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叶菁华主任医师 温州中医院 妇科 患者：医生，自从剖宫产后我的大姨妈就变了，有点烦！医生：怎么变化的啊？周期、经期如何？患者：周期是没怎么变化，还是按规律来，可经期延长了，原先只有五六天，现在要10-18天。开始时，跟平时差不多，后期就淋漓不尽、滴滴答答的，只要护垫就可以。可这过程太久了，一个月有半个月在姨妈期中，我快受不了了。这是为什么？有没有好的办法可以解决？其实这是子宫瘢痕憩室在作祟！什么叫做子宫瘢痕憩室？简单来讲，是由于子宫手术后残留的瘢痕局部愈合不良，局部薄弱处形成与宫腔相通的凹陷，月经期经血积聚此处。再通俗点说，子宫的手术瘢痕处有一个水坑，这个水坑就非常容易积水，来月经时经血会顺着宫腔往下流，如果没有水坑，经血可以非常顺畅地流出来，但当经血路过这个水坑，部分经血就会暂时储存在这里边，使经血积聚，然后慢慢地流出来，导致一系列临床症状，如月经淋漓不净、月经间期出血、不能用其他原因解释的同房后阴道出血等，流血量通常不多，滴滴答答。病程较长者，可出现继发不孕、慢性盆腔痛、继发感染等病症，给患者带来极大的困扰。那如何知道是子宫瘢痕憩室呢？目前，子宫瘢痕憩室的诊断主要依据月经延长、异常出血这些症状，当然我们也可以选择做妇科超声或盆腔核磁共振（MRI）这些检查，但最准确的还是宫腔镜检查。经阴道B超是最简便的检查方B超下憩室，最佳时间建议在月经快结束那几天或者存在点滴出血症状时。此时，憩室内部还有积血，在超声下可以清楚地看到前峡部的液性暗区。盆腔核磁共振检查具有可重复性，减少检查者对结果的影响，清晰识别内膜信号序列，测量静息状态下憩室的体积，同时发现其他潜在病损，对于子宫瘢痕憩室有独特的评估价值。宫腔镜检查可以直视下观察憩室的位置、形状、深浅、大小以及憩室内部有无内膜生长，是目前诊断子宫瘢痕憩室的金标准。那如果得了子宫瘢痕憩室，该如何治疗？药物治疗：通常选择口服短效避孕药，比如优思明，可短期内有效改善患者异常子宫出血症状，但对憩室愈合无促进作用，停药后常复发。患者若没有生育要求，还可以放置曼月乐环进行对症治疗。也可以使用止血剂治疗。手术治疗包括宫腔镜、腹腔镜、阴式手术及宫腹腔镜联合术等方式。手术治疗的主要原则是通过把憩室分离出来之后用修剪、切除、烧灼等方式把憩室的薄弱地方给它修剪掉，然后把两侧周围比较厚的组织再缝合起来，从而达到改善症状的目的，这样就可以修复这个憩室了。剖宫产术后淋漓不尽不容小觑，应及时就诊，在专科医师的指导下选择个体化、更合适的治疗方案。目前，我院妇产科已开展宫腔镜下子宫憩室整形修复术、经阴道子宫憩室切除修补术等各种手术方式，解除病人的烦恼！2023年03月31日
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吴青副主任医师 浙江省人民医院 妇科 子宫瘢痕憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺陷是位于子宫前壁峡部前次剖宫产切口瘢痕处的水袋样缺陷，与宫腔相通的憩室。 超声确诊瘢痕憩室发生率约19%~69%。子宫瘢痕憩室是引起子宫异常出血的重要原因之一，同时还可能引起慢性盆腔痛、继发不孕、子宫内膜炎、剖宫产瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘等。子宫异常出血--月经后子宫异常出血是最典型的症状，最主要的表现是月经期延长，不少患者月经期延长达20多天，严重影响生活。患者中子宫异常出血占63.8%，诊断子宫瘢痕憩室先需排除其他疾病 (如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜增生或子宫内膜癌)，且憩室范围较大，较大的憩室更容易出现经期延长或月经后子宫异常出血。 研究表明，子宫异常出血的程度与瘢痕缺陷的大小有关，如果缺陷较小不足以引起血液聚集，可能无症状，缺陷较大者引起血液聚集导致阴道持续点滴出血。子宫异常出血也可能由憩室引起慢性感染等导致出血。另外临床还经常遇见患者剖宫产术后多年才开始出现子宫异常出血。痛经、性交痛和慢性盆腔痛--研究发现子宫瘢痕憩室患者中有53.1%有痛经，39.6%有慢性盆腔痛，引起这些症状的原因可能是淋巴细胞浸润和瘢痕愈合时发生变形扭曲造成解剖异常。继发性不孕--与子宫瘢痕憩室关系已被许多学者证实。子宫瘢痕憩室导致继发性不孕原因是由于缺陷部位持续出血影响宫颈黏液、精子运动和胚胎种植以及引起慢性炎症反应。 同时，在子宫内膜增殖期，B超可以发现子宫瘢痕憩室被大量扩张的血管覆盖子宫内膜，因此，血液聚集在瘢痕缺陷内导致不良宫腔环境，进而不孕。宫腔镜目前认为是诊断瘢痕憩室的金标准 宫腔镜下子宫瘢痕憩室表现为子宫前壁峡部或宫颈管上三分之一处的穹窿样缺陷，缺陷周围通常是一圈纤维组织环，内可见暗褐色黏液或积血滞留；局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布，憩室内有时可见明显的内膜组织生长瘢痕缺陷在宫腔镜下位置更明确。手术治疗 主要手术方式:宫腔镜、腹腔镜、阴式手术、开腹病灶切或子宫切除等，也有联合术式。作为剖宫产大国，特别“二胎”“三胎”政策开放，剖宫产瘢痕憩室、缺陷的患者也很多，每年接受瘢痕憩室手术的患者也很多，有的是无法忍受无休止的月经期反复出血，有的是因为严重的瘢痕缺陷并有再生育需求。这里介绍我们常用的腹腔镜子宫瘢痕折叠缝合联合宫腔镜瘢痕电切术。腹腔镜监视下宫腔镜定位、观察憩室大小、瘢痕情况，电切憩室下方瘢痕明显形成突起处，憩室使下方出口与憩室形成平滑过渡，不阻碍憩室内经血流出。 电凝球电凝憩室内的子宫内膜，将明显血管增生、增厚的内膜组织去除。 腹腔镜分离粘连，打开膀胱腹膜反折，在宫腔镜光源指引下看清剖宫产瘢痕憩室位置及范围，分离膀胱与子宫下段剖宫产瘢痕之间的粘连，下推膀胱至瘢痕憩室以下2 cm，同时子宫下段浆膜面形成粗糙创面，可吸收线连续缝合憩室上下端，使其形成折叠，增加憩室处肌层厚度。缝合后子宫均处于前倾前屈位，宫腔镜检查无明显憩室。2022年07月08日1229
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赵倩主任医师 郑大一附院 妇科 平整的土地上出现一个小水坑大家一般都认为是正常现象，也不会有大碍。可是如果是胎儿居住的子宫多出一个被称作“憩室”的小水坑，您可别以为这是给小朋友多了个玩耍的空间那么简单，它带来的隐患是无穷无尽的。令人烦恼的小水坑随着国家二孩、三孩政策的开放，导致高龄产妇数量增加，越来越多的女性分娩时可能会选择剖宫产，一些经历过剖宫产的女性月经出现了与以往不同的情况：经期延长了。这些女性向医生诉说，剖宫产前不超过一个星期就能干净的月经，现在淋漓不尽拖拉10余天甚至20天。好不容易干净了，却又到了下个周期来月经的时候。她们苦恼于长时间用护垫和卫生巾，下面非常不舒服，来医院一检查，患上了阴道炎；另外同房后会突然出来一股深色的血，真是心烦。医生听了以后，让她去做一个经阴道的彩超（阴道少量流血是可以做阴超检查的），阴超结果一出来，发现子宫下段原来做剖宫产的部位有一个小小的凹陷。看到这马上映入医生脑袋里的，就是“剖宫产子宫切口憩室”这么一个疾病。那么问题来了，剖宫产子宫切口憩室是什么样的呢？这些令人烦恼的症状又是如何出现的呢？人们经常把子宫内膜比作肥沃的土壤，胎儿要在里面孕育，发芽，成长，憩室就是一个小水坑，子宫里面出现了小水坑正常吗？我们可以想象一下，经血就像下雨的时候雨水积聚在了坑中一样，无法顺利流走，不时地漫出一点儿，就是患者经期长的原因，长时间的脏水慢慢流出，喜欢潮湿的病菌大量繁殖，阴道炎随之而来。如果走过匹马，“轰隆”一脚震动，坑里的水哗一下流出来，就是性生活的时候忽然出来一股血的原因了。由于经血长时间积聚在憩室中，颜色变得又深又暗，所以从阴道出来的血液并非鲜红色。小水坑的危害大家可能都关心这种小水坑一样的憩室对人体会不会产生危害呢？事实上，人体的构造非常精妙，大到器官，小到细胞，长什么样有什么功能都有它的道理。一旦结构发生变化，就可能产生不良后果。子宫腔容积未孕时仅4～7ml﹐而妊娠足月时容纳胎儿﹑羊水及胎盘等﹐子宫腔容积高达5000ml﹐比未孕子宫容积增加近1000倍﹐重量则从50g增至1200g﹐子宫肌层孕中期厚2-2.5cm，足月时又变薄了，是1.0-1.5cm。那么位于子宫憩室处的肌层呢？说出来大家可能会吓一跳：只有数个mm!薄薄的那么一层，可能无法承受分娩时宫缩的压力，那么分娩时子宫破裂的风险就大大增加，甚至有些还撑不到预产期，这么一来，不仅仅是孩子性命堪忧，就连母亲也会发生危及生命的大出血。所以这个小水坑可是一颗定时炸弹！上面说的情况尽管可怕，但如果患者真怀孕了，我们可以对整个孕期进行严密的监控，所以它并不是最可怕的一种。真正能让医生马上建议住院处理的是“子宫疤痕妊娠”：子宫那么大，受精卵偏偏选择种植在疤痕上！为啥受精卵要跑到那里去呢？医生们还没琢磨出来，但这可苦了妈妈们：小水坑容纳不下渐渐长大的胎儿，随时都有破裂和出血的风险，所以孩子根本不能要，可糟糕的是，就连人流的时候还是容易大出血。面对这种情况，医生有时候试图用“子宫动脉介入栓塞术”暂时堵住子宫血流以减少人流时大出血，但这种方法可能会有副作用；用药物杀胚又常常效果不好，胚胎还是顽强的生存着，这对孕妇、医生来说，都是头疼的危险疾病。听到这些，大家一定会再冒出个问题来：“剖宫产这种手术经历了那么多年，手术方式不应该很成熟了吗，怎么会有这种病呢？” 小水坑的由来剖宫产切口憩室（PreviousCesareanScarDefect,PCSD）指子宫下段剖宫产术后，子宫切口愈合缺陷而导致切口瘢痕处肌层部分或全部缺损，形成与宫腔相通的假腔。PCSD确切发病原因尚不清楚。推测可能原因有：1.子宫的构造问题：切口位置一般接近宫颈或在宫颈上，此处血运较少，影响愈合。并且宫颈和宫体的厚度不同，易发生切口对合不良；2.感染因素：若发生感染，将会影响剖宫产切口正常修复而形成憩室；3.子宫内膜切口处异位；4.后倾后屈位子宫；5.与剖宫产次数有关：剖宫产次数越多，憩室形成的可能性越大，并且我们国家的剖宫产率逐年上升，子宫疤痕憩室的女性数量增多。其实子宫憩室不仅仅出现于剖宫产后，任何对子宫手术，并且达到内膜层都可能出现这样的情况。简单说来，这就是一种并发症，不是“做手术的医生太毛躁”的问题。随着医疗检测水平的提高和大家对身体的重视，越来越多的疾病被发现，这个也算是子宫憩室发病率增高的原因。如何处理小水坑如果我们遇到女性剖宫产后又出现了经期延长的情况，那么建议她们去医院做个阴超，看看子宫里有没有这个小水坑，有时需要做宫腔镜检查进行确诊，这可是一个金标准。如果发现了小水坑，它又十分影响患者的生活，可以对它进行处理。子宫憩室的治疗方式主要有两种：口服避孕药和手术治疗。口服避孕药虽然可缓解症状，但复发率高。报道显示，口服避孕药的缓解率约为90%左右，但停药后复发率高达70%。手术治疗的目的是改善症状，切除瘢痕憩室，修复子宫。特别对于那些仍有生育的要求女性，手术治疗比单纯药物治疗带来的收益更大，因为前者能够有效的规避将来可能发生的生育风险。那么，手术是怎样的呢？简单来说，就是经阴道或经腹腔途径把疤痕切掉，重新对子宫进行缝合。做之前和之后都会使用宫腔镜，看看疤痕憩室的情况和修补地效果如何。当然，如果没有生育要求，也可以做更微创的宫腔镜憩室开渠术。俗话说，上医治未病，对子宫憩室还是要预防为主，尽量降低剖宫产率是关键。2022年03月28日1392
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范登轩副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 一名患者，剖宫产术后1年，月经复潮后，每次月经阴道出血5天后仍然淋漓不尽至12-15天，这种情况让患者非常苦恼，这种情况的原因之一是剖宫产切口憩室，记住是原因之一哦。今天我们就介绍一下这类疾病的治疗方法供大家了解，以方便日后在跟医生沟通病情时能够更好地理解医生给予的指导建议。 剖宫产切口憩室(cesarean section scar diverticulum, CSSD）是指子宫前壁下段剖宫产切口部位向外膨出形成囊袋状，可引起女性月经间期出血。近几年来中国大陆剖宫产率曾一度高达50%，因此，剖宫产切口憩室已成为常见疾病。 剖宫产切口憩室的主要症状为阴道不规则出血，憩室引流不畅起到蓄水池作用及憩室凹陷内出血是最主要的两个发生机制。此外，瘢痕周围组织收缩力差及憩室内内膜层剥脱与子宫内膜剥脱不同步也被认为是可能的原因，憩室越宽可能导致出血时间越长。 目前主要的药物治疗方法是雌孕激素周期药物治疗(estrogen and progesterone cycle therapy, EPT)。药物治疗方式简单并且安全，治疗期间阴道不规则出血能够得以改善，但长期疗效欠佳。 手术治疗主要有宫腔镜下切口憩室引流法、经阴道或经腹剖宫产切口憩室切除修补术、宫腹腔镜下剖宫产切口瘢痕切除修补术，各有利弊。 宫腔镜下切口憩室引流法术可作为一种有效手段，实践中发现，部分患者采用该方法治疗后缓解了。但同时也有部分患者由于切除瘢痕后切口变宽，更易于发生憩室炎症伴发腹痛，阴道出血时间没有改善，甚至延长；另一方面，后续如仍有妊娠需求，再次妊娠时切口更加薄弱，发生子宫破裂风险增加。 经阴道剖宫产切口憩室切除修补术具有一定的优势，外观无伤口，但视野狭窄，切除范围相对局限。 经腹切除修补术视野开阔，切除和缝合能够达到满意的效果，但体表伤口大，患者多较难接受。 宫腹腔镜下剖宫产切口瘢痕切除修补术将憩室凹陷切除后缝合，能够较彻底解决子宫下段薄弱环节，3月后超声复查显示大于70%的患者切口愈合良好，阴道不规则出血也明显减少；此外,宫腔镜下透光试验可以更清晰地分辨憩室边缘，腹腔镜下操作空间宽阔。这类手术具有显著的治疗优势，但其较明显的弊端是诊疗费用升高。 剖宫产切口憩室应以预防为主，能顺产的孕妈妈们不要因为害怕疼痛等等一些非医学指征就想要剖宫产了。已经出现上述症状的朋友们，对于治疗方式的选择上，还是需要到医院就诊，请医生帮忙针对具体病情而进行个性化治疗。 祝大家身体健康！2021年03月10日2596
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张远东医师 河南省中医院 妇产科 随着二胎政策的开放，越来越多的瘢痕子宫经历再次怀孕，妊娠前检查的普及让剖宫产后子宫瘢痕憩室这个名词的出现率越来越高，引起临床医生更多的重视。剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect, PCSD)是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷，它引起的主要临床表现有异常的阴道出血，包括经期延长、经间期阴道流血，甚至不孕、痛经等症状，这主要是因为凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内而引发。今天，我们将针对PCSD常见的疑问做个简要解释。 问题1：子宫瘢痕憩室的形成是剖宫产手术没做好吗？ 子宫瘢痕憩室是切口愈合不良留下的后遗症，并非手术没做好，其形成的可能原因有：1. 剖宫产切口对合不良、感染、缺血、出血、缝合等原因形成于薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层外突；2. 子宫内膜切口异位症，随着经期内膜的反复剥脱、出血、压力增加向宫腔破裂形成憩室；3. 宫腔内容物排出受阻，导致宫腔内压增加，使切口薄弱处向外膨出，形成憩室。 问题2：子宫瘢痕憩室对再次怀孕有影响吗？ 有子宫瘢痕憩室的妇女再次妊娠时可能遇到：1.继发性不孕：因憩室中持续存在的经血使宫颈粘液性状发生改变，增加了局部的炎症反应，引起感染，不利于精子通过及受精卵的着床，同时局部慢性炎症反应亦有杀精作用；2.子宫瘢痕妊娠；3.胎盘植入；4.孕期子宫下段肌层变化：包括子宫下段肌层菲薄、子宫下段瘢痕分离及子宫破裂。 问题3：如何确定是否有子宫瘢痕憩室？ 对于有子宫下段剖宫产手术史，伴有异常阴道流血为主临床症状的女性，通过经阴道彩超（特别是在异常阴道流血时）可进行诊断，宫腔镜及MRI也都是不错的诊断方法。 问题4：子宫瘢痕憩室需要治疗吗？ 该疾病的处理目前暂无统一标准，绝大多数意见认为无症状、无生育要求的女性不一定需要治疗，可以观察，必要时可以通过口服避孕药改善临床症状。而子宫瘢痕憩室修补术与憩室成形术可改善继发不孕的结局，但对后续妊娠降低子宫破裂风险是否有裨益尚无足够的临床证据。 因此为减少孕产妇再次妊娠出现的不良结局，对有剖宫产史的妇女在生育前应做好孕前检查，孕期进行严密随访，及时进行干预以减少孕期不良事件的发生。2021年02月19日2233
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王素琴副主任医师 山西省人民医院 妇科 哈喽，大家好，今天呢，我们来聊一聊什么叫做剖宫产瘢痕憩室简单地说，剖宫产瘢痕憩室就是一个剖宫产的吧，没有长好形成凹陷。 那么这个凹陷的非常的薄，前边的就是膀胱。 所以再次怀孕的时候，一旦怀在这个凹陷里，它就会向膀胱方向生长是非常危险的。 当然，做人流也是非常危险的。 那么，随着月份的增大向膀胱方向逐渐的生长，就会形成一种叫做凶险性的前置胎盘的严重疾病。 他会有大出血切除子宫切除膀胱死亡的风险。 那么剖腹产扮戏时，如果没有怀孕要求的情况下。 它是会有一些出血的症状，因为这个凹陷里面的经血排出不畅，所以好多人呢，在一个月经周期内就没有几天干净的时候。 好的，这个疤痕憩室大家了解了吗，谢谢。2021年01月07日957
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彭靖主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 很多人以为剖宫产不必忍受痛苦 以为剖宫产只是“挨一刀”干净利落 以为剖宫产的方式对产妇来说比较好 好什么好啊 你知道吗？ 剖宫产后，你的子宫里可能会留下一个“坑” 简直就是后患无穷 真实病例：丽丽的烦恼 丽丽去年剖宫产生下了一个健康漂亮的女宝，哺乳期过后，她月经正常来了，一切都很正常。谁知，大约过了半年后，她的经期开始延长，每次例假要持续大半个月才走，淋漓不尽，实在影响生活质量。 丽丽来到医院就诊，医生询问病情后，让丽丽检查了B超，提示“剖宫产切口憩室”，建议丽丽手术治疗。丽丽一下子懵圈了，面对“切口憩室”这个陌生的名词，为什么还和一年前的剖宫产有关，而且竟然还需要手术？丽丽不仅担心，还很疑惑。 什么是剖宫产切口憩室？ 剖宫产切口憩室是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷。 说白了，类似于子宫腔内出现了一个“坑”。 当然，不是所有的剖宫产术后都会发生切口憩室，有报道称剖宫产术后切口憩室的发生率在4%-9%，是切口愈合不良的表现，与多次剖宫产史、缝合方式、胎膜早破等有关，具体原因尚不明确。 有什么危害吗？ 有人会说了，这个发生率并不高呀，我应该会没事儿吧！ 你确定？ 月经来潮时，憩室内的子宫内膜周期性地脱落出血，要从憩室的开口处流出，而由于憩室的开口狭窄，容易出现引流不畅，引起很多麻烦： 如经期延长、经量增多、不孕、痛经、慢性盆腔痛等 再次妊娠时有切口妊娠、子宫破裂的风险 淋漓不尽的经血影响宫腔微环境，也可能引起不孕 所以，别管什么概率，这事儿发生在自己身上了，那就是百分之百，麻烦不断，后患无穷。 需要做什么检查可以明确呢？ 一般B超检查可以发现大部分的切口憩室。 HSG、MRI的准确率更高，能了解憩室的大小、位置、深度等情况。 HSG的加压灌注可以提高诊断阳性率，B超及MRI更全面评估肌层厚度等。 怎么治疗？什么情况下需要手术？ 可以选择药物保守治疗和手术治疗。 口服避孕药：适用于有症状，无生育要求，不愿意接受手术的患者。 但避孕药的效果差强人意，大部分患者服用药物后症状未见明显改善，只有少部分患者症状可得到改善甚至消失，但停药后症状易反复。 手术：手术方式与憩室位置等因素有关。有腹腔镜手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合手术、经阴道手术进行憩室切除+修补术。主要是将原本切口憩室一周的组织平整切除，再进行缝合修补。 手术治疗有效率50%-70%，术后仍有症状不改善的风险。 一般建议如果存在剖宫产切口憩室，但月经正常，没有月经淋漓不尽，不影响生活质量，无需手术治疗。 切口憩室修补成功是不是完事了？ 不是。 憩室的切除和修补只是让切口变得更加平坦，达到缩小憩室，改善经血引流的目的，而不能彻底消除子宫上的切口疤痕。 如果你打算二胎，又不巧胚胎种植在了上一次剖宫产留下的切口上，这种情况在医学上就叫做“切口妊娠”。切口妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，随着胚胎的生长，有胚胎植入、子宫破裂的风险，严重者可出现大量出血、休克表现。 所以说，切口憩室切除加修补术不能改善下次妊娠结局，不降低切口妊娠的风险。 病例后续 丽丽从医生那里详细了解了自己的病情，接受了手术风险以及术后经期延长症状依然不能改善的可能，决定手术试一试。 丽丽入院完善术前检查后，主刀医生根据其剖宫产切口位置，选择了腹腔镜下剖宫产切口憩室切除+修补术，手术很顺利，丽丽在家人的陪伴下恢复很快，术后第三天出院了。 医师建议丽丽出院后口服2-3月避孕药巩固疗效，后来丽丽经期基本恢复正常，变为5-8天。术后一年丽丽门诊复查B超仍有小的切口憩室，但月经症状已经改善。 丽丽说：如果能够重新选择，我一定会选择顺产。2020年04月30日7631
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