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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 曼月乐，即左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS），是一种T型宫内节育器，其在中国获批的适应证为避孕和特发性月经过多。同时，已有大量循证医学证据证实了LNGIUS的诸多非避孕获益，在临床上其被广泛用于有异常子宫出血（AUB）和痛经症状的相关妇科疾病的管理，如排卵障碍性AUB（AUBO）、子宫内膜增生、子宫内膜异位症（内异症）和子宫腺肌病等。在之前的推送中已经详细介绍了曼月乐的避孕机制 [曼月乐环是什么？为什么除了避孕还能治病？] 和主要适用人群 [哪些病人适合放置曼月乐环？]，今天我们将简单介绍放置曼月乐前需要做哪些准备。01在放置曼月乐之前需要进行哪些检查？（1）在放置曼月乐进行避孕之前，首先需要对女性进行基本情况评估，询问是否有高血压、糖尿病、冠心病或肝、肾等其他系统慢性疾病，是否必要时经相关专科医生评估后再放置。（2）妇科医生应该详细询问患者是否现患下生殖道感染、宫颈炎、盆腔炎、产后子宫内膜炎等生殖系统感染性疾病；是否有孕激素依赖性肿瘤、子宫或宫颈恶性病变、未经诊治的不明原因的异常子宫出血等不宜放置曼月乐的妇科疾病；是否有宫颈发育异常或先天性或获得性子宫异常，包括使宫腔变形的肌瘤等影响曼月乐置入操作的疾病；是否对曼月乐的有效成分或辅料过敏。排除使用曼月乐的禁忌症。（3）由妇科医生进行妇科检查以确定子宫的大小和位置，除外急性宫颈炎或其他使用曼月乐的妇科禁忌症后，应同时进行尿妊娠试验除外妊娠状态。（4）经过上述基本情况评估和妇科检查，排除曼月乐使用的禁忌症和妊娠状态后，患者需要在合适的时间到医院置入曼月乐。02对不同人群,曼月乐应该什么时候去医院置入?（1）正常情况下育龄妇女，需要放置曼月乐时，必须在月经开始的7天以内（月经第1-7天，从来月经的第一天开始算起）放入宫腔。如果是更换新的曼月乐，则可以在月经周期的任何时间进行。如果没有在月经开始的7天内放置，则需要等待下一次月经开始的7天内至医院放置曼月乐，在等待期间应注意采用其它避孕措施（如，避孕套）进行避孕。（2）早孕人工流产后除外感染，确定完全流产后可立即放置，立即放置与延迟放置发生并发症的风险无差别。如果在12个孕周后流产，则必须延迟放置曼月乐，直至子宫完全复旧。（3）自然流产后女性：自然流产未清宫者1次正常月经后放置。（4）药物流产后女性：药物流产后大约3周，经过超声检查无异常后可放置曼月乐。（5）分娩后（包括自然分娩和剖宫产） 女性：WHO对剖宫产与自然分娩产妇放置 LNG-IUS避孕推荐一致。●哺乳产妇：产后48小时以内的哺乳产妇放置LNG-IUS避孕为2级*推荐，产后≥4 周放置为1级*推荐。●未哺乳产妇：产后 48小时以内和产后≥4周的未哺乳产妇放置LNG-IUS避孕均为1级*推荐。●注：* 1 级推荐：使用该避孕方法没有任何限制；2级推荐：使用该避孕方法的益处常常超过理论上或被证实的风险。曼月乐说明书推荐产后放置应推迟至子宫完全复旧，最早不应早于分娩后6周。如果子宫复旧时间严重后推，应考虑等待直至产后 12周再放置。临床实践中，可在指南、循证医学证据和实际经验的基础上，在临床获益（高效避孕避免非意愿妊娠）与风险（子宫穿孔、脱落等）之间权衡决定放置时机。（6）使用曼月乐治疗月经过多的女性：通常在月经来潮7d内，避开月经量多时放置。也可以在其他药物治疗减少出血或诱导闭经的情况下放置。（7）使用曼月乐治疗子宫腺肌症的女性：宫体大小接近正常的患者，可于月经开始7天内的月经末期常规放置。对于以下3种情况可在使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗3-6个月预处理后放置：①子宫体积>孕8周，宫腔深度>10cm；②视觉模拟评分法（VAS）评分≥7分的重度疼痛；③月经量多引起贫血的患者。对术中发现合并深部浸润性内异症或合并子宫腺肌病但行子宫腺肌病活检或局部病灶切除而未进宫腔的患者，可在术中放置曼月乐。（8）对于子宫内膜息肉患者预防复发：在充分沟通知情同意下，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术中即可放置。可以避免二次手术操作，且宫腔镜术中可直视检查 LNGIUS的位置，如有异常可即刻在宫腔镜直视下调整其位置，减少放置后的脱落、疼痛、出血等不良反应的发生率。但应注意不能确定或怀疑子宫内膜息肉恶变的情况下，建议延缓放置。（9）使用曼月乐治疗子宫内膜增生的患者：不伴不典型子宫内膜增生（EH）及不典型子宫内膜增生（EAH）使用药物保守治疗的患者，一旦确诊应尽早放置LNGIUS，尽量在月经末期放置，对于子宫内膜较厚者由于直接放置可能导致子宫内膜损伤而异常出血，可酌情考虑给予孕激素撤药性出血后再放置LNGIUS或诊刮（建议行诊刮）的同时放置。并注意在放置LNGIUS后，每3-6个月进行1次子宫内膜活检病理检查评估应用效果。2020年05月01日
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2020年04月24日1413
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彭靖主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 内膜息肉是一种突出生长于子宫内膜表面，由内膜腺体和基质包裹血管而成的增生性炎症赘生物，总发病率在 10%～15% 左右，很少发生在 30 岁以下女性，围绝经期女性的发病率最高。 据报道，44.4% 的育龄期女性和 36.1% 的绝经后女性是无症状的，但 1.7% 的绝经前女性和 5.42% 的绝经期女性有恶性变的风险。内膜息肉的相关风险因素和自然转归过程至今不完全明确，要不要宫腔镜下摘除？要不要马上摘？已经成为患者和临床工作者心中的一个疑问。 有哪些高危因素？ 2013 年的一篇针对过往的 246 篇有关内膜息肉发生发展相关因素文献的半定量分析 [1]中，发现： 什么情况下更容易自然消退？ 对内膜息肉自然转归史进行回顾文献发现，有研究表明，大部分的内膜息肉是持续存在的。在 2002 年的小样本实验中发现，无症状的绝经前女性中，27% 的人在随访超过一年后发现息肉减小，内膜息肉癌变的风险为 0.5%～3%[2]。 在今年 1 月的 Human Reproduction 杂志中来自伦敦大学附属医院的几位妇产科医生发布了这样一份回顾性分析 [3]。跟踪发现，息肉增长和异常子宫出血没有必然联系。这提示我们，使用 B 超监测息肉的大小和生长情况可能对整体病情并没有实质性的帮助，而是否出现异常出血的症状才是决定是否治疗的关键。 相比过去认为的绝经后激素水平降低，内膜息肉可能自然消退的刻板印象，在作者随访后发现，息肉的自然消退在绝经前和有异常子宫出血症状的女性中更易出现。 内膜息肉的可能会引发不孕，尤其在辅助生殖技术的胚胎植入阶段，息肉的存在可能会干扰胚胎着床，也许和炎症状态引发的内膜容受性下降有关。宫腔镜下摘除息肉可提高受孕率 [4]。 阴道超声还是宫腔镜？到底哪家强？ 内膜息肉的检查手段有三种：阴道超声、宫腔镜、盆腔核磁共振（MRI）和内膜活检，其中 MRI 使用较少，有关是否采用增强扫描来确诊病变性质存在争议，敏感性和特异性在不同的研究中也有较大差异，但始终以宫腔镜取材后内膜活检作为金标准。 2012 年美国妇产科腔镜学会（AAGL）子宫内膜息肉诊断指南 [5]指出： 阴道超声为子宫内膜息肉的检测提供可靠的信息，并应选择其中适合应用的（B 级）； 彩色或能量多普勒提高阴道超声诊断子宫内膜息肉的能力（B 级）； 宫内对比超声的应用（有或无 3D 成像）提高了子宫内膜息肉的诊断能力（B 级）； 盲目扩张、刮宫或活检不宜用于子宫内膜息肉诊断（B 级）。 孕激素撤退性内膜剥脱治疗子宫内膜息肉？ 使用孕激素造成激素撤退性内膜剥脱和使用宫内孕激素缓释环 [6]（曼月乐等）来治疗内膜息肉的方法，目前还没有得到明确的证据支持，宫腔镜下摘除息肉仍然是学界推荐的方法。 荷兰一份纳入了 200 人的随机对照实验 [7]显示，宫腔镜下摘除息肉后 1 年内再次出现子宫异常出血的的几率为 15%，而未治疗（期待疗法）再次出血的几率为 18%。对长期的术后结局进行追踪，与宫腔镜下摘除术相比，宫腔镜下粉碎术后的息肉复发率更低 [8]。 如上所述，内膜息肉可能会导致不孕，同样是今年的一项病例对照研究 [9] 显示，如果在发现内膜息肉后宫腔镜下将息肉摘除后进行 IVF 玻璃化冷冻—复苏胚胎移植，胚胎着床率和无息肉患者（鲜胚移植）没有明显差异，且在该研究中，临床成功妊娠率相比对照组升高（63%：41%）。 无症状子宫内膜息肉不建议手术治疗 丁香园之前发布的一篇文章无症状子宫内膜息肉 不必进行手术治疗（点击文章题目查看全文）曾给出相同的结论，对于子宫内膜息肉的手术指征，我们现在仍没有足够的证据进行阐述，其患病率、恶变率、发生机制均不清楚。但根据现有资料可知其恶变率较低，尤其在无症状的子宫内膜息肉患者中，很多专家建议这些患者不必进行手术治疗。 因此，Julia Marques 教授认为对于子宫内膜息肉患者常规建议手术治疗有些过于积极，应向患者说明各方面利益及风险，由患者自行选择是否手术。 2012 年美国妇产科腔镜学会（AAGL）子宫内膜息肉治疗指南 [5]中指出 特别是对于小的（2020年04月23日2357
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胡艳红副主任医师 乌鲁木齐市中医医院 超声科 胡艳红 乌鲁木齐市中医医院 超声医学副主任医师 一、疾病概述 由子宫内膜腺体、纤维性间质和厚壁供养血管构成的良性结节状突起称为子宫内膜息肉。子宫内膜息肉可从子宫壁的任何部位、任何角度向子宫腔内突出生长，也可突入宫颈管内，也有位于子宫角部栓堵于输卵管口者，可为单发，也可为多发，多为良性病变，但有恶性倾向。 1. 病理分类与发病机制 子宫内膜息肉的组织学分类包括功能性子宫内膜息肉、非功能性子宫内膜息肉、腺肌瘤性息肉及绝经后子宫内膜息肉； 子宫内膜息肉的发生常与雌激素水平绝对或相对增高有关，也与局部子宫内膜对激素的异常反应有关，还与宫内异物对子宫内膜的刺激有关，子宫内膜息肉和腺肌瘤性息肉可发生于青春期后任何年龄，药物治疗无效。 2. 子宫内膜息肉癌变或合并内膜癌 年轻妇女子宫内膜息肉的癌变率为0.5%~1%，而为绝经期和绝经后，妇女子宫内膜息肉的癌变率可高达10%~15%。由于子宫内膜息肉与Ⅰ型子宫内膜癌的发病机制相似，故子宫内膜息肉与子宫内膜癌可同时发生。 3. 临床表现： ① 月经改变：月经量增多，经期延长或不规则阴道出血。 ② 贫血：见于息肉较大，病程较长者。 ③ 继发感染。 ④ 不孕或流产。 4. 超声检查的时间及方法 于月经后或子宫出血停止后3天内行经阴道或经腹部彩色多普勒超声检查（建议经阴道超声检查）。 ① 经阴道或经腹部检查测量子宫大小、宫腔回声厚径及宫腔内息肉样病变的大小，观察息肉样病变的边界及内部回声。 ② 观察息肉样病变的血流分布，检测供养血管根部血流速度及动脉阻力指数。 5. 检查注意事项与提示 ① 子宫内膜息肉包含了子宫内膜，功能性息肉，非功能性息肉，腺肌瘤性息肉及绝经后子宫内膜息肉四个病理分型，各类子宫内膜息肉的声像图表现类似，除绝经后子宫内膜息肉可依据是否绝经划分，另三类均为病理诊断。 ② 子宫内膜息肉的声像图表现与子宫内膜息肉样增生：子宫内膜息肉癌变及子宫内膜息肉样癌声像图表现相似，与子宫内膜息肉癌变及子宫内膜息肉样癌彩色多普勒血流显像表现相似。因此超声检查对上述病变提示为子宫内膜息肉样病变，而不直接提示子宫内膜息肉，即形态似内膜息肉，病理诊断可为子宫内膜息肉，也可为息肉样增生，息肉癌变或息肉样癌。 ③ 子宫内膜息肉与子宫内膜癌可同时发生，且进入为绝经期后子宫内膜息肉的癌变率明显增加，故超声检查对子宫内膜息肉样病变的进一步诊疗建议应更为积极，如诊断性刮宫为子宫内膜不典型增生，则不能除外内膜息肉癌变或合并子宫内膜癌。2020年04月17日4085
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刘嘉琦副主任医师 哈尔滨市北方人民医院 妇科 启动下一步叫复杂性增生。 复杂的增生，再往下发展较不典型增生不典型增生分三股清风中，然后到了你觉得老天爷对我们不公平嘛，有这么多年的机会告诉你可以让我们的子宫不正常出血戛然而止，但你们做了什么，佳琪老师给你做诊断性刮宫第一步，排除癌洗肉呢，说过了洗肉一定复发，你现在每个土豆芽子扣完以后土豆不在长芽子没有。 你除非把土豆扔了子宫穴好了，那我还想保留子宫，我还让许诺不复发非常简单的道理，一个就是吃优思明，一个就是带个环叫曼月乐非常简单，优思明40岁以上的人慎用条件不够容易得血栓，所以说两双鞋，我帮你选择障碍的人已经选择了就剩最后一双鞋代卖了。 唯一写的一对吗。 曼月乐什么作用，它是拮抗雌激素，让你的子宫内膜不再增厚，不带得起肉不在子宫。2020年04月12日1491
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郑圆花主治医师 南昌市第三医院 妇产科 临床上不孕的病人不少，最常见的原因是精子质量不好、不能排卵、输卵管不通、免疫因素等等。 但是有一类病人，这些方面都没有问题，只是B超检查时发现子宫腔里头长了一个内膜息肉，而恰恰是这个小东西影响了受孕。 子宫内膜息肉到底是什么东东？ 内膜息肉是由子宫内膜腺体，间质和血管组成的，大小不一，小的只有几毫米，大的可以2-3cm，占据整个宫腔。个数也是有多有少，长相也各异。 宫腔镜下见到的内膜息肉 具体的病因不是很清楚，有研究发现，可能和这几个因素有关，包括慢性炎症刺激、年龄、高血压、肥胖和他莫昔芬（乳腺癌术后的一种用药）。 大多数时候，子宫内膜不会引起什么不舒服的症状，少数可能有不正常的阴道流血，可能是因为影响了内膜的面积，导致内膜厚薄不均，剥脱不同步等等。 内膜息肉几乎都是良性的，很少癌变。不过，如果绝经后出现内膜息肉，又有阴道出血，那么危险性会大一点。 内膜息肉怎么影响怀孕？ 成功怀孕要各方面条件都符合要求才可以，宫腔内膜是胚胎生长的地方，就需要这个床铺够大，席梦思够软。 宫腔镜下正常宫腔形态 如果内膜上长了一个息肉，凸起一块，受精卵来到这里，着不了床，引起不孕。有的就算种下来了，血供也可能出问题，导致胚胎停育，流产。 对于宫腔来说，息肉也算是一种异物，有点像节育环，会引起周边内膜的慢性炎性反应，炎性因子一多，也会影响受精卵成功着床。 当然，如果息肉不是很大，或者没长在靠近宫底部的内膜，还有足够的正常内膜，也可以怀孕的。 怎样才能知道自己有内膜息肉？ 如果有子宫异常出血，就是类似月经淋漓不尽、月经后阴道出血等等情况，或者有不孕症的病人，都要去排查一下是否有子宫内膜息肉。 常规的妇科检查，最多看到宫颈就到底了，双合诊摸的话，也摸不到宫腔里头。所以，无法诊断出是否有内膜息肉。 我们能借助的就是B超，绝大多数1cm以上的息肉是可以被阴超发现的，有时候几毫米的也行。B超便宜无辐射，临床应用最多，也是首选。当然也可以运用CT和MRI来判断，就是贵了点，也有点浪费资源了。 B超所见的内膜息肉（箭头所指） 有时候病人是因为不孕做输卵管造影，结果显示宫腔有充盈缺损，提示可能是息肉。或者是做宫腔镜检查才发现原来内膜还长了息肉。 当然，这些检查都不能最后确诊内膜息肉，有时候可能是小的粘膜下肌瘤，唯一能确诊的只有病理检查，这就需要宫腔镜下手术切除息肉之后才可以。 是不是发现息肉就要去切除它呢？ 如果是不孕的病人，发现有内膜息肉，不管息肉大小，都可以考虑做宫腔镜检查，检查宫腔形态的同时可以切除息肉和输卵管通液，有必要的话还可以结合腹腔镜一起处理盆腔的病变。即使是考虑做试管婴儿，也建议先宫腔镜下切除息肉。 如果有异常的子宫出血，也建议切除内膜息肉。不过，不推荐传统的刮宫术，因为很多时候不能完全切除息肉。我们推荐做宫腔镜下的内膜息肉切除和诊刮。 如果没有什么不舒服，没有出血和不孕，息肉1-1.5cm以下，可以啥事都不做，定期复查。有25%的内膜息肉可以自行消失，越小消失的概率越大。即使再大一点，也可以考虑在下次月经来的第5-6天复查一下阴超，也有消失的可能。 为什么息肉会自己消失呢？这些息肉都是B超看出来的，就有可能不是真正的息肉，而是内膜增生局部增厚，B超看来很像是息肉，当月经来潮内膜脱落，自然也就消失了，因此需要在月经来的第5-6天复查阴超，以免内膜再增厚影响判断。还可能的确是息肉自己变小，小到阴超看不到了。 *有没有药可以吃？ 口服避孕药、曼月乐环和GnRHa等药物可能有一定的效果，可以控制息肉生长、预防复发，但是还缺乏明确的证据，也存在其他的副作用。所以，临床上不常规推荐。 *怀孕了怎么办？ 那就恭喜啦，说明息肉对你无害。产后再随访B超。 *复发怎么办？ 内膜息肉有一定的复发率，真的复发了，也是按照这个防治方案来。 *有没有办法根治？ 切子宫！你愿意吗！ 总之，子宫内膜息肉如果小且没有症状，可以随访；需要治疗的，则建议宫腔镜手术。2020年03月28日2195
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彭婀娜主任医师 湘雅三医院 生殖科 子宫内膜息肉导致月经失调，还可引发不孕 子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化子宫内膜间质构成的突出于子宫内膜表面的良性结节，是一种常见的妇科良性疾病。绝大部分子宫内膜息肉病人并无任何不适，仅在体检时发现，也无需特殊治疗。但对于一部分患者来说，内膜息肉给他们引起的烦恼也可成为心中的痛。 内膜息肉的症状多表现为月经失调，具体为经量增多，经期延长，月经淋漓不尽，反复发作。长期以往，导致一系列贫血症状，如头晕、心悸、乏力等。由于宫腔异常占位，受精卵着床受到干扰，还可导致影响胚胎着床，导致不孕！最近的研究还发现，内膜息肉还与围排卵期出血有关。 治疗内膜息肉的治疗目的是彻底摘除息肉、消除症状、减少复发。其治疗手段主要为手术。在宫腔镜下摘除息肉。 预防复发孕激素可对抗子宫内膜息肉的复发 子宫内膜息肉是妇科很常见的“小病”，但是，内膜息肉治疗后非常容易复发，因此预防复发是很重要的一环。内膜息肉复发可能与局部雌激素水平较高有关，孕激素可对抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用，局部或全身应用孕激素类药物可用于息肉切除后复发的预防。如甲羟孕酮、妈富隆、孕三烯酮、黄体酮胶囊等,均能短期预防内膜息肉的复发。有的内膜息肉还是炎症引起的，我们还要根据病理报告，或子宫内膜微生物检测进行针对性抗炎治疗。2019年11月13日2951
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林晓龙主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 一、我为什么会长内膜息肉？ 子宫内膜息肉是内膜局部过度增长形成，由内膜腺体、间质、血管组成。目前认为息肉是子宫不同部位的内膜雌激素和孕激素受体表达不平衡引起的。其发病高危因素包括年龄（随年龄增长，发病率升高，但绝经后是否继续增长，目前没有数据）、高血压、肥胖、服用他莫昔芬。不孕症的妇女也经常发现合并子宫内膜息肉。二、超声发现内膜息肉，需要治疗吗？ 治疗要根据临床表现和息肉大小，个体化治疗。以下情况需要行息肉摘除术：1、异常子宫出血。息肉可以表现为经期延长、经期缩短。息肉摘除后月经往往恢复正常。2、2.息肉最大直径大于1cm：无症状的小息肉有自然消退的可能。若息肉大于1cm，则建议摘除息肉。不推荐盲检或者盲刮哦，建议宫腔镜直视下摘除息肉。三、息肉会复发吗？有什么预防复发的方法？ 生育期女性息肉有复发的风险。如果患者有第一条问题中的提到的高危因素，则需积极消除这些高危因素，如减肥、控制血压。乳腺癌病人因病情需要的服用他莫昔芬治疗的，需定期检查检查子宫内膜厚度，与乳腺科医师、妇科医师一起合作，必要时调整药物。由于内膜息肉是内膜局部过度生长，缺乏孕激素的拮抗，因此治疗上可采用补充孕激素。目前关于预防内膜息肉复发的方法有：1、放置宫内曼月乐环，简单方便有效；2.口服避孕药：妈富隆、优思明、优思悦等；3.孕激素后半周期疗法：月经第14-16天开始服用黄体酮或者达芙通，共10天。均有不同程度的预防复发作用。四、息肉会恶变吗？ 绝经前女性息肉恶变率比较低。绝经后女性如果出现异常子宫出血伴息肉的，建议积极行宫腔镜检查，警惕息肉恶变。2019年10月27日2596
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