黄斑裂孔

回答此问之前，需要确定黄斑裂孔种类。可能自愈的裂孔种类如下，需要结合患者的病史，OCT，眼底情况判断：1.特发黄斑裂孔，无玻璃体后脱离，直径小于300微米，在发病6个月内，8%可能自愈。如果已经发生玻璃体后脱离，黄斑裂孔仍然扩大，则不会自愈。2.外伤性黄斑裂孔，直径小于300微米，在发病3个月内，10-39%可能自愈，可不急于手术。外伤裂孔自愈的比例高于特发黄斑裂孔。3.高度近视黄斑裂孔，直径小于300微米，可能会自愈，概率小。文献未报道具体数值。我们发现，高度近视黄斑裂孔自愈的概率最低。所谓保守治疗，一般以观察为主，药物效果不确切。如果黄斑裂孔随时间逐渐扩大，几乎无自愈可能，建议手术治疗。手术效果怎么样？1.小直径裂孔术后视力恢复明显优于大直径裂孔黄斑裂孔逐渐扩大的过程中，视锥细胞会逐渐减少。小直径裂孔的视锥细胞丢失少，术后总体残留细胞量多，视力恢复好。大直径裂孔的视锥细胞丢失多，术后总体有用细胞数量少，视力恢复有限。如下病例1.病例2病例32.高度近视黄斑裂孔手术复杂，预后更差高度近视黄斑裂孔分为，单纯全层裂孔，合并视网膜劈裂的裂孔，合并视网膜脱离的裂孔，合并色素上皮萎缩的裂孔等。手术较为复杂精细，术前视力也决定了术后视力，恢复有限。然而，仍然应该积极治疗，避免视力进一步下降，或者视网膜脱离范围扩大，眼球萎缩。具体病例，我将分门别类和病友探讨。 

随着年龄增长，高度近视眼可发生严重的黄斑劈裂，甚至视网膜脱离，视力突然下降。常规的手术方法是玻璃体切割手术联合内界膜剥除术。该手术的成功率在70%，有30%的失败病例会发生黄斑裂孔，视力进一步下降。有病人甚至需要硅油注入以及硅油取出两次手术。我们近5年来一直采用SHIMADA教授以及赵培泉教授设计的保留中心凹内界膜剥除术，该方法成功率为90%，是治疗严重黄斑劈裂安全有效的手术方式。患者通过半年左右的恢复，黄斑劈裂将逐渐修复，视力改善。病例1病例2这一手术革新可以让更多的高度近视黄斑劈裂患者受益。

黄斑裂孔最小内径超过500微米，称之为巨大黄斑裂孔。患病多超过半年，黄斑组织缺损较大，视力低于0.15。接受传统的黄斑裂孔病变内界膜剥除术，黄斑裂孔闭合率在75%左右。这也是很多手术医师不愿意接手的原因。成功率不高，患者满意度低。如何解决这一难题？传统的内界膜剥除术，仅仅刺激黄斑边缘自行生长，能长到什么程度较难判断。那是否可以剥除病变的内界膜之后再将正常的内界膜覆盖至黄斑裂孔区域，帮助黄斑裂孔生长。我们新华眼科首创的内界膜剥除联合覆盖法治疗巨大黄斑裂孔，确实收到较好的效果，成功率达到90%。术后一个月，黄斑裂孔闭合，三个月至半年视细胞连接，视力逐渐改善。病例1病例2那么，如果是手术后裂孔未闭合的病例，裂孔直径超过900微米，我们用晶状体囊膜移植手术，可以闭合裂孔。总的来说，我们对于巨大黄斑裂孔的修补技术已经较为成熟，能够切实为病患解决问题。

很多患者问我这个问题，如果从医生的角度解释的太学术，大家也不容易明白。那就从患者的感受来说1.黄斑好，视力好。黄斑裂孔了，视力降中心糊。患者视力低于0.5甚至0.3，而且逐渐下降，提示黄斑细胞功能受损，应该积极手术挽救视力。2.黄斑好，看的清。黄斑裂孔了，看东西直变弯。患者看东西扭曲，双眼无法融像，应该进行手术。3.黄斑好，看的远，黄斑大裂孔，视力表不见。超过700微米的黄斑裂孔，视力可低于0.1，中心视力丧失。需要积极手术。4.黄斑好，眼睛亮。黄斑裂孔合并视网膜脱离，要失明有患者黄斑裂孔继发视网膜脱离，视物变黑，眼球变小，更要及时救治，保留眼球和视力。

高度近视，外伤，长期裂孔，黄斑裂孔可发展到视网膜脱离。患者视力更差，常面临失明。我的策略是微创手术联合内界膜覆盖加注气体，如果是病变严重需要硅油填充。病例1患者有严重的黄斑裂孔合并视网膜脱离经过手术后三周，患者裂孔闭合。下图病例2高度近视，由黄斑劈裂发展至黄斑裂孔这类病人需要尽早手术，微创黄斑手术能挽救部分视力。

黄斑裂孔是什么，对视力的影响?黄斑处于人眼的光学中心区，约5-6mm范围。是视力轴线的直接投影点，负责15-20度的中心视野，执掌中心视力、精细形觉。黄斑的中心1.5mm凹陷部分为黄斑中心凹（fovea），多层的神经节细胞，较高密度的视锥细胞和较低密度的视杆细胞，较厚的外丛状层（Henlen纤维）。黄斑中心凹凹陷底部直径0.35mm的区域为中心小凹（foveola）,该处为视网膜最薄的区域，仅有高密度的锥细胞和Muller细胞，最容易断裂，形成大小为0.35mm的黄斑裂孔，直接导致视功能的损伤，患者视物变形，视力下降到0.3以下。如果黄斑裂孔的直径超过0.35mm，达到0.65mm以上，则患者视力进一步下降至0.1左右，并丧失中心精细视力。黄斑裂孔的诊断依据眼底检查和OCT成像。下图截取自网络。黄斑裂孔形成的病因?黄斑裂孔的形成与眼内玻璃体液化牵拉有关。衰老，高度近视，外伤导致黄斑区内面的玻璃体与之分离，在分离过程中的牵拉力可直接导致黄斑断裂。下图截取自AAO（美国眼科医师协会的患者教育科普内容）。黄斑裂孔怎么做手术？由于玻璃体的牵拉是造成黄斑裂孔的重要原因，因此玻璃体切割手术可以治疗黄斑裂孔。手术中清除病变的玻璃体，并剥除黄斑最内层病变的内界膜。手术后会注入惰性气体顶压填充黄斑裂孔区域，嘱咐患者维持俯卧位1周，黄斑裂孔可愈合。下图截取自AAO（美国眼科医师协会的患者教育科普内容）。黄斑裂孔中内界膜的处理由于黄斑裂孔周围的内界膜较僵硬，标准的术式为玻璃体切割手术同时剥除病变的内界膜，保留健康的内界膜，促使黄斑愈合。如果裂孔超过0.35mm甚至到0.5mm,需要联合裂孔缘按摩，甚至抽取自体血进行修补。如果裂孔大于0.5mm，可应用健康的内界膜覆盖黄斑裂孔区域。高度近视黄斑裂孔合并视网膜脱离，可进行内界膜填塞复发的高度近视黄斑裂孔合并视网膜脱离，可进行晶状体囊膜填塞黄斑小裂孔时及时手术，利于术后视力恢复黄斑裂孔闭合后感光细胞不断生长并恢复功能，小于0.35mm的裂孔视力恢复快，患者在术后3个月可有明显的视觉改善。较大的裂孔，例如超过0.5mm的裂孔，由于感光细胞缺损太多，患者的视力恢复需要6个月或更长的时间，且恢复有限，最佳视力常常低于0.2。