毒蛇咬伤中毒

毒蛇咬伤中毒指被毒蛇咬伤后，毒液注入身体，引起局部和全身不同的中毒反应，严重者可危及生命安全。

农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究人员容易被毒蛇咬伤。

基本病因

蛇的毒液多为淡黄色或乳白色半透明黏稠状液体，成分达 100 多种，每种毒蛇含有多种不同的毒性成分，各种毒性组分在不同毒蛇间含量有较大差异，同种毒蛇的毒性组分可因地域分布、季节性、蛇龄等不同而异，蛇毒由蛋白质、酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成，其中毒性蛋白质达数十种，蛋白类占蛇毒总量的 90%-95% 以上。

蛇毒的主要毒性成分为神经毒素、血液毒素和细胞毒素；有些蛇种含两种或三种毒素，可对机体神经系统、血液系统、肌肉组织、循环系统、泌尿系统、内分泌系统、消化系统等产生损害作用。

高危人群

农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究人员容易被毒蛇咬伤。

毒蛇按所含蛇毒种类可分为神经毒类、血液毒类、细胞毒类和混合毒类。不同种类毒蛇咬伤，临床表现也不尽相同，患者可出现局部和全身表现。

典型症状

局部症状

• 咬伤形状：毒蛇咬伤部位可见一对较大呈“· ·”分布的毒牙咬痕，或呈“∶∶”形，部分患者可见多对副毒牙痕迹的分布形状。
• 神经毒类毒蛇咬伤：无明显红、肿、痛、出血或仅有轻微痛、肿和麻痒感，牙痕小。
• 血液毒素类毒蛇咬伤：明显肿胀和疼痛，轻者牙痕处出血难以自止，严重者全身各部位出血，危及生命安全。
• 细胞毒类毒蛇咬伤：局部剧痛、红肿、水泡和皮肤组织变黑、化脓和溃烂坏死。

全身症状

• 神经毒素中毒：表现为四肢无力、视物重影、吞咽困难、言语不清、眼皮下垂、呼吸乏力变慢、呼吸困难、昏迷，危重者甚至出现呼吸停止和心跳骤停。
• 血液毒素中毒：皮下出血和瘀斑（皮肤表面出现红色或紫色的斑块），鼻腔、牙龈、眼睛、尿道、胃肠道甚至脑部均可出血；血管内红细胞破裂时出现黄疸（皮肤、眼睛变黄）和酱油色尿，严重者出现急性肾衰竭（少尿、无尿）；当患者合并凝血功能障碍时可导致休克（神情淡漠、皮肤湿冷、烦躁不安和血压下降）。
• 细胞毒素中毒：肿胀可延及患肢甚至整个身体躯干，溃烂坏死严重者可使患肢残废；心脏损害出现心功能不全；肌肉损伤可出现肌红蛋白尿（红棕色泡沫尿）合并肾功能不全（恶心、食欲差、乏力、水肿、少尿或夜尿增多）；病情恶化甚至可导致多个脏器功能障碍。
• 混合毒素中毒：由于不同的蛇毒混合，患者会出现不同症状，如眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主，合并有细胞毒素表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主。

并发症

本病的常见并发症有局部组织感染、骨筋室膜综合征、呼吸衰竭等。

• 避开蛇类活动时间：蛇类昼夜活动有一定规律，眼镜蛇与眼镜王蛇喜欢白天活动（9：00-15：00）；银环蛇则多在晚上活动（18：00-22：00 ）；蝮蛇白天晚上均有活动。
• 远离蛇类活动的场所：尽量避免在茂密草丛、阴湿地、竹林、水沟边等地活动，注意经常栖息于树上的竹叶青。
• 闷热天气减少外出：蛇是变温动物，气温在 18 度以上才出来活动，因此夏秋两季是蛇咬伤中毒的高发季节，长江以南各部为蛇伤高发的区域。在闷热欲雨或雨后初晴时蛇经常出洞活动，尽量减少外出。
• 不主动攻击蛇类：万一遇到蛇，如果它不主动攻击，千万不要惊扰它，尤其不要振动地面，最好绕道而行。

本病主要依靠询问被蛇咬伤的时间、地点和症状、蛇的种类并根据蛇的形态、咬伤症状迅速判断蛇咬伤的情况。对于无法诊断蛇咬伤类型者，医生还需要进行以下操作来确诊：

• 常规检查：如血液检查、心电图和肌电图等。有助于血液毒素中毒的诊断。可判断外周组织情况，确定是否合并感染等。
• 酶联免疫吸附试验或乳胶凝集试验：用以确定毒蛇种类。

毒蛇咬伤后应立即阻止毒素继续吸收、排出已吸收的毒素，在明确毒蛇种类后尽快使用相应抗蛇毒血清。

紧急处理

被毒蛇咬伤后，患者应保持冷静，包扎压迫伤口，阻止蛇毒扩散。

• 制动：被毒蛇咬伤后不要惊慌，避免加速毒素的吸收和扩散，放低伤口，使伤口低于心脏。
• 绑扎：若是四肢被咬伤，应立即用皮带、鞋带、手帕、布条、毛巾或绳索等，在肢体伤处近心端环形捆扎，松紧以能阻断淋巴和静脉回流为度。每隔 20 分钟放松 1-2 分钟，直到伤口处理完毕和服用蛇药 30 分钟后方能解除。
• 冲洗伤口：立即用盐水、肥皂水、1：5000 高锰酸钾溶液、3％过氧化氢等冲洗伤口。如果没有，可用大量清水冲洗。
• 切开伤口排毒：以齿痕为中心，用利器把伤口切成“十”字，不深过皮下组织，达到有淋巴液流出为宜。若咬伤手足，则用粗针在指、趾间针刺排毒。
• 吸吮毒液：用拔火罐、吸乳器等在咬伤局部吸取毒液，紧急时可用嘴吸毒，但吸吮者应口腔内无破损、无龋齿、溃疡等，且吸出后要尽快吐出，并漱净口腔。
• 冷敷：有条件的话，可用冰块敷在伤口周围和近心端，使血管和淋巴管收缩，延缓蛇毒的吸收。
• 涂蛇药：于伤口近心端上 2cm 处皮肤涂一圈蛇药，但切勿涂伤口。

药物治疗

全身解毒治疗

被毒蛇咬伤后，应尽早使用相对应的抗蛇毒血清，在治疗前均需做过敏试验，若试验呈阳性，医生会常规脱敏注射，同时给予异丙嗪和糖皮质激素，加强抗过敏作用。

• 确定毒蛇种类：首选特异抗蛇毒血清，如抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清等。
• 不确定毒蛇种类：医生会使用同科属抗蛇毒血清治疗同科毒蛇咬伤，因为目前我国尚未生产多价抗毒血清，而同科属蛇毒抗原抗体间存在交叉免疫现象，达到一定治疗效果。

对症支持疗法

• 破伤风抗毒素：毒蛇口腔及毒牙可能带有破伤风梭菌，必要时可用破伤风抗毒素，用前先做皮肤过敏试验。
• 抗生素：可用广谱抗生素口服治疗局部伤口感染，明确有合并严重感染时可肌肉注射或静脉点滴。
• 新斯的明和加兰他敏：适用于患者肌肉瘫痪时。
• 止血疗法：可使用一般止血剂，如肾上腺色腙片、酚磺乙胺、抗血纤溶芳酸等。必要时医生会少量多次输注新鲜血浆，以补充凝血因子。
• 莨菪类药（山莨菪碱）与地塞米松合用：可减轻蛇毒中毒反应，有防治弥散性血管内凝血及多器官功能不全的作用。
• 伤口周围肿胀、水/血泡、坏死：先用消毒注射器抽出渗出液，然后再湿敷 1：5 000 呋喃西林溶液、40% 硫酸镁甘油溶液或磺胺嘧啶银霜。如伤口已发生坏死、溃烂，医生会尽早清创，必要时行植皮或截肢手术。
• 伤口流血不止：医生会进行局部“点压止血”或“加压包扎”处理。

• 一旦被蛇咬伤，不可紧张乱跑。不可饮用酒、浓茶、咖啡等兴奋性饮料。
• 不要以为用手可以把伤口的污血挤干净。实际上深入皮肉的毒液不但挤不出来，反而会因挤压而扩散得更快。
• 严格遵守医生嘱咐服药及复诊。
• 研究和饲养毒蛇者应配备防咬伤手套、靴子等装备，严防毒蛇逃溜，绝不可用手捉蛇，可用夹子夹住毒蛇头部不动，再做处理。
• 在野外最好穿长袖上衣、长裤及鞋袜，必要时戴草帽。经过山区草地时，可采用竹竿敲扫、大声叫喊等方式“打草惊蛇”，将部分毒蛇提前吓跑，避免被意外咬伤。

• 毒蛇咬伤中毒治疗不及时或处理不当，会危及生命安全。
• 部分毒蛇咬伤中毒经正确规范药物治疗后，患者可痊愈。