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刘雪来副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 普通（新生儿）外科 肾母细胞瘤又称Wilms瘤（WilmsTumor，WT）或肾胚胎瘤（Nephroblastoma），是小儿腹部最常见的恶性肿瘤之一，在儿童所有恶性肿瘤中排第５位，腹部肿瘤中排第２位(神经母细胞瘤排第1位)，在小儿肾脏肿瘤中占９５％，发病率约１／１００００，肿瘤生长迅速，恶性程度高，发生转移较早。发病高峰年龄在３～４岁，约８０％在５岁前发现，而新生儿较为罕见。大多单侧发病，双肾发病率基本相同，约４％～１３％的肾母细胞瘤患儿表现为双侧发病。目前，用于肾母细胞瘤的影像检查方法很多，X 线平片、静脉肾盂排泄造影（IVU）、CT、B超及MRI皆可用于诊断或辅助诊断。X线平片对肾母细胞瘤定性诊断作用不大，目前X线平片一般情况下仅用作术前的腹部常规检查。IVU与X线平片一样，目前也不用于肾母细胞瘤的定性诊断，主要用来观察残肾的功能，肾盂、肾盏破坏程度以及肿块与肾盂、肾盏之间的关系。根据肿瘤的大小、生长部位及生长方式的不同，IVU上有着不同的表现：1肾盂肾盏由于肿瘤的挤压可有变形、移位、伸长、分离、旋转或扩张（图１和２），肿瘤与肾组织交界处可形成“爪形征”（图３）；2 肿瘤对肾盂或输尿管造成压迫时，可引起不同程度的肾积水；3肿瘤侵犯肾盂肾盏时，可表现为肾盂肾盏边缘模糊，边缘不完整（图４）；肾脏大部分被肿瘤浸润且伴有肾盂和肾静脉瘤栓形成时，肾脏可不显影；肿瘤较小且主要向肾外生长时，静脉肾盂造影可能显示正常。 图1. 男，18个月，肿瘤位于左肾。IVU 显示左侧肾盂伸张，明显拉长、变形、分离和移位（箭），右侧肾盂肾盏轻度受压移位。图2,。女，2岁，肿瘤位于右肾。IVU 显示右侧肾盂肾盏变形、移位、旋转并伴有部分肾盏扩张（箭）。 图3. 男，2岁。位于左中肾的肿瘤对肾盂肾盏推压形成典型“爪形征”（箭头）。 图4. 女，3岁。右肾上极肿瘤，侵蚀肾盏，IVU显示右侧肾盂肾盏边缘模糊（箭头），形态不完整。超声目前也是用于诊断肾母细胞瘤的主要手段之一，它方便、快捷、无辐射，能够清晰显示肿瘤包膜，瘤体结构及残肾，清楚判断肿瘤位于肾内还是肾外，能够进行比较正确的定位和定性诊断。彩色多普勒超声能提供瘤体内血供情况，显示局部及肝有无转移，有助于检测肾静脉和下腔静脉是否有瘤栓，对于肾母细胞瘤高危儿童的定期筛查，B超应作为首选的检查方法。CT具有较高的软组织密度分辨力，所提供的图像清晰可靠，对于肿瘤的位置、大小、形态皆可提供准确的信息，可清晰显示包膜是否完整及浸润程度，邻近组织器官、淋巴结及血管受累及远处器官转移情况，对肿瘤的钙化显示更为敏感，因此CT也是肾母细胞瘤的首选影像学手段。近年来随着多层螺旋CT（MSCT）的逐渐普及，CT对肾母细胞瘤诊断作用得以提升，MSCT的应用使得扫描速度更快，层厚更薄，辅以强大的后处理功能，如多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIN）、CT注、三维表面重组（SSD）等，可以在二维层面和三维空间任意观察，更加接近实际人体的大体解剖，为临床提供了更为详尽的信息。MRI除可以常规在横断面、冠状面和矢状面多层面对肿瘤进行检查，并可以采用多种成像技术，如DW1对肾母细胞瘤的诊断和鉴别诊断具有重要价值，与CT相比，MRI对肿瘤的钙化成分显示能力不足。肾母细胞瘤CT阅片在CT平扫图像上，肾母细胞瘤多起自肾皮质，在肾内膨胀性生长。1肿瘤较小时，可局限于肾实质内或轻度突向肾表面，呈球形或椭圆形，肾轮廓基本正常或肾影轻度增大；2肿瘤较大时可向肾外突出，形态不规则甚至呈大分叶状；3 肿瘤多位于肾上极，大部分具有完整的包膜，边缘较光滑，很少跨越中线，但巨大的肾母细胞瘤可向内越过中线，向前抵达腹壁，向下进入盆腔，周围组织及脏器受压移位；4 肿瘤内因出现坏死、囊变和出血可表现为实质性、囊实性及囊性。平扫图像肿瘤内部密度多不均匀，肿瘤本身密度≤肾实质密度，CT值为30～50HU（图5），出血表现为点片状高密度，坏死和囊变部分可形成0～25HU 的更低密度区（图6），另外部分肿瘤内可见高密度钙化和低密度的脂肪组织影，从而使肿瘤呈不均匀的混合密度影。肾母细胞瘤的钙化比较少见，CT虽然对钙化的显示虽然较平片更加敏感，显示更加清晰，出现钙化成份的肿瘤仍不足15％，其形态多样，可为散在或成堆的点状、条片状，小斑片或线状钙化，极少数可表现为蛋壳样钙化。图5. 女，2岁，肿瘤位于右肾。a)平扫示肿瘤呈稍低密度，与残肾对比欠佳；b) 增强后肿瘤轻度强化（T），与明显强化的残肾（RK）形成鲜明对比，显示更加清楚，瘤内未见明显出血、坏死或囊性变；c) 矢状面重组显示肿瘤位于右肾下极，呈膨胀性生长。图6. 男，11个月，肿瘤位于右肾。a)平扫显示肿瘤内部密度不均匀，可见多发坏死、囊性变低密度区；b) 增强后，肿瘤的囊性和实性部分密度差增大，对比更加清晰，残肾（箭）位于肿瘤前内侧，明显强化，密度高于肿瘤实质性部分。增强后肿瘤实质部分可见轻度强化，囊变坏死部分无强化，残肾明显强化，表现为明显强化的肾实质内有强化不明显的低密度肿瘤，肿瘤内由坏死、供血不足、囊性变等形成的低密度区显示更加清楚（图7）。肿瘤的实性成份CT值平均提高约40HU，肿瘤侵蚀一部分肾脏，残存的肾实质呈“新月形”或“环形”、“半环形”高密度影，与肿瘤形成明显的对比，此为肾母细胞瘤的典型表现（图7）。假包膜增强后的密度介于肿瘤与肾脏密度之间，可在肿瘤周围形成细条状环形影，将肿瘤勾画的更加清楚（图8），但此影可不均匀，不规则，不完整。极少病例可表现为囊性肿块，呈单囊或多囊，单囊肿瘤仅见边缘强化，多囊状肿瘤，内部可见紊乱分隔，增强后分隔可见强化（图9）。图7. 男，2岁，肿瘤位于左肾。a)平扫示左肾明显增大，肿瘤与肾实质密度差异不明显；b)增强后矢状面重组，示残肾位于肿瘤前下方，强化明显，呈“新月形”高密度影（箭），与肿瘤形成明显对比。图8. 男，3岁，右侧肾母细胞瘤。横断面增强扫描，清晰显示肿瘤的假包膜，其密度介于肿瘤与肾脏密度之间，在肿瘤周围形成细条状环形影（箭），将肿瘤勾画的更加清楚。图9. 男，8个月，左侧囊性肾母细胞瘤。a)平扫示左肾多囊状占位，内部可见粗细不均紊乱分隔；b)增强后瘤内分隔可见轻度强化，残肾受压明显变薄呈半环状包绕肿瘤（箭）。肾盂肾盏充盈后可见不同程度的挤压、变形、伸长、扩张和移位，可伴有不同程度的积水。受压肾实质萎缩，肾轴旋转。肿瘤很少侵犯腹膜后结构但少数肿瘤呈浸润生长，肾周脂肪层模糊，消失则提示肿瘤已向外侵犯，输尿管、腰大肌可受累。周围血管受压移位或被包绕（图10）。图10. 男，3岁，肿瘤位于左肾。a) 增强扫描，示肿瘤不均匀强化，后缘毛糙不光整，邻近腹主动脉被瘤组织包绕，左肾动脉变细，肾静脉向前移位；b) 横断面MIP重组，示腹部动脉向前移位，与脊柱间距增宽，左肾动静脉全程显示，左肾动脉明显变细、拉长、变直，走行僵硬，壁欠光整，左肾静脉呈弧形向前移位。图中1右肾静脉，2腹主动脉，3 肠系膜上静脉，4肠系膜上动脉，5左肾静脉，6左肾动脉，7右肾动脉，RK 右肾，T肿瘤。大约有5％的肾母细胞瘤发生在双侧，所以当一个肾脏发现肿瘤后，对侧肾脏也要认真检测（图11）。晚期约4％的肿瘤可以侵入肾静脉和下腔静脉形成瘤栓，表现为局部血管增粗，增强后无强化，或显示为充盈缺损，极少数瘤栓甚至可延伸至右心房（图12）。在肾门区、腹主动脉旁、腔静脉旁可见转移的肿大淋巴结。图11. 男，2岁，双侧肾母细胞瘤。a)平扫示右肾一巨大囊实性肿瘤，左肾病灶未见明确显示；b)增强后，右肾肿瘤实性部分轻度强化，坏死无强化，对比清晰，左肾后唇见另一轻度强化的肾母细胞瘤（箭）图12. 男，3岁，肿瘤位于右肾。a)横断面增强，示瘤组织经右肾静脉侵入下腔静脉形成瘤栓，右肾静脉和受累下腔静脉增粗；b)冠状面重组，示下腔静脉内瘤栓向右心房方向延伸。图中1下腔静脉，2下腔静脉内瘤栓，3右肾静脉内瘤栓，4下腔静脉，5右侧残肾，6-7腹主动脉，RK 右肾，LK 左肾，T 肿瘤。肾母细胞瘤的转移以肾门区、下腔静脉和腹主动脉旁的局部淋巴结转移常见，远处转移多经血行转移至肺最为多见，约15％～20％的肾母细胞瘤患儿可出现肺转移，另外肝脏、骨和脑也可出现转移（图13）。图13. 女，6岁。左侧肾母细胞瘤。a)平扫，示左肾一巨大密度不均匀肿块；b)增强后肿瘤不均匀强化，下腔静脉及左肾静脉内见瘤栓形成的充盈缺损；c)术后４个月胸部CT，示两肺多发大小不等圆形转移性病灶；d)腹部平扫，肝内见多个大小不等圆形低密度结节，下腔静脉增粗（箭），左侧腹膜后见不规则低密度肿块；e)动脉期增强，示肝内转移灶环形强化（长箭），下腔静脉内见充盈缺损（短箭）；f)延迟期增强可见脾脏受侵犯（箭），形态不规则。 鉴别诊断1.神经母细胞瘤肾母细胞瘤要与发生于肾上腺的神经母细胞瘤进行鉴别，肾上腺神经母细胞瘤为发生于肾筋膜内的肾外肿瘤，对肾脏主要以推移和压迫为主，神经母细胞瘤的钙化率高，而肾母细胞瘤则少见钙化，肾盂肾盏变形轻，肾功能正常。肿瘤与肾脏呈锐角相交，但是当成神经细胞瘤侵犯肾脏时，也会出现“残肾征”，大血管被肿瘤浸润包埋有助于神经母细胞瘤的诊断。2.透明细胞肉瘤儿童透明细胞肉瘤的发病年龄高峰同肾母细胞瘤相似，大约占儿童肾脏肿瘤的４％，与肾母细胞瘤相比，透明细胞肉瘤更容易发生骨、脑、肝脏、淋巴结及肺等远处转移，有些病例，在肾脏切除术后很长时间仍可发生远处转移，预后更差。在影像学上，透明细胞肉瘤与肾母细胞瘤难以区分。3.肾脏杆状细胞瘤杆状细胞瘤占儿童肾脏恶性肿瘤的１％～２％，在儿童肾脏肿瘤中杆状细胞瘤的侵袭性最高，经常在诊断时就可以出现脑转移或在颅内发现原发性无症状肿块，脑内病变通常位于中线附近和后颅凹。发病后生存期一般小于１年。影像检查表现为位于肾脏中心部位的巨大不均质软组织肿块，累及肾门。其表现可以类似于肾母细胞瘤，但包膜下积液、分叶状表现及弧线状钙化有助于同肾母细胞瘤相鉴别。肿瘤经常侵犯肾静脉，早期可以发生肺、肝、脑的远处转移。4.先天性中胚层肾瘤先天性中胚层肾瘤是新生儿最常见的肾脏实体性肿瘤，年龄小于３个月的婴儿，约７２％的肾脏肿瘤为先天性中胚层肾瘤。以前先天性中胚层肾瘤被认为是一种先天性的肾母细胞瘤，但现在已经明确，先天性中胚层肾瘤是一种新的肿瘤。通常在３个月前被检出，有些病例甚至在产前就已经查出。影像检查主要表现肾内实质性肿块，几乎总是侵犯肾窦，肿瘤可以具有囊变、出血和坏死成份。局部复发少见，偶可发生肺、脑和骨转移。5.原始神经外胚层肿瘤发生于肾脏的原始神经外胚层肿瘤非常罕见，经常在肿瘤晚期才被发现，肾脏的原始神经外胚层肿瘤比发生在其他部位的原始神经外胚层肿瘤更具侵袭性．对化疗不敏感，影像检查表现为浸润性肿块，内部可有钙化和坏死，肿瘤也可侵犯肾静脉和下腔静脉。注：CT图片部分来源于文献。2019年5月26日，草书于石家庄市百客咖啡2022年06月08日
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杜跃军主治医师 南方医科大学南方医院 泌尿外科 2018年底，电子邮箱中一封来自英国署名Adwan的邮件一度让我有些困惑。打开邮件，2004年我在南方医院医院惠侨楼治疗过的一个印尼华侨小男孩的记忆渐愈清晰起来。这个当时只有6岁的男孩，因为右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热，在当地医院检查发现右肾近10厘米巨大肿瘤，在当地侨领的帮助下辗转回国就医。很快确诊为右侧肾母细胞瘤并有下腔静脉瘤栓后，经过术前化疗-手术-术后放化疗的综合治疗，小Adwan很快康复回到了印尼。坚持了大约2年多的随访后，我们的联系渐渐中断了，直到收到了这封邮件，我才知道当年那个羸弱的小男孩已经健康成长为一个热爱冲浪的大小伙子，在跟随父母迁居英国多年之后已经成为了一名厨师。 小Adwan当年所罹患的肾母细胞瘤是一种胚胎性恶性肿瘤，1899年德国外科大夫 Max Wilms首先对它做了详细报道，因此，又被命名为Wilms瘤。这一肿瘤是儿童第二位常见的腹部恶性肿瘤。绝大多数病例发生于10岁以下，平均诊断年龄为3.5岁，成人肾母细胞瘤罕见，但预后较差。其男女发病率无明显差异，多数为一侧发病，约5%～13%为双侧，患者双侧同时或相继发生。迄今，肾母细胞瘤的确切病因尚不清楚，小部分患者有一定的家族性发生倾向，因此，有人认为该病也具有遗传性。当年小Adwan的腹部CT显示右侧肾母细胞瘤的最大径达9.2cm x 7.2cm x6.1cm。 肾母细胞瘤患儿常常是父母在给孩子洗澡、换衣等过程中无意发现腹部肿块而就医。多数患儿往往并无不适，随着肿块的不断增大，部分患儿可出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，食欲不振等不适。少数患儿还可有肉眼或镜下血尿、发热及高血压等症状。此外，约10%的患儿可伴有虹膜缺损、尿道下裂、发育迟缓、巨舌、偏身肥大等先天异常，提示肾母细胞瘤可能只是一些罕见综合征的部分表现，需行更为全面的排查。成人肾母细胞瘤的临床表现与肾癌患者近似，可表现为无症状、血尿、腰腹痛、腹部肿块等。患儿发现了腹部肿块后，首先可经超声检查初步判断肿瘤位置、大小、与周围组织关系以及血管内有无瘤栓等。在此基础上，腹部增强CT或磁共振(MRI)检查可进一步明确诊断。肾母细胞瘤中约4%的患儿伴有下腔静脉或心房瘤栓，11%患儿伴有肾静脉瘤栓，肺栓塞虽十分罕见，但常常是致命的。肝脏和肺部则是肾母细胞瘤最常见的转移部位，其中大约15%的患儿可伴有肺转移。这些伴随情况都可通过超声、CT等影像检查进行排查。由于绝大多数肾母细胞瘤可以通过影像学检查确诊，除外少数临床上难以确定的病变，一般不考虑穿刺活检。行术前化疗后，小Adwan的右肾肿瘤明显缩小，降低了手术难度和风险。 肾母细胞瘤的治疗原则是以手术、化疗和放疗相结合的综合治疗。目前，世界范围内肾母细胞瘤的治疗可分为两个“流派”，一是北美的儿童肿瘤研究协作组（COG），主张先行手术治疗，根据术后病理可分为预后良好型（FH）和预后不良型（UFH），采取对应的放化疗措施；二是欧洲的儿童肿瘤国际协会（SIOP），主张先行化疗，待肿瘤缩小后再行手术切除，根据术后病理将肿瘤分为高、中、低危三组，也采取对应的放化疗措施。根据COG 方案治疗的优点是可以得到最原始、最准确的病理结果，但如果瘤体较大，则手术难度也较大，术中出血、瘤体破裂以及血行转移等风险相应增大；依据SIOP 方案治疗的优点是化疗后肿瘤体积缩小，便于手术切除，减少术中出血和瘤体破裂风险，但缺点是经化疗后的肿瘤病理信息可能不如原始标本精确，部分患儿可能因化疗反应影响术前状态。但是，无论哪种治疗模式，均有良好疗效，经过以手术切除为基石的规范治疗，肾母细胞瘤患儿的5年总体生存率可达90%以上。目前，这两种治疗模式在国内均有普遍应用,对于切除难度较小的病例，一般主张参照COG模式确诊后尽早行手术切除；而对于肿瘤巨大切除困难的病例，则可以参照SIOP模式先行化疗缩瘤，在化疗起始后12周内完成手术。成人早期肾母细胞瘤患者以手术治疗为主，至今尚未探索出理想的综合治疗方案，因此其治疗效果也远逊于儿童患者。一位20月龄左侧肾母细胞瘤患儿的术中照片：图1可见术前明显膨隆的的左侧腹部；图2可见手术切除的完整肿瘤；图3是切除了肿瘤后的手术区域。 由于肾母细胞瘤一般体积较大，患儿手术腹腔空间较小，目前一般主张经腹部切口开放手术切除。虽然一些研究显示，在微创手术经验丰富的医疗中心通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术可以取得与开放手术近似的资料效果，但对微创手术的实施仍应采取谨慎的态度并选择合适的病例。对于单侧肾母细胞瘤，除非肿瘤较小且位置局限，一般主张对患肾行根治性切除。对于双侧肾母细胞瘤，无论是COG还是SIOP，均推荐先行化疗，评估双侧肾脏化疗后情况后，再酌情考虑同时或分次行保留正常肾组织的肿瘤切除术（NSS）。必要时，也可行一侧肾根治切除，一侧NSS 术。 肾母细胞瘤患者在综合治疗后的密切随访至关重要。术后2 年内，每3 个月应复查一次，第2到第5 年，每半年应复查一次，持续5 年无复发，则可将随访间期延长至每年一次。经过规范的治疗与随访，相信大多数的患儿都有机会战胜肾母细胞瘤，像小Adwan一样获得健康重生的机会。参考文献：2020版儿童肾母细胞瘤诊疗中国专家共识2019版中国儿童肾母细胞瘤诊疗规范2021年01月30日3091
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 肾母细胞瘤是儿童时期最常见的恶性肾脏肿瘤。经过多种模式的综合治疗，目前肾母细胞瘤的治愈率已经高达90%。肾母细胞瘤的疗效与年龄有关，2岁以下患儿生存率比2岁以上好，五年无事件生存率分别为94%和80%。造成这种差异的原因可能是2岁以下的肾母细胞瘤患儿具有较多的预后良好的生物因子。然而，2岁以下肾母细胞瘤还有一个特点，那就是小孩没有任何症状，是因为做其他检查而被“碰巧”发现的这种情况相对较多。有些小患儿可能由于早产、低体重或其他先天畸形而定期做B超等影像检查，从而在肾母细胞瘤出现症状前即被诊断出来。这种被“碰巧”发现的肾母细胞瘤有什么特点？早发现、早诊断能否带来生存的获益？最近，意大利AIEOP肾母细胞瘤协作组总结分析了该协作组收治的这类病人的特点和疗效。临床特征共有117例肾母细胞瘤患儿被纳入这个研究当中，其中有24例是由于其他原因做腹部超声检查而偶然发现的，占20.5%。其余93例是因为出现临床症状或体征而发现的。偶然诊断的患者表现为单独一个病灶，平均最大肿瘤直径为5.52 cm，平均肿瘤体积为84.30 ml。其中有14例合并先天畸形，占58.3%。而有症状的患者肿瘤相对较大，平均最大肿瘤直径为10.18 cm，平均肿瘤体积为451.18 ml。先天畸形相对较少，仅有6例，占6.5%。与偶然发现的肾母细胞瘤相比差异比较明显。两组患者在诊断时的年龄和肿瘤远处转移等方面没有明显的差异。生存率研究者对两组患者的生存情况做了比较，发现两者的5年无事件生存率无明显差异。性别、有无先天畸形、肿瘤直径等并未影响这些患者的生存。而影响生存率的因素仍然是年龄，1岁以下婴儿生存率显著优于1~2岁，5年无事件生存率分别为96%和80%。潜在影响这些被“碰巧”发现的肾母细胞瘤常常存在先天畸形综合征，可能具有一些特殊的内在的生物学特征，使其生长缓慢，肿瘤较小。虽然在本研究中肿瘤体积的这种差异与生存率无关，但有症状的患者肿瘤负荷较大，需要更强的治疗，例如需要使用阿霉素和/或局部放疗，导致心脏毒性、第二肿瘤等副作用的发生风险增加。手术难度也相对较大，手术并发症可能较多。因此，与其他肿瘤一样，加强筛查、早诊早治也使肾母细胞瘤患儿从中获益，对减轻治疗相关副作用、提高病人生活质量有重要意义。2021年01月05日1026
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杨洋主任医师 北京儿童医院 泌尿外科 肾母细胞瘤 一、肾母细胞瘤的好发年龄 肾母细胞瘤可发生在各年龄段，甚至老年人。但80%以上发病在5岁以下，平均3.5岁。 二、为什么会得肾母细胞瘤 肾母细胞瘤起源于后肾胚基，确切发病原因不详。部分与遗传有一定关系。生物学改变如WT1基因突变，在合并虹膜缺如的WAGR综合征、合并肾病综合征的DDS综合征中更常见，P53基因的突变更常见于预后不良的间变类型，目前认为16q和1p染色体的杂合子丢失与肿瘤复发和死亡风险相关，约20%肾母细胞瘤患者存在16q染色体杂合子丢失，10%的病例存在1p染色体杂合体丢失。 三、肾母细胞瘤有哪些表现 肾母细胞瘤更多的表现为腹部包块或肚子大，家长多在洗澡或更换衣服时无意间摸到。30%患儿有血尿，部分患儿有高血压、偶有低热或腹痛。 四、肾母细胞瘤术前需要做哪些检查 超声是最方便的检查手段，一旦超声发现肾脏占位，需进一步行腹部增强CT或核磁了解肿物大小，有无淋巴结转移、与周围脏器关系等，胸部CT了解有无转移。肾母细胞瘤缺乏肿瘤标记物，与腹膜后神经母细胞瘤不易鉴别时行尿VMA等检查。 五、肾母细胞瘤的有哪些病理类型 肾母细胞瘤分为预后良好型和预后不良型两大病理类型。其中预后良好型又包括：上皮型、间叶型、混合型和胚芽型，胚芽型是预后良好型中预后相对差的类型；预后不良型即间变类型，约占肾母细胞瘤5%左右。 六、影响肾母细胞瘤分期有哪些因素 肾母细胞瘤的分期影响预后，影响肾母细胞瘤分期的因素包括：是否完整切除、肿瘤破溃、淋巴结转移、血源性转移等 七、肾母细胞瘤的治疗 肾母细胞瘤需手术、化疗必要时放疗的综合治疗。单纯手术切除肿瘤，不进一步辅助化疗，生存率仅约20%。通过综合治疗5年生存率可达90%以上。双侧肾母细胞瘤、肿瘤巨大预计无法完整切除、合并静脉瘤栓者术前化疗，以期完整切除肿瘤，或最大限度保留有功能肾组织。其他情况是否术前化疗目前国际标准不统一，但不论术前是否化疗，预后无差异。 八、术后化疗注意事项 术后化疗方案根据病理分期和分型确定。化疗方案确定后，尽可能的按化疗方案如期进行，为保障化疗顺利如期进行，家长需保护患儿避免感染，不去人群密集的地方，避免与呼吸道感染者接触。由于恶性肿瘤消耗和化疗、放疗副作用，治疗期间支持治疗很重要，应有均衡的营养供应。化疗期间监测血常规、肝肾功能，如骨髓抑制较重可注射粒细胞刺激因子，严重者需输血。 九、术后随访 术后3年内每3月，术后3-5年每6月复查腹部及胸部影像，监测有无复发和转移。 十、影响肾母细胞瘤预后的因素 1.合理的治疗，肾母细胞瘤需要手术、化疗、放疗等的综合治疗。 2.病理组织类型、临床分期与预后密切相关。 3.目前已知影响预后的生物学改变包括1p、16q的缺失，合并WAGR综合征、DDS综合征的WT1基因缺失等等2020年08月15日6022
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王德娟主任医师 中山六院 泌尿外科 转载自中山大学附属第六医院微信公众号：责任编辑：郭松青初审：李饶尧审核：简文杨审定发布：李冠宏文/中山六院 5岁女孩方方体重不升，肚子却“吹起了气球”，原来腹中竟有一个和她脑袋一样大的“粉红色大肉球”——左肾母细胞瘤！所幸，我院多学科协作团队帮方方及时揪出了这个“大坏蛋”，目前孩子已完成了第一次化疗，恢复良好。 孩子体重越来越轻，肚子却越来越大方方今年五岁，本该是长身体的年纪，但近3个月来，体重不升反而还轻了3公斤。在帮方方洗澡时，父母无意间发现方方左侧腰部鼓起了一个包。这可吓坏了父母，连忙带着小朋友到当地医院就诊，做彩超发现右肾居然长了一个14厘米的大肿瘤，跟方方的脑袋几乎一样大。转诊到我院后，我院泌尿外科王德娟主任医师考虑孩子的异状实际上是患上了“肾母细胞瘤”。 多学科协作团队联手“拆弹“为了拆除小朋友身体内的大“炸弹”，我院泌尿外科、儿科、麻醉科、放射科、病理科、放疗科、药学部专门为该患儿成立了多学科协作团队，还邀请了中山大学附属第三医院的陈惠芹主任医师进行跨院会诊。经过严谨细致的检查考虑患儿的肿瘤为肾母细胞瘤，初步制定先手术完整切除肿瘤，获取病理和淋巴结转移情况，确定肿瘤分期，并争取在术后一周内开始化疗。医护团队开始对方方进行了周密的术前准备。经过1周的降血压等术前准备后，方方终于躺上了手术床。在我院麻醉科靳三庆主任带领下，麻醉科陈冬婷主治医师全程坚守呼吸机前，平稳维持着小朋友的生命体征。麻醉成功后，泌尿外科王德娟主任医师和马波、叶雷、钟文文、郭强医生团队立即开始手术。术中探查发现，方方的左肾和左侧肾上腺均已经受累，腹部大血管周围可见多发淋巴结肿大。但万幸的是肝、脾、胰腺等其他重要脏器没有受到侵犯。经过数小时的努力，多学科团队成功完成了左侧肾母细胞瘤根治性切除+腹膜后淋巴结清扫术。虽然经历了一场大手术，方方状态还是不错，平稳地回到了病房。在由我院泌尿外科邱剑光主任和护理部副主任栗霞主导的全病种快速康复理念的指导下，方方在术后24小时内就已能下床活动，并恢复了半流饮食。手术标本也经过病理科范新娟副主任、赵严冬医生的“火眼金睛”，甄别确诊左肾母细胞瘤，术中清扫淋巴结50枚，均未发现转移。确定了“坏蛋”身份以后，就交由儿科的肖昕主任和李思涛副主任团队为患儿进行标准方案的化疗。据悉，目前方方已完成了第一次化疗，恢复良好，接下来的半年内还将在中山大学肿瘤医院孙晓非主任指导下继续完成足程化疗。 儿童最常见的原发性恶性肿瘤 ——肾母细胞瘤肾母细胞瘤，又称Wilms瘤，是儿童最常见的原发性恶性肿瘤。这种胚胎源性的肿瘤是由不成熟肾脏的残余部分发展而来。小于15岁的儿童Wilms瘤的发病率是7-10/100万，占所有儿童期肿瘤的6%-7%。大多数肾母细胞瘤是单侧的，但也有少数病例会有双侧肿瘤，在极少数病例中，患儿会先发生单侧肿瘤，而后发展为双侧肿瘤。据王德娟主任医师解释，目前肾母细胞瘤的确切病因仍不明确，大部分病例并没有遗传性，但有研究表明WT1、WT2、CTNNB1、p53基因或16号染色体长臂缺失等与肾母细胞瘤的发生发展有关。此外，患儿母亲在怀孕期间接触过特殊的环境污染物：如油漆、皮革、化工产品、电离辐射、药物等也可能会导致该疾病的发生。肾母细胞瘤早期症状不明显，后期肿瘤较大时常表现出的症状有腹部包块、腹痛、腹胀、血尿、高血压等，少数患儿可出现发热、厌食、体重减轻。肾母细胞瘤的典型表现是无意中发现的腹部肿块，40%的患儿伴有腹痛症状，约18%表现为肉眼血尿，24%为镜下血尿，大约25%患儿有高血压表现。在10%的患儿中可能会出现发热、厌食、体重减轻等情况；肺是最常见的转移部位，出现肺转移时患儿可出现呼吸系统症状、肝转移可出现上腹部症状。可能会引起下腔静脉梗阻，可表现为腹壁静脉曲张或精索静脉曲张、在一些罕见病例中可引起肺栓塞，表现为呼吸短促、胸痛、咯血等。王德娟提醒，尽管大多数患者预后良好，但是仍需要及时有效的治疗。近20年，由于手术、放疗、化疗等综合治疗措施的开展，以及美国肾母细胞瘤研究组（National Wilm’s Tumor Study Group,NWTSG）和欧洲国际儿童肿瘤协会（International Society of Pediatric Oncology,SIOP）等多中心研究成果的推广应用，疗效显著提高，低危患者并发症逐渐减少，高危患者的长期生存率进一步提高。 手术治疗对大多数患有Wilms瘤的患儿手术疗法是根治性肾切除术+淋巴结清扫术，手术方式为腹腔镜或开放手术，据肿瘤大小和操作难度而定。肿瘤确切的分期对于随后是否需要放疗和合适的化疗方案是必需的。广泛的淋巴结清扫尤其是肾门以上部分切除虽会导致乳糜性腹水，但如有必要，也应行广泛淋巴结清扫。 辅助治疗肾母细胞瘤是一种需要综合治疗的小儿恶性实体肿瘤，除了手术治疗以外，化疗和放疗是目前被认为提高生存率的重要手段。在没有放、化疗阶段，肾母细胞瘤的总体生存率仅为20-40%,随着综合治疗的开展，总体生存率可达85-90%。王德娟表示，肾母细胞瘤总体预后相当好，其中决定Wilms瘤患儿预后最重要的因素是肿瘤的组织病理学特征和分期，需要进行多学科MDT会诊共同商议治疗方案。虽然治疗效果令人满意，但也应保持术后随访，定期复查B超、胸腹部CT，了解肿瘤有无复发及转移。2020年07月01日3805
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陈志鑫主治医师 南阳市中心医院 儿科 恶性肿瘤严重威胁着儿童的生命健康，已成为儿童第2大死因，引起家长的广泛关注。南阳市中心医院小儿血液科陈志鑫医生，就儿童肿瘤发病情况，引起恶性肿瘤的原因，常见恶性肿瘤的种类，治愈率等问题进行解答。让大家及时了解儿童肿瘤，争取早期发现、早期诊断、规范治疗，共同战胜儿童恶性肿瘤。 1.问：儿童恶性实体瘤的病因有哪些？ 答：儿童肿瘤的病因至今尚不完全明确，主要与遗传易感基因、环境、食物等因素有关。 (1)基因：基因是遗传物质的基本构成单位，肿瘤易感基因在外界因素的打击下，发生基因的缺失或突变，可以导致肿瘤的发生及发展，机制很复杂。 (2)环境因素包括物理因素（电离辐射）、化学因素（甲醛、苯等）、生物因素（EB病毒等病毒感染）和环境污染（如重金属铅）等。 (3)食物：食物中黄曲霉毒素、亚硝酸类等，瓜果蔬菜残留的杀虫剂或除草剂、某些食品添加剂等。 2.问：儿童恶性实体瘤都有哪些症状？ 答：(1)长期不明原因的发热，特别是经抗感染治疗无效；体重不增或下降，多汗、乏力等全身症状； (2)肿块：颈部、腹部、腋窝、腿窝、皮肤等部位。如肾母细胞瘤常常为家属无意间发现腹部肿块就诊； (3)反复发作的疼痛：腹部疼痛、胸部疼痛、头痛、骨及关节疼痛； (4)梗阻及压迫症状：肠梗阻、排尿不畅、呼吸不畅、黄疸等； (5)脑肿瘤常常出现神经系统症状，如头痛、呕吐、抽搐、走路不稳、眼斜视、眼球突出、面瘫及肢体瘫痪等； (6)贫血或/和出血：面色苍白、倦怠乏力、鼻出血及皮肤出血等。 如果出现以上症状，家长一定要重视起来，尽早去正规医院进行专业检查，以免延误孩子的最佳治疗时机。 3.问：最常见的儿童恶性实体瘤有哪些？ 答：儿童发病率最高的恶性实体瘤包括神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、软组织肉瘤（横纹肌肉瘤、尤文肉瘤等）及骨肉瘤、生殖细胞瘤（颅内及颅外）、颅内肿瘤（髓母细胞瘤、颅内胶质瘤等）等。 其中神经母细胞瘤被称为“癌症之王”，占所有儿童恶性肿瘤的8-10%，多发于肾上腺或腹膜后，早期不容易发现，发现时大部分已达疾病晚期。随着医学科学的发展，通过综合治疗，神经母细胞瘤5年生存率已明显提高。 肾母细胞瘤是最常见的儿童腹部肿瘤，也是儿童恶性肿瘤中治疗效果相对较好的肿瘤之一。 4.问：怎么早期发现儿童实体瘤？ 答：2008年，“三鹿奶粉事件”导致一些孩子出现肾钙化，很多乳粉喂养的孩子做肾脏B超筛查，结果意外查出一些儿童早期肿瘤，I期神经母细胞瘤就查出了9例。建议儿童最好定期体检，体检时加做腹部B超，这样有助于早期发现发生于腹部的早期肿瘤，达到早期诊断、早期治疗、改善预后、提高治愈率的目的。另外，给孩子洗澡或换衣服时，习惯性摸一摸腹部、颈部、四肢、躯干等部位，查一下有无肿块，体表肿瘤不难被发现。 5.问：如何预防儿童实体瘤？ 答：孕妇在怀孕前3个月内避免接触有毒有害物质、避免感染、避免口服药物、避免接触射线。对于儿童，应适当增加户外活动，注意锻炼身体，提高自身免疫功能；避免接触甲醛、苯、杀虫剂等有毒物质。近年来，家庭装修引起公众关注，一些装修材料（如油漆等）含有甲醛、苯等化学物质，可能会导致儿童实体瘤，建议家长不要过度装修，装修后的房子要长期通风换气后再入住。家长们非常关注的在医院进行的X线检查、CT检查，因为接触时间短，剂量低，尚不足以引起儿童肿瘤。 6.问：儿童恶性实体瘤有哪些发病特点？ 答：儿童恶性实体瘤早期没有明显表现，不容易被发现，发现时往往已到疾病晚期，出现后疾病进展迅速，易发生远处转移（比如肺部、骨髓、骨骼）。儿童恶性实体肿瘤不同于成人，其种类、治疗方案、对化疗药物的敏感性和耐受性以及治疗效果均较成人要好有些，部分儿童肿瘤是可以完全治愈的，比如肾母细胞瘤、生殖细胞瘤等，所以患儿家长一定要树立信心，和医生一起共同战胜肿瘤。 7.问：儿童实体肿瘤常见的治疗手段？ 答：化疗对大部分儿童实体瘤都是有效的，但通常不能通过单纯化疗来获得治愈，也不是所有实体瘤都需要化疗。但是有些低度恶性实体瘤常常对化疗敏感度差甚至不敏感，所以要根据疾病来决定是否需要化疗，需要采用什么化疗方案，针对每一个患儿制订个体化化疗方案，尤其是晚期难治的、复发的患儿更需要个体化治疗。 放疗是一些实体瘤综合治疗的重要部分，如颅脑胶质瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤、横纹肌肉瘤、神经母细胞瘤等，但部分低度恶性肿瘤对放疗不敏感，不建议放疗。另外在各种实体瘤放疗时机各不相同，特别指出的是肾母细胞瘤需要在术后2周内进行放疗，预防远处转移。 手术是儿童实体瘤不可缺少的部分。手术切除的是否完全、术中有无肿瘤破溃、周围淋巴结有无清扫等等，是决定后续化疗几个疗程、是否放疗，也是关乎疾病预后的重要因素。一般在化疗4个疗程后复查CT或者MRI，由儿童肿瘤外科医生来决定手术方式、决定是否可以手术切除、是否能完整切除。 需要注意的是，由于儿童的特点，化疗用药剂量、放疗次数及剂量、手术方式的选择以及并发症的防治都与成人不同，提醒家长要到专业医院专业病区治疗。 8.问：化疗的副作用大吗？化疗后需要注意哪些问题？ 答：很多家长会问：孩子这么小，身体能耐受得了化疗吗？其实儿童对化疗的耐受比成人要好，大部分儿童恶性实体瘤对化疗药物非常敏感，肿块在1-2个疗程明显缩小。由于化疗后骨髓抑制期，白细胞、血小板低，家长需要特别注意饮食卫生、个人卫生，注意开窗通风，避免剧烈活动，预防感染及出血。儿童肿瘤专科医生会根据孩子的情况制定合理的化疗方案，会给予恰当的防治并发症的措施，尽量降低化疗药物的毒副作用。 9.问：儿童实体瘤可以治愈吗？ 答：儿童实体瘤通过化疗、放疗、手术、造血干细胞移植、生物治疗等综合治疗手段，平均70%以上患儿可以获得治愈，治疗结束后能像正常孩子一样上学和生活。特别需要指出的是，不规范诊治可以导致患儿误诊误治，影响疾病预后，使本来可以治愈的疾病最终出现全身多处转移，导致治疗失败。所以告诫家长，儿童实体瘤应到专业医院专业病区就诊，让孩子得到正确诊断，合理治疗。 10.问：为什么治疗结束的孩子还需要到医院定期检查和长期随访呢？ 答：即使经过综合治疗，恶性肿瘤细胞也难以在体内完全清除，这些肿瘤细胞可以处于静止状态，如果经过体内的免疫细胞逐渐把残余肿瘤细胞清除掉了，孩子就获得了完全治愈；反之，如果这些静止的肿瘤细胞在一些因素刺激下，再次活跃，就可以再次致病，导致疾病复发，所以按期到医院进行随诊，进行疾病评估至关重要。主要监测肿瘤相关指标如血常规、血生化、肿瘤标志物等以及影像学检查如B超、CT及磁共振，查看有无复发倾向。随访时间节点：治疗结束的前3个月每月复诊1次，第1年2-3个月复诊1次，第2-3年每4-6个月复诊1次，以后每年复诊1次，根据病种不同，需要复诊4-5年甚至更久。（作者：南阳市中心医院小儿血液科 陈志鑫）2019年11月07日4227
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甄子俊主任医师 中山大学肿瘤防治中心 儿童肿瘤科 肾母细胞瘤（nephroblastoma，Wilms’ tumor）是小儿时期最常见的肾脏肿瘤。发病率占小儿恶性肿瘤的6 %，多见于3岁以下幼儿。临床常表现为无症状性腹部肿块，腹痛和血尿。常侵犯单侧肾脏，通过血道转移，肺是最常见的转移部位。上世纪80年代以来，肾母细胞瘤的手术、化疗和放疗等治疗均有较大进展，使肾母细胞瘤得治愈率提高到90%以上，是实体肿瘤综合治疗取得最成功的范例。肾母细胞瘤的预后除了与患者年龄、肿瘤大小、病理类型、分期等有关以外，跟患者接受的多学科治疗模式密切相关。 （一）流行病学和病因学 肾母细胞瘤发病率占儿童恶性肿瘤的6 %。发病年龄主要集中在5岁以下，多见于2~4岁。10岁以上发病的儿童、青少年预后较10岁以下儿童差，5年生存率仅约63%。男女发病率相等。肿瘤多侵犯单侧肾脏，约4%~5%的病人有双侧肾母细胞瘤。双侧或多发病灶患儿发病年龄较早。2018年03月31日3728
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郭胜杰副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 流行病学肾母细胞瘤是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，属胚胎恶性混合瘤，其发生率仅次于神经母细胞瘤，又称肾胚胎瘤、肾胚细胞瘤、肾脏混合瘤。98%的病例发生于10岁以下，最多见于3岁以下的儿童，3岁以后发病率显著降低，5岁以后少见，成人中罕见。男女发病率无明显差异，多数为一侧发病，3%～10%为双侧，患者双侧同时或相继发生。病因肾母细胞瘤的确切病因尚不清楚，可能基因突变或丢失有关，如11号染色体上的（位于11p13的）WT-1基因的丢失或突变、乳糖凝集素-3、ＤＮＡ异倍体、16ｑ1ｐ区的杂合性丢失(ＬＯＨ)等。肾母细胞瘤也有一定的家族性发生倾向，因此，有人认为该病也具有遗传性。临床表现肾母细胞瘤的临床表现不典型，主要有1、腹部肿块：如在给孩子洗澡、换衣或触摸患儿腹部时触到肿块。通常肿块表面光滑平整、质地硬、无压痛，肿块通常比较固定。有的患儿腹部膨隆或两侧不对称。少数患儿有腹痛或恶心、呕吐、食欲减退的消化系统疾病症状。2、血尿：主要为肉眼血尿。肿瘤侵犯突破集合系统，导致肉眼血尿。3、腹痛： 肿瘤巨大压迫肠管或肿瘤进行性生长，甚至肿瘤破裂，均可造成腹痛。4、全身症状 ：由于肿瘤发展迅速，患儿营养差，出现面色苍白、消瘦、精神萎靡等表现。5、先天畸形症状：如先天性虹膜脉络膜缺损、重复肾、马蹄肾、多囊肾、异位肾、内脏肥大、脐膨出、巨舌、偏身肥大。国内首都医科大学174例肾母细胞瘤中首发症状为腹部肿物者113例，血尿45例，腹痛16例。诊断肾母细胞瘤的诊断主要依靠影像学检查，其中B超和CT/MRI最为重要。1、B型超声波检查 可区别肿块为实质型或囊性，肾母细胞瘤超声回声图显示在腰壁前方一个以实质为主间隔小液平(坏死出血、肾盂积水)的混合图像。由于此法为无损伤性和无痛性，故应列为首先采用的检查方法。2、CT、磁共振图(MRI)及核素扫描图 CT、MRI、核素扫描图，对肿瘤及其转移灶，皆有影像诊断的价值，可借以了解肿瘤的部位、范围、对其周围组织的破坏以及有无明显的转移。影像学检查诊断肾母细胞瘤的准确性高达95%以上，完全确诊肾母细胞瘤需要手术切除或病理活检。3、病理分期：病理分期的明确对于确定治疗方案有重要作用，也可以提示预后。(1)Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。肾包膜表面无浸润，肾肿瘤在术前或术中无破裂。切除后无明显的肿瘤残留。(2)Ⅱ期：肿瘤已扩散至肾周组织，但能完整切除。肾外血管有浸润或肾静脉内有瘤栓存在，曾做肿瘤穿刺活检，切除范围外无明显肿瘤残留。(3)Ⅲ期：腹部残留有非血源性肿瘤，并有下列一种或多种情况：①肾门和腹主动脉旁淋巴结浸润。②弥漫性腹腔播散，术前或术中肿瘤散落。③切除面镜检或肉眼示有肿瘤残留。④腹膜有肿瘤种植。⑤由于局部浸润粘连，肿瘤无法被完整切除。(4)Ⅳ期：有血源性转移至肺、肝、骨和脑。(5)Ⅴ期：诊断时双侧均有肿瘤，按各侧情况分别进行分期。治疗一、手术治疗：1、完整切除肾脏及肿瘤，早期肾母细胞瘤多数边界清楚，较少侵犯周围组织和器官，因此可以完整切除。术中避免肿瘤破裂是最重要的手术原则，除非肿瘤已经破裂。2、淋巴结清扫：术中进行淋巴结活检化验，可以明确肿瘤分期，对于术后的辅助放化疗的疗程和时间有指导作用。3、周围组织器官的切除：肾母细胞瘤较少直接侵犯周围组织和器官，如右肾母细胞瘤侵犯肝脏，可以部分切除肝脏，但如果肺部转移，同时肺部转移瘤切除术，患者受益不大，反而增加围手术期并发症。4、如合并肾经脉或腔静脉癌栓，可予以同期取出。5、肾部分切除术：对于双肾肾母细胞瘤的患者可考虑行保留肾单位的肾部分切除术，或先行新辅助化疗待肿瘤缩小后再先行保留肾单位的肾部分切。外科手术是治愈肾母细胞瘤的最重要手段，但单纯手术对于肾母细胞瘤的治疗远远不够。二、放化疗1、儿童肾母细胞瘤对放化疗敏感，化疗和放疗可以提高肾母细胞瘤生存率。 20世纪50年代以前，肾母细胞瘤的治疗方法只有手术，患儿5年生存率约为20%。至20世纪50～60年代开始采用手术联合放疗，患儿5年生存率达到了45%～50%。此后，采用手术联合放、化疗的模式，患儿的5年生存率达到85%以上。2、肾母细胞瘤放化疗近远期毒副作用大，如骨骼肌肉发育缺陷、心血管和肝脏毒性损害、不孕不育，特别是放射可能诱发继发性恶性肿瘤等。因此如何做到高效率和低毒性是肾母细胞瘤治疗的难题。3、所有分期的肾母细胞瘤术后均需辅助化疗，但不是所有的患儿均需要放疗。Ⅰ期预后良好型和间变细胞型、Ⅱ期预后良好型行术后更生霉素和长春新碱化疗，不行放疗。Ⅲ期和Ⅳ期预后良好型或Ⅱ ～Ⅳ期弥散性间变型接受长春新碱、多柔比星、卡铂和依托泊苷化疗，同时行术后放疗。常用的化疗药物有放线菌素D(A)、环磷酰胺（C）、阿霉素（D）、长春新碱（V）、依托铂甙（E）、2巯基乙基磺酸纳（M）。常用的方案有A+V方案、A+V+D方案、V+D+E+C+M方案。预后肾母细胞瘤在手术结合放化疗后其治愈率已经接近85%，但也有很多因素影响其疗效。1.患儿的年龄 ： 2岁以下的小儿，尤其1岁以下的婴儿治疗后不复发者远远超过较大年龄的儿童。2.肿瘤的大小： 肿瘤越大预后越差。3.肿瘤的组织学类型：分化良好预后好于分化不良的病理类型。4.肿瘤的侵犯和扩散 对预后影响最大的是临床和病理分期。美国国际肾母细胞瘤分期系统(ＮＷＴＳ)研究中，预后良好型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期肾母细胞瘤8年无复发生存率分别为93.0%、89.0%、80.4%和76.5%，8年总生存率分别为98.0%、94.6%、88.6%和79.5%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期间变型的8年生存率分别为69.5%、82.6%、64.7%和33.3%。2016年08月28日9216
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