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陈建军主任医师 武汉协和医院 耳鼻咽喉头颈外科 （以下内容选自本人在“德益华创工作室”喜马拉雅上讲座片段）：亲爱的各位家长朋友，非常高兴再次和大家就儿童鼻炎的相关问题进行探讨。上一次我们讲过了过敏性鼻炎的危险因素及注意事项，以及针对过敏性鼻炎在生活中需要注意的事项及问题。今天，我们一起来谈一谈过敏性鼻炎的预防及治疗。现在过敏性鼻炎的发病率越来越高，过敏性鼻炎的治疗也有各种各样的方式方法。有国际上公认的治疗原则方法，包括避免过敏原、药物治疗、特异性免疫治疗（也就是脱敏治疗），以及针对疑难患者的手术方法；还有国内的一些传统治疗方式包括中药、艾灸、针灸、三伏贴等等方法。下面我们就逐一对这些治疗方法进行剖析：1.避免过敏原：我经常对过敏性鼻炎患者和家长说，过敏性鼻炎就是一个典型的遗传过敏体质加环境病。只有当遗传过敏原体质和环境过敏原刺激两者同时都具备的时候，过敏性鼻炎才会发生。如果只有过敏体质，但是不接触或极少接触过敏原，不会产生疾病症状。如果说对过敏性鼻炎治根，那么针对过敏体质，或者针对环境都是在对根。有的家长可能非常有体会，小孩在武汉市过敏性鼻炎症状严重，到了海南、神农架，鼻炎症状自己就好了。还有的孩子，在外面鼻子没什么事，但是一到家里，就开始打喷嚏、流鼻涕。另外，最常见的，就是小孩白天都还好，就是睡到床上以后就开始揉鼻子揉眼睛，或者起床后就开始不停地打喷嚏、流鼻涕眼泪。这些，都与过敏原接触有关系。想要完全避免过敏原是不可能的，但是，尽量地减少过敏原的接触，以及过敏原的暴露浓度，对于过敏症状的减轻，是非常有帮助的。因为过敏原最常见的是尘螨，我们就重点谈一下尘螨的避免和防护。在门诊我也了解到很多家长其实在尘螨的防护上做了很多的努力，比如说使用空气净化器、除螨仪、防螨床罩等等，有些似乎有一定的效果，有些好像也没有什么用。所以，很多人都认为尘螨的防护只是一种心理上的安慰。其实不然，尘螨的防护是有很多讲究的，而且也并不像很多家长认为的那样困难。在这里只重点强调几点：（1）尘螨过敏原主要在室内，不在室外。在室内主要存在于地毯、床垫、沙发、被子、枕头、床帘上。所以只要重点针对以上位置进行防护即可极大减少尘螨的暴露。（2）在尘螨的防护上，对环境尘螨浓度的监测极为重要，否则，你根本不知道哪里尘螨浓度高，防护以后究竟是否有效果，多长时间应该再加强防护一下。对环境尘螨浓度的监测，可以使用环境尘螨检测试剂。现在工作室有非常便捷的检测试剂，使用也很方便，可以检测判断环境中尘螨过敏原的浓度水平，然后再针对性防护。（3）在尘螨防护所使用的产品上，现在网上也有很多，质量参差不齐，价格也是差了十万八千里。最有效的评价方法，我觉得还是通过防护前后，对环境尘螨的浓度进行检测，看防前防后有没有差别，才是最可靠的。2. 药物治疗：药物治疗是过敏性鼻炎最常用的治疗方法。过敏性鼻炎的药物治疗，主要包括以下几类：（1）对症药物：对症药物主要包括鼻喷及口服的抗过敏药。鼻喷抗过敏药主要包括鼻喷激素（常用的如内舒拿、辅舒良、雷诺考特、文适等等），鼻喷抗组胺药（常用的如立复汀、爱赛平等等），口服抗组胺药（常用的如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等等），口服抗白三烯药（如孟鲁司特钠等等）。对症药物是临床上对过敏性鼻炎用得最多的，多数药物大家都比较熟悉了。这些对症药物的特点是起效快，用后控制症状效果明显（当然是在诊断准确的基础上）。但是作用不持久，通常用一次药只能管一天左右，所以需要较长期反复用药。在使用对症药物时需要注意以下几点：1）对症药物的作用是治标，而不是治本。对症药物可以控制和缓解症状，但不能解决过敏体质和疾病的根本问题。用的时候可以，停了以后，症状会慢慢再出现。2）目前常用的对症药物，大多数副作用都不大，所以也不要太过顾虑用药会不会对身体造成太大的伤害。只要按照规范方法使用，一般不会有什么问题。一些比较老的鼻喷激素（比如伯克纳）和第一代抗组胺药（比如扑尔敏），会有一些副作用，但现在市面上基本很少见了，一般的医生也不会再用了。需要注意的就是鼻喷剂的方向，一定是斜向鼻腔外侧，不要对着鼻腔的中间（鼻中隔的方向）喷，否则时间长了，可能引起粘膜糜烂和鼻出血。3）对症用药的疗程。目前常用的对症用药虽然副作用不大，但是也不是就可以无限制使用，因为太长时间使用，还是会有些问题，最突出的就是耐药。一个药物，如果使用时间太久，效果就会慢慢变差。另外，如果长期使用一种药物，由于药物的蓄积作用，还是会产生一些副作用。比如鼻喷激素时间太长，鼻腔粘膜就容易干燥，导致鼻腔出血。所以，对症药物一般还是有一个基本的疗程。不同的医生可能在药物疗程的把握上有所差别。我一般是根据患者症状情况，鼻喷或口服药通常是连续使用10天左右，如果症状明显改善，就可以逐渐减量，慢慢改隔天一次。然后1个月左右停药。停药以后，会使用一些副作用尽量小的治疗或调节方式维持。后面会谈到。（2）中药（中成药）：目前对过敏性鼻炎，或者一般的鼻炎，因为西医治疗总有不尽人意之处，所以不少患者也在寻求中医中药治疗。中药的治疗从严格意义上来说，也有治标和治本的分别。所谓治标的中药，多半是一些以通窍解表为主要功效的，比如说常用的苍耳、辛夷、细辛、麻黄等等，目前市面上多数治疗鼻炎的中成药，都是以此类成份为主的（比如说鼻渊通窍颗粒，鼻炎片，鼻渊舒口服液等等）。有些中成药在通窍解表的基础上加了一些温阳、健脾、益气的成份，比如黄芪、党参、白术等等（比如辛岑颗粒）。这些中成药一般都不能太长时间使用，特别是对脾胃本身比较虚弱的孩子或成人，长期使用会使脾胃更加虚弱，小孩容易出现腹痛、脸色蜡黄、食欲下降、出汗多等等表现。有些中药是治本的，所谓治本的中药，就是根据孩子的体质来进行辩证施治。过敏性鼻炎最常见的是肺气虚、脾肺虚、肾阳虚等类型。所以针对体质来进行调节的中药，是从根本上来改善过敏患者的体质，从而改善症状。过敏患者除了以上体质外，还有更重要的特禀质（也就是过敏体质），这个问题中医目前似乎没有特别好的办法。当然从临床上来看，有一些患者通过中医调理后，虽然疾病没有完全好，但发作症状还是有比较明显的减轻的。（3）预防用药：有很多家长，在门诊时也经常问我，过敏性鼻炎有没有什么好的预防方法？除了我们最先讲到的过敏原预防以外，对鼻腔局部以及全身体质也有一些预防的药物：1）鼻喷过敏原阻隔剂：过敏原阻隔喷剂可以在鼻腔表面形成一层保护膜，起到阻隔过敏原及修复粘膜的作用。对于过敏症状不重，以及平时预防时可以适当使用。目前工作室有一种干粉样的喷剂以及一种液体的喷剂。鼻阻隔剂可以较长时间使用，没有特别的副作用。2）鼻喷生理海水：鼻喷生理海水大家都用得比较多了。生理海水喷鼻可以冲刷带走吸附在鼻腔的过敏原，并保持鼻粘膜有一个良好的微环境。鼻喷生理海水也是可以长期使用。但需要注意，在秋冬季比较干燥时，也不要使用太多，恐怕将鼻粘膜表面的粘液保护层冲刷过度，最后反而导致鼻粘膜干燥。3）益生菌：一些有修正免疫失衡作用的益生菌，通过对肠道菌群的修正，可以使过敏体质得到一定程度的纠正。目前对益生菌在过敏性炎症中的预防甚至治疗作用，都已经得到了较高的共识。益生菌甚至被称为第二大脑，对很多疾病都有着重要的调节作用。现在的问题是目前市场上的益生菌产品太多，良莠不齐，也希望国家能够尽早出台益生菌的相关标准。目前工作室有几种不同的益生菌，针对的作用也有不同，具体选择需要视情况而定。4）姜：因为过敏性体质多半是寒性体质。不少过敏性鼻炎的孩子或成人，平时症状不重，就是在降温、遇到冷空气、空调时症状明显加重。我在临床上碰到不少孩子，就是在经过一个夏季后，过敏性鼻炎就开始发作或者加重。仔细询问病史，与夏季空调、冷饮过度有明显的关系。所以，强烈建议有过敏性鼻炎、过敏体质或寒性体质的孩子及家长，在夏季用空调起床后，适当喝点干姜红糖水。注意，姜有分干姜和生姜，干姜是温中为主，生姜是解表为主。干姜是平时用空调喝点，以温中驱寒；生姜则多是在感冒后喝的，用以发汗解表。另外，晚上睡前可以用热水泡脚，适当放点姜片进去。民间说”冬吃萝卜夏吃姜”的说法，以前不用空调都强调夏季吃姜，现在用空调，喝冷饮，更需要夏季用姜了。在使用姜的过程中，需要注意的是，有些热性体质的孩子，不要过于用姜；另外小孩用姜也要适当减量，以免矫枉过正了。3. 脱敏治疗：医学专业名词上叫做特异性免疫治疗。脱敏治疗是目前过敏性鼻炎唯一针对根本的治疗方法。其主要机制是对引发鼻炎症状的主要过敏原物质进行减敏治疗，使机体产生耐受，达到长期治疗的目的。其主要优点在于：①长期减缓过敏症状；②预防哮喘的发生；③预防新的过敏发生；④对身体无毒副作用，对生长发育无影响。目前临床上主要应用的脱敏制剂主要是针对尘螨过敏。针对其它过敏原目前国内还没有标准化的制剂。还好儿童绝大多数都是对尘螨过敏，所以大部份只要能够查出过敏原的，都可以用此制剂。脱敏治疗目前有舌下含服和皮下注射两种方式。从临床疗效上来看，皮下注射相对要更好一些；从使用的便捷程度看，舌下含服要更方便一些。舌下含服比较简单，就是舌下滴药后含1-2分钟，每天1次，连续2年。皮下注射方法，目前协和医院主要采用丹麦安脱达脱敏疫苗。该疫苗具有极高的活性及稳定性，是目前世界上标准化程度最高的变应原免疫治疗疫苗产品。主要治疗方式及费用情况：（1）经典治疗方式：总疗程为2～3年。前3个月左右为每周治疗1次，以后逐渐改为1月半1次。（2）集群治疗方式：前6周左右为每周治疗1次，以后逐渐改为1月半1次。（3）快速治疗方式：前5天为每天治疗1次，以后逐渐改为1月半1次。但前5天需要住院观察。以上三种治疗方法在疗效、安全性上均无显著差异，总体费用上亦基本相当（1.5万左右）。患者可主要从治疗的时间角度进行选择。4. 能量治疗：这是一种全新的治疗方法。这种方法的原理可能很难理解，我自己也是花了至少2年的时间（将近3年），才逐渐开始尝试应用。这个方法主要是通过能量调频的方式，对过敏原物质进行调频，使机体不再对该物质敏感。就目前的情况来看，对敏感性鼻炎的效果不错，尤其是对冷热空气、空调、风等等敏感的患者，治疗后改善比较显著，有的患者效果还有些超乎想像。但仍需要在临床上建立更多的数据方有可能规模展开。最后在这里谈一下秋季鼻炎的问题。因为现在刚刚进入秋季，虽然天气还很炎热，但8月份一过，秋天就很近了。秋季是一年里面鼻炎最高发的时期，不管是过敏性鼻炎，病毒细菌性的鼻炎，鼻窦炎，都是在秋季发作最重。所以我们之前一直强调5月中旬到8月底的黄金调节期，希望在这段时间能够建立好免疫力，为秋季做好准备。需要提醒大家的是，在8月底9月初，一定要注意预防性地免疫调节，一般是从8月底调节到9月底或10月初，然后把秋季管过去。鼻炎最高发的时间，就是10.1国庆节一过，到12月中下旬。有些孩子冬天鼻炎也比较重。预防性调节以后，可以明显减轻秋季鼻炎发作的频率和程度。还有一点，就是往年秋冬季鼻炎发作比较厉害的孩子，夏天一定要少吃冰冷寒凉的饮食，空调温度要尽量打高一点（28度以上），尤其是出伏天以后，要严格禁止吃冰东西。夏天吃冰东西多可能还看不出来，到了秋天，吃了冰东西，可能立马就会有症状。关于秋季鼻炎的问题，我们到时候还会再具体和大家交流。2019年08月28日
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2019年08月10日16
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李勇主任医师 杭州市第一人民医院 耳鼻咽喉科 正值盛夏，耳鼻咽喉科的门诊量又多了起来，尤其是过敏性鼻炎的病人明显增加，为此我们采访了杭州市第一人民医院的耳鼻咽喉科主任李勇教授。李主任对此深有感触，他说，这几年，过敏性鼻炎的发病率逐年上升，特别是今年，来耳鼻咽喉科门诊看过敏性鼻炎的患者几乎增加了一倍，其中一大半是儿童患者，1-3岁的小患者也多了起来。除了患者人数骤增之外，今夏就诊的过敏性鼻炎的患者还有三个特点：一、是来就诊患者的病情都比较严重；二、是很多患者几乎没有接受过规范化治疗；三、由于病情重，鼻炎已经对全身造成了很大影响，成人表现为生活质量比较差，学习和工作都造成了干扰，儿童表现为对睡眠、生长发育、颌面部发育的影响比较大。近几年来，过敏性鼻炎的发病率持续增高的原因是什么？李勇主任分析，第一、大气污染、食品污染对人体免疫力的影响；第二，随着城市化进程不断推进，人们生活方式发生了很大变化，大量使用消毒剂、清洁剂以及减少了和大众自然的接触，使得人体内尤其胃肠道的微生物环境发生变化，免疫力下降，过敏疾病更容易发生；第三，医患双方都对疾病认识提高，特别是父母对孩子过敏性疾病的关注度提升，就诊患者自然增加。这里不得不提过敏性鼻炎发病机制中的“卫生假说”，这是有一定的临床意义的，研究发现在婴幼儿期适当接触有益的微生物（大自然环境）,可逐步激发对微生物的抗体，增强免疫力，有利于减少过敏性疾病的发生。因此，让孩子去大自然摸爬滚打可以一定程度上远离过敏性鼻炎及其他过敏性疾病。李勇主任说，过敏性鼻炎不仅是鼻子一个局部的毛病，而是一个全身性的问题。鼻炎危害很多，例如鼻窦炎、中耳炎、咽喉炎等。长期会影响人们的睡眠、身高、智力、面容等，有哮喘史的人群还会诱发和加重哮喘。对于儿童来说，在发育过程中容貌会因此发生改变、肠胃不好、发育生长障碍、智力影响等等。鼻炎对女性的颜值影响较大，患鼻炎的患者皮肤会偏黄偏黑、缺乏光泽、黑眼圈和眼袋严重、容易长皱纹等等。因此，鼻炎的防治和日常护理很重要。此外，过敏性鼻炎还容易引起慢性咳嗽及鼻出血等。持续性鼻炎与过敏原的接触有密切关系，环境控制避免接触过敏原是治疗过敏性疾病的基础。然而在长三角地区，主要过敏原是尘螨，但是尘螨避无可避，因此脱敏治疗应运而生，WHO认为“脱敏治疗是唯一一种可以逆转过敏反应的治疗方式”，诊疗指南逐年更迭，随着对于治疗理念的更新，特异性免疫治疗的治疗地位也逐渐提高。李勇主任认为脱敏治疗为代表的特异性免疫治疗和益生菌为代表的非特异性免疫治疗相结合是精准化治疗鼻炎的一个总体方向。总而言之，对于鼻炎治疗必须认真规范，全面评估，内外兼治。如何预防李勇主任说眼下正值夏季，空调的使用要注意，尤其是对冷空气特别敏感的患者，空调的冷风不能直吹，睡眠时关闭卧室空调，可以打开客厅空调，打开卧室门，让空气冷风均匀平稳的流入卧室；卧室内不宜有较大的对流风；电风扇建议使用低档摇头的风扇；偏远山区早晚温差大，建议晚上不要开窗睡觉；饮食上，夏季忌冰冷、油炸、碳酸饮料和难以消化的食物。日常护理可以通过喷雾冲洗鼻腔，减少变应原及有害物质在鼻腔的滞留时间，既能降低雾霾对健康的不良影响，对预防上呼吸道感染也有好处。但不建议鼻腔内长期使用水流较大的鼻腔直接冲洗，尤其是在儿童患者中。感冒期间可以用高渗海水喷雾冲洗，有研究表明感冒后高渗喷雾鼻腔冲洗可以减少儿童抗生素和减充血剂的用量。最后，李主任提醒患有过敏性鼻炎的患者不要认为过敏性鼻炎只是个鼻炎小毛病，长期重度过敏性鼻炎会对邻近的器官（眼，咽，耳，气管）及全身系统（睡眠、神经心理、胃肠道）产生广泛影响；儿童过敏性鼻炎患者尤其对面部发育、生长发育、智力产生明显的影响。同时建议应该前往正规的医疗机构，才能做出专业的全面诊断，从而能完全控制达到良好的效果。另外，治疗过敏性鼻炎的关键是增强体质，加强锻炼，规律健康的生活方式，常年重度过敏性鼻炎的治疗需要一个长期过程，坚持用药治疗才能取得好的效果。2019年08月05日2948
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潘家华主任医师 安徽省立医院 儿科 我国儿童过敏性鼻炎越来越多，治疗难度越来越大，特别是春季及春夏之交，有哮喘，鼻炎患儿太痛苦不堪，原因是花粉柳絮杨絮大面积污染空气，被宝宝吸入呼吸道作为过敏源诱发鼻炎喝哮喘，有鼻炎哮喘宝宝如何应对？ 1.注意防护：平时门窗不要打开，出门要戴棉质薄口罩，可以阻挡部分过敏物质吸入。 2.平时不要吃带有食品添加剂，人工色素，防腐剂，香精等食品，如饮料袋装牛奶巧克力口香糖等，以免过敏诱发鼻炎哮喘发作或难治。 3.合理治疗：如有症状如早晚咳嗽，有痰声，与体位有关，打喷嚏，流鼻涕，鼻塞，打呼，揉或扣鼻子，黑眼圈等任何一项或多项提示有过敏性鼻炎，都要进行合理治疗。 （1）首先用诺斯清鼻腔护理液喷鼻腔3到5喷，然后卫生纸擦干净。 （2）然后鼻腔喷药，早晨喷内舒拿或辅舒良或雷诺考特任何一种，每鼻孔一喷。晚睡前喷爱赛平或顺妥敏一喷。 （3）喷药后立即平躺3分钟，然后用花粉阻隔剂用清洁手指涂入鼻孔黏膜。也就是所谓清洗，喷药，抹鼻三部曲。 （4）吃药：吃顺尔宁每晚一次。 （5）疗程：治疗是长期的，一般2到3个月。但每个宝宝个体情况不同，一定要期复查，如果情况较好，可以一个月复查一次。 本文系潘家华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月30日7554
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苌江副主任医师 东莞市第八人民医院 小儿耳鼻喉 随着过敏性鼻炎患者的增多，儿童过敏性鼻炎的高发，让人不得不重视这一疾病，孩子抵抗力弱，往往最容易受到困扰，影响生活以及学习， 目前在防治过敏性鼻炎的过程中，治疗原则主要需做到以下三点： 一是要尽量避免接触过敏原。常见的过敏原包括皮毛、尘螨、冷空气、灰尘、食物（如鸡蛋、鱼虾）、细菌感染、花粉等；要做到这一点首先要知道你的过敏性鼻炎的患病缘由是什么，一般正规医院皮肤科都会有体外过敏源检测，能够检测出30多种常见过敏源，经过医生的专业诊断后，才好针对性的进行预防治疗。目前预防治疗方面常用的是一款英国引进的叫诺舒易的产品。属于医疗器械，能够隔绝大多数吸入性的过敏源，可见公众号产品介绍页面。 二是正确使用药物治疗；药物治疗是属于症状比较严重时使用，相对会有副作用，不适合小孩和特殊群体的使用，成年人也最好不要长期使用。 三是有条件的情况下，可以进行过敏原减敏治疗，降低鼻黏膜的高反应性。 总体来说，治疗过敏性鼻炎，最好的是预防治疗为主，药物治疗为辅，长期的话有条件可再结合减敏治疗。 治疗之外，日常生活中家长也要注意为孩子做好防护，无论从环境、饮食还是孩子身体素质的增强方面都建立好防护屏障。如经常清洗窗帘或不用窗帘，不铺地毯，避 免使用软垫家具；每周用温水清洗床单，不使用羽绒被或羽绒枕，将床垫、床架和枕头用抗过敏原护套包裹；安装高效空气过滤装置，减少使用空调或风扇；避免使 用含甲醛超标的建材和家具；平时关闭门窗，及时彻底清扫室内，保持厨房和卫生间的干燥，清除潮湿区域。 在 孩子饮食方面，要保证食品来源清洁，不给孩子食用鱼虾等易致敏的海产品。花粉传播季节，要减少户外活动，尽量在门窗关闭的室内活动，户外活动后尽快洗澡换 衣服。最好不饲养宠物。平时，家长也可以通过适宜的体育锻炼增强孩子各器官、系统的功能和人体免疫功能，提高机体的适应能力，活动须适度，游泳、散步、慢 跑等，过度的活动反而会影响健康。 本文系苌江医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月08日3910
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