阵发性室上性心动过速

（一）定义室上性心动过速（supraventriculartachycardia）简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrialfibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。狭义上特指PSVT，是一组以突发突止为特征，发作时规则而快速的心律失常，大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期绝对规则的心动过速，其发生机制为折返。（二）分类根据PSVT发生的电生理机制，可将其分为房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）及房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）两大类型，前者包括典型性AVNRT（即慢-快型）和不典型性AVNRT（包括慢-慢型、快-慢型及其他类型），而后者包括顺向型AVRT及逆向型AVRT。（三）流行病学PSVT的发病率约每年0.36‰，可见于多年龄段，多发于女性和老年人。其中AVNRT是最常见的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性。AVRT男性多于女性，常无器质性心脏病。二、病因与发病机制PSVT患者常无器质性心脏病，AVNRT病因为房室结双径路形式的折返，AVRT发生机制为显性或隐匿性房室旁路与房室结间的折返，产生折返的必要条件为：1．心脏不同部位的传导速度与不应期不一致，通常一条通路的传导速度慢而不应期短，而另一条通路的传导速度快而不应期长，二者形成一个心电活动折返的闭合环（如房室交界区的快径和慢径或房室结和房室旁路）。2．其中不应期较长的一条通路发生单向传导阻滞（常为房性早搏沿房室结下传时遇到其生理不应期）。3．冲动沿另一通路缓慢下传，使原先发生阻滞的通路有足够时间脱离其不应期，恢复兴奋性，使冲动可逆行通过。4．原先阻滞的通路再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在折返环内反复循环，从而产生持续而快速的心律失常。AVNRT分为典型AVNRT和不典型AVNRT，涉及两个功能上分离的径路，通常是指快径和慢径。通常快径位于Koch's三角顶部附近，慢径位于致密房室结组织后下部。典型AVNRT中慢径为折返环从心房向心室传导的前传支，快径为从心室向心房传导的逆传支，也称为慢-快型AVNRT。不典型AVNRT中快径为折返环的前传支，慢径为逆传支，也称为快-慢型AVNRT；或是慢径作为前传支，另一条慢径作为逆传支，也称为慢-慢型AVNRT。AVRT电传导径路需要旁路、心房、房室结和心室。分为正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路为心室到心房的逆传支，房室结作为从心房向心室前向传导途径。QRS波群通常是窄的，或可能由于之前存在束支阻滞或差异性传导而导致QRS波群增宽。逆向型AVRT的折返激动以旁路作为心房到心室的前传支，房室结作为逆向传导。偶尔另一条旁路替代房室结作为逆传支，QRS波群增宽。三、诊断与病情评估（一）PSVTPSVT发作常无明显诱因。绝大多数患者有心悸症状，其他表现包括胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛、黑矇、晕厥等，血液动力学不稳定的情况很少见。心动过速发作呈突发突止，持续时间长短不一，可反复发作，症状严重程度取决于心率快慢、心动过速的持续时间、发作频率及有无同时存在的心肺等器官的疾病和其严重程度。心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则，AVNRT发作过程中由于房室几乎同步收缩，可见颈静脉异常搏动。1．心率150~250次/min，节律规则。2．QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支阻滞时，QRS波形态异常。3．部分患者可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。4．起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，继而发作室上速。根据患者症状、心电图特点可明确诊断。部分患者接诊时心动过速已终止，常规心电图检查正常，需24h动态心电图或事件记录仪记录发作时的心电图。对于高度怀疑PSVT患者可行食管电生理检查及心内电生理检查明确诊断。（二）预激综合征预激现象是指心电图形态反映有连接心房和心室的显性旁路存在。旁路与房室结竞争前向传导，预先激动心室产生激动，并从旁路的心室插入点传播。根据正常房室结-希浦系统和显性旁路对心室激动的贡献不同融合，产生不同程度的预激，其特征为短PR间期，QRS波群起始部形成的粗钝δ波。有些能够前传旁路形成的预激可能间歇出现，称间歇性预激。预激综合征，是指在窦性心律时存在心室预激的患者中记录到室上速或症状符合室上速特征的综合征。有关内容参见《预激综合征基层诊疗指南（2019年）》。（三）窄QRS波心动过速窄QRS心动过速是一组不同类型的快速室上性心律失常的总称。PSVT多表现为窄QRS波心动过速，需与常见的窄QRS波心动过速，如心房颤动、心房扑动、房性心动过速、持续性交接区心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）相鉴别。注：AF心房颤动；AT房性心动过速；AFL心房扑动；PJRT持续性交接区心动过速；AVNRT房室结折返性心动过速；AVRT房室折返性心动过速（四）宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速指QRS间期>120ms，可能是室性心动过速或快速室上性心律失常伴差异性传导或预激综合征经旁路前传的快速心律失常，包括AVRT、心房颤动、心房扑动。也可能是先前在窦性心律时就存在的束支阻滞的患者发生室上性快速心律失常。房室分离和室性融合波有助于室性心动过速的诊断。四、转诊建议（一）有明确室上速发作病史，需确定是否需行射频消融的患者。（二）合并其他器质性心脏病或其他系统疾病的室上速患者。（三）不能或拒绝射频消融的患者，药物控制无效或有明显不良反应。（四）症状与心电图不典型，需鉴别诊断的患者。（五）孕妇和儿童患者。五、治疗（一）急诊处理1．刺激迷走神经：患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，Valsava动作[深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30~40mmHg（1mmHg=0.133kPa），维持10~30s]、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10s，切忌双侧同时按摩）。刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。2．药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。维拉帕米：首剂5mg静脉注射，10min后可再次静脉注射5mg。也可用地尔硫卓，0.25~0.35mg/kg。合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。普罗帕酮：70mg稀释后静脉注射（5min），10~20min后无效可重复1次。腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物，6~12mg快速静脉注射，起效迅速。常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6s），不良反应常为一过性。洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2h后无效可再给0.2~0.4mg。本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。3．食管心房调搏：药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上性心动过速机制的诊断。此外，对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可用食管调搏终止心动过速发作。4．直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭表现时应立即同步电复律，药物复律失败者也可选同步电复律，能量单向波100~200J，双向波50~100J。选择治疗时应根据患者基础的心脏状况，既往发作情况及对心动过速的耐受程度选择不同的治疗策略（二）长期治疗1．导管射频消融（catheterablation）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。2．药物治疗：由于导管消融消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，β受体阻滞剂、地尔硫卓、胺碘酮、地高辛等药物为可备选的二线用药。如存在预激，避免使用β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米和地高辛。

2019年1月份，我接受了一个心脏的小手术，这次手术经历很难得，它让我体验了一把身为患者的求医历程，从患者的角度给我上了一堂深刻的教育课，这对我的日后的行医风格产生了很大的触动，或者说是提升。当时写下

室上性心动过速（简称室上速）是一种可引起心跳突然加速且跳动规律的心律失常，心跳最快可达到240次/分。其心律失常机制为折返，为此发病特点表现为突发突止，大多数发作心电图表现为RR间期绝对规则的窄QRS波心动过速。根据其折返环路的不同，目前临床上狭义的室上速分为房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型（见图2）。室上速的总发病率约每年0.36‰，其中AVNRT是最常见的类型，约占2/3，且女性患病多于男性；而AVRT的男性患病多于女性。室上速多发生于无器质性心脏病的病人，因此其可发病于各个年龄段。正常心脏包含了两套心泵系统来回收全身的静脉血和泵出动脉血到全身，分别是心房和心室。正常情况下，心房与心室之间仅有一条“电路”来支配心泵的规律工作，我们称为心脏传导系统（图1）。对于室上速的病人，心房与心室间除心脏传导系统外，还有多余的电路连接。多余的电路连接就会与正常心脏传导系统之间形成电流环路（折返），从而引发心脏跳动加速。通俗来讲，室上速发作就是心脏电路多了根“电线”发生了短路。AVRT往往都是先天性的，多余的电路连接来源于胚胎发育时心房与心室间的肌束连接没有完全退化掉，这条电路连接我们称之为旁道。AVNRT多余的电路连接来源于心脏正常的传导系统—房室结。由于年龄、心肌纤维化等其他因素，房室结局部的传导速度可发生改变，导致房室结内部分离出两条电路，我们称之为快径和慢径。无论是先天性的旁道还是后天性的快慢径，都可导致心脏电路短路引起室上速（图2）。室上速最典型的症状就是突发的心跳加快，往往是基础心率的2-3倍，常在运动和情绪激动时发作。心跳加快时间短的仅持续几秒钟，长的可持续数天。心动过速可自行突然终止，部分病人可在憋气或恶心、呕吐后突然终止。因此，以下情况需怀疑患有室上速：1)突发的心跳加速（自测心率突然加倍），尤其是在运动和情绪激动时；2)心跳加速通过憋气、扣嗓子或蹲起动作能够终止；3)体检心电图诊断为A型或B型预激。捕捉到室上速的发作心电图是诊断室上速的金标准，因此当突发心跳加速时应紧急到附近医院或诊所做心电图检查，往往都可以在第一次发作时确诊。然而，很多病人由于发作时间很短，很难到医院捕捉到发作心电图。对于这些室上速病人，要确诊有一定难度，需根据发作频次选择进一步的检查方法：1)动态心电图：适用于发作时间短但发作频繁的患者，可动态捕捉到发作图；2)食道调搏：适用于发作不频繁的患者，可人为刺激心脏诱发出室上速，但少数室上速仍不能被食道调搏所诱发；3)电生理检查：相对于心脏彻底的“电路检修”，适用于高度怀疑室上速但无法捕捉到发作图的患者。电生理检查是诊断室上速的金标准，一旦确诊可直接行射频消融进行根治。室上速发作时虽然心率最快可达到240次/分，但几乎不会危及生命。少数合并其他心脏疾病的患者，心跳加快可能会使其他心脏病加重，引起胸痛、晕厥等症状。患者应根据自身疾病情况，选择合适的应急处理方案：1)若第一次发作且症状耐受：及时至附近医院行心电图检查，明确诊断后通过物理刺激或药物治疗终止心动过速；2)若已确诊且症状耐受：可自行在家行物理刺激（如憋气、蹲起动作、扣嗓子等）来终止心动过速，若无效及时到医院就诊进行药物治疗；3)若症状无法耐受：尝试物理刺激终止的同时及时至医院急诊科就诊，尽快药物治疗终止；4)若症状耐受：也可直接到医院住院行手术治疗根治。预激其实是旁道在正常心律下的心电图表现，通过心电图检查往往都能发现。之所以会出现预激，是因为心房与心室间的多余电路连接—旁道导致了心室被提前激动，心电图QRS波起始出现顿挫。由此可见，预激其实和室上速的其中一种类型AVRT是同一种本质，都是因为心房与心室之间残存的多余电路—旁道（图3）。旁道在正常心律下可表现为预激，但若发作了心动过速就是AVRT。因此，有预激心电图的病人会发作AVRT，但并非所有室上速病人都会出现预激。当心电图体检发现预激时，应及时至医院检查是否会发作室上速。由于预激的病人心脏也存在短路，因此也应该及时治疗，治疗与室上速的治疗一样。从发病机制来看，室上速发作主要是因为心脏的心房和心室之间存在多余的电路连接。因此，寻找并消融掉多余的电路连接是可以治愈室上速的。药物治疗虽然能够终止室上速，但绝大多数的药物治疗其实是作用于心脏正常的传导系统而起到治疗效果的，并未作用于多余的电路连接。因此，临床上室上速的药物治疗原则是：不犯病不治疗，不提倡药物预防发作。射频消融手术是目前根治室上速最有效的手段，大医院的手术成功率几乎达到100%。室上速射频消融手术由于不需全麻、创伤小、术后恢复快，已成为目前室上速治疗的首选。近几年，随着三维技术在射频消融领域应用的普及，三维指导下的室上速射频消融已相当成熟和普及。三维技术可在构建心脏实时模型的同时进行靶点的标测，快速且精准的找到消融靶点，基本上实现了室上速单点消融成功的效果。本人从2014年起开始接触和探索三维技术在室上速射频消融中的应用，形成了自己独特的精细标测与单点消融成功的手术特点，成功治愈了很多疑难复杂以及曾经消融失败的室上速病人。

一、室上速：实际是一类疾病的统称，共同特点：某种状态下，心跳突然变得特别快。包含：1、房室结折返性心动过速，2、房室折返性心动过速，3、房性心动过速（房速），4、心房扑动（房扑），5、心房颤动，6、窦性心动过速（窦速），7、其它。通常，以“室上速”诊断而住院做射频消融的患者，主要是前2种（占95%），偶尔包括第3种或其它。其中，窦速（第6类）一般不用特殊治疗，更不用做射频消融，必要时药物对症。二、心电图能否把各种类型分清楚？心电图对此正确率在90%-95%，存在一定局限。有时能分清楚，有时则很难，多数情况下只能给出“室上速”的笼统诊断。三、心脏电生理检查，是室上速射频消融手术的第一步，目的是在术中当场诱发，进而确定具体类型与病灶大致位置，为第二步射频消融精准定位并“摧毁”病灶蓄力。心脏电生理检查，最怕的就是室上速诱发不出来或者很难稳定诱发，导致难以定位，这种情况很少见，但客观存在。另外，也可能诱发出比预计更复杂的类型。因此，室上速射频消融，可能简单，也可能很复杂！复杂的程度甚至超出预期很多！！四、近期典型案例：2022年10月14手术日：第6台，21岁小伙子。平时容易紧张，心跳偏快，经常心率100次/分，紧张时150，均为窦速。间断会突然心慌、心跳达190，每次时间很短仅数分钟，自己购买家用心电记录仪捕捉到“室上速”，见图2。本次手术开始，小伙子心跳118（窦速）。进行常规诱发，能反复诱出阵发性房扑。后加用特定药物（异丙肾上腺素），能诱发出房速，心率190-200，症状与平时最为一致，提示平时发作的是房速，但术中每次诱发都很短暂，仅1-2分钟就停止，需反复耐心诱发，最终成功消融。五、类似案例并不少见。心电图提示“室上速”，最容易被当成常见类型（第1、2类），实际却为少见类型。钱先生，38岁，爱健身，深蹲憋气，容易诱发心慌伴心跳极快。2022年初，在外院心电生理检查，没能诱发，按第1种类型尝试消融。术后仍有反复发作。2022年8月，由我进行第二次手术，考虑为房速（室上速的第3类），目前随访OK。黄先生，33岁，因“室上速”2020年4月由其他医生主刀手术，诊断房室折返性心动过速（室上速，第2型），行射频消融。术后仍心慌，2020年10月由同一医生行第二次手术，未能诱发。后仍间断心慌，长期焦虑恐惧，家用心电图监测仍有“室上速”。2022年8月29，由我主刀第三次手术，诊断为左房肺静脉参与的房速（早期房颤），目前随访OK。