动脉硬化闭塞症

下肢动脉硬化闭塞症分期（ASO）Fontaine分期Ⅰ期是指没有明显表现，但患肢可出现麻木、发凉；ⅡA期是指间歇性跛行距离＞200米；ⅡB期是指间歇性跛行距离≤200米；Ⅲ期是指患者出现静息痛，即静息状态下也可出现下肢沉重、麻木、疼痛等症状；Ⅳ期是指患者出现溃疡、坏疽等严重的并发症。ⅡB期及以上就需要考虑手术干预了“运动疗法”的重要性未行手术的间歇性跛行患者通过运动能提高跛行距离，避免病情进展到需要手术。已经手术的患者由于扩张的血管可能回弹，久坐导致血流缓慢，血小板可能发生凝集造成再狭窄的风险较大，仅通过手术期望达到症状完全改善的效果可能并不明显。而康复运动可以加速血液循环，预防血栓形成，避免再狭窄，增加侧支循环开放，减轻疼痛症状，改善间歇性跛行距离。运动方式根据美国ACC/AHA等多个指南推荐下肢动脉硬化闭塞症的康复运动，其中有氧运动包括（1）步行锻炼：先进行慢速（70-100步/分钟）行走，待适应后改为中速行走（100-120步/分钟）。出现跛行后再坚持行走100步、休息。跛行患者运动应达到接近最大疼痛时停止最好。如此重复这个循环，即步行——休息——步行的循环。运动强度：运动时心率100-110次/分钟，运动时心率比安静时心率不超过30次。运动时间：30-60分钟/次。运动频率：每日2次。（2）骑自行车运动不仅能锻炼患者下肢肌肉群、增强心肺功能、身体协调性和平衡性，还能预防大脑老化和延缓关节老化，提高神经系统敏捷性。每次至少30分钟，每周至少3次，每周至少150分钟。（3）伯格运动：患者仰卧，患肢抬高60度，保持3分钟；然后坐起，使小腿下垂于床边，持续5分钟；再仰卧，下肢平放于床上5分钟。每次练习10次Buerger运动，每天练习3-5次。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

女性，45岁，血透患者。右脚发凉、跛行200米，诊断下肢动脉硬化闭塞症。术中造影提示股腘动脉重度狭窄，予球囊扩张，狭窄解除，症状缓解。下肢动脉硬化闭塞症常表现为间歇性跛行、足部发凉、甚至溃疡坏疽，即使年轻血透患者也应检查关注自身血管。

 随着天气逐渐转凉，很多大爷大妈们都会感觉到腿脚发凉。出门没走多远就开始出现小腿酸胀酸痛，走路一瘸一拐，必须休息片刻后才能继续行走，走不了多久又得休息一会。而这种“走走停停”在医学上有个术语叫做“间歇性跛行”，是下肢动脉硬化闭塞症的最主要临床表现。一.什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化性闭塞症（arteriosclerosisobliteran，ASO）是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现，由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、甚至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性展性疾病。最终可导致肢体缺血坏死、截肢甚至危及生命[1]。二.下肢动脉硬化性闭塞症的发病原因下肢动脉硬化性闭塞症主要是由于糖尿病、高脂血症、高半胱氨酸血症等可促使内皮细胞增殖、凋亡稳态受到损害，造成抗凝血功能障碍，诱导炎症反应及血液凝集反应，进展为动脉粥样硬化疾病。脂质代谢紊乱是促进动脉粥样硬化的独立危险因素，脂肪物质在动脉中堆积并混以钙、瘢痕组织和其他物质，该混合物略硬化形成斑块，这些斑块的形成导致动脉堵塞、狭窄[2]。三.下肢动脉硬化性闭塞症都有哪些症状下肢动脉硬化闭塞症病变根据临床症状的严重程度分为不同等级，按Fontaine分期一般将其分为四期[1,3]。 I期(轻微主诉期或无症状期)：患者仅感觉到患肢皮温降低，怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端足癣易发感染而不易控制。 II期（间歇性跛行期）：当患者在行走时，由于缺血和缺氧，较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动。如再行走一段距离后，症状又重复出现。小腿的间歇性跛行是下肢缺血性病变的最常见的症状。III期（静息痛期）：当病变进一步发展，而侧支循环建立严重不足，就会使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。IV期（组织坏死期）：主要指病变继续发展至闭塞期，侧支循环十分有限，出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前，皮肤温度降低，色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部，随着病变的进展、感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部或者小腿，严重者可出现全身中毒症状，只能截肢保命。五. 下肢动脉硬化性闭塞症应该如何治疗？1.生活方式改变，包括：（1）戒烟和远离二手烟。（2）日常锻炼。（3）健康饮食。（4）控制危险因素（高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高血压、糖尿病和代谢性疾病）。2.针对间歇性跛行的治疗：（1）药物治疗：抑制血小板聚集、扩张血管、抗动脉粥样硬化。其中可用于改善周围血管疾病的己酮可可碱（舒安灵）是一种从可可豆中提取的，并且通过在可可豆碱的基础上引入己酮基而得到的一种生物碱，作为一种非选择性的磷酸二酯酶抑制剂，其可调节免疫炎症反应、改善灌注、抑制血栓形成，并且可以抑制血小板聚集，降低血液粘滞度，改善血液的流动性，因此可以显著增加间歇性跛行患者步行距离[4]。（2）介入治疗：是治疗下肢动脉硬化的首选方法。常见的血管腔内技术有经皮球囊扩张成形术、支架植入、斑块切除术、药物溶栓等[5]。 参考文献：[1] 下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[J].中华普通外科学文献(电子版),2016,10(01):1-18.[2] 吕超,韩兵,刘兴华等.下肢动脉硬化闭塞症的病理机制及治疗进展研究[J].医学理论与实践,2022,35(18):3088-3090. [3] NorgrenL，HiattWR，DormandyJA，etal.Inter-Soci⁃etyConsensusfortheManagementofPeripheralArterialDisease（TASCII）［J］.JVascSurg，2007，45：S5-S67.[4] 付玉民,王倩.己酮可可碱的药理研究及临床应用[J].医学综述.2001,8(7)[5] 徐义岩,王海洋.下肢动脉硬化闭塞症的治疗进展[J].医学综述,2020,26(24):4892-4895+4900.

本文将介绍下肢动脉硬化闭塞症的手术治疗方式腔内手术：血管腔内成形术是目前治疗下肢动脉硬化闭塞症首选方法。动脉造影和血管成形术：动脉造影：向动脉内插入一根穿刺针，以便插入导管。随后在实时X线图像引导下，将导管于动脉内缓慢移动。待导管到达目标位置后，再经导管注入造影剂，使动脉显影。血管成形术：医生会将头端带有球囊的导管插入动脉，并移动到动脉病变处。球囊膨胀后会挤压斑块，使其贴向血管壁，从而使动脉直径变大。动脉通畅后，医生会取出球囊，不会将它留在动脉内，是否需要植入支架以及植入几个支架由医生根据扩张后的形态和血流情况来决定。支架置入术。指在球囊扩张成形的基础上，在病变段置入支架以达到支撑狭窄闭塞段血管，减少血管弹性回缩及再塑形，保持血流通畅，医生会根据具体情况选择支架类型，裸露型、涂层型和覆膜型。准分子激光斑块销蚀术：利用脉冲式发射激光使斑块组织碎化成碎片，安全消蚀溶解血管内血栓和斑块，适用于下肢动脉硬化闭塞症原发病变、下肢动脉支架术后再狭窄和闭塞病变。动脉腔内斑块切除术：通过减容装置去除血管斑块、血栓、增生内膜等，减少腔内负荷，扩大容积，降低或避免球囊扩张导致内膜损伤；同时可使血管内壁变得更加平滑，减少支架应用，尤其适合应用于近关节和动脉分叉部位。开放性修复手术动脉内膜切除术。动脉旁路术：用人造血管或自体静脉建立新的血流通路来绕过堵塞的动脉。想了解下肢动脉硬化闭塞症相关内容＞＞＞可点击以下链接查看系列文章：下肢动脉硬化闭塞症不是小毛病！什么是下肢动脉硬化闭塞症（ASO）？下肢动脉硬化闭塞症有哪些症状表现？下肢动脉硬化闭塞症的预防？诊断下肢动脉硬化闭塞症要做哪些检查？下肢动脉硬化闭塞症的药物治疗

腹主动脉及双髂动脉造影，显示腹主动脉下段及双髂动脉闭塞。腔内治疗后造影，腹主动脉及双髂动脉血流通畅。腹主动脉下段及双髂动脉闭塞，半年前严重间歇性跛行，近期静息痛。腔内治疗后，双下肢症状明显缓解。

体格检查医生可能会在体格检查时发现疾病的临床表现，例如在动脉狭窄处的远端出现脉搏减弱或消失；将听诊器放在动脉处可听到吹风样杂音；在血流受限的部位有伤口愈合不良的迹象；患肢血压下降等。踝肱指数（ABI）这是诊断周围动脉疾病常用的检查方法。踝肱指数是脚踝处的血压与手臂血压之间的比值。为获取血压读数，医生会使用常规的袖带血压计和特殊的超声设备来评估血压和血流。ABI≤0.9对诊断下肢外周动脉疾病等敏感性和特异性分别是95%、99%，被认为是诊断下肢外周动脉疾病最佳无创指标。血管超声可帮助医生评估血流通过血管的情况，并确定动脉的堵塞或狭窄部位，因为是无创检查，使用较为广泛。血管造影检查时需要向受检者的血管内注入造影剂，使医生能够实时观察血流通过动脉的情况。包括计算机断层血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。数字剪影血管造影术（DSA）是微创性的手术操作，医生会将导管通过血管穿刺点送至病变区域，并经导管注入造影剂，可以同时实现诊断和治疗。医生找到动脉的病变部位后，可通过球囊扩张、支架植入或其它操作方法治疗病变，或者给予改善血流的药物。

主要症状和体征：进行某些活动（如步行或爬楼梯）后，髋部、大腿或小腿的一侧或双侧肌肉出现痛性痉挛（跛行）。腿部麻木或无力。小腿或足部冰凉，特别是与另一侧相比时。脚趾、足部或腿部的溃疡不愈合。腿部颜色改变。足部和腿部的毛发脱落或生长缓慢。趾甲生长减慢。腿部或足部的脉搏减弱或消失。如果疾病进展，可导致您休息或躺着时出现疼痛（缺血性静息痛），严重可影响睡眠。通常将双腿垂悬于床边，可以暂时缓解疼痛。何时就诊：如果您有腿部疼痛、麻木、颜色苍白、温度下降等表现，不要将其视为衰老的正常表现而不予理会。请联系医生并预约就诊。如果您符合以下情况，也需要接受筛查：年龄超过65岁。年龄超过50岁，且有糖尿病病史或吸烟史。年龄低于50岁，但患有糖尿病且存在其他危险因素，比如肥胖或高血压。

  近日，哈尔滨医科大学附属第四医院血管外科应用准分子激光技术，为一位下肢动脉支架置入术后再闭塞的患者成功实施了支架再通手术。    家住哈尔滨市的吕大爷两年前因下肢动脉闭塞，于外院行下肢动脉支架置入术。一年后出现双下肢疼痛不适，右侧为重，行走时加重，口服及静点改善循环药物效果不佳。近半个月前出现右下肢疼痛加重，右足皮温低凉，活动受限等症状，经多方打听来到哈医大四院血管外科就诊。患者入院后行下肢动脉CTA检查，检查发现右侧股动脉支架内闭塞。黄任平主任考虑患者既往下肢动脉支架置入术后再闭塞，目前下肢疼痛症状明显，如不进行手术干预，缺血加重可能会导致肢体坏疽，甚至截肢可能。经过缜密的术前讨论，黄任平主任决定采用准分子激光设备为患者开通病变血管。   ​患者术前影像学检查示右侧股浅动脉支架内闭塞    术中，黄任平主任通过穿刺左侧股动脉置管翻山到右侧，将导丝顺利通过右下肢病变血管，然后置入准分子激光导管，对病变处闭塞支架内血管进消蚀，治疗后即刻可见血管恢复通畅。然后置入药物涂层球囊对病变血管进行扩张，再次血管造影可见股腘动脉通畅。术后患者足背及胫后动脉搏动恢复，右下肢静息痛消失，跛行症状明显缓解，目前患者术后恢复良好，即将出院。黄任平主任带领血管外科团队为患者手术​术中造影示右下肢动脉支架内闭塞​准分子激光治疗后支架内恢复正常血流    黄任平主任介绍，针对支架内闭塞的患者，治疗有段有限，再次手术难度大。常用的治疗方法包括支架内再次置入支架，人工血管搭桥术等等。准分子激光消蚀术（ExcimerLaserAtherectomy，ELA）是一种在欧美国家常规使用的冠脉介入治疗手段，应用准分子激光治疗下肢动脉硬化闭塞症在国外已经开展多年，在我国开展较晚。在光化学作用下，斑块组织对308nm激光能量的吸收可引起分子键的断裂，碎化成直径小于25um的碎片，因此该准分子激光可以安全消蚀溶解血管内的血栓、斑块等组织，更有效的开通闭塞的血管，同时能够保证开通血管的远期通畅率，减少了支架的植入。专家简介黄任平医学博士、博士后，硕士生导师哈尔滨医科大学附属第四医院血管外科主任  专业方向：擅长血管外科的常见病多发病的诊治，从事微创血管病治疗与创面治疗10余年，治愈各种静脉曲张、糖尿病足、下肢静脉血栓、脉管炎、动脉硬化闭塞症、胸腹主动脉瘤、动脉栓塞、肺栓塞、锁骨下动脉闭塞、肾动脉狭窄、婴幼儿血管瘤、血管畸形等近20000例。         血管外科门诊出诊医生一览表出诊医生出诊时间黄任平周一、周二上午  8:00-11:30李佳乐周一、周二下午  13:00-16:30谢春杨周三、周四上午  8:00-11:30马文超周五上午     8:00-11:30出诊地点：哈尔滨医科大学附属第四医院门诊三楼C区外科3诊室咨询电话：0451-82576869