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2019年08月19日
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陈松文副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 心内科 阵发性室上性心动过速（阵发性室上速，室上速），是一种快速性、规律性的心律失常，发作时心跳很快（多数在150-200次/分钟）而且比较整齐，往往突发突止，不发作时与正常人无异。其疾病具有一定的发生发展规律：会越来越容易发作，越发越频繁，而且发作之后的持续时间会越来越长，到以后可能会对以前一些有效的终止方式或药物无效。目前对于阵发性室上速的治疗，医疗界已毫无争议，肯定是推荐做射频消融治疗。因为射频消融治疗可以达到根治的目的，而且该手术的成功率高，风险低，复发率也很低。相反的，药物治疗仅能终止一部分室上速，而且长期服用的副作用太多，对于预防室上速发作的价值很低。 然而，有一部分患者在明确室上速之前，往往只是感觉心慌而不能明确是否是室上速，因此，不少患者延误了治疗并有可能导致其他相关疾病。因此，在这里我将结合自身经验以及我中心经验对如何判断心动过速是否是室上速进行一个比较简短的总结。 阵发性室上速，有狭义和广义之分。广义的指发生在心室以上的病因导致的心动过速。狭义的室上速则分为两种，一种是房室结折返性心动过速，另外一种就是房室折返性心动过速。临床上所说的室上速一般来说就是指狭义的室上速，这也是本文中所重点描述的疾病。 正常人，在心房和心室之间只能通过房室结这唯一的传导通路进行电活动的传导，将“司令部”窦房结的电活动由心房经过房室结传导到心室引起心脏的正常搏动。而室上速的发作则是由于在心房和心室之间在除了房室结之外，还有另外的传导通路可以传导电活动（可以是一条或者多条，也就相当于电线一样的结构），两者在特定的情况下，形成一种反复的电活动（医学术语成为“折返”），也就是电活动围绕着一个特定的环路在不停的“绕圈子”，从而导致心动过速，除非有其他的因素干扰到了这个循环的“圈子”（电活动的折返环路）。 所谓房室结折返性心动过速（AVNRT）是由于房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生的心动过速。正常人也有可能会存在房室结多条传导通路，但是需要在特殊情况下才有可能会发生折返而引起心动过速。 所谓房室折返性心动过速（AVRT），是由于心房心室之间除有正常的房室结这一传导通路之外，还存在旁道，从而形成折返。根据旁道的不同该型还可分为以下几型：典型预激综合征（也就是所谓的显性预激，就是旁道有前传功能，一般也存在逆传功能；通过普通心电图可以证实）、隐匿性预激综合征（房室旁道只有逆传功能而无前传功能，普通心电图很难证实，需要食道调搏或者电生理检查证实）、持久性交界性心动过速（PJRT，多呈持续性发作，部分患者可耐受，但容易导致心动过速心肌病）、其他特殊传导纤维参与的心动过速。 在了解了室上速的类型之后，接下来我们来了解一下如何判断心动过速是否为室上速。 假如一个人出现了心悸不适，那么首先需要从这个人的病史描述里面得到一些资料： 1、心动过速发作时候的心跳频率有多少？一般来说室上速发作时的心率通常超过150次/分，但是也有部分患者，尤其是AVNRT的患者，心动过速时心跳在120-130次/分也不少见。 2、心动过速是突然发作、突然终止吗？一般来说，室上速发作的是突发突止的，也就是从正常的80次/分左右一下子跳到心动过速的频率，如150并且这个频率不会变化很大。而终止的时候也是一下子好转，从150直接下降至正常的心跳，如80。当然，部分患者在发作终止的时候由于紧张等不舒服而心跳会明显增快在100左右，但是和发作时候的心跳是完全不一样的频率的。 3、心动过速时心跳是否规则、是否整齐？一般来说，室上速发作时候的心跳是比较规则而且比较整齐的，不会有跳跳停停或者一会快一会慢的感觉。这个可以由患者自行测量脉搏而证实。 因此，如果一个人的心动过速，表现为频率比较快，突发突止、规则而整齐的心动过速，那么其室上速的可能性就非常大。但是有些患者并不能很好的描述这些症状，因此，如何借助一些检查来判断呢？目前的方法有如下几种： 1、不发作时候的心电图：这个主要是为了明确有没有上面所说的显性预激，如果有线性预激的话，一般心电图都可以明确看出。当然也有可能会有一些不典型的预激会遗漏掉。 2、发作时候的心电图：这是最为主要的一个检查资料，尤其是在心动过速发作时候的心电图，可以明确心动过速是否为室上速或者是其他因素导致的。但是，普通体表心电图的诊断有时候会将其他类型的心动过速误认为是狭义的室上速，毕竟体表心电图是一个综合之后的心电资料，有所缺陷是在所难免的。但是心电图诊断室上速的准确率还是非常高，而且是很重要的一手资料。所以，一般建议患者在心慌的时候应该马上就近做个心电图检查。 3、动态心电图：主要为了排除有没有其他心律失常。适用于发作时间比较短，来不及到医院做心电图的患者。一般是建议在做动态心电图的时候，患者应该尽量活动，尝试既往能够导致心动过速的运动或者其他方式，这样就可以通过动态心电图来记录那些不能及时到医院做心电记录的心律失常。我们有例小患者，平时经常心慌不是半分钟到几分钟，每天都有发作，但是之前怎么检查也检查不出来，家里人甚至误认为是“有神经病”，后来就通过背动态心电图证实有好室上速发作，最后通过射频消融解决了心动过速的问题。因此，动态心电图对于那些不典型的患者的诊断价值还是非常大的。 4、食道调搏：通过将电极（很细的管子，比胃镜管子要细得多）经过食道放置在心脏的后面，记录心脏的部分电活动。改检查可以通过电程序刺激来监测一些心脏传导系统的指标，可以通过检查来判断有没有心动过速，有没有室上速。但是，食道调搏有一定的漏诊率，因为有些室上速的诱发需要的条件比较特殊而被遗漏掉。 5、电生理检查：是室上速诊断的金标准，需要在导管室进行，属于微创检查，费用大约几千元。一般是在最后才会考虑进行的。如果电生理检查没有室上速，那么就是肯定没有室上速，当然，这需要在有经验的中心才能如此肯定。此外，如果电生理检查明确了室上速类型之后，则可以进一步进行导管消融来根治室上速。 因此，对于一些典型的患者，通过病史并结合普通心电图就可以明确，但是对于一些不典型的患者，则可能需要考虑动态心电图、食道调搏检查来明确，甚至在一部分患者尤其是心悸症状很明显，却又不能明确疾病原因而影响下一步治疗方案的时候，可需要考虑进行电生理检查来明确。2013年07月08日23657
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童鸿主任医师 浙江省立同德医院 心血管内科 对宽QRS波心动过速患者作出准确快速的诊断仍然是重要的临床问题。 我们最近提出一种新的简化四步判断分层决策法则，区分由室上性心动过速（SVT）和室性心动过速（VT）引起的有规律的单形性宽QRS波。宽QRS波心动过速是指频率≥100/min、QRS时间≥120 ms的心动过速。以下arR导联标准只用于对单形性宽QRS波心动过速进行分析：（1）起始为R波，（2）起始r或q波宽度>40 ms, (3)、以负向QRS波为主导的负向起始波降支上出现切迹（图1），和（4）通过测定心电图上QRS波起始（vi）和终末（vt）40 ms这部分的波幅（毫伏）分析心室激动速率比值（vi/vt）。当QRS波起始或终末40 ms这部分显示正负双向时，它们的绝对值之和为vi或vt值（图2）。因为心电图为三导同步记录，因此，将同步记录的三个增压肢体导联(aVR, aVL, aVF)中心室除极的最先和最后点确定为QRS波的起点和终点。我们设定，当aVR导联上出现起始主导R波（如R或 RS ）、或起始r波或q波>40 ms, 或以负向为主的QRS波负向起始下降支上出现切迹时，诊断为VT。我们也设定，vi/vt >1诊断SVT ，而 vi/vt ≤1 诊断VT。新aVR法则中的四个诊断标准归纳成一逐步的、分层判断图表（图3）。当符合新法则前3个标准中的任何一个标准时，即可诊断VT，终止分析。在最后一步，当vi/vt ≤1时诊断VT，而vi/vt>1时诊断SVT。当第一步阳性（aVR导联起始R波）时，诊断准确率为98.6%，第二，第三和第四个标准的诊断准确率分别为87.8%, 86.4%,和89.3%。图1.来自于室速和室上速患者宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例。每一QRS波左侧为标注 ，左图为VT图例，右图为SVT图例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型。图2. 宽QRS波室上速典型实例，aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对值总和用作vi 和vt值。aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起点和终点。所选的QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记。QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记。在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点后40 ms处，波幅为1.025 mV，这样，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。从QRS波终点到另一箭头标记的极性转折点，波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的QRS波终点前40 ms处的波幅为0.125mV，这样，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，结果是vi/vt >1，诊断为SVT。图3. 新的aVR法则。SVT = supraventricular tachycardia; VT = ventricular tachycardia.2011年03月06日14420
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