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郑斌主任医师 温医大眼视光医院杭州院区 眼底病中心 黄斑裂孔是一种严重影响患者视力的眼病。目前，随着对疾病机制的理解逐步加深，手术技术和设备的不断成熟，黄斑裂孔的术后闭合率显著提升。但前提是在以往眼内填充惰性气体的情况下，而我国自2017年9月份以来禁止使用惰性气体，使得黄斑裂孔的的愈合率明显下降，尤其对于一些中等及以上的裂孔。现在眼内填充最多的是消毒空气，由于它的在眼内存留的时间只有1周，有效顶压时间只有4天，相比惰性气体1个月的有效时间是明显缩短的太多。具体为什么惰性气体禁用，因涉及太多原因，所以没有办法解释。影响黄斑裂孔愈合的另一个非常重要的原因就是孔的形态和大小。以下是一位患者家属提供的当地黄斑OCT的检查资料。看到后我的第一印象是100%愈合，但是我仍然不是非常放心，于是要求患者第二天再做一个以黄斑为中的放射状扫描，于是发生了明显的改变，如下图可以说，一天以后的检查结果和之前的完全不同，孔的大小测量后是345um，口的边缘也不在隆起，而是变得钝圆和低平，这是为什么呢？其实道理非常简单，OCT检查就像是切西瓜，如果切到的地方是裂孔的上下缘，当然裂孔就显得非常的小了，如果切在裂孔的中央就明显变大了，所以不同的切面会给出不同信息，可能会误导患者和医生，使得术前信心满满到了术后却异常沮丧，患者更不能理解，为什么手术后我的孔反而这么快就变大了呢。为什么医生看到第一次的结果会信心满满呢，就像下面这个伦敦大桥一样的道理分开的桥，只要长度够，就会落下时刚好合住，但是对于人体而言，只有出现裂孔后及时手术才能有更大的可能闭合裂孔，如果晚了，裂孔的边缘就会收缩和萎缩，长度就短了，自然不容易闭合了。就像你的皮肤被刀片割了个口子，如果过一个月再去缝合，你觉得好缝合吗？ 我为什么会得病？这应该是所有的患者在发现自己生病以后，经常问医生的一句话。遗憾的是，即使再高明的医生都没有办法准确的告诉你。临床上分为两类，一类是原发性，另一类是继发性。继发性很好理解，就是继发于一些疾病后发生的，最常见的就是眼外伤，比如羽毛球或是拳击伤等，其他还有很多疾病这里就没有必要一一列举了。而原发性的是最常见的，也叫特发性黄斑裂孔。临床上很多以“特发性”作为前缀命名的疾病，如特发性黄斑前膜，其实就是找不到发病原因才这样命名的，各位看官不要纠结，也没有必要纠结，因为黄斑裂孔的手术治疗经过数十年的演变已经非常成熟和有效了。简单一句话，“你问我为什么得？我不知道，但你问我怎么治？我知道。” 我们能不能不做手术？吃药行不行？我的回答很直接，不能！不行！不要白日做梦！我不否认国内外有病例报道黄斑裂孔自愈的，我也在苏州院区亲眼看到过一个患者真的吃药好的，你问我为什么~我真不知道！谁也说不清！这些真的是凤毛麟角，如果多见也不会以个例报道的形式出现在专业杂志上。如果你想等到好运降到自己头上，一味等待，拒绝手术，我可以负责任地告诉你，“你是要后悔的！”即使你选择了等待，也最长要两周到医院检查一次OCT,并且所用的机器要能定位和追踪的，否则没有太大意义。一旦发现裂孔变大了，就赶快接受手术。总体说，黄斑裂孔一旦发现就应及时手术。这里再强调一点，任何口服的药物，对促进黄斑裂孔的愈合没有任何帮助。 为什么有的眼科专家说手术很危险，效果很差，不建议手术？首先，我想问你口中的专家是什么专业的？有的患者认为挂了专家号，得到的建议统统都是是专家建议，这是非常要不得的。我们看病，首先要看你挂的专家是什么专业方向的，专业方向不对，你得到的建议也未必准确，如果你看对专业，即使高年资的住院医生也是非常有经验的。现在的眼科专业划分越来越细，以我们医院（浙江省唯一的一家三级甲等眼科专科医院）为例，就有将近20个左右的亚专科，我的亲戚来看眼睛，有时我也会找两三个专业方向的同事帮我看，所以不要将专家笼统化，而要精准。黄斑裂孔手术对应的眼科专业是眼底外科，挂号前站在医生介绍栏多停留一分钟，就可以做出正确选择。还有需要提到的是，现在由于手术设备的不断改进，微创手术越来越普及，手术的创伤越来越小，安全性已经很高了。那么黄斑裂孔的大小如何分类呢？孔分为小中大三类，分别为小0到300um，中300到600um，大600um以上。孔的大小很多程度上与疾病发生的长短时间有关的，孔刚形成时是一条缝隙，但是随着时间的延长就会逐渐增大，中等大的孔一般也至少在1个月以上了。如果不手术，孔会继续变大。对于有高度近视的眼睛，很容易出现视网膜脱离，不治疗最终会导致眼球完全萎缩和瞎掉。手术的方式如何选择呢？手术的成功率随着孔的增大逐渐下降，但是有一种孔却会让医生非常尴尬，就是这个患者的这种，因为它不大也不小，手术方案选择上就比较困扰。黄斑裂孔的手术方案大致分为两种，一种是经典的，一种是改进的。经典的方案手术操作简单，风险较小，如果愈合，视力恢复较为理想的，但对于大的孔有时并不理想。改进的方案有几种，不需要具体介绍，这种对于大的孔效果好，但是其目的仅仅是为了裂孔闭合，所以手术后视觉恢复是否与经典的存在差异，目前学术界存在争议。具体到这位患者这里，他其实两种方案都可以选。如果在术前医患之间充分信任和沟通的前提下，可以先进行经典的治疗方案，如果没有愈合，还有补救的方式，但是患者及家属要能充分理解，积极配合。如果术后抱怨，甚至自暴自弃，是医生最不想看到的。如何进行再次手术处理呢？处理的方案有两个，一是再次填充空气，这个方案简单，门诊操作，但要进手术室，之后患者再趴趴，如果成功就可以了。如果不成功，就要人为延长顶压时间，有些患者是有效的，有些没有，并且多次进入手术室操作，患者和家属有时很难接受。如果还不成功进入第二方案。第二方案就是住院后再次手术对裂孔进行修补操作。当然这个患者也可以初次治疗即接受改进的手术方式的治疗，自2017年9月后我做了很多此类手术，闭合率是非常高的。黄斑裂孔手术后为什么要趴着睡觉？首先，需要说明的是趴着睡觉并不完全准确，专业点的叫“面朝下体位”，什么意思呢，就是不管你是卧立站，只要保持面朝下并与地面平行就可以了。平时，会碰到患者趴在床上，抬头玩手机，真的让医生护士哭笑不得！其次，眼内填充的气体，会让黄斑裂孔保持干燥，并且推挤视网膜朝中心移动，促进愈合，由于现在都使用的是空气，吸收的非常快，有效顶压时间只有4天，所以病人和家属的理解配合非常关键，可以说治疗效果稍纵即逝。黄斑裂孔手术后为什么看不见了？过一段时间后会看见下方一个大黑泡，有时旁边还有几个小的？因为手术中给患者填充的是气体，当光线进去眼内的时候，就会全反射出去，因此患者什么也看不见，这时其实所有的眼科检查设备都用不能使了！这个是物理学原理没有必要担心。那么什么时候能看到，就是看气体吸收的快慢了，气体会被眼内生成的液体代替，所以液面会逐渐上升，如果你摇晃眼睛，就会出现小的气泡，就像你摇晃一杯茶水一样，会起泡沫，所以患者会看见旁边突然多了几个黑泡泡，会比较紧张。手术前医生谈话说要打气或是打油，我该怎么选择呢？这些不需要患者选择，医生仅是做到常规告知，实际选择来自主刀术中的决定。但对于常规轻度近视或不近视的患者是填充气体，除非是高度近视或是术中发现更严重的问题。因为气体的表面张力大，硅油要小很多，如果气体填充都不能封闭裂孔，硅油肯定也不能。但对于超高度近视，有时考虑到裂孔很难封闭，为安全，在没有长效气体的客观情况下，可能会填充硅油。我做了很多高度近视黄斑裂孔和黄斑劈裂的患者，单纯打了空气，效果也很好，并且患者少一次手术少花了很多钱，但是术前我都会和患者及家属充分沟通好，唯有相互信任，才能医患共赢！手术以后要不要拆线？尽管我们现在都是微创手术，可以做到不缝合，但是当医生久了做手术多了，遇到的问题也会多，经验丰富了，胆子就小了。切口缝线对于防止切口漏气，防止术后低眼压非常重要。这里声明，我仅是讨论我的手术习惯，不涉及对其他主刀的评论。一般，我是拆线两次，复诊首次（出院后1周）拆除结膜缝线，这样患者眼部异物感和眼红会很快恢复；复诊第二次（术后一个月）拆除角膜缝线（对象是手术中联合白内障手术的患者），这时角膜散光会消失，有利于视力的恢复。为什么术后裂孔封闭了，仍然发现看到的物体有断裂或是扭曲的现象？视网膜是大脑向外的一个延伸，是一个非常精细的神经组织，黄斑尤其重要，它负责我们的看东西时的形觉和色觉，如果它出了问题首先会视力下降，并且有视物变形，这是所有黄斑疾病的通病。黄斑裂孔手术后，裂孔封闭，并不是又重新长出了一块儿正常的黄斑组织，而是以一种胶质瘢痕的方式完成愈合。别看就一点点，丧失的神经细胞也是非常多多多的，正常情况下黄斑区每平方毫米有20万个细胞，你自己可以想象一下。所以，手术前裂孔越大，瘢痕形成的面积就越大，自然会影响视力。如果你能看到视物变形，还要恭喜你视力恢复的不错，因为你能看到了，所以能分辨出变形程度了，也算好事。还有就是中央的瘢痕是不具备视觉功能的，它所在位置看不到东西，所以即使黄斑裂孔在术后愈合，仍然会发现最中间的地方有缺损，不过比术前小了。随着时间的推移（视功能的稳定一般需要至少6个月），变形的程度可能会减轻，并且患者也会逐渐适应这种状态。手术后饮食有什么注意的？除了在手术后一个月内避免吃辛辣的食物即可，其余没有特别注意的。但是糖尿病、高血压等有全身疾病的患者，要在内科医生的指导下饮食。本文系郑斌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月15日
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秦虹主任医师 中国中医科学院眼科医院 眼科 黄斑裂孔可由多种多样的原因引起，如外伤性黄斑裂孔、视网膜前膜引起的黄斑裂孔、长期黄斑水肿造成的黄斑裂孔等。 黄斑裂孔以特发性黄斑裂孔最为多见，曾被当作一种不能治愈的疾病。直到1991年才出现首例用玻璃体切除术治疗黄斑裂孔的报道，此后手术方式不断地改进，其中内界膜剥离手术是特发性黄斑裂孔手术史上一个突破性进展，极大地提高了患者的术后视力及裂孔的解剖愈合率。目前标准的手术方式包括：玻璃体切除术、玻璃体后皮质剥离、视网膜前膜剥离、内界膜剥离、完全性气液交换、气体填充术及术后俯卧位等。超过800微米的巨大黄斑裂孔手术效果通常差些，成功率低于60%，但我中心目前采用内界膜填塞术，手术成功率明显提高至80%。 黄斑裂孔手术的成功率大约在80％左右，手术后视力大多数在0.1-0.4之间，部分早期裂孔手术后视力会好一些。 黄斑裂孔如不手术，视力可能在0.05-0.1之间，如果不是病理性近视所引起的，一般不会全盲或发生视网膜脱离。但需定期复查。2018年04月26日3626
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于磊副主任医师 中国中医科学院眼科医院 眼科 一次就诊，终生为友中国中医科学院眼科医院圆翳内障科权威治疗疑难眼疾成功手术十二万例什么是黄斑裂孔？黄斑裂孔分为板层裂孔和全层裂孔，是一种眼底病，常发生在老年人及曾受过眼外伤或高度近视的人中。黄斑位于视网膜中央，是视力最重要的区域，负责视觉和色觉的视锥细胞就分布于该区域，因此任何累及黄斑部的病变都会引起中心视力的明显下降、视物色暗、变形等，可以通过眼底照相及OCT明确诊断。黄斑裂孔需要治疗吗？采用的微创玻璃体切割术，能够有效去除黄斑表面的牵引力，促进裂孔愈合。而且手术创伤小、恢复快、效果好，是治疗黄斑裂孔的首选方法。此外，手术时机的选择非常重要，一般认为黄斑裂孔在II-IV期手术最佳。什么是25G微创玻璃体切割手术？微创玻璃体切割手术是和常规玻璃体切割手术比较而言，具有无痛，微创，无缝合，手术时间短等优点，对眼睛的损伤小，有利于手术后的恢复。术后效果怎么样？黄斑裂孔可以在解剖学上达到治愈，感光细胞功能需要恢复，术后大部分患者视力能够稳定，部分患者视力还有可能提高。微创玻璃体切割手术能治疗那些病？玻璃体积血，可以由糖尿病性视网膜病变、视网膜血管栓塞、血管炎,眼外伤等各种原因引起。视网膜脱离黄斑前膜黄斑牵拉综合征重度玻璃体混浊微创玻璃体切割手术的优点？切口小----小于1mm, 术后不适感轻手术时间短----大约30分钟恢复快----手术后第二天可以适当活动住院时间短---术后第3天可以出院免缝合、无痛苦、恢复快手术前注意事项：1.抗生素眼水点双眼，每日4次，连点3天2.完善眼部及全身检查3.术前进行血糖血压调整4.手术前一天，清洁全身准备手术。手术后注意事项：1.术后常用药物及点眼方法：复方妥布霉素滴眼液 1滴 每日4次，普拉洛芬滴或双氯酚酸纳滴眼液 1滴 每日4次。1周后复查，根据眼部恢复情况进行调整用药。2.点眼前洗干净双手，两种眼水间需间隔5-10分钟。3.术后早期，可能根据病情需要，取俯卧位以利于病情恢复。4.术后可能会出现眼睛异物感、视力波动等不适。5.避免外伤，手术后两周眼内不能进水，3个月内不能重体力劳动，避免头部剧烈震动。6.避免眼疲劳，不能长时间看书、看电视、外出戴变色眼镜，避风沙。7.禁食用辛辣,禁烟酒,防止感染.选择我们的理由中西互补----西医治标，手术快捷，中医治本，辨证论治，预防复发。实力雄厚-----国家三级甲等医院，全国唯一中西医结合眼科医院经验丰富-----全国最先开展该手术的医院之一，已完成上万例。服务优质---- 秉承“患者第一，质量第一，服务第一”我们的承诺手术过程快，手术仅需30分钟，无痛，无出血，无需全麻住院时间短，术后第3天可出院，您的满意，是我们最大的追求您的信任，是我们最大的动力我的眼里只有您，您的眼里是清晰的世界。中国中医科学院眼科医院圆翳内障科科室电话：010-68688877-8848咨询电话：010-68688877-8847科室地址：北京市石景山区鲁谷路33号中国中医科学院眼科医院住院部7楼门诊时间：周二周四上午，11诊室，于磊医生本文系于磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年01月14日8967
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邹宸主治医师 上海市五官科医院 眼科 1. 概述：黄斑裂孔性视网膜脱离是孔源性视网膜脱离中较为特殊的一种，其裂孔发生的部位正巧位于黄斑处，故得名。黄斑位于视网膜最中央的位置，承担了人眼90%以上的视觉功能。然而黄斑非常菲薄和脆弱，一旦出现裂孔将严重影响视功能，如果进一步发展为视网膜脱离，则成为黄斑裂孔性视网膜脱离，是严重的致盲性眼病。如下图眼底照相所示，黄斑处有一枚裂孔，周边视网膜隆起。2. 症状：患者早期可有视力下降，视物变形，飞蚊症等症状；随着疾病进展，视力进一步受损，中央视野缺损；晚期可失明。3. 病因：裂孔一般认为由视网膜表面膜或黄斑前玻璃体对黄斑切线或垂直方向的牵拉，以及巩膜后葡萄肿形成玻璃体对视网膜垂直方向的牵拉所形成。随着牵拉进一步加重，以及液化的玻璃体顺着裂孔流入视网膜下，导致视网膜脱离眼球壁。高度近视眼（尤其是合并后巩膜葡萄肿）或者眼部创伤会增加黄斑裂孔性视网膜脱离的发生率。4. 检查与诊断：散瞳后由眼科医生通过直接检眼镜或裂隙灯观察眼底，发现黄斑处有裂孔，周围视网膜隆起即可诊断。OCT提示黄斑处神经上皮层全程断裂伴有周边视网膜神经上皮层脱离（下图），或B超提示视网膜脱离可以帮助诊断。5. 治疗：本病只能通过手术治疗，玻璃体切除术是唯一改善预后的方法，术中通常需要眼内填充气体或硅油帮助视网膜复位，注油者根据术后复查情况一般在半年后再次行手术取出硅油。下图为之前同一名患者术后的眼底照相，可以看到玻璃体切除注硅油术后，视网膜复位。值得一提的是，手术是无法直接修补黄斑裂孔的（不能理解为衣服破洞了可以通过缝线补起来），只能创造一个有利于裂孔愈合或稳定的条件，一般要数个月才能愈合，甚至部分患者最终都无法愈合，但只要裂孔边不再翘起，视网膜不再脱落即视为手术成功。玻璃体切除术有关的问题请参考本人另一篇文章“玻璃体切除术相关问题”。6. 预后：本病预后较差，术后视力提升不明显，但视物变形可有一定改善，手术主要是防止视力进步一下降，若不做手术则很可能失明，严重者甚至发生眼球萎缩，不得不摘除眼球。本病有一定复发率，根据不同文献的报道，复发率约为5%-10%。7. 预防：高度近视眼患者或有家族史患者因定期检查眼底，争取早发现、早治疗，避免眼部外伤和剧烈运动。本文系邹宸医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月18日9716
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周一雄主治医师 上海第九人民医院 眼科 前不久我的幼儿园老师（小时候可宝贝我了）找到我，她的弟弟和另一个好朋友眼底检查发现有“黄斑裂孔”，她们提了几个问题“黄斑和前膜是啥”，“裂孔要不要紧”，“要手术吗？”。这也是临床上我们被问的最多的问题之一，现在简单介绍一下。1.黄斑是啥？简单的说“黄斑”就是我们眼睛里面视网膜上的一个部位，是视网膜上的首都“北京”。下图是放大了看一下眼睛里面。可以看到在距视神经盘0.35cm处有一个颜色为暗红色的视网膜区域，就是黄斑。黄斑中央有一个凹陷称为 中央凹，是视力最敏锐的地方。 黄斑有病了，视力就影响了。2. 前膜是啥？简单的说，因各种原因视网膜内面形成了一层纤维增生膜，这就是前膜，发生在黄斑部为的就称为黄斑视网膜前膜，简称黄斑前膜。视网膜前有一个半流动性的物质，称为玻璃体，平时与视网膜是紧贴在一起的，这时视网膜前不易发生前膜。而当我们60岁以上时，玻璃的体积会慢慢的收缩，很多人就会发生玻璃体与视网膜的分离，称为玻璃体后脱离（见下图），玻璃体与视网膜脱离时会对视网膜有牵拉，造成一些小的损伤，然后视网膜表面容易形成前膜了。再打个比方，就像一锅热豆浆，打开锅盖后，慢慢的汤的表面就形成了一层白色的豆衣——这就是“前膜”。前膜在眼科检查时现在OCT检查看得是最清楚的，大概是下面这个样子。前膜的生长是一个缓慢的过程，就像我们现在的雾霾一样，也是一点一点的加重扩散的；刚出来时很透明的，所以绝大多数的人没有任何感觉，只是做黄斑OCT时发现。有一小部分人的前膜会慢慢变厚，透明度下降，这个时候视力就收到影响了，模模糊糊的，就像轻度雾霾一样，无论你怎么配眼镜都没办法变清晰，到这一步就要灰常的小心了。然而更讨厌的是，慢慢的这层增厚的前膜还会收缩，就像一个手不停的一点一点的把黄斑部视网膜捏在一起了，当力量大到累及整层视网膜时，这时看东西就变形了，也就是说病已经很久了。从下面的图片，眼底造影可以看到，黄斑前膜可以把血管拽得非常的弯曲，就像地壳的变化改变了河流的走形一样。下图的红色圈圈的位置。3.黄斑裂孔的形成故名思议，黄斑裂孔就是黄斑部位的视网膜上出现了个洞。见下图：裂孔发生的原因很多，其中视网膜后脱离和黄斑前膜是主要的相关因素（见下图），此外，高度近视，一些外伤和视网膜病变都可引起黄斑裂孔。4.如何治疗？这是每个患者最关心的问题，有没有副作用？说目前为止，黄斑前膜没有任何药物可以治疗，唯一的方式就是手术，前膜引起的黄斑裂孔手术也需要将前膜剥除。这里不说手术细节，因为听起来很吓人，比如在眼球上做几个很小的针眼，然后通过这几个孔用非常细的操作器械在眼睛内部进行前膜的剥除手术；其实这些过程都是在麻醉下进行的，在眼睛上打孔相当于蚂蚁咬几下的疼痛，而且是暂时的，所以多数人都可以熬过来的。另外，前膜剥除的难易与病程有很大关系，越久则越难剥除，损伤也会大。任何黄斑手术都或多或少对黄斑有损伤，但疾病本身的损伤更大。手术时一般剥除了前膜，医生会在眼睛里面留一个气泡，并嘱咐患者术后头部要向下，这个很关键。下面说一下原理：向下时，眼内的气泡上浮，对视网膜有一个顶压的力量，有利于裂孔的的平覆。面部朝下的动作保持起来不是很舒服，我们会鼓励患者“坚持下去，视力恢复了，以后钱掉地上了不会看不见，很快手术费就赚回来了!”5. 另一个眼睛有发病风险吗？一个眼睛如果有了黄斑裂孔，那么10-15%的人的另一个眼睛在这辈子也会发生黄斑裂孔，所以眼部的定期检查，尤其是出现视力下降，视物变形时要特别的注意。最后，如果有这类疾病的咨询，推荐我们眼科的徐晓芳医师http://xuxu0139.haodf.com/本文系周一雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月11日19415
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喻晓兵主任医师 北京医院 眼科 1 黄斑裂孔有什么感觉？得了黄斑裂孔，会感觉看东西歪曲变形，中央有黑影，视力下降。可以用以下的方格表自己检测看是否有变化。2 黄斑裂孔需要做什么检查？最简单的检查是黄斑扫描OCT,很容易看到正常的黄斑中心凹陷的地方有缺失，就是黄斑裂孔。正常黄斑黄斑裂孔照个眼底彩像也很容易能看出是黄斑区红色圆形病灶，如下图3黄斑裂孔怎么治疗？目前没有特效的药物治疗黄斑裂孔。如果是高度近视眼的黄斑裂孔，因为容易发生视网膜脱离，所以建议尽早手术治疗。如果不是高度近视眼，出现明显黄斑裂孔，视力下降，建议手术治疗。现在是用微创玻璃体切除手术联合眼内注气术。如果老年人同时有白内障，可以同时做白内障超声乳化联合微创玻璃体切除及内界膜撕除术，手术后黄斑裂孔闭合。建议早期手术，如果视力下降严重时再做手术视力将很难恢复。目前我们采用最新的手术方式为撕除后极部内界膜，保留裂孔周围内界膜，填塞内界膜或转瓣移植到黄斑裂孔，这样黄斑裂孔闭合更快，效果更好，大黄斑裂孔的闭合率更高。术后注入空气，保持头低位3天左右，减少痛苦，恢复更快。手术前视力0.15，看东西变形明显手术后视力0.5，变形基本消失4黄斑裂孔手术后注意事项？因为手术时眼内注气，术后需要头低位或趴着3天左右。如果高度近视，眼内常常注入硅油，需要头低位或趴着的时间更长一些。通常注入硅油后如果黄斑裂孔闭合好，几个月后还要再次手术将硅油取出。5 为什么会得黄斑裂孔？绝大多数黄斑裂孔是随着年龄增长，玻璃体牵拉黄斑区导致出现裂孔。少数人是受了外伤，或者高度近视因素造成的。如果得了黄斑裂孔，可以门诊找我检查治疗。北京医院喻晓兵主任门诊时间：周一上午、周四上午知名专家门诊、周一下午特需门诊手术时间：周二、周五本文系喻晓兵医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月26日24181
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2012年03月05日12457
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赵明威主任医师 北京大学人民医院 眼科 （六）临床表现 （一） 症状 该病起病隐匿，常在另一只眼被遮盖时才被发现。患者常主诉视物模糊、中心暗点、视物变形。视力一般为0.02~0.5，平均0.1。 （二） 眼底表现与临床分期根据特发性黄斑裂孔形成过程中不同阶段的眼底表。现, Gass将其分为四期(图31-4)：I期: 起病初期，黄斑中央凹前玻璃体皮质自发收缩，引起视网膜表面切线方向牵引，导致中央小凹脱离，眼底中央凹反光消失，中央凹区视网膜色素上皮（RPE）表面出现黄色小点（100~200mm），此时为Ia期；中央凹前玻璃体皮质进一步收缩，黄斑中央凹脱离，RPE表面出现黄色环(200~350mm)，此时为1b期。Ia与1b期均不伴有玻璃体与黄斑中央凹的分离，亦未出现“真正的”全层黄斑孔，临床上称为先兆黄斑孔（impending macular hole），视力轻度下降至0.3~0.8, 荧光素眼底血管造影可显示黄斑中央凹轻微的高荧光。图 3 特发黄斑孔I 期II期: 起病数日~数月后，玻璃体切线方向进一步牵拉，在中央小凹边缘形成黄斑裂孔，逐渐扩大，由新月形发展至马蹄形，最后形成圆形裂孔， 常伴有盖膜。少数情况下，黄斑孔于中央凹中央开始形成，逐渐扩大后变为无盖孔。最近研究发现，在特发性黄斑裂孔形成过程中并没有视网膜中央凹组织丧失, 所谓的“裂孔前盖膜”是浓缩的玻璃体后皮质。黄斑裂孔周围可见视网膜下液边缘，裂孔处有黄色玻璃膜疣状沉着物，视力下降至0.1~0.6。荧光素眼底血管造影可呈中度高荧光。图 4 图3 患者发展为II 期黄斑孔III期: 以上病变经2~6个月后，由于视网膜组织收缩，黄斑裂孔扩大至400~500μm，伴或不伴有盖膜，此时为III期黄斑孔。可见黄色玻璃膜疣状沉着物与视网膜下液边缘，中央小凹周围囊样改变，视力下降至0.02~0.5。图 5 特发黄斑孔III 期IV期:早期表现为黄斑孔盖膜前移位，晚期表现为玻璃体与黄斑、视神经乳头的完全分离，此时为4期黄斑孔。图 6 特发黄斑孔IV 期（三）自然病程 I期黄斑孔（先兆孔）：约50% 发展为全层黄斑孔，50%的病例在玻璃体与黄斑中心凹分开后自发缓解。 II期黄斑孔：多数病例于2~6个月后发展至3期孔。多数病例黄斑孔大小发展至400mm以上。 III期黄斑孔：少于40%的病例发展至VI期黄斑孔。80%病例视力相对稳定。通常于1年后视网膜脱离区RPE脱色素，半年后即可出现色素分界线。很多病例出现视网膜前膜。偶然发生视网膜自发复位，也可发生视网膜脱离。（四）对侧眼（1）玻璃体与黄斑中央凹分离：无黄斑孔形成危险。（2）玻璃体与黄斑中央凹未分离：黄斑孔形成可能性<15%。（3）黄斑前膜覆盖中央凹区，常伴有黄色小点：黄斑孔形成可能性<1%。（4）黄斑中央小凹前星形混浊伴视网膜放射状皱褶：无黄斑孔形成危险。（5）如黄斑区出现黄色点或环，且合并先兆黄斑孔的其它表现，表明具有形成黄斑裂孔的高度危险。（七）诊断要点 自从眼底相干光断层扫描（OCT）问世以来，黄斑孔诊断已无困难。当眼底镜检查发现黄斑区可疑破孔时行OCT扫描即可确定诊断。（八）鉴别诊断1.病因鉴别：需除外特发性黄斑裂孔以外的致病原因，如外伤、炎症、高度近视、囊样黄斑水肿、眼底血管病、变性类疾病、日蚀性视网膜病变等导致的继发性黄斑水肿。2.形态鉴别：应与另外2种玻璃体牵引性黄斑病变鉴别。（1）特发性黄斑前膜：有时合并黄斑裂孔，眼底及OCT检查均可明确诊断。（2）玻璃体黄斑牵引综合征：常导致黄斑牵引变形、黄斑水肿，有时与黄斑裂孔同时存在。OCT检查可确诊。（3）板层黄斑裂孔：OCT检查可明确黄斑裂孔是否为全层或板层。（4）黄斑裂孔性视网膜脱离：常发生于高度近视，特发性黄斑裂孔常在黄斑裂孔周围出现孔源翘起的浅脱离晕，但极少发生真正意义的视网膜脱离。（九） 治疗原则和进展 1.黄斑孔的手术治疗以前是一个禁区,只有在有较大范围的周围视网膜脱离时才考虑。近年来由于对黄斑孔发病机理的研究认识到黄斑孔的形成与玻璃体对黄斑中心凹切线方向的牵引密切相关。因此广泛开展了用玻璃体切割的方法切除中心凹前的玻璃体皮质治疗黄斑孔。手术目的为缓解玻璃体黄斑牵拉，对I 期患者，切除玻璃体特别是去除黄斑区前的玻璃体后皮质可使已脱离的黄斑中央小凹复位。对已形成全层黄斑孔的患者，手术目的则是多方面的，包括缓解玻璃体黄斑牵拉、剥离与黄斑孔发病相关的黄斑前膜或视网膜内界膜、眼内气体填塞以使黄斑孔闭合等。对于难治性黄斑裂孔（如：大孔或复发孔），使用自体血清、β2转化生长因子(TGF-β2)或自体浓缩血小板涂抹于黄斑孔上可能增加孔区的脉络膜视网膜粘连，促使孔封闭愈合。 2．适应证(1) 治疗性玻璃体切割术: 目的在于促使黄斑裂孔闭合及裂孔周围视网膜浅脱离复位。 A． 明确诊断为II~IV期特发性黄斑裂孔，视力明显下降(0.05~0.4）、有明显的视物变形者。 B． 黄斑裂孔形成时间在一年以内，愿意接受手术者。(2) 在Gass对黄斑裂孔的分期中， I期黄斑裂孔并未形成全层黄斑孔，约1/2患者I期黄斑裂孔可自发缓解，所以多不主张对I期黄斑裂孔进行手术，对具有发展为全层黄斑孔的高危患者可慎重选择手术。 玻璃体切割是否可以预防全层黄斑裂孔形成尚无定论。美国一项多中心、随机、对照临床研究结果，对于I期黄斑裂孔患者，玻璃体切割组与未手术观察组比较，全层黄斑裂孔发生率分别为37%和40%（P=0.81），由于所观察病例数尚少，目前还不能肯定预防性手术的疗效。因此，拟行预防性玻璃体切割手术治疗I期黄斑裂孔需权衡利弊，手术的“利”为缓解玻璃体对黄斑的机械牵拉，而“弊”则为手术可能带来的风险，包括：手术操作可能引起全层黄斑裂孔、周边视网膜医源性裂孔、视网膜脱离、感染、晶状体混浊等。3． 手术方法及进展 传统手术技术为标准三切口经睫状体平坦部玻璃体切割术, 行人工玻璃体后脱离，次全切除玻璃体，剥离黄斑前膜或黄斑区视网膜内界膜，或辅以生物制剂封闭黄斑孔。用20%～25%的SF6气体行膨胀气体/空气交换。术毕, 患者俯卧位约14天后, 玻璃体腔内气体吸收, 恢复正常体位。 （1）微切口玻璃体手术 2002年，25G经结膜无缝合玻璃体切割手术系统问世。2003年，23G无缝合玻璃体切割系统被用于玻璃体手术。目前，这两种玻璃体切割设备已被应用于特发性黄斑孔手术中。国内赵明威等提出采用20G手法小切口玻璃体手术也取得良好效果并降低了手术成本。 （2）内界膜染色技术内界膜剥除多使用内界膜染色技术，染色剂有台盼蓝（trypan blue），亮蓝G（brilliant blue G, BBG）,溴酚蓝（bromphenol blue，BPB），芝加哥蓝（Chicago blue， CB），曲安奈德（triamcinolone，TA）以及吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）等。曲安奈德不能使内界膜着色，但可以使其变得容易辨认。 图7 图1患者术后，黄斑孔闭合，黄斑中心凹形态恢复4． 手术并发症 治疗特发性黄斑裂孔的手术并发症与普通玻璃体切割手术的并发症相似，包括核性白内障、一过性高眼压、医源性视网膜裂孔产生、黄斑裂孔扩大、光毒性引起的视网膜色素上皮病变、血管阻塞以及眼内炎等。其中核性白内障的发病率最高，可达12%-90%，文献报道约33%的病例在首次手术后5~16 个月需要进行白内障摘除和人工晶体植入术，在黄斑裂孔闭合眼，视力恢复到玻璃体手术前的视力或更好。约17.4%的手术眼发生一过性高眼压，多发生在术后3周内，主要由气体填充所致，一般对症治疗即可。手术当中尽量避免医源性视网膜裂孔的产生，如果出现医源性裂孔，应尽可能采用激光封孔取代冷凝封孔，以降低黄斑前膜等术后并发症的发生。（十）手术评估及预后 黄斑裂孔视力损失的主要原因有以下几点 ① 裂孔处无视网膜感光细胞。② 裂孔周围视网膜浅脱离。③ 裂孔周围囊样水肿。④ 裂孔周围视细胞不同程度变性。通过玻璃体切割手术松解裂孔前后方向以及切线方向的牵拉，从而消除病因；通过气体填充和生物因子使黄斑裂孔闭合，促使视网膜神经上皮复位，因而可以改善视力及视物变形等症状。 对于采用不同手术方法治疗黄斑裂孔的疗效, 不同的研究结果不尽相同。Kelly(1991)等单纯使用玻璃体切割术(52例), 裂孔闭合率为58%, 视力提高2行以上者为42.3%, 2年后该作者的病例累积达170例, 此时的裂孔闭合率为73%, 视力提高2行以上者为55%。近年来研究发现, 在手术中使用自体血小板、自体血清、转化生长因子β2 (transforming growth factor β2, TGF-β2)、纤维蛋白原等填充于黄斑裂孔内,可增加裂孔处脉络膜视网膜粘连愈合,并有效地提高视力。文献报道，使用玻璃体切割联合TGF-β2封闭黄斑裂孔的裂孔闭合率为91%~100%, 视力提高2行以上者83%~90.1%，但也有术者未能重复出相同结果，并发现术后眼压升高反应明显。最近Thompson 等报导，使用TGF-β2与安慰剂对照比较，二者在黄斑裂孔的解剖复位与视力改善方面并无显著差异。Gaudric(1995)等首先报导使用自体浓缩血小板封闭黄斑裂孔, 并用单纯玻璃体切割作对照(各20例), 结果血小板组裂孔闭合率为95%, 视力提高2行以上者为85%, 而单纯玻璃体切割组裂孔闭合率仅为65%。近年来随着手术技术的不断进步，越来越多的证据表明，单纯使用玻璃体切割联合内界膜剥除即可获得较高的手术成功率。Christensen等人[10]的一项随机对照临床试验结果表明，对于2期与3期特发性黄斑孔，内界膜剥除后黄斑孔封闭率显著高于不剥除内界膜组（2期黄斑孔，100%比55%，3期黄斑孔，91%比36%）。影响手术预后的因素有如下几点：① 裂孔是否闭合。 裂孔闭合差者视力恢复不满意。术后裂孔是否完全闭合, 可能与术中黄斑前玻璃体后皮质是否清除干净、裂孔周围的膜是否剥除、裂孔周围是否还有张力以及与患者术后头位保持有关。② 术后并发症的出现对视力恢复亦有影响, 如白内障形成, 发生医源孔时经巩膜冷冻后出现视网膜前增生膜等。③ 术中在黄斑孔区操作时注意避免对黄斑区视网膜组织的器械损伤。 随着OCT技术的进展，人们对特发性黄斑孔预后的认识也不断加深。Inoue等人[11]使用频域OCT对53例术后黄斑裂孔闭合的患者进行检查，发现光感受器内节与外节的连接可能对黄斑孔术后视力恢复起重要作用。术后内外节间连接缺损越严重，视力预后越差。随着时间发展，某些患者内外节间的连接可以部分恢复，而在另外一些病人则持续存在。（十一）疾病预防 对于存在明确病因的非特发性黄斑裂孔，可通过治疗原发病以及密切随诊检查预防黄斑裂孔的发生。特发性黄斑裂孔目前尚无有效预防方法。（十二）疾病护理黄斑裂孔手术由于眼内填充气体的缘故，术后需俯卧位，俯卧持续时间取决于眼内填充的气体种类。一般为1-2w。此时按玻璃体手术后眼内填充护理常规进行护理。参考文献1. 张承芬 主编 董方田 陈有信 赵明威 副主编 眼底病学 第二版 2009，北京 人民卫生出版社 2. 黎晓新 王景昭 主编 魏文斌 赵明威 副主编 玻璃体视网膜手术学 1999 北京人民卫生出版社3. Gass JDM. Idiopathic senile macular hole: its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol, 1988, 106: 6294. Ming-Wei Zhao，Peng Zhou, Xuan Cui, Yu Wang, Xiao-Xin Li,. Manual Small Incision 20-Gauge Pars Plana Vitrectomy. RETINA. 2009,29:1364-13662012年02月10日16102
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赵明威主任医师 北京大学人民医院 眼科 （一）疾病简介 黄斑裂孔是指黄斑部视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损, 严重损害患者的中心视力。Knapp和Noyes分别于1869和1871年最早报导了外伤性黄斑区视网膜裂孔，Kuhnt于1900年首次报导非外伤性黄斑裂孔，此后，各种原因的黄斑裂孔相继被认识。 该病的患病率不高，约占人群的3.3‰，其中以不明原因的特发性黄斑裂孔最为多见（大约83%），常发生于50岁以上的健康女性（平均65岁，女：男=2：1），双眼患病者占6%~28%。也有部分发生在较年轻的患者。 图1 特发性黄斑裂孔 彩色底图 图2 特发性黄斑裂孔 OCT扫描图（二）疾病分类 1. 根据病因分类： （1）特发性黄斑裂孔 （2）外伤性黄斑裂孔（3）高度近视黄斑裂孔（4）其他继发性黄斑裂孔 2. 根据黄斑裂孔的形态 （1）全层黄斑裂孔 （2）板层黄斑裂孔 （三）发病原因 除特发性黄斑裂孔外，其它原因所致者病因均较明确，如外伤、高度近视、囊样黄斑水肿、炎症、视网膜变性类疾病、黄斑前膜和日蚀性视网膜病变等。对特发性黄斑裂孔的认识则经历了一个多世纪的漫长时光，直至1988年Gass提出了黄斑区视网膜表面切线方向的牵拉是特发性黄斑裂孔形成的主要原因, 为采用玻璃体手术治疗黄斑裂孔提供了理论基础。该理论的提出，是基于玻璃体视网膜交界面的比邻解剖关系得出，在人体的老龄过程中，由于玻璃体液化和发生玻璃体后脱离。使视网膜表面常残余部分玻璃体后皮质，由于这些残余后皮质中的玻璃体细胞发生增值，在黄斑中心凹区视网膜表面形成平行于视网膜表面的牵张力，最初发生黄斑中心小凹脱离，继而发生中心凹脱离，最终形成黄斑全层裂孔。（四）发病机制有关黄斑裂孔的发病机制尚不完全清楚。最早期的文献报导认为外伤是黄斑裂孔形成的主要原因，然而随着病例报导的增加，人们发现仅约5%~15%的黄斑裂孔为外伤引起。本世纪初，有作者提出囊样黄斑变性是黄斑裂孔的主要发病原因，也有人认为年龄相关性血管改变导致黄斑萎缩而最终形成黄斑裂孔，但这些观点都不能解释特发性黄斑裂孔的发病机制。1924年，Lister首次提出玻璃体牵拉与黄斑裂孔形成密切相关，自此，人们开始注意到玻璃体在黄斑裂孔发病时所起的重要作用，并逐渐认为玻璃体对黄斑区视网膜的纵向牵拉是黄斑裂孔的发病原因。1988年，Gass对特发性黄斑裂孔的发病机理提出了革命性的见解，认为黄斑中央凹前的玻璃体切线方向牵拉是特发性黄斑裂孔形成的主要原因, 为采用玻璃体手术治疗黄斑裂孔提供了理论基础(图31-3)。此后, 有关玻璃体切割手术治疗黄斑裂孔的报导不断增多。通过玻璃体切割, 特别是剥除玻璃体后皮质和视网膜前膜, 松解玻璃体黄斑牵拉，使大部分病例裂孔闭合, 某些病例术后视力明显提高。1995年, 通过临床病理研究以及根据玻璃体手术后视力可以提高这一事实, Gass进一步指出, 特发性黄斑裂孔形成过程中不伴有中央凹视网膜神经组织丧失, 从而解释了为什么手术后视力能够恢复。（五）病理生理 黄斑裂孔的临床病理可表现为①黄斑孔大小400~500μm。② 黄斑裂孔周围“脱离”范围达300-500μm。③ 感光细胞发生萎缩。④ 黄斑囊样改变。⑤ 类似于玻璃膜疣的黄色点状沉着物附着于RPE表面。⑥ 出现视网膜前星形细胞膜。2012年02月10日16120
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蔡季平主任医师 无锡市人民医院 眼科 特发性老年黄斑裂孔主要发生在60岁以上屈光正常的老人，妇女多见。大多认为在玻璃体发生液化后脱离的年龄性改变过程中，后部玻璃体皮层与视盘和黄斑的粘连比较紧，中心凹部玻璃体对视网膜产生垂直向的牵引导致最初像马蹄孔样的裂孔形态，由于孔周围视网膜内界膜对孔的平行向牵引力致使裂孔继续扩大。按病变发展过程分为四期(Gass)：I 期又称孔前期，中心凹消失变平，即将发生裂孔，中心凹部出现黄色小点或环，无玻璃体后脱离，视力可有轻度下降，约一半数病例会自发缓解，不发生裂孔。II 期：早期孔形成，呈半月形、马蹄形或椭圆形裂孔，孔径多<400um，裂孔瓣被玻璃体牵引，视力逐渐下降并出现视物变形。III 期：完全的黄斑孔合并中心凹部的玻璃体后脱离，常在3～6个月内发生，多为圆孔。多数患者裂孔继续扩大，一般>400um，可持续数月或数年。孔缘的视网膜前膜收缩使内界膜起皱，可见孔缘视网膜浅脱离。IV 期：玻璃体不仅和黄斑区分离，而且和视盘分离，可见Weiss环。随病程进展逐渐出现中央暗点，视物变形加重，视力进一步下降。II期～IV期为全层裂孔，多数患者在形成全层孔后视力下降到0.1，少数病例继续下降到0.05。激光黄斑孔周围可以导致视力的继续破坏。玻璃体手术的干预目的是封闭裂孔，阻止病变的进展。手术后裂孔封闭率高达90％，视力改善率50～70％，视力改善的程度受到术前病程和视力水平的影响。手术适应证选择II期～IV期的黄斑裂孔，视力标准尽可能选择视力低于0.5的患者。但也要根据术者的经验和患者的要求。2012年02月06日3804
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