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2023年12月29日60
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 ＃1我上个月从好大夫上接到一个北京患者的求助电话，是外伤后硬膜下血肿，在北京辗转多家医院就诊，有专家建议手术，有专家建议药物治疗。其中一个北京的专家推荐我，因此他乘高铁来天津。我破例在办公室接待他，为他做了病情分析，了解到他已经开始口服立普妥4天多，我又无保留地告诉他他汀和地塞米松结合的治疗方案。约10天后患者发来复查结果，见他的血肿明显减少（图1），我告诉他可以暂时不考虑手术，但需要1个月后复查。但是，过了一个月，没有等到他的复查结果，我主动联系他才得知他又去找了中医，而中医药专家告诉他服中药后，要3个月复查……我感到失望：他汀单药治疗已经初步有效，如果他放弃了，血肿可能再次发展；另外，加了其他治疗后，如果有效，分不清是哪个治疗方案发挥了关键作用，不利于我总结经验。目前全世界关于慢性硬膜下血肿药物治疗的研究尚处于初级阶段，被认为可能有效治疗慢性硬膜下血肿的药物就有近10种，但到底是哪一种治疗方法最智慧、最有效和最经济？迄今还没有公认的答案。我觉得自己作为他汀治疗慢性硬膜下血肿的主要发明者，更有义务普及该病的治疗方案，并坚持做机制研究。＃2实际上，仅仅在9、10两个月，我在门诊就看了22个慢性硬膜下血肿患者，收住院治疗了13个患者，还通过互联网看了8个病例，其中，因症状缓解较慢、血肿较大而不得已转为手术的只有4例，不到所有病例的10%，其他患者全部有效，因有的患者还没有到随访时间，列举拿到影像学结果的9例如下：1.天津人，男，60岁，外伤后确诊CSDH。应用他汀加激素治疗2周，疗效不佳，影像学上血肿体积没有变化。继续沿用原方案，结果再过2周，血肿大幅吸收（图2）。2.西安人，男，33岁。外伤后CSDH，经当地医生推荐口服立普妥。18天后血肿没有变化，来天津治疗，在我科治疗1周，血肿大幅吸收（图3）。3.河北人，男，55岁。摔伤后CSDH，当地治疗无效，慕名而来。我收他住院治疗1周，血肿明显吸收（图4）。4.天津人，男，61岁。胃印戒细胞癌术后，极度消瘦。又偶然发现全身乏力，头晕，确诊巨大CSDH，但症状较轻，拒绝手术。住院治疗1周，血肿略有吸收（图5）；再过2个月，几乎治愈。5.山西人，男，51岁。外伤后确诊慢性硬膜下血肿，在当地只有手术治疗这一个方案。到天津找我治疗，住院治疗1周，血肿减少，带药回家后自服药，按约定复查见血肿显著减少（图6）。6.内蒙人，男，67岁。食道癌术后，不知原因CSDH。住院治疗1周，血肿减少，带药回家后自服药，按约定复查见血肿消失殆尽（图7）。7.江苏人，男，82岁。自摔伤后CSDH，不愿意手术。接受我远程指导，10月24日复查几乎治愈（图8）。8.河北人，男，61岁。因CSDH术后复发，恐惧。遂来天津求诊，我收他住院1周后出院，经过数月治疗，接近治愈（图9）。9.天津人，女，56岁。因车祸受伤后确诊全身多处骨折，左额硬膜外血肿。病人清醒，拒绝手术。遂4天后给他汀治疗。7天后给地塞米松。10月31日复查，见血肿大幅吸收（图10）。这是我以药物治疗的第8例硬膜外血肿，观察到血肿明显吸收用了大约21天，比文献上报道的平均时间要短至少一半。＃3实际上，当我治疗的慢性硬膜下血肿患者超过1000例后，各种疑难患者就涌现了，我们不得已做了十几例手术。可能是围手术期用了他汀的缘故，这些不得已接受手术治疗的患者，竟无一例术后复发。也是治疗了1000多例患者后，我才发现，纠结接受手术还是拒绝手术的患者非常多，有不少7尺男儿，因为接受我的药物治疗避免了手术，激动得热泪盈眶；也有如本组病例4和病例6，均是经历癌症大手术及化放疗的患者，已经接受过大手术的他们，实在是恐惧再次接受手术。他们渴求生存，而我用简单而廉价的药物帮助到他们后，极大增加了他们继续生存的信心。我觉得应该继续揭示他汀治疗慢性硬膜下血肿的机制，然后结合机制、把我的治疗经验传播出去。如今，我单用他汀治愈的患者，已经超过二百例，我仍然坚信单用他汀是有效的，只是不同的人的反应度有差别，有的人需要增加激素增强疗效而已。寻找他汀治疗慢性硬膜下血肿的相关机制，是值得忘我投入的。幸运的是，经过4年磨一剑的努力，我的学生袁江源的一篇研究硬膜下血肿经硬脑膜淋巴管引流到颅外的原创论著终于被Top期刊Theranostics（IF=12.4）全文接收，这也是世界上首次揭示他汀可修复被硬膜下血肿破坏的硬脑膜淋巴管、促进血肿吸收，揭示了头颈淋巴引流的潜在信号通路。其他被宣称可以治疗慢性硬膜下血肿的药物，还罕见有人报告这些药物发挥治疗作用的具体机制。我们投入大量时间和人力进行基础研究，为的是让我们的疗法得到更多人承认，也为了继续开发新的增强疗效的方法，从这点上看，投入无疑是值得的。＃4如果您有耐心，不妨点开放大我展示的病例的前后对比图像，红线以内是血肿。您可以看到药物治疗的疗效是多么的显著，巨大的血肿未经过手术，几个月时间就消失得无影无踪；深受颅内血肿折磨的患者，在几周之内就轻松畅快，认知能力基本恢复。我们深入研究他汀治疗慢性硬膜下血肿的基础机制，治愈许多被认为只能手术而不可能用药物治愈的慢性硬膜下血肿患者，安抚了许多高龄和低龄患者家属的心。我们有信心将他汀作为基础治疗方案，继续开发以他汀为基础的慢性硬膜下血肿新治疗方法研究，有能力为来自世界各地的慢性硬膜下血肿患者提供优质治疗服务。2023年11月05日99
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 节日期间，因为有安排一个二线班，我坚守在天津，每天早晨看看病人，线上随访一些患者，又得到了一些新故事，有了新体验，节日继续快乐着。9月27日，我收住院治疗的L先生，愁眉苦脸地来到我的门诊随访，说他9月23日复查的磁共振报告显示：血肿范围变局限（实际是范围变小之意），但脑实质及右侧脑室受压较前更加明显（也就是占位效应加剧之意），他非常担心，问我是不是血肿复发了。L先生今年46岁，无任何外伤史，今年7月份突然头痛头晕伴恶心，在当地医院被确诊为慢性硬膜下血肿。他20岁时在同样的部位发生过慢性硬膜下血肿，并做了钻孔引流，当时也是没有找到明确诱因。因此，他家人特别担心他患有其他疾病如血液病，慕名找我诊疗。他血肿较大，偏向亚急性，头痛明显。我紧急收他住院，为他做了头部磁共振和血管检查，均未发现异常。但磁共振发现他有巨大的右侧颞极蛛网膜囊肿，我怀疑他是因为这个囊肿导致颅内脑脊液分布异常，突然用力或者便秘等可导致血肿，已经见过类似患者至少3例。不管病因如何，我们的他汀加激素治疗非常有效，仅仅7天，他的症状已不明显，再过2周，他的血肿大幅减少。我以为他已经快要康复了。我查看了他几次复查的影像学结果（图1，我把最后2次复查的血肿用彩色线显示，好像最后1次复查显示的血肿横径略增大，但是所有层面的血肿前后两端已经明显吸收），哑然失笑：原来，他的血肿跟一般患者呈现治疗后均匀吸收不同，他是从血肿的前后两端开始吸收，而左右方向测量结果显示确实好像增大了，但总体计算的结果显然是血肿在继续吸收。我了解他的症状已经完全消失，又给他解释血肿的变化，解除了他的担心。他欢欢喜喜地回去了。这是药物治疗慢性硬膜下血肿出现的特有变化：有的患者的血肿是先从颅底部吸收，而颅顶部吸收缓慢甚至反而可能轻微变多；它也可以是从颅顶部首先变少，而颅底部的血肿变化不明显；也可以像这个患者这样，从前后两端开始吸收，而中间部分反而可能轻微增大……我们治疗中，总是结合患者的症状体征改变和影像学的血肿总体积变化，给出一个综合判断，因此很少误判。9月28日晚，老患者Z先生家属传来他刚刚复查的影像，显示他的血肿比上次复查再次缩小。这让我感到特别高兴。特别高兴的缘由是，1.他是少有的亚急性硬膜下血肿全程接受他汀加激素治疗，且仅仅治疗约一个月就接近治愈的；这为那些不能做手术的亚急性硬膜下血肿患者提供了可选择的疗法；2.他是因为心脏支架置入术后长期口服双抗，轻微外伤导致出血的；我在他上一次复查后，就斗胆尝试让他完全恢复抗板药，复查结果则显示，我大胆恢复抗板药，没有导致他再次出血，反而看到血肿继续缩小（图2，以红线圈起的是血肿，最后2次血肿检查，可以看到9月28日血肿几乎消失，而此时全面恢复抗板药已经4周）；证实我的尝试是有效安全的。虽然在他之前，因患者的需要，我已经尝试边恢复抗板、抗凝药，边治疗血肿，有了多年经验的积累。但是其他患者都是在我让他们恢复抗板药后几个月才汇报影像检查结果，而Z先生则是恢复抗板药后约1个月的复查，更加有说服力。随着我国2030健康计划的实施，现在长期口服抗板药、抗凝药的患者越来越多。许多慢性硬膜下血肿患者找不到外伤原因，其实，他们中的多数都有长期口服抗板药、抗凝药的历史，这导致了手术治疗的困难。这种患者何时恢复双抗？何时可以采取手术治疗？应该采取何种手术治疗？目前既罕见报道，更没有专家共识，我的探索，无疑为这类患者的治疗提供了有价值的参考。9月29日白天，我随访了我的慢性硬膜下血肿患者W主任。我在9月初曾经报道过他的治疗故事。他今年接近80岁，是一位资深的血液病学主任，在8月3日突然因行走不稳，言语不清入院。问病史时，他说可能有轻微脑外伤，也可能没有。他也是一位心脏搭桥术后长期口服抗板药的患者，是典型的不知什么原因导致的硬膜下血肿。因此，可以推测，他的出血跟抗板药口服史有关。当然，他是血液科主任，因此，确诊硬膜下血肿后自己就停用了抗板药。介绍治疗方案时，由于他是资深的血液科主任，对药物治疗能否让他的巨大血肿吸收心存疑虑，表态他完全可以接受手术。但他儿子是资深外科学教授，愿意听我的意见，我跟他商量，患者症状体征轻微，但毕竟高龄，还有轻微焦虑症状，因此，希望先药物治疗，如果有效，避免手术；如果加重，立即手术。然后患者开始接受我的他汀加激素治疗。他对治疗非常敏感，仅仅一周，血肿减少，症状减轻。8月10日，他出院休养。但8月28日，他症状突然加重，复查头CT见血肿增加，于是再次入院接受治疗。按照原来的约定和患者的情况，我选择手术治疗。但考虑到他高龄，有焦虑症状，我决定采取局麻下极小微创的硬通道穿刺疗法。8月31日，我们为他实施手术，从操作开始到手术结束实际仅仅花了约半小时。手术中几乎没有出血，血肿引流顺利，我们冲洗血肿腔也非常轻柔，但是患者在术中已经开始出现谵妄，术后谵妄加重。我见过许多因为脑外伤发生谵妄的患者，他们可以从文雅人变得非常粗鲁，脏话连篇，不堪入耳；而知识分子的谵妄则不同，他幻想出许多我们虐待他的情节，不断大声指责我们不给他做手术（手术微创，他完全忘记了我们的治疗），不给他治疗，在虐待他，绝食绝药，让我这样见多识广的重症医生也感到压力很大，担心他的自伤行为导致他心血管疾病发作而危险。我不得已将他儿子请到床前。他儿子说他做肝胆手术也遇到许多谵妄患者，经常是一针镇静药，让他睡一觉就管事。我们尊重他的意见，如法炮制，结果，毫无用处。老人家清醒后继续大声指责我们不给他做手术，虐待他。我们请了他家人床前安慰，也请了神经心理科医生指导用药后才明显缓解。9月6日复查磁共振，发现没有任何脑实质内损伤，手术治疗导致血肿明显缩小。出院后2周，我随访得知他完全恢复正常了。昨天随访才得知，W主任于9月22日复查了头CT，肉眼可见血肿明显缩小（图3）。结语也是因为W主任的治疗，让我更坚定了对高龄慢性硬膜下血肿患者治疗的见解：对于高龄的慢性硬膜下血肿患者，即使是微创手术操作，也基本都能成功引流出血肿；但由于高龄，全身基础情况复杂，即使是轻微的手术刺激如颅骨穿刺、硬膜下腔冲洗，都可能导致他们发生剧烈的神经精神反应，严重者会因这种自伤行为或精神症状耽误治疗的实施，甚至可能导致良性病变成恶性病。他们应该首选药物治疗。如果迫不得已选择手术治疗，也一定遵守最小创伤原则。2023年10月01日63
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 今天Z老先生的复查结果终于出来了。我这么多天没有发布慢性硬膜下血肿患者的治疗故事，就是在等他的结果。Z先生今年80岁了，来找我看病时才79岁，治疗时程很长。他同时患有焦虑、高血压和糖尿病，是因轻微外伤导致的硬膜下血肿，右腿行走无力，还会间断发作言语表达困难，来我门诊时是今年5月上旬，因血肿巨大，被我收进医院治疗，但坚拒手术。家属说，Z先生不手术的理由是特别焦虑，要是做手术就“崩溃”了。第一次住院，经过1周的药物治疗，他的症状基本消失，就出院回家了。1个月后复查，他的血肿继续减少。这么大的血肿如果不手术，病人是相当危险的，而我用药物，就“肉眼”（实际上是看头颅影像）可见地看到血肿吸收，让他避免了可能导致心理崩溃的手术，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急诊医生急电我，说我的老患者现在急诊，行走无力，言语不清，硬膜下血肿又增大了。我紧急收他住院，劝家属同意手术。为了解决老年人对手术的恐惧和减轻损伤，决定以硬通道穿刺做创伤最小的锥孔引流。手术时间很短，术后患者所有症状体征消失，复查影像，见血肿再次“肉眼”可见地减少，大家都很高兴。住了约9天院，他就出院了，出院后继续口服他汀预防复发。可刚刚过去1个月，患者因症状体征都突然加重而第四次急诊就诊。家属说患者一直不敢下楼，就在家里呆着，在家里溜达；头颈淋巴按摩疗法也完全正确，还按时吃药……家属快崩溃了，而我也不禁惆怅起来，担心治疗对他无效。我第四次收他住院。考虑到患者高龄、有多个基础病和焦虑情绪，我决定求助于我们的血管组，拟实施药物联合硬脑膜中动脉栓塞术治疗。经过我和血管组肖福顺主任反复沟通，跟家属也做了多次沟通，终于在9月14日为他成功实施了左侧硬脑膜中动脉栓塞术。肖主任技术娴熟，手术顺利。即使如此，因血肿巨大，我没有把握这个方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。从我发现术后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家属陪同下在病区自如散步，我的担心才逐步放下。今天复查揭秘，老先生的血肿明显缩小，达到了他第一次接受手术的效果（图1）。我和家属都非常满意。我准许他暂时出院，并期待此后血肿不再增多。实际上，这些天我不仅仅治疗了一些重症患者，我开展的慢性硬膜下血肿患者治疗也收获颇丰，特归纳如下：2一例因外伤所致的慢性硬膜下血肿患者，在院外折腾了足足1.5个月，血肿未见减少。在我这里确诊后，给予他单药他汀，今天复查血肿已经消失（图2）；一例无任何诱因，只是长期服用阿司匹林的患者，从静海赶到我门诊，我尝试给予单药他汀治疗，但却担心他血肿突然增大，每隔几天就询问他病情，结果，今天才2周，血肿竟然小了近一半（图3）；一例患者曾经因脑外伤在我科治疗，结果2个月后发现硬膜下血肿，坚持口服单药他汀，因总头晕，担心血肿不愈，今天复查显示，他的血肿已几乎吸收殆尽（图4）。自2018年首先在国际上发文佐证单药阿托伐他汀钙可以促进慢性硬膜下血肿安全有效地吸收以来，我们又开发了他汀加地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的新疗法，且似乎后者比前者更为有效，但是，图2~图4这3例患者，再次旁证单用阿托伐他汀钙也是可以有效治疗慢性硬膜下血肿的。4另外一例患者，因外伤后慢性硬膜下血肿，在西南某著名医院找我的好朋友给他做了钻孔引流术，很快血肿复发。他还有肝硬化等多个基础病，按照当地诊疗计划，肯定要给他开第二刀。但他孝顺的女儿担心父亲再次手术，特意从千里之外飞到天津找我咨询，我指点以后用他汀加激素治疗1个月，他的血肿现在已经微不足道（图5），根本无需再次手术。还有一例天津本地的年轻患者，头部外伤后4个月，持续头部不适，确诊继发硬膜下血肿后，慕名找我治疗，我考虑他的脑部水肿明显，大部分沟回消失，收他住院治疗，才治疗1天，他的症状已经明显减轻，治疗7天，他的血肿大幅吸收（图6），我放心让他出院休养去了。5尽管近10年来，我积累了超过1000例慢性硬膜下血肿患者的治疗经验，应该说已成此病专家，但是治疗中还是会出现一些我从来没有见过的现象。例如，今天出院的G先生，就让我匪夷所思。他是我们医院同事的家属，确诊为外伤后慢性硬膜下血肿，在家按照我的方法接受药物治疗1个月，先后从单用他汀，到他汀加地塞米松，到两药联合加头颈淋巴引流按摩，但血肿并没有明显缩小，走路越来越差。我收他住院后，重新调整医嘱，矫正他不正确的按摩方法，他的症状体征明显改善，但是，1周后的头CT复查发现，他的血肿靠近颅底部分明显缩小，而靠近颅顶部分反而增大了（图7）。这种情况该判断为有效还是无效呢？结语加拿大有个叫特鲁多的医生曾经说，有时可治愈，常常能缓解，总是去抚慰。慢性硬膜下血肿无论采用何种方法，它的治愈率都较高，只是不同治疗方法带给患者的体验不同，预后可能略有差异。真实状况是，许多老年慢性硬膜下血肿患者因宗教、传统观念以及并发症因素，惧怕手术，拒绝手术，而我的药物治疗同样带来高治愈率，却能给患者最大的抚慰。当然，由于我真情投入这个疾病的研究，就魔怔般地为这个疾病的治疗惊喜忧交杂，不断思考和焦虑如何让我的患者最好恢复。被折磨着，也快乐着。2023年09月22日82
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 宋朝政治家文学家范仲淹曾言“不以物喜，不以己悲”，以此表达自己志向高远，豁达开阔的处事之道。医者普通如我，非圣贤，非天使，实在做不到喜怒不形于色，还常因小成绩而与我的患者共欣喜。 倾心医治，会有惊喜。昨天中午，一位好朋友介绍、经我治疗后基本没有症状的亚急性硬膜下血肿患者的家属求助于我，问我如何给他父亲控制血压，说她父亲的血压突然升高了。患者虽然情况好转，但仍担心血肿复发，目前随女儿住在北京。我了解患者平时血压控制良好，推测此次血压升高为一过性升高，可能与情绪有关，了解到他的情绪果然不稳后，我建议患者含服一粒硝苯地平，原来的药不变。结果，患者的血压很快就趋于平稳了。 由于硬膜下血肿治疗的难点之一是复发，我们跟家属交待病情时，也多次交待不能保证这个血肿不复发，因此，家属特别担心血肿复发。晚上10点半左右这位家属又联系我，说她父亲突然说话含混了，问我是不是血肿复发了？7月21日，他出院前第2次复查显示血肿体积略有减少，8月3日第3次复查显示血肿再次减少。昨夜了解患者出院后没有持续用力和再次受伤史，因此，我推测血肿复发的可能性很小，但可能有新发脑梗死。他们急带患者去附近一家著名医院查头CT(为排除血肿复发，当地医院做了CT，而如果排除脑梗死，应做磁共振)，结果该医院报告为“头部CT扫描未见明显异常”。 后来患者言语含混又好转了。当我看到患者的第3次头部影像复查结果（图1）大为惊喜，我原本预计还需要一个月血肿才能完全消失，现在总疗程才40天，血肿竟然完全消失了。他住院时还表现颅高压症状，萎靡不振，不言不语也不能起床活动，一度报了病危，被国内多家医院神经外科教授认为非手术不足以解除危险。尽管接受我治疗后症状迅速缓解，但治疗过程也是一波三折，不是很顺利。因此，他的快速康复，可谓意外之喜。只要尽情投入，还常有惊喜。本周四上午我的门诊病人不算多，我4个月前曾经治疗的C姓老爷爷突然在他儿子陪同下回来随访。我一看他名字立即想起了他当初住院时的情景。当时老人家双侧血肿巨大，步履蹒跚，儿子一脸愁容。因为这么大的血肿如果突然加大，非常危险，所以我推荐他接受手术治疗。但他儿子说老父亲已近80，家里集体商量，尽量不做手术。我收他住院，采取他汀加激素加头颈淋巴引流按摩三联疗法，1周之内就让他的血肿减少、症状缓解。 出院后随访复查了1次，血肿仍然减少，但还没有减少到让人放心的境地。本周四再次复查，见其右侧血肿已经完全消失，左侧血肿残余量也已经微不足道（图2）。我对着电脑屏幕仔细为他们父子俩解释血肿变化，这个总是一脸愁容的儿子开始笑靥如花。据我的经验，相比于体积小的血肿，药物治疗巨大硬膜下血肿，往往需要更长时间才能治愈，因此我一直惦记着这位患者，担心他的血肿复发，现在终于看到他的血肿缩小达到了决定性的地步，我心中一块石头落地，无限欣喜。克服治疗困难是另一种欣喜。我在上次微信圈里曾经说过有一例血糖难以控制的慢性硬膜下血肿非常具有挑战性。她求诊与我时正住在某糖尿病专科医院调控血糖，是因为住院才查出硬膜下血肿。该医院让患者按我们发表的共识接受他汀治疗。数周过去，血肿大小丝毫无变化，且患者渐渐头痛症状加重。我劝她转院到我科，冒险采取他汀加地塞米松加头颈淋巴按摩治疗。尽管接受我治疗后，她的头疼症状有所减轻，我也有充分思想准备迎接她过山车一样波动的血糖，且降低了激素用量，但是，我还是被她使用激素后高达27mmol/L的餐后血糖惊诧得紧张不已，不断加大胰岛素用量以保证她的安全，并嘱咐管床医生只要看到她的血肿减少，就可以让她出院，但一定要在出院前停掉她的所有激素。 本周四，她住院差不多整10天，我停掉了她的激素，而头CT复查结果显示她的血肿终于发生了肉眼可见的减少（图3）。我欣喜不已。患者在我的建议下，继续口服立普妥加头颈淋巴按摩引流，并转到糖尿病专科医院继续调整血糖。我期待2周后看到她血肿继续减少，早日康复。医生就是普通人，也有喜怒哀乐，只是有的医生喜怒不形于色，有的医生如我，愿意真实地表达自己心境而已。但凡称职的医生，无论是否愿意表达欣喜，都视治好患者为第一快乐和第一追求。因为只有治好患者，才能说明自己掌握了诊疗要点，才可能独立管理患者，才会有饭吃，才能在同行中得到尊重；如果自己都不在乎自己诊疗的疗效，那他就不会费心钻研治疗方法和手术方案，早晚会在遇到困难病例时碰壁。像我这种兼做科研的医生，我的欣喜不外乎是发表了好论著，拿到了高级别的科研基金项目和治好了难治性的患者。上述3位患者的治疗都有一定难度，也是没有前人经验可以借鉴。他们的治愈成功或者接近治愈成功，不仅增添了我对付难治性慢性硬膜下血肿的宝贵经验，更让我感受到付出艰苦努力后得到成功回报的愉悦。这种愉悦的经历，结合治疗过程的回顾，积累多了就成了经验，就可能发表成论著，就可能帮助到更多的患者。 我欣喜，更因为我的经验告诉我，绝对大多数慢性和亚急性硬膜下血肿患者都可以因我的方案受益。2023年08月19日36
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 今天端午，天气炎热。我窝在家里，线上指导了外地2位医生治疗硬膜下血肿，还通过好大夫在线指导了其他两个患者。得空把最近治疗的几个慢性硬膜下血肿患者的情况和个人感受向大家做小结：患者1我曾在5月23日的微信中汇报过。患者男性95岁，多次微小伤后卧床不起，精神日差、进食日少，一侧肢体基本不动，十分消瘦。家人当时很悲观，他的医生却在我劝说下收他住院，请我赴床旁指导，在我的帮助下，患者情况逐步好转，1个多月过去后影像学显示巨大的血肿略有缩小，建立信心，家属答应我6月初再次复查，结果这次复查显示血肿几乎已经消失了4/5（图1），家人欢呼不已。患者的女儿是美国一所知名大学的医学教授，虽然教授严谨，讲究证据，这只是个案，但我迄今已经治好的超级老年（≥90岁）慢性硬膜下血肿患者已经超过22例，我相信我的治疗一定会被国际认可。图1患者2同样是我报道过的一位87岁的退休知名医学家。受伤后发生慢性硬膜下血肿，几乎不能行走，经我治疗1个月恢复良好，日行4000步。正当我期待他康复时，却分别于今年4月初、6月初两次轻微伤紧急入院。影像学检查刚见到血肿减少，就又增加一倍以上。4月初受伤后，我劝老人家接受手术，但老人家坚信我的药物有效，坚持先药物治疗，如果实在不行了再接受手术。这次6月初损伤后，不仅行走不利，连语言都不利索了，左侧血肿明显增加，我们达成协议，准备直接手术。不巧的是，手术当日发高烧，手术不得已紧急叫停，检测是新冠阳性，准备转阴后再手术。结果快10天了，新冠才转阴，而10天内，他的走路顺畅了，语言流利了，头部影像复查，血肿再次戏剧般减少（图2），老人又否决了手术方案。他将于近日出院，但愿老人家康复如初。图2 患者3也同样是我报道过的患者。他11岁，可疑有未伤及头部的突然跌倒史，因头痛伴恶心呕吐，急诊确定为慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿，确诊糖尿病2年，血糖高达17mmol/L。经我到当地会诊调整方案后14天，患者病情缓解，出院复查显示血肿减少。但4周复查，血肿又好像增加。我很担心，让当地的医生再次收他住院，我好做调整，结果患者因天气炎热未再次住院。但前几天，再次复查，显示血肿已经明显减少（图3），而且已经没有症状，血糖也控制良好。图3 患者4同样是一位外地患者，是当地一位院长的母亲，77岁。因轻微外伤后发生慢性硬膜下血肿，就诊时行走已经困难。院长大人可能对我的治疗半信半疑，但看他母亲情况尚好，就依着他们神经外科一位深知我疗效的医生的主意，请我远程指导治疗，1.5个月血肿减少，可以自我行走，但血肿仍然较大。我乘会诊其他病人的机会，义务指导了她的再次治疗，这次疗效显著，老人家几乎已经没有什么症状了（图4）；我相信这位院长看了他母亲的影像，一定会大吃一惊。图4 患者5是我5月初赴山东会诊的一位66岁的男性患者，轻微头外伤后行走无力住院，确诊慢性硬膜下血肿。家人对老人非常好，特意将我从天津请过去会诊。老人卧床，精神还好，但不能下地行走，大小便需要家人搀扶，有种无奈的感觉，却又不希望手术治疗，因此我给了药物治疗及头颈淋巴手法按摩引流的指导。2周后复查，见其血肿明显减少（图5）。当地神经外科主任一直陪着我，实际上他对我的治疗是半信半疑，但是，当看到复查结果后，他发信息给我，说太惊讶这个血肿能够这么快吸收了，希望多听我讲课。今天本来是我与患者家人约好，治疗4周后的复查日，却没有收到新复查的影像，打电话过去，才知道人家现在走路轻松，没病一样，说过节后再去复查……图5 虽然又一次治好或者将近治好了好几位患者，但是，也遇到3例让我纠结和遗憾的病例。 上次报道过的那位91岁、没有听力的天津患者，尽管入院时言语很少，坐在轮椅上几乎不能走路。住院不到24小时就坚持要出院，回去后连吃药都要家人和保健医生哄着吃，虽然15天后复查，见老人家的行动和语言已经几乎正常，血肿也有所减少，但是总让我牵挂。他却拒绝再次检查，这次他因泌尿系感染，再次住院，结果被医生半哄半劝做了第二次复查，显示血肿明显减少(图6)，才让我的担心放下；图6但是另一位外地我亲自去会诊的91岁男性患者，气管切开，合并硬膜下血肿且做了2次手术都无效（图7），当时家人抱着试试看的意愿让我去会诊，我调整医嘱后，因种种原因，治疗并没有十分规范，除了坚持头颈淋巴按摩只是口服他汀，但患者情况日见好转，原来吃饭活动都差，现在已大为改观。只是患者本人十分抗拒去医院，怕气管切开吸痰导致他不适，时间过去几个月了，迄今都未做复查。我这治疗的结局始终悬而未决，期待已久却无法得到答案的感觉实在难受。图7另一位女性86岁患者，轻微头部外伤后导致慢性硬膜下血肿。5月18日，家属带影像资料找我门诊，当时血肿不算很大，家属描述提示患者基本还能自己去上厕所，家属也不打算入我们的临床研究，因此，我就开了处方，让患者回家自己吃药去。但6月19日患者家属带来的患者的复查影像却显示，她的血肿量已经超过原来的一倍（图8），而且家属告诉我，现在患者坐着都会身体向一侧歪，根本走不了路。我大吃一惊，这还是第一次看到无效患者血肿增大如此迅速。但我仔细询问后才知道，老人独处一室，几个子女轮流照顾，老人不愿意吃药，也没有人管，我给她开的药根本没有吃……我建议她住院治疗1周，她的家人到病房看看，商议一通，又拒绝住院，现在我也不知这个患者如何，但这么大血肿不治疗，显然会越发严重……可我们什么也做不了。图8 总之，越来越多的慢性硬膜下血肿患者得益于我们的药物治疗方案，而且人群已经从具有手术禁忌证的患者增加了恐惧手术或者拒绝手术的患者，减少了许多患者的经济负担和身心负担，已经得到我国神经外科医生的普遍认可。但是，还是有部分患者和医生对我们的治疗心存疑虑，医院目前的条件也让老年人尤其超级老年人看病十分不方便，许多患者因此没有在最恰当的时机接受最恰当的治疗，这直接伤害了患者。我们这种具有广阔应用前景的新疗法，能够根据患者不同情况或者在门诊治疗或者入院治疗，但愿她能得到更多承认，造福更多伤病患者。2023年06月22日115
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 极低创伤治疗慢性硬膜下血肿 最近连续参加北京上海和天津三场关于慢性硬膜下血肿的诊疗研讨。大家的诊疗经验各异，但却都把降低术后复发率放到了重要位置。有报道称硬脑膜中动脉栓塞术的血肿复发率小于5%，神经内镜切除血肿包膜可以很好预防手术后复发。但本人见识过3例经脑膜中动脉栓塞、1例经内镜切除血肿内膜后复发的慢性硬膜下血肿患者，也见过手术后发热不断，谵妄发作的。多数慢性硬膜下血肿患者存在脑结构异常，应该没有什么疗法可完全杜绝术后复发。相比之下，我的药物治疗不仅可行，还几乎无创，而且一旦治愈几乎不复发，今将近日诊疗的神奇病例分享给大家:【病例1.】 天津患者，男，91岁，完全没有听力，只能靠文字交流。我遇到他时言语很少，坐在轮椅上，已几乎不能走路。我紧急收他住院，第一时间给老人他汀加激素加头颈淋巴按摩方法，第二天上午再施一剂，结果第二天下午老人已经可以自由表达，下地行走，坚决要求回家。无奈之下，让他回家，15天后复查的影像显示血肿大约小了1/5，虽然血肿仍在，但老人家的行动和语言已经几乎正常（图1）。【病例2.】 北京患者，男，95岁，多次微小伤后已经卧床一段时间，精神日差，进食日少，一侧肢体基本不动，十分消瘦。家人觉得可能已经时日不多，他的医生却极其负责，收他住院，请我赴床旁指导。我发现由于老人家腹泻，治疗并不规范。我指导如何纠正腹泻后，要求继续给予他汀加激素加头颈淋巴按摩治疗。尽管老人家的治疗没有坚持得那么好，但1个多月过去，他的影像学显示巨大的血肿已经略有缩小，老人家也未下地行走，但精神却一日好似一日，饮食良好，四肢可动，可以跟家人简单交流（图2）。【病例3.】 天津患者，男，87岁，自己是知名医学家。受伤后发生慢性硬膜下血肿，几乎不能行走，经我治疗1个月恢复良好，日行4000步。正当我们期待他康复时，他因再次受伤于今年4月初再次紧急就诊，影像学检查见血肿增加一倍，再次轮椅入院。我们劝他接受手术，但老人家坚持先再次接受我的药物治疗，如果实在不行了再接受手术。2周后影像学复查显示血肿稍微减少，老人又再次站了起来，回家休养去了。他的血肿虽然没有上次吸收得那么快，但却还在吸收。他很满意自己的决策（图3）。【病例4.】 天津患者，女，73岁，确诊外伤相关慢性硬膜下血肿，血肿巨大。她步履蹒跚，血肿导致不适，又长期患泌尿系感染，精神状态也不是很正常。她子女中有一位是医生，坚决要求我为她实施药物治疗。治疗1个月，影像学上肉眼可见血肿吸收，但她的家人觉得吸收不甚满意且患者精神症状加重，要求我再次实施他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗。经过调整，血肿减少很明显，昨天的复查影像已经几乎见不到血肿。她女儿说，老人家精神也好了，步履矫健，泌尿系感染也基本控制了，现在每天要走几千步，几乎完全恢复正常（图4），感谢我救了她妈妈。【病例5.】 山东初中生，在一次可疑的未伤及头部的突然跌倒后出现头痛恶心呕吐，急诊确定为慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿。患者才11岁，身高达1.7米，清秀懂事，确诊糖尿病2年，血糖高达17mmol/L。父母看到儿子卧床不起，面色恍白，慌了手脚，到处请专家会诊。有的专家建议钻孔引流先解决血肿，有的专家建议开骨瓣手术，一次解决蛛网膜囊肿和血肿……父母没有了主意，只会抱着儿子哭泣。我应邀会诊：看患者清醒，认知基本正常，四肢可动，血肿量中等偏小，故建议先调控血糖，在做好手术准备和严密监测前提下，给予他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗，一周内如果病情不缓解，再决策引流术结合药物预防术后复发。结果，1周后患者症状缓解，可下地活动；2周后血肿明显减少（图5），几乎没有症状，血糖也控制良好，他的父母喜极而泣。 今日查房，一位罹患双侧慢性硬膜下血肿，却因帕金森病发病后几乎不能平躺、其他医院不敢给做手术的73岁老年患者，经我们单骨孔钻孔、微冲洗血肿腔处理，术后4天，可经口吃饭，能简单交流，也基本可躺平了；另一位87岁在其他医院接受第一次钻孔引流术的慢性硬膜下血肿患者，术后癫痫发作；因疑似血肿复发，又再次钻孔引流，导致癫痫持续状态，现在还意识不清。 我认为，慢性硬膜下血肿是良性病，绝大部分患者症状轻微，只要血肿体积稍微减少，患者的认知功能和精神状态就基本正常。趋利避害，追求药物治疗是人的本性，无可厚非。此病多发于老年人，老人都有不同程度脑萎缩，更能耐受血肿压迫，此时哪怕仅有一点点的血肿减少，他的颅内高压也可能迅速缓解、焕发生机。相反，手术清除血肿后，这自然衰老形成的脑萎缩，很难随血肿消失而膨胀，其术后复发很难完全避免，更不要说抗板抗凝药应用等因素的影响。我们的药物治疗已被证实安全有效，是无创治疗；我们的手术追求尽快解除颅内压升高，缩短操作时间，主要还是靠术后应用药物抑制复发，则是一种“极小创伤”。我们正在实践“极低创伤治疗慢性硬膜下血肿”的理念。2023年05月23日111
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2022年07月22日116
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 机化型慢性硬脑膜下血肿（organizedchronicsubduralhematoma，OCSH）临床上比较少见，机化型慢性硬脑膜下血肿常发生于中老年人，年轻者少见。多表现为不同程度的血肿机化，血肿内部出现多个或多层分隔。血肿包膜壁层新生的毛细血管及反复再出血可能是慢性硬脑膜下血肿形成的关键因素。慢性硬脑膜下血肿的包膜可随着时间的延长而逐渐增厚、甚至钙化，血肿也会机化形成固态样物质，可在血肿腔内出现分隔现象。随时间的拖延，包膜外层内的新生微血管形成后不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解促进出血，反复循环；血液进入血肿腔内含铁血黄素及钙盐不断沉积使血肿体积增大，血肿腔内变为无组织结构的固体物质，包膜纤维肉芽组织过度增生机化。机化型慢性硬脑膜下血肿的血肿壁层及脏层由于钙化且一般较厚，与软脑膜粘连紧密，往往要采用骨瓣开颅，全部切除增厚的血肿包膜及血肿方可治愈此病。对于机化型慢性硬脑膜下血肿的患者，仅行简单的钻孔引流术一般难以引流出液体的血肿。并且由于包膜增厚、分隔等原因，术后血肿腔不容易闭合，易合并积气、积液甚至积血，解除压迫的效果也不明显。因此对于机化型慢性硬脑膜下血肿患者可考虑行骨瓣开颅血肿清除加包膜切除术。骨瓣开颅血肿清除加包膜切除术一般可彻底清除血肿。术中可充分剥离血肿的外膜并在显微镜或直视下彻底止血。机化型慢性硬膜下血肿的腔内多可见黄褐色粪土样液体及包膜，或者可见硬脑膜下胶冻状血肿存在，一般难以用引流管直接引流。术中缝扎或双极电凝硬脑膜上的脑膜中动脉主要分支，破坏包膜壁层的血供，有助于减少术中和术后再次出血，防止慢性硬脑膜下血肿的复发。机化型慢性硬脑膜下血肿的术前CT及MRI均不能够与液化型慢性硬脑膜下血肿明显鉴别。多数患者在局麻钻孔引流术中发现不能引流出机化的血肿，转而择期再行骨瓣开颅手术。阿托伐他汀具有抗炎和调控血管生成的作用，可降低慢性硬脑膜下血肿的复发率。因此建议肝功能正常的慢性硬脑膜下血肿患者围手术期服用阿托伐他汀钙。机化型慢性硬脑膜下血肿临床少见，多数患者都有较久远的头部外伤病史，头颅CT及头颅MRI能辅助诊断，治疗应在颅骨钻孔引流术不能治愈后尽早采取骨瓣开颅、包膜全切及血肿清除术。保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科，保定市第一中心医院神经外科团队由医学博士、硕士、主任医师等构成，保定市第一中心医院神经外科专业治疗慢性硬脑膜下血肿经验极其丰富。我们愿意为您的健康保驾护航！本文部分图片资料引自中华神经创伤外科电子杂志2016年8月第2卷第4期手术治疗机化型慢性硬脑膜下血肿一例（250页-251页，王向东,任新亮,赵志强）2022年07月16日361
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