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2019年08月20日
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杨明烽副主任医师 东阳市人民医院 心脏外科 医生诊断疾病主要通过三个手段，即问病史、查体、检查。典型的主动脉夹层病人是，中老年、男性、高血压、撕裂样胸痛。但以上几个特征全无的也不少。查体，很多没有任何可以发现的异常。但现在主动脉夹层的病例确实在逐渐增多，这主要原因并不是因为发生主动脉夹层的人越来越多，或者发生主动脉夹层的病人就诊的比例越来越高，而是对于主动脉夹层的警惕性越来越高了，就诊者经济状况好了，医保覆盖广了，能做得起检查的病人越来越多了，医生可以开更多的CT、心超，以发现主动脉夹层。毕竟，主动脉夹层，靠问病史、体格检查，确实很多没有太典型的发现，只能通过多检查。如果一个医生，开了很多检查，请理解他的审慎，如果没开太多检查误诊了，请包涵他的慈悲，毕竟花钱的是你。2019年05月15日1902
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述主动脉夹层分离即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但Coady报道有8%～15%的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿。主动脉腔内的并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。1.病因：病因至今未明。①主动脉中层囊性变性：主动脉中层退行性改变，即胶原和弹力组织退化变质，常伴囊性改变，被认为是主动脉夹层的先决条件。囊性中层退行性变是结缔组织遗传缺损的内在特征，尤其多见于Marfan综合征和Ehler-Danlos综合征。②高血压：80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。③外伤：直接外伤可引起主动脉夹层，钝挫伤可致主动脉局部撕裂、血肿而形成主动脉夹层。主动脉内插管或主动脉内球囊反搏插管均可引起主动脉夹层。心脏外科手术，如主动脉-冠状动脉旁路移植术，偶也可引起主动脉夹层。2.发病机制：该疾病的基本病变为囊性中层坏死。动脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死，基质有黏液样和囊肿形成。主动脉壁分裂为二层，其间积有血液和血块，该处主动脉明显扩大，呈梭形或囊状。病变如涉及主动脉瓣环则环扩大而引起主动脉瓣关闭不全。病变可从主动脉根部向远处扩延，最远可达髂动脉及股动脉，亦可累及主动脉的各分支，如无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。冠状动脉一般不受影响，但主动脉根部夹层血块对冠状动脉开口处可有压迫作用。多数夹层的起源有内膜的横行裂口，常位于主动脉瓣的上方，裂口也可有两处，夹层与主动脉腔相通。少数夹层的内膜完整无裂口。部分病例外膜破裂而引起大出血，破裂处都在升主动脉，出血容易进入心包腔内，破裂部位较低者亦可进入纵隔、胸腔易进入心包腔内，破裂部位较低者亦可进入纵隔、胸腔或腹膜后间隙。慢性裂开的夹层可以形成一双腔主动脉，一个管道套于另一个管道之中，此种情况见于胸主动脉或主动脉弓的降支。二、临床表现（一）症状体征视病变部位而不同，主要表现如下：1.突发剧烈疼痛：这是发病开始最常见的症状，可见于90%以上的患者，并具有以下特点：⑴疼痛强度：比其部位更具有特征性：疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。⑵疼痛部位：有助于提示分离起始部位：前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层；虽然近端和远端夹层可同时感到前胸和后背的疼痛，但若无后面肩胛间区疼痛，则可排除远端夹层，因为远端夹层的病人90%以上有后背疼痛；颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。⑶疼痛部位呈游走性：提示主动脉夹层的范围在扩大：疼痛可由起始处移向其他部位，往往是沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛，约70%的病人具有这一特征。并因夹层血肿范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。⑷持续性疼痛：有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解；有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失；若疼痛消失后又反复出现，应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外破裂的危险；少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。2.高血压：患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高，有80%～90%以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。原有高血压者起病后疼痛使血压更高。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。3.夹层破裂或压迫症状：由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。⑴心血管系统：①主动脉瓣反流：是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音，常呈音乐样，沿胸骨左缘更清晰，可随血压高低而呈强弱变化。②脉搏异常：近端夹层者有半数可累及头臂血管，少数远端夹层可累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别，或上下肢血压差距减小等血管阻塞征象。其原因或是由于夹层扩展直接压迫动脉管腔，或是由于撕裂的内膜片覆盖在血管口而阻断血流。③其他心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。⑵神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶；压迫颈交感神经节，可出现霍纳(Horner)综合征等。⑶消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，则出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。⑷泌尿系统：夹层累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。⑸呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。（二）分类方法1.根据破口发生部位分：①距主动脉瓣数厘米内的升主动脉；②胸降主动脉，往往是在锁骨下动脉开口处的下方动脉导管索的部位。2.根据主动脉受累的范围和程度分：①DeBakey分类法：Ⅰ型，夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉；Ⅱ型，夹层起始并局限于升主动脉；Ⅲ型，夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉，比较罕见的情况是逆向朝远端延伸累及主动脉弓和升主动脉。②Daily和Miller分类法：A型，即所有的近端主动脉夹层以及那些远端有夹层但逆向延伸累及弓部和升主动脉者(包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型)；B型，即夹层仅在左锁骨下动脉开口远端以下的部位而未累及近端者。解剖学类型“近端”主动脉夹层(deBakey Ⅰ型和Ⅱ型或A型)；“远端”主动脉动脉壁夹层形成(deBakey Ⅲ型或B型)。除此之外，主动脉夹层还可根据病程长短来分期：病程短于2周者，为“急性”主动脉夹层；病程长于2周者，为“慢性”主动脉夹层。在未治疗的急性主动脉夹层患者中，死亡率可达75%～80%。在确诊的患者中，2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。（三）并发症由于主动脉夹层形成后，压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便；压迫颈交感神经节引起Horners综合征；压迫喉返神经引起声音嘶哑；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；累及肾动脉引起血尿、尿闭及肾缺血后血压升高。并且可影响全身重要器官的供血，如心脏、大脑、内脏器官等，也是导致死亡的重要原因。65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。三、医技检查1.心电图：主动脉夹层本身无特异性心电图改变。既往有高血压者，可有左室肥大及劳损；冠状动脉受累时，可出现心肌缺血或心肌梗死心电图改变；心包积血时，可出现急性心包炎的心电图改变。2.胸部X线平片：应作为主动脉疾患的诊断常规。胸主动脉瘤和慢性主动脉夹层，可由于平片偶然发现。后前位及侧位片，可观察到上纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起，在主动脉内膜可见钙化影，此时可准确测量主动脉壁的厚度，若增到10mm时则提示可能有夹层，若超过10cm即可考虑为夹层，特别是发病前已有摄片条件相似的胸片与发病后情况相比较，或发病后有一系列胸片追踪观察主动脉宽度，则更具有意义。但往往胸部平片不具有确诊价值，对“定性”和“定量”均有一定限度，其确诊有赖于其他影像学诊断技术。3.超声心动图及多普勒：二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值，对观察主动脉内分离的内膜片摆动症及主动脉夹层的主动脉真假双腔征非常可靠，并可见主动脉根部扩张、主动脉壁增厚和主动脉瓣关闭不全，且易识别并发症，如心包积血、胸腔积血等。多普勒超声不仅能检出主动脉夹层管壁双重回声之间的异常血流，判断假腔中有无血栓，而且对主动脉夹层分型、破口定位、主动脉瓣反流定量分析及左室功能测定等都具有重要诊断价值。4.计算机断层扫描(CT)：CT可显示病变的主动脉扩张，发现主动脉内膜钙化优于X线平片，如果钙化内膜向中央移位提示主动脉夹层，如果向外围移位提示单纯主动脉瘤。由于它的扫描垂直于主动脉纵轴，故比动脉造影更易检测撕裂的内膜垂直片。后者呈一极薄的低密度线，将主动脉夹层分为真、假两腔，假腔内的新鲜血栓在平扫时表现为密度增高影，这均是诊断主动脉夹层最特异性的征象之一。CT对降主动脉夹层准确性高，但对主动脉升弓段夹层，由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性；另外，它不能诊断主动脉瓣闭锁不全，也不能了解主动脉夹层的破口位置及主动脉分支血管情况。5.磁共振成像(MRI)：MRI与CT效果类似，但与CT相比，它可横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像，且不需使用造影剂即可全面观察病变类型和范围及解剖形态变化，其诊断价值优于多普勒超声和CT，诊断主动脉夹层的特异性和敏感性均达90%以上，尤其是当主动脉夹层呈螺旋状撕裂达腹主动脉时，仍能直接显示主动脉夹层真假腔，更清楚地显示内膜撕裂的位置以及病变与主动脉分支的关系。其缺点是费用高，不能用于装有起搏器和带有节、钢针等金属物的病人，不能满意显示冠状动脉及主动脉瓣情况。6.数字减影血管造影(DSA)：少创性的静脉注射DSA，对B型主动脉夹层的诊断基本上可取代普通动脉造影。可正确发现主动脉夹层的位置与范围，主动脉血流动力学和主要分支的灌注情况，部分病人在DSA可清楚见到撕裂的内膜片，易于发现主动脉造影不能检测的钙化。但对A型或Marfan综合征升主动脉夹层，静脉DSA有其局限性，分辨力较差，常规动脉造影能发现的内膜撕裂等细微结构可能被漏诊。7.主动脉造影：目前多采用经动脉逆行插管造影的方法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，大多数外科医生仍认为在确立诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的。其缺点是有创性，特别是对极危重的急性患者术中有一定危险性，而动脉注射的DSA能产生满意的效果，是很有前途的检查方法。8.血和尿检查：白细胞计数常迅速增高。可出现溶血性贫血和黄疸。尿中可有红细胞，甚至肉眼血尿。四、容易误诊的疾病主动脉夹层临床表现较复杂，几乎累及全身各系统。常表现为急起剧烈胸痛、血压高、突发主动脉瓣关闭不全、两侧脉搏不等或触及搏动性肿块时应考虑该疾病。胸痛常被考虑为急性心肌梗塞，但心肌梗塞时胸痛开始不甚剧烈，逐渐加重，或减轻后再加剧，不向胸部以下放射，用止痛药可收效，伴心电图特征性变化，若有休克外貌则血压常低，也不引起两侧脉搏不等，以上各点足资鉴别。故在主动脉夹层的早期鉴别诊断中须注意：1.持续性剧烈胸痛、腹痛，起病急骤，吗啡等不能使之缓解。2.虽有胸痛、腹痛，并出现休克征象，但血压轻度降低或不降，甚至反而升高。3.突然出现主动脉关闭不全体征，或心衰进行性加重。4.胸骨上窝、腹部触及搏动性肿块。5.两侧肱动脉、股动脉搏动强弱不一，甚至出现无脉症。6.酷似急性心肌梗死，而心电图无特征性改变。7.胸痛伴神经系统症状，如晕厥、偏瘫及老年人突然出现意识障碍等。如遇上述表现，则须高度怀疑主动脉夹层可能，应及时行影像学检查。近年来各种检查方法对确立主动脉夹层很大帮助，超声心动图、CT扫描、磁共振均可用以诊断，对考虑手术者主动脉造影仍甚必要。五、治疗原则一旦疑及或诊断为该疾病，即应住院监护治疗。治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度(dv/dt)和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。主动脉夹层的治疗，主要是防止主动脉夹层的扩展，因为其致命的并发症并非是夹层扩展本身，而是夹层扩展所造成的后果。1.药物治疗：主要侧重两个方面：①降低收缩压；②降低左室射血速度(dp/dt)。早期急症所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量，必要时还需监测肺小动脉楔嵌压和心输出量。早期治疗的目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100～110mmHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予-阻滞药，使心率控制在60～75/min，以减低动脉dp/dt，如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。为此，20世纪70年代曾用过胍乙啶、利舍平等，20世纪80年代初曾普遍用樟磺咪芬(阿方那特)，但这些药副作用大，易产生耐药性。国外普遍认为普萘洛尔(心得安)静脉间歇给药与硝普钠静脉联合使用是较理想的方案，前者降低dp/dt，后者降低血压。硝普钠可根据血压反应调整剂量，最大剂量可达800mg/min，一般使用时间不超过48h，大剂量或长期使用可致恶心、烦躁、嗜睡、低血压和氰化物样或硫氰酸盐样毒性作用。普萘洛尔(心得安)首次最大剂量不应超过0.15mg/kg(也有建议用静脉给予0.5mg的试验剂量)，每4～6小时应静脉再次给予普萘洛尔(心得安)，以维持适当的β-阻滞药效果，通常较首次用量稍低，即2～6mg。在慢性稳定的主动脉夹层患者，可口服普萘洛尔(心得安)每6小时10～20mg。其禁忌证是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭或哮喘。其他β-阻滞药也同样有效，尤其是那些选择性作用于心脏的药物，如阿替洛尔(氨酰心安，Atenolol)和美托洛尔(美多心安，Metoprolol)等。上述方案的缺点是，需要连续血压监测，还需要输液泵调节用药等，更不利于运送病人。根据拉贝洛尔(柳氨苄心定)和乌拉地尔(压宁定)两种药物的特性，有可能使它们成为取代普荼洛尔-硝普钠方案的理想药物，而且使用方便，抢救时可静滴，病情缓解后可改为口服。在药物治疗中，若对β-阻滞药有禁忌者，钙通道阻滞药如维拉帕米、硝苯地平、非络地平和肾素血管紧张素转换酶抑制剂等均可选用。近2年，对急性主动脉夹层合并高血压或心功能不全者选用卡托普利注射液(开富林)取得了良好的疗效。需要注意的是合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用β-阻滞药以减低心肌收缩力。2.内科治疗：适应证包括：①远端夹层而无并发症；②稳定的、孤立的弓部夹层；③稳定的慢性夹层，即发病2周以上而无并发症的夹层。长期的内科治疗目的仍在于控制血压和减低dp/dt，收缩压应控制在130mmHg以下，所选用的药物，以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜，如β-阻滞药、钙通道阻滞药、肾素血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物单用或联合应用，临床上也有良好的疗效。3.外科治疗：内科治疗在急性主动脉夹层的治疗中占有重要地位，但不能代替或完全代替外科手术疗法。外科治疗的适应证包括：①急性近端夹层。②急性远端夹层伴有下列并发症时：重要脏器的进行性损害；夹层破裂或濒于破裂(囊性动脉瘤的形成是破裂的征兆)；逆向扩展累及升主动脉；Marfan综合征。③对慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不全或夹层继续扩大时才进行手术。虽然对不伴有致命性并发症病人，外科手术的准确时间有些争论，但一般认为应尽快手术，以防止夹层继续扩展，导致更多、更严重的并发症发生。年龄越大、并发症越多，手术危险性亦越大。传统外科手术治疗包括切除内膜撕裂的主动脉、消灭夹层假腔的入口、重建主动脉、置换人造血管及瓣膜等。4.随访：通常应对内外科治疗的病人进行长期随访，晚期并发症包括主动脉瓣反流、复发的夹层、动脉瘤形成或破裂等。因此，控制血压和减少dp/dt的长期药物治疗对所有经内科或外科治疗的夹层患者是必不可少的。另外长期随访还包括反复的体格检查，定期的胸片、CT、超声心动图或MRI等，避免远期并发症的发生。六、预后主动脉夹层的自然经过十分凶险，如果未能及时诊断治疗，病死率极高。根据报道未及时治疗的Stanford A型患者，24h内有33%的患者死亡，48h有50%的患者死亡；1周内有80%死亡；95%的患者1个月内死亡。3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大出血。其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡。慢性主动脉夹层动脉瘤破裂的发生率仍然很高，5年生存率只有10%～15%。Stanford B型药物治疗1年，生存率可达70%～90%，3～5年生存率50%左右。综合文献报道，急性Ⅰ、Ⅱ型夹层动脉瘤术后的3年生存率为70%～91%，10年生存率为55%～68%。Ⅲ型夹层动脉瘤术后的5年生存率为65%～85%，10年为55%～65%。作者的手术组Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层治疗结果，平均随访(40.74±19.32)个月，1年、3年和8年生存率分别为92.6%，89.7%和86.8%。2019年04月28日2508
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姜文翔主治医师 阜外医院 成人外科中心 简单给大家介绍一下主动脉夹层的分型主动脉呢，大致由三部分组成，包括升主动脉，主动脉弓和降主动脉，其中降主动脉呢，又分为胸主动脉和腹主动脉目前主流的分型方式，一个叫做debug分型分123型。 那么，还有一种呢，叫做Stanford分型分AB2型，我们先看debug分型debug分型呢，一行包括累积的范围包括升主动脉，主动脉弓和降主动脉二型呢，只局限在升主动脉三型呢，夹层只局限在降主动脉，那么Stanford分型呢，它的a型啊，实际上包括这个deb akey分型的一型和二型Stanford b型呢，相当于deb akey分型的三型主动脉夹层的分型呢，非常重要，因为它呢，直接决定了主动脉夹层的手术方式和预后，结果以上呢，就是主动脉夹层分型的基本情况，谢谢大家。2019年04月14日2595
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王小文副主任医师 重医大附一院 胸外科/心脏大血管外科 1. 主动脉夹层是一种什么病？人体的主动脉由内、中、外三层组成，正常情况下，它们是紧密贴合的，血管弹性、韧性很好，耐受强压冲击。但是，如果血管内膜长期受到高血压、动脉硬化的影响，弹力层被破坏，在血流的高速冲击下就容易发生夹层，就像一个打气的轮胎，如果轮胎划了一道口，还持续往里打气，轮胎就会爆胎一样。主动脉夹层的危害很大，血管壁如果出现破口，大部分破口会接着往下撕裂，到达一些重要的器官以后，引起血液阻断，就会发生器官缺血的问题。”供应哪个器官的血管发生撕裂，哪个器官就会受影响，比一般血栓的危害大得多，是不可逆的。临床上，急性主动脉夹层发病早期死亡率非常高，48小时内死亡率达50%，每拖延一小时死亡率增加1%，而两周内死亡率达65%～75%。2. 主动脉夹层冬季为高发季节主动脉夹层发病的最主要危险因素是高血压，发病人群中65%～75%血压控制很不理想。其他和主动脉夹层发生有关的危险因素包括主动脉瓣异常、结缔组织病、主动脉疾病家族史、心脏手术病史、吸烟史、胸部外伤、静脉毒品注射病史等3. 主动脉夹层的症状和表现（1）严重的胸痛：90%的病人会突发胸、背或腹部剧烈疼痛。疼痛常在作某些突发动作时出现，如提重物、打篮球，甚至咳嗽、用力排便等。剧烈疼痛就像用刀割一样，难以忍受。（2）高血压：患者多数有高血压的基础，夹层形成后又会反过来进一步增高血压。（3）夹层破裂。破裂引起的大出血是夹层致死的主要原因，约有一半的患者在发病的急性期因破裂死亡。一旦破裂，除剧烈胸痛外，还有面色苍白、出冷汗、嘴唇发紫、呼吸困难，或伴随晕厥、脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭或其他临床症状或体征。4. 出现以下症状时应警惕（1）严重疼痛：严重疼痛是最常见的症状。疼痛的性质可以是撕裂性，也可以是刀割性。80%疼痛部位在胸部，其他疼痛的部位可能是背部或者腹部。前胸疼痛剧烈可能是急性A型主动脉夹层，B型夹层背部和腹部疼痛更为多见。（2）肢体脉搏异常：30%A型主动脉夹层患者某个肢体脉搏异常，15%B型患者某个肢体脉搏异常。如果严重胸腹部疼痛伴某个肢体脉搏异常，则高度怀疑急性主动脉夹层。急性主动脉夹层的临床表现多种多样，有心包填塞、急性心力衰竭、心肌梗死、胃肠道缺血等。升主动脉破裂出血导致心包填塞是急性A型主动脉夹层的最主要死因，急性左心衰是急性A型主动脉夹层的第二位死因。5. 怎样预防主动脉夹层（1）控制血压及心率。遵医嘱规律口服降压药物，将血压控制在正常范围内，收缩压不高于120毫米汞柱，舒张压不高于80毫米汞柱，尤其避免血压波动，心率控制在80次/分以内。（2）改善生活方式。适当运动锻炼，避免剧烈运动；低盐、低脂饮食，多食水果、蔬菜等高维生素、粗纤维的食物；戒烟限酒，避免情绪激动，保持心理平衡。（3）积极控制血脂、血糖。（4）定期复查。定期找专业医生做血管超声或CTA检查。2019年04月07日2325
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胡佳主任医师 华西医院 心脏大血管外科 在心血管外科领域,主动脉(俗称大血管)疾病是一组严重威胁生命的复杂病症(包括主动脉瘤、主动脉狭窄和主动脉夹层)，自然预后极差，手术治疗是最佳手段，但由于技术难度大，涉及多个重要脏器，并发症和死亡率居高不下，一直是个世界性难题。主动脉是位于人体中轴的一根大动脉，是体内最为粗大的血管，它直接与心脏相连，身体各脏器、肢体的血液均由主动脉发出分支来提供。主动脉夹层，专业的定义是由各种原因造成的主动脉壁破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片将主动脉分隔形成“真假”两腔。其中，“真腔”是指主动脉原有的正常腔隙，“假腔”是由异常血流从夹层“入口”冲入主动脉壁，进而在主动壁的更远端穿出形成“出口”。也就是说，主动脉夹层就是主动脉处于即将完全破裂的阶段。如果不及时治疗，损伤的主动脉随时有可能破裂，失去了血液供应，身体很快将随之死去。目前，主动脉夹层的治疗策略选择主要还是依据传统的Debakey分型和Standford分型，这两者都是依据解剖形态进行的分类，Standford分型更为简单明了，有助于迅速据此做出诊疗决策。以Standford分型为例，依据升主动脉是否累及进行分类：夹层累及升主动脉，不论破口位置均为A型；夹层未累及升主动脉则为B型（注：夹层累及主动脉弓部，但未累及升主动脉亦为B型）。A型夹层的发生率较B型夹层高，如未接受正规治疗死亡率很高。主动脉置换术是治疗A型夹层的主要手术方式。需要在开胸和体外循环的支持下，移除夹层病变血管，并使用人工材料重建真腔血流，同时还需要修复主动脉瓣膜功能。主动脉置换术效果确切且疗效持久。但由于手术创伤大，操作复杂，手术风险也较高，目前数据表明，A型夹层术后术后30天死亡率为10-30％。最近几年，包括中国学者在内，有陆续报道对A型夹层行微创腔内治疗，并取得了满意的效果。对于A型夹层，由于微创手术应用受到解剖结构限制，并不适合所有患者，需根据患者情况进行决定。经过十几年的发展，目前微创腔内治疗已经成为B型夹层的首选手术方法，与开放手术相比，腔内治疗大大降低了死亡率。医生将会使用一根很细的有弹性探头，从身体的外周部位（如大腿根部的股动脉）进入血管内，向心脏深入，直达主动脉病变区域，放置一个人工支架，以支撑损坏的主动脉，达到治疗的目的。另外，随着技术的发展，对于以往需要开胸手术的患者，目前也可以根据具体情况，采取创伤更小的复合杂交手术，医生会根据病人情况，结合开胸和支架手术的优点，为患者量身定做手术方案。总的来说，主动脉夹层是一种凶险的心血管急症，应在药物治疗的基础上，根据病情选择不同的干预措施。对于急性A型夹层，研究数据指出发病后应尽早进行手术治疗，传统开放手术仍是首选的手术方式。而随着腔内技术的兴起和飞速发展，有相当比例的A型夹层患者也可选择微创手术或杂交手术。对于急性期B型夹层的治疗，微创手术现已成为首选的手术方式。慢性期B型夹层由于独特的解剖学和血管病理生理学特点，目前仍是手术治疗的难点，还有待开发出新的适应其病变特征的腔内器具。2019年03月28日15435
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张雷副主任医师 上海长海医院 血管外科 对于一般的老百姓来说，动脉狭窄以及闭塞是很常见的疾病，有脏东西沉积在血管壁上，血管就会越来越窄，最终的结果是血管堵塞了，“不通”了，就像下水道堵了一样。但大家往往会忽视动脉的另一种重要疾病，即随着年龄的增加，血管破坏发生薄弱的动脉，在高压血流的持续冲击下发生的扩张性改变，我们称之为“动脉瘤”。这一“瘤”虽然不如一“梗”有名气，但危害却有过之而无不及…… 动脉瘤不是肿瘤，而是动脉壁损伤薄弱后，在血流的冲击下发生的局部扩张。它按照病变性质来分可以分为主动脉夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。其中，以主动脉夹层动脉瘤最为凶险。主动脉夹层动脉瘤并不是生长在主动脉上的肿瘤，而是主动脉壁在受到某些病理因素的破坏后，高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂，使主动脉的内膜和外膜分离，形成类似三明治一样的夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张而形成动脉瘤……2019年02月21日970
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杨明烽副主任医师 东阳市人民医院 心脏外科 本文旨在传递正确的医学知识，帮助进行合理的医疗决策，消除恐慌和误解。 很多主动脉夹层病人是跨县市甚至跨省做的手术，闯过这关，回家以后，回原手术医院复诊、复查呢，不但路途遥远，而且挂号、找医生都很难，那怎么化解这个问题呢？ 为什么要复诊、复查 主动脉夹层，虽然有一部分病人，术后各方面情况都很好，但术后即使一切良好，病变主动脉段已经置换为人工血管或者支架植入，没有任何残余夹层及其他病变，可主动脉作为“生命的主干道”，夹层已经让其受损一次，也要高度警惕，及时发现不好的苗头，避免灾难再次发生，更何况，很大一部分病人，仍存在残余夹层、漏、扩张或瘤样改变、肾等脏器缺血等情况。所以，所有主动脉夹层的病人，都应该复诊、复查。 复诊、复查要解决哪些问题？CT、超声怎么选择？在当地复查可以吗？2018年10月25日2873
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郭媛媛副主任医师 云南省阜外心血管病医院 血管外科 有没有比急性心肌梗死更可怕的血管病？“暴病身亡”都是心脏病吗？如何区分“主动脉性胸痛”和“冠心病性胸痛”？得了夹层怎么办？让我们一起来认识血管外科最危重，最可怕，死亡率最高的疾病之一——主动脉夹层。这长得像海马一般的家伙，就是我们人体最大的动脉--主动脉。从心脏发出后，主动脉转了一个360度大弯，这个弯形象地被称为主动脉弓，弓上“三根毛”供应大脑（脑残者大部分与这三根毛出问题有关，请听下回分解）。之后主动脉延伸为降主动脉。动脉怎么就“夹层”了正常情况下，主动脉的内膜，中膜，外膜三层是紧紧贴合在一起的。主动脉夹层，是指主动脉内膜局部撕裂，导致动脉壁分离，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。大家可以想象一下，主动脉相当于是一个双层的水管子，现在里面那层破了。高速高压的动脉血不断冲击薄弱的外膜，一旦爆裂，就是这样的既视感。主动脉夹层有什么症状突发剧烈的胸背部疼痛，是主动脉夹层的主要临床表现。 特点：发病急骤，疼痛剧烈，呈撕裂样，撕扯样，刀刺样 自觉“频死感” 疼痛可沿病变走向逐步向其他部位转移（腰腹部等） 多数患者有高血压如何区分“主动脉性胸背痛”和“心绞痛”有图有真相哪些人群容易沦为“夹层”想说“别来医院”不容易。对于如此高死亡率的疾病，我们要有足够的警惕性，下列人群，如果具有上述症状，接诊医生应该有充分理由怀疑夹层。得了夹层怎么办目前针对主动脉夹层的治疗主要包括以下：1、药物治疗：包括控制血压；降低心率，减轻血流对动脉壁的冲击；对于胸背部疼痛剧烈的患者可以应用吗啡类药物镇静及镇痛。2、外科动脉重建手术：包括各种主动脉置换手术，虽然创伤大，但对于某些病例可能也是救命的唯一选择。3、微创腔内手术：使用覆膜支架的植入来修复受损的主动脉，因为创伤小，恢复快等优势，目前对大多数适当的病例已经作为首选治疗方法。哪些夹层可以微创腔内治疗？哪些不得不“开大刀”？这就涉及夹层的分型，Stanford A 型夹层目前的主要治疗方式仍然是体外循环支持下开胸进行病变段主动脉的人工血管置换；而Stanford B 型夹层，甚至很多累及主动脉弓部（尤其是左半弓）的夹层，可以进行微创的腔内修复术。对于命悬一线的主动脉夹层，医生要做的，就是尽力把位于悬崖边的患者往回拉。这就需要找专科的医院，专业的医生，根据患者的具体情况，制定个性化治疗方案。云南省阜外心血管病医院出诊医生信息每周一上午8:30‐12:00胡晓鹏 医师 （开大刀找他）。医生简介参看中国医学科学院阜外医院官网郭媛媛 医师（微创腔内手术找她）。医生简介参看云南省阜外心血管病医院官网拿不准该找谁，别担心，专业的医院，不同专业方向的医生将通力合作，为您制定个性化治疗方案。2018年05月14日3842
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