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刘波主治医师 自贡市精神卫生中心 心身疾病科 大家好,我是刘波医生关于躁郁症和抑郁症的区别这个问题啊,我们看他两个呃,只有一字之差,那么其实是完全不同的啊,两种疾病躁郁症,我们可以理解为躁狂抑郁症啊,在我们这个教科书里面其实有一种疾病,他解释了他叫做心境障碍,叫双相情感障碍双相情感,他双向包括躁狂相和抑郁相啊,我们把可以把他通俗地理解为躁郁症,其实他就是双相情感障碍,那么抑郁症呢,它只是一个相,只有抑郁,像他没有躁狂相,所以它是完全不同的两个病。 那么躁郁症里面的话,它是一段时间,它是表现为抑郁症的表现啊一段时间表现为躁狂的表现啊,如此反复交替的发作,多次循环的发作,所以它是一个独立的一种疾病,躁郁症。2019年04月19日 4412 0 18
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骆艳丽主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 心理医学科 最近听到一种说法:“—我觉得自己有点精分!”“—为什么呢?”“—就是觉得自己精神分裂,一段时间心里特别难受、整个人无精打采,过一段时间又会莫名的兴奋,脑子里冒出很多兴奋的念头,不睡觉也精力十足……”“—你这个不像精分,倒有可能是‘双相情感障碍’。”什么是双相情感障碍?双相情感障碍,俗名也叫“躁郁症”,是一类躁狂与抑郁交替发作的精神障碍,心情一阵晴天,一阵阴天。在《美国精神疾病诊断与统计手册》(第5版,以下简称DSM -V)中,双相情感障碍被归入“双相及相关障碍”这大类中,并细分为:双相I型障碍、双相II型障碍,在该大类下的还有环性心境障碍、物质/药物所致的双相及相关障碍、由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍、其他特定的双相及相关障碍、未特定的双相及相关障碍。平常所说的双相情感障碍则包括双相I型障碍和双相II型障碍。双相情感障碍有哪些临床表现?人人都有喜怒哀乐,但是对于双相情感障碍患者来说,他们的一些情感被放大,导致出现精神疾病。要想认识双相情感障碍,首先我们需要理清以下几个概念:躁狂:躁狂的主要表现为“三高”,即情绪高涨、思维奔逸、活动增多。患者感到轻松愉悦、思维敏捷、精力充沛,就像置身于天堂。DSM-V中对于躁狂症状的时间标准是至少持续一周,且存在于每天大部分时间内。轻躁狂:比躁狂发作的临床表现轻,其病程、严重程度和社会功能损害水平尚未达到躁狂的诊断标准。DSM-V中对于轻躁狂症状的时间标准是至少持续4天,且存在于每天大部分时间内。重性抑郁:与躁狂相对,抑郁的主要表现为“三低”,即情绪低落、思维迟缓、活动减少。患者多有无用、无助、无望的感觉,对任何活动缺乏兴趣,不能从中获得愉快体验,就像活在地狱中一样。DSM-V中对于重度抑郁症状的时间标准是至少持续存在两周,且存在于每天大部分时间内。恶劣心境:比抑郁的临床表现轻,其病程、严重程度和社会功能损害水平尚不能达到抑郁的诊断标准。 双相情感障碍的情绪波动图(石苇/“达医晓护”)这些临床表现主要会导致以下几种双相及相关障碍:双相I型障碍:以至少有过1次躁狂发作和反复发作重性抑郁为特征。双相II型障碍:以反复发作的重性抑郁和轻躁狂为特征。环性心境障碍:以反复发作的轻躁狂和恶劣心境为特征。值得注意的是,这里的环性人格(如上图所示)不包括在双相情感障碍的范围内,其临床表现的严重程度低于环性心境障碍(如上图所示),是一种人格特征,社会功能良好,有可能但不一定会发展为环性心境障碍。双相情感障碍有什么危害?许多名人均患有双相情感障碍,比如美国总统林肯、英国首相丘吉尔、作家海明威等,精神障碍与艺术或政治天赋之间似乎有着一丝微妙的联系。也有人发现处于轻躁狂状态时,人的精力和工作效率都会明显提高,这似乎不是一件坏事。然而事实却并非如此,在双相情感障碍的病程中,抑郁发作占据了大部分时间,国内研究表明,双相情感障碍患者离婚率比正常人高2-3倍,职业状况恶化程度也高出正常人2倍,25%的双相情感障碍患者有自杀行为,其中女性更多见。出现什么症状时需要考虑去医院就诊?1、有抑郁和躁狂的表现。抑郁发作时,闷闷不乐或伤心欲绝,对什么事情都提不起兴趣,浑身乏力,思维反应迟钝,自怨自艾,觉得自己没有前途,人生没有希望;躁狂发作时,心情愉悦,思维活跃,口若悬河,自我感觉良好,精力充沛,冲动易怒,爱搬家、爱换工作、爱换男女朋友,总之十分“折腾”。2、抑郁和躁狂都可能伴有睡眠障碍。二者的区别在于抑郁伴发的睡眠障碍主要表现为入睡困难,想睡但睡不着,比正常人早醒,白天感到身体十分疲乏;而躁狂伴发的睡眠障碍特征是睡眠需求减少,不想睡,感到精力充沛,工作、学习效率明显提高。3、抑郁表现持续两周以上或躁狂表现持续一周以上。每天大部分时间都有抑郁或躁狂的表现;情绪像过山车一样大起大落,时而天马行空,时而郁郁寡欢。4、职业、社会功能明显受影响。自己感到痛苦或给别人造成麻烦,例如不能好好学习、工作、与他人交往困难等。双相情感障碍的治疗双相情感障碍的发作就像文中所示的曲线图一样,起伏不定,所以治疗时先要让患者的心情趋于平稳,首选的药物叫做心境稳定剂(mood-stabilizing drugs / mood stabilizer),这类药物主要包括碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、莫三嗪、加巴喷丁等,以及某些非经典抗精神病药(如喹硫平、奥氮平、氯氮平、利培酮等)。抑郁急性期中双相II型障碍首选药物为喹硫平,双相I型障碍首选药物除喹硫平外,还有奥氮平或碳酸锂+拉莫三嗪等,只有必要时才可以在医生的指导下服用抗抑郁药;躁狂急性期除了需要使用情感稳定剂之外,还需根据病情使用具有镇静作用的非经典抗精神病药,控制患者兴奋、躁动的状态。双相情感障碍的治疗是一个长期的过程,家属对患者的尊重、理解、关心和支持极为重要。2019年04月15日 4237 5 6
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 双相障碍症状复杂,识别困难,尤其是共病时给诊断和治疗带来更大挑战,甚至影响了远期的疗效和康复。双相障碍共病焦虑障碍和强迫障碍在临床上还是比较普遍的,许多医生甚至感到存在治疗冲突,担心转躁而不敢用药,使患者得不到很好的治疗。那么,焦虑障碍亚型和强迫症的共病如何科学治疗呢?笔者愿意分享一二,以飨医生和患者。一、双相障碍共病焦虑障碍,通常共病如惊恐发作、广泛性焦虑和社交焦虑比较多,在焦虑障碍各个亚型的控制和治疗遵循焦虑障碍治疗指南,可以选择心理治疗如认知行为治疗等,也可以选择药物治疗,按照指南SSRI、SNRI药物可以考虑,但因为SNRI如文拉法辛等转躁风险高于SSRI,一般应尽可能考虑选择SSRI,如艾斯西酞普兰、舍曲林、氟西汀。关于使用剂量,一般从低剂量起始,如控制惊恐障碍时,当选择艾斯西酞普兰就应以10毫克开始,逐步增加剂量,可以达到20毫克/天。如果广泛性焦虑GAD(GAD)共病时,治疗更复杂,效果不佳,药物选择可以考虑SNRI如度洛西汀,甚至需要增加剂量(60毫克以上),但也存在转躁的风险,应及时观察评估,另一方面,GAD实际上存在认知思维模式的问题,也可以考虑合并小剂量二代抗精神病药物,如奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、氨璜必利等,也能促进疗效。实际上,如果是共病社交焦虑或惊恐障碍,笔者还是建议首选合并CBT心理治疗,一是避免转相风险,另一方面CBT也是指南推荐的1级证据。二、双相障碍共病强迫症,强迫症状包括强迫思维和强迫行为,症状牢固,就单纯强迫症缓解也许平均10周,共病时治疗棘手的原因就是应该使用高位剂量抗抑郁剂,转躁的风险显著提高,这也是很多医生放不开手脚治疗的原因,因投鼠忌器而不能有效改善强迫症状,患者倍感痛苦。针对这一类患者,笔者还是主张放开使用抗抑郁剂,而且要尽快达到最大剂量,但仅限于使用SSRI类药物,不适用三环类药物,根据经验,首选氟伏沙明,安全性和疗效都不错,舍曲林固然有效,但增加到200毫克时,药源性焦虑、神经系统症状如眩晕、震颤和认知困难比较显著。氟西汀在40-60毫克也可以考虑,在儿童青少年防止激越自杀的风险。三、共病治疗应该注意的几点:首先,心境稳定剂必须达到治疗剂量,如丙戊酸钠缓释片,应至少达到1500毫克/天,碳酸锂缓释片900毫克/天,拉莫三嗪300毫克/天,其他如喹硫平缓释片400-600毫克/天等,鲁拉西酮因临床使用较少,经验还是不足。其次,心境稳定剂使用,临床必需定期检测血药浓度,不仅是碳酸锂,双丙戊酸盐也应复查。第三,临床医生需要实时观察病情改善程度,同时也应学会使用量表评估,帮助判断,如HCL-32,MDQ,双相障碍指数问卷等。最后,应遵循双相障碍治疗指南,焦虑症状和强迫症状如有明显缓解,也考虑逐步减少抗抑郁剂的使用,不应长期高位剂量合并,否则转躁是迟早的事。总之,双相障碍共病焦虑、强迫,不论在诊断识别,还是在治疗和预后方面,并不乐观,需要医患充分沟通,医生仔细评估,实时评估后才能开始治疗。本文系张勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年07月15日 11793 4 24
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徐道祥主任医师 温州市第七人民医院 临床心理科 治疗原则1.综合治疗原则尽管各类用于治疗双相障碍的精神药物有了长足的发展,但双相障碍各种发作的急性期治疗及预防复发的疗效仍不尽如人意。应采取精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗(包括家庭治疗)和危机干预等措施的综合运用,其目的在于提高疗效、改善依从性、预防复发和自杀,改善社会功能和更好提高患者生活质量。2.长期治疗原则由于双相障碍几乎终生以循环方式反复发作,其发作的频率远较抑郁障碍为高,尤以快速循环病程者为甚。因此,双相障碍常是慢性过程障碍,其治疗目标除缓解急性期症状外,还应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。医生应在治疗开始前即向患者和家属明确交代长期治疗的重要性及实施办法,争取良好的依从性。长期治疗可分为3个治疗期。2.1急性治疗期此期治疗目的是控制症状、缩短病程。注意治疗应充分,并达到完全缓解,以免症状复燃或恶化。如非难治性病例,一般情况下6~8周可达到此目的。2.2巩固治疗期从急性症状完全缓解后即进入此期,其目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。一般而言,此期间主要治疗药物(如心境稳定剂)剂量应维持急性期水平不变。巩固治疗期的时间长短原则上是按发作的自然病程,但在临床实践中不易掌握。一般巩固治疗时间为:抑郁发作4~6个月,躁狂或混合性发作2~3个月。如无复燃,即可转入维持治疗期。此期配合心理治疗十分必要,以防止患者自行减药或停药,促进其社会功能恢复。2.3维持治疗期此期治疗目的在于防止复发,维持良好社会功能,提高患者生活质量。对已确诊的双相障碍患者,可在第二次发作(不论是躁狂17还是抑郁)缓解后即应给予维持治疗。在维持治疗期,对原治疗措施可以在密切观察下进行适当调整,或小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物,或相应减少剂量。但经验说明,使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例,一般保持血锂浓度在0.6~0.8 mmol/L为宜。但维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发。因此,应教育患者和家属了解复发的早期表现,以便他们自行监控,及时复诊。导致复发的诱因可能是:躯体情况,明显的社会心理因寨,服药依从性不良或药物剂量不足。因此,在维持治疗期间应密切监测血药浓度并嘱患者定期复诊观察。复发的早期表现可能为出现睡眠障碍或情绪波动,此时可及时给予相应处理,如短期应用苯二氮卓类药(Benzodiazepines,BDZs)或增加原药剂量,以避免发展成完全发作。如病情复发,则应及时调整原维持治疗药物的种类和剂量,尽快控制发作。维持治疗应持续多久尚无定论。如过去为多次发作者,可考虑在病情稳定达到既往发作2~3个循环的间歇期或2~3年后,再边观察边减少药物剂量,逐渐停药,以避免复发。在停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案,缓解后应给予更长维持治疗期。此期间应去除可能存在的社会心理不良因素及施以心理治疗(包括家庭治疗),更有效的提高抗复发效果。3.患者和家属共同参与治疗原则由于双相障碍呈慢性反复循环发作性病程,而又需要长期治疗。为取得患者与家属的认同与合作,必须对他们双方进行相关的健康教育。这种教育应是长期的、定期的、或根据需要而安排。这种教育最好以医生与患者及其家属共同参与的联谊会形式进行,有固定的内容。同时,医生应就其疑虑和面临的问题与他们进行充分的讨论,针对性的解决问题。讨论的内容可以包括双相障碍的疾病本质、临床表现、病程特点、治疗方法及有关药物知识、长期治疗的必要性、复发的早期表现及自我监测、复发的有关因素及处理、婚育及疾病遗传倾向等问题。鼓励患者间就经验教训进行相互交流。患者及家属教育有助于改善医患关系,提高患者对治疗的依从性,增强预防复发的效果,提高患者生活质量。2018年06月12日 11458 11 29
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 笔者的临床特色和研究方向之一是双相障碍的干预治疗。在临床上感觉到双相障碍存在两个难点,一是识别,尤其是早期识别或者青少年期的识别,另一方面就是干预和治疗,这也是广大患者朋友期盼医生能够提供帮助,答疑解惑的地方,我愿意就这两个问题逐一解答,今天首先介绍一下双相障碍的科学治疗决策。双相障碍的治疗是有章可循的,不是随意使用心境稳定剂或者抗抑郁药物的,临床指南和治疗路径药物要求双相不同分型治疗方案是不一样的1)双相I型的治疗,双相I型就是指在发病过程中至少有一次躁狂发作,现在或过去伴有重性抑郁发作,考虑此型诊断,躁狂发作持续时间在1周或以上,如果不到一周,但病情严重,人际关系和社会功能受损、自知力缺如、伴有行为冲动和破坏、伴有精神病性症状如妄想时,也归属为躁狂发作。双相I型可以表现为目前躁狂发作、目前抑郁发作两种常见形式。双相I型不论目前是躁狂发作还是抑郁发作,必须首先使用心境稳定剂,如碳酸锂、丙戊酸盐、喹硫平控释片,如果是单纯的躁狂发作或者目前躁狂发作,还可以使用二代抗精神病药物如奥氮平、喹硫平、利醅酮、阿里哌唑、齐拉西酮和鲁拉西酮,可以考虑但用传统心境稳定剂(碳酸锂、丙戊酸盐),或者合并任何一种二代抗精神病药物,有的专家也愿意单一使用二代抗精神病药物尤其是奥氮平,也是有证据支持的,至于选哪一种心境稳定剂或者二代抗精神病药物,取决于患者的病情特点和个人选择。2)双相II型的治疗,双相II型是指既往有过至少一次轻躁狂发作,目前或过去有重性抑郁发作,考虑此型诊断。很多基层医生由于识别此型不充分,可能按照抑郁症治疗,仅仅给予抗抑郁剂治疗,很容易转躁。双相II型按照指南,也是首先使用心境稳定剂,但和I型有不同,建议优先选择拉莫三嗪和鲁拉西酮以及喹硫平控释片治疗,效果不佳,才考虑合并使用转躁低的抗抑郁剂如安菲他酮缓释片等,对于难以缓解的患者可以合并二代抗精神病药物促进治疗效果。3)双相障碍伴有混合发作特征,此类患者分为两种亚型,以躁狂发作为主要表现,以及以抑郁发作为主要表现两种,无论是何种亚型,治疗方案等同于双相I型治疗策略。但双相混合特征的患者治疗效果不如单纯的双相I型。4)反复发作和难治性的双相障碍,对于病程迁延和慢性化的患者,除了合并使用抗精神病药物治疗之外,也可以考虑电休克治疗;对于急性期严重躁狂发作者,也优先考虑电休克治疗,快速控制躁狂兴奋症状;对于双相抑郁症状病程长,难以缓解的患者,可以在充分使用心境稳定剂基础上,增大抗抑郁剂使用剂量,甚至可以考虑使用SNRI类抗抑郁剂或者电休克治疗,改善动力不足、心境低落焦虑症状,防止自杀行为发生。有的医生不同意使用剂量较大的抗抑郁剂,害怕转躁,甚至认为不符合治疗指南,笔者认为,指南应该首先遵循,但因循守旧,机械刻板按照指南看病,而或略了患者的痛苦感受,是要不得的。我们在治疗过程中应该适时评估观察,细致果断是可以避免躁狂发作,可以在萌芽期就控制躁狂的进一步发生。5)双相障碍共病其他精神疾病,常见共病形式是焦虑障碍和强迫症,临床比较常见共病强迫症,很多医生感到头疼,不知怎么治疗,患者因得不到有效的抗强迫治疗,也很痛苦,其实治疗思路等同于难治性的双相,如使用丙戊酸钠足量(1500-2000毫克/天)的基础上,可以使用比较高剂量的氟伏沙明(150毫克/天,或者氟西汀40毫克/天),但需要仔细观察转躁迹象,随时调整药物分配。以上治疗建议只是个人经验,基本遵循了双相障碍的治疗指南和国际最新的循证证据,有不妥之处还望医生朋友批评,毕竟我们的目的只有一个:一切为了患者!(待续文章:双相不同分型的识别)本文系张勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2018年05月19日 19965 13 59
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徐道祥主任医师 温州市第七人民医院 临床心理科 双相情感障碍 双相障碍属于心境障碍的一种类型,之所以叫“双相”指的就是患者既会躁狂发作又会抑郁发作,用通俗的话来说,就是情绪忽喜忽悲,因此双相障碍也被称为“躁郁症”、“情绪的跷跷板”。1. 什么是双相情感障碍? 双相情感障碍是指既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍。与每个人都会经历的情绪起伏波动不同,双相障碍的情绪起伏波动会更大,有严重抑郁和躁狂。躁狂发作时,表现为情感高涨,兴趣与动力增加,言语行为增多;而抑郁发作时则出现情绪低落,兴趣减少,疲乏,思维行为迟滞等核心症状。 双相障碍一般呈发作性病程,躁狂和抑郁常反复循环、交替往复或不规则等多样形式出现,也可以出现抑郁与躁狂同时存在的混合发作。躁狂发作持续1周以上,轻躁狂发作持续4天以上,抑郁发作持续2周以上,并对患者的日常生活及社会功能等产生不良影响。 据世界卫生组织统计,全球双相障碍的平均发病率为2%-3%,部分国家或地区可高达5%-7%。双相障碍主要发病于成人早期。综观国内外调查数据,大多数患者初发年龄在20-30岁之间,25岁以前发病更多见,发病年龄高峰集中在15-19岁。在中国,双相障碍患者占各类精神障碍患者总数的1%-1.5%。 2.如何识别双相情感障碍? 早期识别双相障碍尤为重要。由于精神心理疾病的诊断不能单独借助于实验室检测,主要依赖于对病人的观察,如果发现周围人有情绪反复无常的表现,可从以下4个方面初步判断他是否有双相障碍的可能: 1、有抑郁和躁狂的表现。抑郁发作时,闷闷不乐或悲痛欲绝,提不起兴趣,全身乏力,消极自卑,脑子反应迟钝等;躁狂发作时,反应敏捷,言语增多,滔滔不绝,自我感觉良好,爱管闲事,行为鲁莽冲动等。 2、抑郁表现持续时间两周以上,躁狂表现持续一周以上,并且每天大部分时间都有抑郁和躁狂的表现。 3、职业、社会功能明显受影响,病人感到痛苦或给别人造成麻烦。比如,难以维持学业,无法继续工作等。 4、需要排除某些躯体疾病及用药、毒品等引发的情绪反常。 3.双相情感障碍的诊断有哪些难点? 症状识别+病程认识: 躁狂/抑郁反复、交替发作证据,是诊断双相障碍的主要依据。准确的诊断更有赖于对“心境不稳定性”本质的认识,以及对于波动性、发作性病程的深入理解。症状识别与病程认识二者同等重要。 双相障碍早期识别的关键。 首先是对轻躁狂发作的重视与识别。临床上许多轻躁狂发作并不是医生识别水平低,而是未予以足够的重视,在问诊时未询问或遗漏该内容的询问。 其次是充分利用双相抑郁发作时的临床特征。与单相抑郁患者比较,双相抑郁患者首次抑郁发作的年龄偏低(如<25岁、抑郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴精神病性症状几率高、伴非典型抑郁症状几率高、容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂治疗中转相、自杀相对多见或严重、常共病焦虑障碍、常共病精神活性物质使用,双相障碍家族史阳性等。 第三是双相障碍与共病疾病(如ADHD、焦虑障碍、人格障碍、精神活性物质滥用等)相互重叠、相互作用,增加诊断困难,混淆临床医生,造成双相障碍漏诊。 第四是正确认识情感发作伴有的精神病性症状。 双相障碍的诊断与治疗,总的来说要比单相抑郁要困难,一定要找专业医生就医。 4.双相障碍是自杀率最高的精神障碍吗? 据统计,双相障碍患者自杀风险是普通人群的10倍,25-50%的双相障碍患者有过自杀行为,11-19%自杀身亡,年轻患者首次诊断后的第一年尤其容易发生自杀。一项大样本临床调查发现,首次住院即确诊为双相障碍的患者中,男性自杀风险为8%,女性为5%,在所有的精神疾病中居于首位。 自杀可能发生在双相障碍的各个疾病期,患者处于抑郁或混合时有较高的自杀风险,躁狂时要低一些。近几年有研究表明,当患者处于一种广义的混合状态下,即自卑、无望、过度自责、易激惹等,会导致较高的自残风险。其他重要的风险因素还包括,首次发作为抑郁相以及快速循环发作等。 5.双相情感障碍的治疗方法有哪些? 注重“三大原则” 由于双相障碍是一种反复发作的疾病,所以需要强调长期预防性的治疗。首选的长期管理策略是药物与心理治疗结合。 双相障碍患者治疗需要注重“三大原则”: 综合原则,长期原则,以及患者与家属共同参与原则。 综合原则是指采取多重手段,如精神药物、物理治疗、心理治疗和危机干预等措施,综合运用以提高疗效; 长期原则是指患者需要遵从医嘱长期治疗,实现与病共存,提高生活质量; 患者与家属共同参与原则,即鼓励家人参与患者的治疗过程,帮助患者提高依从性,减少复发。目前,药物治疗(包括心境稳定剂、抗精神病药物、抗抑郁药物)仍是治疗双相障碍的主要方法,而心境稳定剂是国际公认的主要治疗药物,是从急性期到巩固和维持期的主要选择。另外,制作记录每日情绪状况、治疗、睡眠模式和生活事件的表格可以帮助患者及其家庭更好的理解这种疾病。这张表格也可以更有效地帮助医生追踪及治疗疾病。双相情感障碍的患者都应该接受精神科医师的指导和治疗。其他精神健康专家,如心理学家、精神科社工和精神科护士,能够帮助提供患者及其家庭额外的治疗手段。双相障碍患者需要来自家人和朋友的强烈鼓励以寻求治疗。有时,家庭成员或朋友需要带双相患者去做合适的精神健康检查以及治疗。如果在严重发作时期,患者需要住院以保证其安全并接受充分的治疗。在患者接受治疗后,持续的鼓励与支持是需要的,因为对于每个个体,可能都要花上一段时间来寻找最好的治疗方案。2018年04月16日 13009 5 10
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梅其一主任医师 苏州市广济医院 精神一科 医生要重视双相障碍,学会识别潜隐的患者;患者应学会情绪的调适及向医生求助,不要单纯要追求快乐,应该追求平静。今天(3月30日)是「世界双相障碍日」。就目前双相障碍诊疗领域中的若干热点问题谈谈我的观点。 作为常见的重性精神障碍,双相障碍严重损害着患者的社会功能水平及生活质量;然而,其诊疗中的若干问题仍有待进一步澄清和强调。例如,双相障碍与精神分裂症的鉴别诊断关乎诊疗方案的确定,而抗抑郁药在双相障碍治疗中的应用仍存在着巨大的争议。 一、双相障碍和精神分裂症的鉴别诊断有哪些关键点? 两者的主要鉴别点在于:1. 情感症状(情感高涨或低落)缓解后,若精神病性症状仍持续存在,则更倾向于精神分裂症的诊断;2. 症状缓解后,双相障碍患者的功能恢复往往较好,而精神分裂症患者则相对较差。 二、双相障碍的识别存在哪些难点? 双相障碍躁狂及抑郁发作的诊断条目均很明确,问题在于容易被忽视,进而造成漏诊。例如,患者在躁狂/轻躁狂时并不求医,而在抑郁焦虑时前来求医,医生常将其定性为单纯的抑郁焦虑发作。详细询问病史,包括疑似轻躁狂发作的历史,以及充分观察患者的眼神、语气、动作、姿态,有助于减少双相障碍的漏诊,对于综合医院的医生更是如此。 躁狂发作以前,双相障碍往往以焦虑抑郁为主要临床相;然而,有经验的医生可以观察到种种蛛丝马迹,如抑郁具有非典型特征、情感波动显著、双相障碍家族史阳性、发病年龄小、治疗过程中病情出现「奇迹般」的好转等。总体而言,双相障碍很容易漏诊,也很容易「误诊」;即便所谓的误诊并非医疗差错,我们也应尽可能加以避免。 三、锂盐,丙戊酸盐在双相障碍的治疗中有哪些优势? 我曾发表过国内第一篇针对快速循环型双相障碍的研究。很早之前人们即已发现,碳酸锂对于此类双相障碍疗效欠佳;此后研究进一步显示,锂盐针对双相障碍混合发作/状态的疗效也不理想。相比之下,卡马西平对快速循环型双相障碍的疗效虽然相对较好,但安全性及耐受性值得关注。现有证据显示,丙戊酸盐对双相障碍快速循环及混合状态的疗效及安全性较为理想,针对此类患者具有一定优势。 四、双相障碍患者能否使用抗抑郁药? 国外研究者往往建议双相障碍患者勿使用抗抑郁药;但在临床中,很多双相障碍患者在被正确识别前长期表现为抑郁并使用抗抑郁药,也获得了较好的症状及功能转归,包括升学就业等。简言之,不同临床阶段应考虑不同的治疗手段,但在诊断双相障碍后,具有心境稳定特性的药物应成为治疗基石。针对双相障碍患者使用抗抑郁药时须特别谨慎,尤其是既往已有躁狂发作的患者;另外,如果患者仅仅表现为一过性的情绪低落,或表现类似于激越,宣称自己处于抑郁焦虑状态,此时使用抗抑郁药是非常危险的,很容易诱发心境转相,临床须务必注意。 五、针对世界双相障碍日的寄语 医生要重视双相障碍,学会识别潜隐的患者;患者应学会情绪的调适及向医生求助,不要单纯要追求快乐,应该追求平静。2017年03月30日 12007 9 21
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