破伤风

破伤风最常见于外伤和烧烫伤，它是由破伤风梭状芽孢杆菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染。一旦得了破伤风，患者常常会出现牙关紧闭、全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，严重者可发生呼吸困难、吞咽困难、器官衰竭，甚至死亡！而且破伤风感染后并非马上发病，一般会有3～21天的潜伏期，故常常被大家忽视。据统计，破伤风的致死率高达40%，故预防破伤风感染十分重要。世界卫生组织报告，全球每年约有100万人死于破伤风，而生活中最常见的破伤风就是由伤口处理不当造成的。由此可见，破伤风离我们并不遥远！哪些伤口容易发生破伤风感染？破伤风梭状芽孢杆菌是一种厌氧菌，在无氧的条件下或伤口较深且伴需氧菌感染的情况下容易生长繁殖，故一般认为，除了清洁的小伤口外，其他伤口都是破伤风易感伤口，尤其是延迟处理超过6小时的伤口及被异物（如土壤、粪便、痰液或唾沫）污染的伤口。特别提醒大家，损伤重、小而深的伤口更容易发生破伤风感染。如何预防破伤风感染？第一步：伤口处理。受伤后早期进行彻底清创是关键措施之一。伤者应尽快去除伤口内的刺激性异物或污物，避免细菌进入体内，诱发感染。但前提是一定要保证安全！如果无法判断和自行操作，一定要尽快就医。对于较轻的伤口，可自行冲洗；对于严重的伤口，需要到医院处理。如果在野外，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。另外，除了存在狂犬病暴露风险的伤口，一般不推荐在伤口冲洗后使用其他药物。野外受伤，在简单处理后，还是要抓紧到医院进行后续处理。第二步：接种疫苗，预防感染。人类对破伤风无自然免疫力，需要进行人工免疫。破伤风是目前唯一一种可以用疫苗预防的非传染病。所以，受伤后应尽早进行预防免疫。受伤后，破伤风疫苗应该什么时候打？是不是受伤后都要打破伤风疫苗？破伤风疫苗受伤后越早注射越好，一般不超过24小时。由于破伤风感染有潜伏期，故即便特殊情况超过24小时，注射破伤风疫苗也能起到预防作用，即使发病，症状也较轻。因此，建议尽早注射破伤风疫苗！是否需要打破伤风疫苗要通过伤口的暴露情况和既往免疫情况来综合判断。如何判断伤口的暴露情况？伤口一般分为清洁伤口、不洁伤口和污染伤口三种。清洁伤口是指伤口位于身体细菌定植较少的区域，且在受伤后立即得到处理的简单伤口（如刀片割伤）。不洁伤口是指伤口位于身体细菌定植较多的区域（如腋窝、腹股沟及会阴等），或超过6小时未处理的简单伤口（感染机会增加）。污染伤口是指被黏土、粪便等污染或已经感染的伤口。什么是既往免疫情况？其核心问题是我们需要知道距离上次进行主动免疫的时间。其实大部分人小时候都进行过主动免疫，婴幼儿时期注射的百白破疫苗中就含有破伤风疫苗。破伤风疫苗的成分是破伤风类毒素，注入身体后，我们会慢慢产生抗体，起到预防破伤风的作用。主动免疫的特点是起效慢，一般需要注射3次人体才能获得足够的抗体滴度来对抗破伤风毒素，但同时维持时间较长，一般为5～10年。可以不用打破伤风疫苗的情况有哪些？▲距最后一次主动免疫5年内，无论伤口污染程度如何。▲距最后一次主动免疫5～10年，伤口类型为清洁伤口。预防破伤风，药物该怎么选？预防破伤风的药物有两大类：一类是前面提到的主动免疫制剂，即破伤风疫苗；另一类是被动免疫制剂，包括破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白。除了上面提到的情况外，均需要药物治疗，而具体药物的选择取决于伤口类型和既往免疫情况。对大家而言，准确记住上次进行主动免疫的时间极为重要！医生会根据主动免疫的时间和伤口的情况来选择用药，避免破伤风感染。另外，我们还要注意预防破伤风的药物容易引起过敏反应，建议注射用药后等候30分钟，无异常再离开医院。军人、警察、军校和警校等院校在校学生、建筑工人、野外工程作业人员（石油、电力、铁路等）及厨师等，如果以前未进行过主动免疫或主动免疫不足3次，需要提前进行免疫，以防受伤引起破伤风感染。

户外活动后外伤、钉子扎伤等等之后，最担心的就是会不会得破伤风。因为破伤风是比较严重的感染性疾病，一旦感染破伤风，致死率高达40%左右，所以大家都会非常地担心。那么我们先了解一下什么是破伤风   破伤风的病原体为破伤风梭菌，可以通过破损的皮肤进入体内，通常是污染的物体造成的伤口,如被泥土、粪便污染的伤口，钉子或针造成的穿刺伤，烧烫伤，挤压伤，炸伤等。破伤风梭菌可产生溶血素和痉挛毒素，从而致病。目前溶血素的作用尚未明确，可能造成组织损伤。而痉挛毒素即破伤风毒素，是破伤风梭菌致病的主要因素。破伤风痉挛毒素是已知的毒力最强的毒素之一。破伤风的临床表现   破伤风的潜伏期为1天到数月之间，潜伏期较短患者的病情严重程度和病死率高。典型表现是张口困难，苦笑面容，甚至牙关紧闭；颈项强直，头后仰；背、腹肌收缩，因背部肌群有力，躯干扭屈呈弓形，结合四肢痉挛，形成角弓反张或侧弓反张；出现面唇青紫，呼吸困难甚至暂停。上述发作可因轻微的刺激（如光、声、接触、饮水等）而诱发。间歇期长短不一，发作越频繁，病情越严重。发作时神志清楚，痛苦面容，每次发作时间由数秒至数分钟不等。我们更关心的是哪种伤口容易感染破伤风？   通常来说，浅而宽、相对洁净的伤口一般不容易感染破伤风，比如干净的菜刀割伤、擦伤等，一般彻底清创就可以了。深而窄，且被污染的伤口，比如生锈的铁钉、较大的木刺扎伤，则容易形成局部相对缺氧的环境，非常适合破伤风杆菌生长繁殖，感染破伤风的风险更大。最关键的来了，最关键的来了，最关键的来了：如何预防破伤风呢？   答案就是打“破伤风针”。那么问题来了，“破伤风针”为三种，应该用哪一种？含有破伤风成分的“针”共有三种，分别为：破伤风类毒素（TT），破伤风抗毒素（TAT）和破伤风人免疫球蛋白（TIG）。1-破伤风是可以预防①正确处理伤口、消毒(一般是浅而宽，无污染伤口）②在①基础上，注射破伤风类毒素(TT）被动免疫预防发病③在未受伤前，接种TT主动免疫，这是最主要的措施。破伤风类毒素（TT）是疫苗，起效慢，但可产生持久、高水平的免疫力，是预防破伤风的“主力军”，一般在社区卫生服务中心等接种门诊打。目前，该疫苗多包含在复合疫苗中，如百白破疫苗、四联疫苗、五联疫苗等。2-破伤风被动免疫抑制剂(说人话就是：受伤后的紧急预防措施）此时，应该使用的是破伤风抗毒素（TAT）和破伤风人免疫球蛋白（TIG），一般在医院的急诊科打。这二者起效快，可在第一时间中和病菌所产生的破伤风毒素。但是，缺点也明显：失效也快，仅能保护几天至几周。①破伤风抗毒素（TAT）：来源于马血清，接种前需做皮试，有过敏风险。预防用量：1次皮下或肌肉注射1500～3000IU，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加用量1～2倍。经5～6日，如破伤风感染危险未消除，应重复注射。治疗用量：第1次肌内或静脉注射50000～200000IU，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间，同时还可以将适量的抗毒素注射于伤口周围的组织中。初生儿破伤风，24小时内1次或分次肌内或静脉注射20000～100000IU。   ②破伤风人免疫球蛋白（TIG）：来源于人血清，对TAT过敏的人群尤其适用。过敏反应率低、效价高、体内半衰期长（3-4周）、使用方便，无需皮试。但是价格相对要高一些。最后，最重要的一点，预防是基础，是重点！在受伤后，正确及时处理，至关重要！！

临床上破伤风可分为全身型、局部型和头部型共3种类型。其中，全身型最常见，也最严重；局部型较为少见，病情也较轻；头部型可发展为全身型，严重程度相当于全身型。得了破伤风后，患者在不同时期会出现不同的症状。但只要有发现有相关症状，都应尽快就医。1.潜伏期。破伤风的潜伏期一般是6-10日，但也存在个体差异，有的患者潜伏期只有24小时，而有的患者则可能长达几个月甚至几年。潜伏期的长短主要跟以往是否打过预防疫苗、创伤的部位和性质以及伤口的处理等因素相关。2.前驱期。破伤风发展到前驱期时，患者会出现头晕、头痛、咀嚼无力、身体乏力、烦躁不安、反射亢进、局部疼痛、下颌紧张、张口不便以及肌肉牵拉、抽搐和强直等。前驱期一般会持续12-14小时。3.发作期。在破伤风的发作期，患者的肌肉会持续性地收缩。最开始是咀嚼肌，接着发展至脸面、颈项、背部、腹部和四肢，最后到膈肌和肋间肌。同时患者会对光、声音、震动、饮水和注射敏感，并因此而诱发阵发性痉挛，但此时患者的神志始终保持着清楚，而且感觉也没有异常，一般不会出现高热症状。

美国CDC认为破伤风疫苗的最小接种年龄是生后6周，如果伤口很脏，美国CDC建议6周以下的宝宝在清创的基础上打破伤风免疫球蛋白。如果年龄在三个月以下6周以上，除了打破伤风免疫球蛋白，可以提前打破伤风疫苗。

外伤后是否需要补打破伤风针有3个因素需要考虑。1.小朋友是否有规律接种破伤风疫苗(比如百白破、四联、五联疫苗)。2.伤口的范围和深浅程度。3.剪刀刀尖是否有明显锈迹或局部的污染是否严重。如果小朋友有规律接种破伤风疫苗，伤口范围小且很浅，剪刀没有明显锈迹和局部污染不重，这时只需要伤口消毒，定期换药即可。如果没有规律接种破伤风疫苗，而伤口范围较大且有一定程度的深度，且剪刀表面情况不清楚的情况下，建议还是到当地正规医院注射破伤风针会更稳妥，注意要在最好在受伤后24小时内注射。

破伤风发作了不是必死的，患者要及时到正规医院接受相关的治疗，如果不及时治疗，平均病死率为20％～30％。破伤风的治疗包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和解除痉挛、保持呼吸道通畅和防治并发症等。如果患者在未发生并发症前进行积极治疗，大部分患者预后良好，如出现并发症，一般预后不良。

破伤风是破伤风梭状芽孢杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染。破伤风芽孢杆菌普遍存在于生活中，灰尘、土壤、铁锈、人或动物的粪便中均可发现它的存在，传播方式主要是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体，最常见是外伤、烧烫伤，此外不洁接生的新生儿、手术器械消毒不严等目前相对较少。对于损伤重、伤口小而深的创口极易形成厌氧环境，有利于芽孢杆菌的生长和繁殖。破伤风杆菌是厌氧菌，在无氧的条件下或伤口较深并伴需氧菌感染的情况下容易生长繁殖(需氧菌消耗氧气后厌氧菌容易繁殖)。两种不同的免疫保护方式被动免疫我们常说的注射破伤风针。通过注射抗破伤风球蛋白获得保护抗体的方式被动免疫，包括破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白（TIG）。TAT通常为破伤风类毒素免疫的马血浆，经酶消化和盐析等工艺制成，因而过敏性反应为其通常的不良反应，据国内有关文献报道，TAT脱敏注射过程中约14.1%的患者发生过敏性休克。美国等一些发达国家已很少应用。但因其价格便宜在发展中国家仍广泛应用。虽TIG制备复杂、价格相对较高，但是TIG具有使用安全、临床易操作性、过敏反应发生率低（文献报道约为0.2%）、中和毒素作用强等优点,保护预防作用持续时间比TAT长,因此TIG在单独发挥被动免疫、被动—主动保护作用优于TAT，值得推荐使用，这也是国际上普遍采用TIG代替TAT的原因。作为一种被动免疫其免疫作用维持时间较短，TAT约为2-4天，TIG约2-3周。此后抗体水平下降，身体不再受到保护。因此，应用一次破伤风抗毒素或免疫球蛋白，并不能带来持久免疫力。主动免疫是通过主动免疫获得保护，它是指通过注射破伤风类毒素（TT），诱导机体自身产生抗体获得保护的方式。医学上的破伤风疫苗是指破伤风类毒素制剂，是类毒素而不是抗毒素。大家常说的小儿百白破疫苗里的“破”即指破伤风类毒素。他是用破伤风杆菌经减毒加工处理后制成的,注射到人体10天后产生抗体，2～3月内抗体逐渐增加，并维持滴度较高水平，这样人体才会产生常达10年左右的自动免疫力,但不能产生终身免疫,且需定期强化免疫。若在注射TT后人体尚未产生抗体或其他导致循环抗体水平不足0.01IU/ml时，伤者存在感染破伤风威胁，此时还需注射TIG或TAT，促使伤者的被动免疫与主动免疫衔接,以获得紧急免疫预防保护。另外，破伤风类毒素强化免疫不易过于频繁注射,以免增加不良作用。儿童出生后百白破疫苗必须连续注射3针。18个月龄加强注射百白破疫苗。6岁的儿童改注射白破二联制剂疫苗，至此抗体可以维持10年。如果每5~10年或者伤后皮下注射0.5ml类毒素，即可快速产生抗体，一般无需被动免疫。两个误区破伤风针应当在受伤后越早注射越好，一般不超过24小时，但超过后仍有注射价值（因为虽然破伤风24小时内即可发病，但潜伏期可为一周或更久）。其实破伤风感染后发病的潜伏期为6～12d，根据其发病机制，伤后24小时之内甚至稍晚应用破伤风抗毒素，都能起到预防作用；即使发病，症状也应该较轻。因此我们不能把24小时作为一个教条的界限，临床上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用。对于某些非外伤性的损伤，例如肛周脓肿、结肠穿孔等，临床医生很少考虑到其有破伤风杆菌感染的可能。其实，破伤风杆菌大量存在于人的肠道内，并随粪便排出体外。肠道破裂造成的腹腔及手术切口污染，若病史较长，污染重，就可能发生破伤风杆菌感染。这些患者应该应用破伤风抗毒素或免疫球蛋白，同时要接种破伤风类毒素疫苗，促使其产生长期抗体。破伤风正确预防建议因为破伤风杆菌是一种厌氧菌，临床上较深的污染的伤口特别是泥土污染的伤口或被铁锈类铁器扎伤时应考虑打破伤风针。一般来说，只是划伤表皮，或者伤口不深，较干净，只要做好清创，一般可以不打破伤风针。对接受或完成全程免疫接种或加强免疫的患者：1.若全程免疫或加强免疫未超过10年，此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时，原则上可以不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，可以予以加强注射1针破伤风类毒素以提高体内抗体水平；如清创满意也可不予加强。2.若全程免疫或加强免疫超过10年，此时部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下。所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素促使身体快速恢复抗体水平，以达到长期保护。（注：如果时间过长、体内抗体水平比较低，感染破伤风可能性大这时候我们也可以考虑使用TAT或TIG）无免疫、免疫不全或免疫史不清，认为无抗体保护患者：1.当伤口较小、表浅、清洁：认为感染破伤风可能性不大，有时间让自身产生保护性抗体时，应1个月注射1针破伤风类毒素，共3针，促使身体产生主动抗体达到长期保护；2.当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，认为破伤风感染可能性比较大、不适于自身产生保护性抗体，此时需要注射破伤风抗毒素(TAT或TIG)予以短时、快速保护，同时注射破伤风类毒素3针促使身体产生主动抗体达到长期保护。TAT使用注意事项：使用抗毒素须特别注意防止过敏反应。注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人过去曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。1.过敏试验：用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化钠注射液），在前掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗毒素。如注射部位出现皮丘增大、红肿、浸润，特别是形似伪足或有痒感者，为阳性反应，必须用脱敏法进行注射。如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，则为强阳性反应，应避免使用抗毒素。如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备，一旦发生过敏休克，立即抢救。无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休克的可能。为慎重起见，可先注射小量于皮下进行试验，观察30分钟，无异常反应，再将全量注射于皮下或肌内。2.脱敏注射法：在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30分钟。第1次可注射10倍稀释的抗毒素0.2ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第2次0.4ml，如仍无反应则可注射第3次0.8ml，如仍无反应即可将安瓿中未稀释的抗毒素全量作皮下或肌内注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。