），胸离桌边一拳；看投影仪和电视时离3米以上；看电脑时离一臂长。注意时间。连续用眼30∼40分钟后，让孩子远眺一会。2～5岁的孩子每天看电视累计不能超过1个小时。✅注意用眼环境不在走路、晃动的车内或床上，看书或使用电子产品；晚上看书、画画时，记得帮孩子打开房间的顶灯和台灯，保证光线明亮；使用安全合格的光源，保证光源无频闪，以免伤害眼睛。你可以打开手机摄像头，对准台灯，如果看到画面里有一条条横线，说明就是有频闪。✅增加户外活动有研究表明，光照可以刺激视网膜上的多巴胺能神经元释放多巴胺，这种物质是可以保护视力的。《儿童青少年近视防控适宜技术指南》建议：孩子每天至少在户外活动2小时。户外活动不是说一定要运动，哪怕只是在户外散步、聊天甚至发呆都可以，能让孩子的眼睛接触充足的光线就行。比如，每天课间10分钟，可以让孩子到走廊走一走；上学、放学路上，可以让孩子看看花花草草；体育课时在操场锻炼。实在不行，可以在周末恶补一下，爬山、逛植物园都是不错的选择。✅保证充足的睡眠时间睡眠过程是人体生理调节的重要手段，晚上睡眠时间不充足会影响眼部发育，从而引起近视。不同年龄阶段的孩子所需要的睡眠时长不一样，你可以对照下面这张表，看看自家孩子睡得够不够。年龄        推荐睡眠时长0～3个月   14～17小时4～11个月   12～15小时1～2岁      11～14小时3～5岁     10～13小时6～13岁     9～11小时✅定期进行视力检查按照卫健委最新规定，0～6岁孩子应该进行13次眼科检查，分别在新生儿家庭访视、满月、3、6、8、12、18、24、30、36月龄和4、5、6岁时。远视储备这一项，一般从2岁开始检查，每年一次。同时给孩子建立屈光档案，方便监测他的视力变化。5.总结：❤远视储备低是近视的早期信号；❤远视储备不是越多越好，300度以上可能会引起斜视、弱视等视力问题；❤远视储备是天生的，没法通过后天获得，不过可以通过努力让它保留的时间更长；❤无论远视储备有多少，注意用眼、增加户外活动、保证睡眠、定期视力检查，才是保护视力的王道。

足矫，全矫，意思是散瞳验光多少度，配镜就配多少度。有些大夫也把“小幅欠矫”算成“足矫”——例如散瞳后1000度远视，配950度远视镜片。经常看我科普的家长，应该知道“远视+内斜”的孩子经常需要足矫远视配镜（有时内斜孩子不需要足矫远视配镜，大家翻阅一下我之前发的科普）。今天主要想说的是这样的情况——①第一次配镜；②重度弱视；③没有内斜；④单眼或双眼高度远视。大家脑海中强化一下上面的①②③④。如果你孩子刚好是这种情况，也是这样配镜的，恭喜你！因为这一步，有可能让孩子节省了最少1个月的弱视治疗时间。记得，是“第一次配镜”。后期换镜是否继续“足矫”远视，就要结合病情了。