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王作伟主任医师 宣武医院 神经外科 许多患者在被查出椎管肿瘤后，都会和家属再去几家大医院看看，但他们会发现几乎所有的医生都建议尽快手术，难道得了椎管肿瘤就只有这一种治疗方法吗？如果感觉自己症状不太严重或者肿瘤不大，是不是可以先保守看看呢？近日，宣武医院王作伟主任就接诊了一位椎管肿瘤的患者。这位患者为37岁男性，他查出来有胸椎管肿瘤，而且是髓内肿瘤，虽然说肿瘤看上去不是特别巨大，但是已经严重压迫到脊髓，而且他也出现了较为严重的症状，包括四肢的麻木、下肢走路不稳，这种情况他看了几个医生都建议他尽快手术切除。但患者自己还是有所犹豫，最后找到王主任再看看。术前影像学资料：手术是不是椎管肿瘤患者的唯一选择？在许多患者眼里，生病了第一反应是进行药物等保守治疗，如果保守不了了最后不得已才会手术。但是对椎管肿瘤来说，首选的治疗方式是手术，而且是这种疾病的积极治疗方法。椎管里面容纳着脊髓和神经，一般在颈胸椎管里面是脊髓，腰椎管里主要是马尾神经，一旦长了椎管肿瘤，就会压迫到周围这些重要组织。而保守治疗对于这种肿瘤并没有太大意义，效果不大，反而它多是良性肿瘤，及时的完全切除后就能得到不错的效果，让患者回归正常人生活。如果肿瘤不大或者症状不严重，还要不要立即手术？有的患者就问了“我没有上面病例里那个人那么严重，肿瘤看上去就一点，压迫也没那么严重，这种情况是不是比较轻，能缓一缓或者不处理吗？”其实还是越早处理越好。随着肿瘤不断的长大，压迫也会越来越严重，如果不积极处理，等到脊髓、神经被压到一定程度坏死了，就会造成不可挽回的功能障碍，比如我们平时说的瘫痪。这个时候也已经错失了手术时机，就算手术也不能挽回了。还有的患者爱拖一拖，没有及时处理，把肿瘤“养”大了再做手术，这时手术难度、风险性都会大大升高，而且术后的恢复也会变差。这时就相当于和别的患者一样做了手术，钱也花了，罪也受了，结果就因为拖了时间，术后效果天差地别。椎管肿瘤全切后，术后恢复咋样？这位患者最后还是选择了手术，由于他的肿瘤长在脊髓内，手术对主刀医生的技术和经验有较高的要求，最后在王主任精细操作下将肿瘤全切，脊髓受压完全解除。患者还很年轻，术后恢复得也很快，四肢的症状明显得到了缓解，出院时已经可以独立行走。术后三个月复查时，恢复得很好，症状基本已经不影响正常生活了。术后影像学资料：如果您查出椎管肿瘤后，也存在这样的问题，建议大家在能在手术的时候尽快手术，多数情况全切肿瘤后就可以得到理想效果，患者早日康复，也能回归正常生活和工作中去。2023年12月17日
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2023年02月06日98
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赵东升副主任医师 西安市红会医院 神经外科 网上有一位青海的患者，女性，67岁，因为双下肢无力疼痛伴大小便障碍3月余入院。患者下肢无力已无法下地行走，伴下肢感觉减退，疼痛，大便便秘，小便困难，需留置导尿。在当地医院查胸椎磁共振提示胸7-8椎管内肿瘤。当地医院一看，肿瘤包裹脊髓，与脊髓粘连紧密，不敢手术，随后家属在网上联系到我收入我院治疗。入院后查体发现患者双侧肋弓以下感觉减退，腹股沟以下感觉消失，下肢肌力2级，肌张力增高，双侧病理征阳性。随后完善术前准备，在全麻下行椎管内肿瘤切除术。术中发现肿瘤位于硬脊膜外、硬脊膜下，沿神经根生长，钻入椎间孔处。在显微镜下完全切除肿瘤。术后第二天开始进行电磁刺激康复治疗。半月后顺利拔除尿管出院。术后复查磁共振见肿瘤完全切除，且无积液压迫脊髓。患者出院在家疗养，一月后随访患者下肢已无疼痛，肌力明显改善，肌张力恢复正常。赵东升主任分享：脊膜瘤是椎管内最常见的肿瘤之一，属于良性脊髓肿瘤，起源于蛛网膜内皮细胞或硬脊膜的纤维细胞。绝大多数脊膜瘤位于硬膜下髓外，与硬膜关系密切，其中部分发生在胸椎位置的硬膜下，有时在影像学与神经鞘瘤较难鉴别。神经鞘瘤手术完极少复发，而脊膜瘤因与硬脊膜关系密切，即使完全切除，仍有部分会复发，所以一定要定期复查。所有的椎管肿瘤，手术切除是第一步，第二步一定要尽早进行有效的康复治疗，所谓有效的康复治疗是指尽早进行电磁刺激，尤其是经颅磁刺激治疗，可以帮助脊髓功能尽早恢复，避免遗漏永久性功能障碍。个人擅长：昏迷促醒、脑中风（脑出血、脑梗死）昏迷、脑干出血昏迷、脑外伤后瘫痪的治疗与及康复；脊髓损伤瘫痪的救治、顽固性疼痛，糖尿病足，下肢缺血疼痛，大小便功能障碍，脑肿瘤、脊髓肿瘤、寰枕畸形（脊髓空洞、小脑扁桃体下疝）、脊髓拴系、烟雾病、脑积水等手术及康复治疗、三叉神经痛、面肌痉挛、面瘫、周围神经损伤的治疗西安市红会医院神经外科门诊时间：周四全天门诊三楼310室如果觉得有用，欢迎转发。2023年01月20日67
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2022年11月29日89
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江晓兵主任医师 广医二院 骨外科 脊柱外科 陈某，女，23岁，在校大学生。因“左臀部伴左下肢疼痛4个月。”入院。患者于4个月前无明显诱因开始出现间断性腰臀部痛，伴左下肢乏力，夜间疼痛加重。于2021-9-19至当地医院就诊，行腰椎MR提示“腰1/2平面椎管内肿物”（具体未见报告）。外院MR通过仔细问诊查体，患者双耳听力下降，左下肢乏力，左直腿抬高试验（-）。予完善头颈胸腰增强MR检查提示“1.椎管内肿物（胸8及腰1/2平面椎管内神经鞘瘤？）2.颅内占位性病变（双侧听神经瘤？）”。术中病理结果提示T8脊膜瘤，L1神经鞘瘤，术后复查MR提示椎管内肿物切除。任辉博士分析：该患者因腰腿痛入院，外院腰椎MR提示“椎管内肿物”，通过详细问诊查体，患者还存在听力下降，左下肢乏力，行走不稳等症状，予完善头颈胸腰增强MR，提示颅内听神经瘤、T8和L1平面椎管内占位。对于椎管占位，尤其神经源性质的肿瘤可能存在多发。我们建议常规完善头颈胸腰MR检查，必要时需要增强，以免漏诊、误诊，延误病情。根据病史体征及影像学检查，与患者及家属充分沟通后，予先行T8,L1椎管内肿瘤切除术。术后患者恢复良好。江晓兵教授总结：仔细询问病史是疾病诊治的关键步骤之一。专业性强的脊柱骨科医生往往可以根据患者的主诉症状以及详细查体表现，得出初步诊断方向，当症状不典型时，通过安排完善相关检查项目来确定最终诊断、判定严重程度以及制定正确合理的治疗计划。2022年06月08日212
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吕立权副主任医师 上海长征医院 神经外科 在上一篇文章中，我们从整体上对椎管内肿瘤的分类、临床表现、治疗等方面有了初步的认识。并且，我们现在知道椎管内肿瘤是一系列疾病的统称，它包括神经鞘瘤、脊膜瘤、神经胶质瘤、先天性肿瘤(表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤)、海绵状血管瘤等各种各样的肿瘤。那么接下来，我们将对具体的几种椎管内肿瘤进行详细介绍，而今天就让我们就来认识这最常见的椎管内肿瘤——神经鞘瘤。一、概述神经鞘瘤，顾名思义就是来源于神经鞘的肿瘤，因此我们首先得知道：什么是神经鞘？神经鞘指的是神经髓鞘，如果把神经比作电线的话，那么神经鞘就是包裹这根电线的塑料绝缘层。当这层绝缘塑料上长了肿瘤，就是神经鞘瘤了。神经鞘是由施万细胞一层一层环绕神经形成的，因此神经鞘瘤其实是起源于施万细胞的肿瘤，也被称为施万细胞瘤。神经鞘瘤是椎管内最常见的肿瘤之一，大约占椎管内良性肿瘤的一半，好发于颈部和胸部的椎管内，在腰椎部位的少见，并且大多数只长一个，即单发多见，发病高峰在40-60岁，男女性别之间无显著差异。虽然神经鞘瘤最为常见，但几乎95%以上都是良性的，生长缓慢，外面有一层包膜，与周围组织有明显的界限，比较容易区分。二、分类根据肿瘤生长的位置，神经鞘瘤主要可分为四种：①：绝大多数神经鞘瘤完全生长于髓外硬脊膜下，最常见就是长在脊髓的背外侧，脊神经背根的部位（图中的红圈的位置），即为髓外硬脊膜内椎管内肿瘤；②10-15%的肿瘤可以往椎管外生长，从而形成哑铃形；③10%的神经鞘瘤可以直接生长与硬脊膜外；④由于脊髓内没有神经鞘膜组织，因此只有大约1%的神经鞘瘤生长在髓内，考虑是沿着进入脊髓的血管周围的神经鞘膜生长形成的。三、临床表现由于神经鞘瘤大多为良性肿瘤，生长缓慢，因此往往起病隐匿，早期临床表现并不明显。神经鞘瘤是长在神经根上的，肿瘤会直接对神经根产生压迫，所以首发症状最常见者为神经根痛，疼痛位置与肿瘤部位有关。上颈段肿瘤的疼痛主要在颈项部；上胸段的肿瘤常表现为背痛，放射到肩或胸部。胸腰段肿瘤的疼痛位于腰部。腰骶段肿瘤的疼痛位于腰骶部、臀部、会阴部和下肢。其次是感觉异常，以感觉异常为首发症状者占20%，其可分感觉过敏和减退两类，并且一般从身体的远端向上发展。感觉过敏常表现为蚁行感、发麻、发冷、酸胀感、灼热；感觉减退大多为痛、温及触觉的联合减退。圆锥、马尾部的神经鞘瘤典型的表现是肛门和会阴部皮肤呈现马鞍区麻木。其他的症状还包括运动障碍、直肠膀胱功能障碍，与之前提到的椎管内肿瘤的症状类似。四、诊断神经鞘瘤的诊断主要依据临床表现，结合影像学检查，如CT和核磁共振检查，多数可明确诊断。MRI是临床上最常用的确诊手段，可清楚地显示肿瘤的部位、形态、大小以及是否侵犯椎间孔向椎管外生长。在MRI上，神经鞘瘤常呈长椭圆形，边缘光滑，常常能看到椎间孔的扩张，并且有时能在MRI上看到特殊的哑铃征，这些都有助于诊断。五、治疗治疗上由于神经鞘瘤对放化疗都不敏感，故一经发现，需要早期手术。其手术方式与之前所说的椎管内肿瘤手术方式几乎一致，即通过椎管后路的显微外科下肿瘤完整切除。对于偏向生长又比较小的肿瘤，可以采用半椎板切除术，也就是说我只打开脊柱一侧的区域进行操作，将肿瘤完整切除。半椎板入路创伤小，对脊柱稳定性影响不大，但是相应地暴露范围狭窄及操作空间有限。对于肿瘤病灶在3个节段以下的病变，可以采用椎板棘突复合体原位回植术，就是说我先把一小部分椎板和棘突拿下来，手术完了之后再放回去，尽可能减少对脊柱的损伤；但如果肿瘤长的比较大，像是大于3个节段，或者肿瘤向椎管外生长，侧方关节破坏严重，就需要广泛切除椎板，将视野完全暴露开，将肿瘤切除干净，之后为防止术后脊柱侧弯和畸形出现，应行脊柱内固定术，重建脊柱稳定性。一般来说，良性神经鞘瘤在手术后一周左右即可正常下地行走，2-3个月后即可恢复正常的生活。术后疼痛症状往往能迅速得到缓解，而肢体麻木、无力、大小便障碍的情况则需要一定时间的恢复。同时，术后随访同样是治疗上很重要的一环，一般推荐患者每6个月或1年复查一次，观察神经功能恢复情况与评估肿瘤是否复发。总体来说，良性神经鞘瘤的绝大多数病例均可通过肿瘤全切而达到治愈，一般很少复发，预后好；但恶性神经鞘瘤预后极差，生存时间短，手术切除后需辅助放化疗，尽可能恢复患者神经功能，保证患者生活质量。2022年03月12日1104
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