甲状腺超声

一、TI-RADS分类背景1.甲状腺最适宜超声检查。在甲状腺病变术前诊断和术后随访中，超声为临床提供重要的影像学依据，且方便、准确。2.甲状腺结节的声像图表现复杂多样，良恶性判断困难。超声检查有赖于超声设备的性能，更与超声医师的认识和经验密切相关。同一患者的甲状腺结节，不同的超声医师认识迥异，报告结论差别很大，给临床处理带来困惑。二、TI-RADS分类的问题对声像图判断的偏差①微钙化 国外多位作者的千例以上的报道中，微小钙化的危险度评分较低，其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化；②低回声和极低回声 恶性结节基本都表现为低回声，极低回声的恶性危险度最高。但是，局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声，有时很难与癌灶鉴别，临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例；③边缘毛刺微分叶 甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征，这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到，但在乳腺癌中较常见；④形态不规则 恶性结节形态不规则，但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外，良性增生性结节也多表现为不规则。这也是为什么多数学者都提出，单一的超声表现鉴别甲状腺结节性质不可靠，这也是TI-RADS分类所面对问题。TI-RADS分类应该考虑以下因素①桥本甲状腺炎可以合并良性和恶性结节，桥本甲状腺炎的病程中可出现亚急性甲状腺炎；②不同性质的结节同时存在，如腺瘤与结节性甲状腺肿，腺瘤、结节性甲状腺肿和恶性结节并存；③增生结节的不同阶段，如囊性、实性、混合性，粗钙化、环状钙化和微小钙化合并存在；④增生结节伴恶变等。应该对这些复杂多样结节进行分别分类，如：甲状腺右侧叶结节2~3类，左侧叶结节4b类，桥本甲状腺炎伴结节4a类等等。当然，超声报告结果中不宜对甲状腺炎性病变和正常甲状腺采用TI-RADS分类。新的TI-RADS分类解释如下：需保留0类，0类：甲状腺弥漫性病变无结节，需要实验室等检查进一步诊断，如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等；1类：正常甲状腺，无结节，或手术全切的甲状腺复查（无异常发现者）；2类：典型而明确的良性结节，如腺瘤和囊性为主的结节；3类：不太典型的良性结节，如表现复杂的结节性甲状腺肿，恶性风险小于5%；4类：可疑恶性结节，4类再分成4a、4b和4c亚型，恶性风险5%～85%；5类：是典型的甲状腺癌，恶性风险85%～100%，怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移，归为5类；6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变，未经手术和放疗及化疗。持续更新中甲状腺穿刺临床路径甲状腺穿刺指征：甲状腺结节 US-FNAB 适应证1.(1)直径>1cm 的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者，应考虑行穿刺活检。(2)直径≤1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑 US-FNAB:1超声检查提示结节有恶性征象。2.伴颈部淋巴结超声影像异常。3.童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。4.有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。5.18F-FDG PET 显像阳性。6.伴血清降钙素水平异常升高。（参考：超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共识及操作指南(2018 版)）美国甲状腺学会（ATA）2016年指南：美国临床临床内分泌医师协会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）/意大利内分泌协会（AME）对甲状腺结节FNA的推荐：

超声检查在甲状腺结节的术前诊断、鉴别诊断和术后随访中非常重要，但是超声结果的准确性依赖于超声设备性能和超声医师的临床经验。为尽可能纠正超声报告的差异化，做到甲状腺超声报告的规范化，美国放射学会（ACR）推荐TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲状腺影像报告和数据系统，对甲状腺超声报告进行规范化。甲状腺超声影像报告和数据系统（TI-RADS）从5个角度对超声征象汇总，包括形状、纵横比、回声、内部结构、后方回声改变、边界、边缘、有无囊性变、钙化和血流等多个超声特点进行评分，来评价甲状腺肿瘤的恶性程度。评估级别：1级（0分）：正常甲状腺；2级（2分）：良性病变(无恶性病变)；3级（3分）：可能良性结节(<5％恶性)；4级（4-6分）：可疑结节(5％一80％恶性)，包括4a(5％～10％恶性)和4b(10％～80％恶性)亚型；5级（≥7分）：可能恶性结节(>80％恶性)；6级：恶性，已经活检证实。因此，对于大多数人来说，甲状腺超声检查提示结节TI-RADS≤3级，良性的可能性很大，而TI-RADS≥5级的恶性可能性较大，对于TI-RADS为4级的患者，可以选择穿刺或手术冰冻病理进一步明确。

甲状腺超声检查是首选的、无创的检查方法，而且是敏感性高、性价比高的检查方法。一个牛X的超声医生判断结节良恶性的准确性能达到90%以上。拿到超声报告后，很多人纳闷：这写的都是什么鬼？其实，看甲状腺超声报告的正确姿势是这样子的......通常，超声主要看以上指标，报告上基本都是以上这些指标的“混搭”。另外，有的超声报告还有类似这个样子的描述——甲状腺结节（TI-RADS 3）这个TI-RADS又是怎么回事呢？其实这个英文缩写中文翻译为“甲状腺影像报告数据系统”，先不管那么多，反正是由两个牛X的国外学者提出来的，用来指导和规范甲状腺结节的超声诊断，我们国内很多医院也会参考这个标准，一般分为5个等级，等级越高，结节恶性的概率就越大。剩下判断良恶性的事，大家还是要交给医生来结合您的具体情况作出综合判断吧！！！

关于甲状腺结节： 甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以触及，并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变，在其性质未明确之前都统称为甲状腺结节。目前甲状腺结节“发病率”逐年攀升。过去由于医疗条件的限制，人们只有当颈部增粗后才得以发现。自从超声检查普遍应用于体检后，甲状腺结节的发现率从4%快速上升至19%~ 67%。也就是说，每4个人中就有1人有甲状腺结节，其中以女性和老年人多见。 甲状腺结节中，80%~90%为良性结节（结节性甲状腺肿多见）。只有5%~10%是甲状腺癌才可能需要手术治疗。另外，还有10%左右其他良性结节疾病，如桥本甲状腺炎等，通常也不需要手术。寻找精确、高效的诊断方法是甲状腺疾病的研究热点，有助于后续治疗。甲状腺超声检查常用技术与新技术： 高分辨率的高频超声相对于其他影像学检查方法，具有独特优势：无创、实时、便捷、可重复检查，甚至能够将直径为2mm的小结节检测出来。 在常规超声检查中，结节长径比宽径大、形态不规则、边界模糊、实性低回声、砂砾样钙化及点状细小微钙化等相关图像表现，能够帮助区分恶性甲状腺结节和良性甲状腺结节。在上述声学特征中①纵横比>1、②低回声或极低回声、③实性结节、④边缘小分叶/边界不规则、⑤微钙化（砂砾样）5项特征定义为可疑恶性特征，具备的特征越多，恶性风险越高。下图是TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲状腺影像报告和数据系统分级（类）诊断标准，将甲状腺结节的主要声学特征进行描述和定义。 然而，甲状腺结节的形态千变万化，用几个常用超声特征来定性有局限性。超声新技术日新月异，Mayo clinic研究显示，现阶段甲状腺结节过度诊断常常会导致过度治疗，造成不必要的手术、不可逆的损伤，运用先进多样的检查技术提升超声诊断的可信度尤为重要。例如，超声造影（contrast-enhanced ultrasound）区别于传统超声技术，被称为超声医学第三次革命，利用外周静脉注射新型超声造影剂使甲状腺结节内血管成像强化，并动态观察甲状腺结节内微血管的灌注情况，通过对比显示结节内的血流分布情况，在良性（甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等）和恶性（甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、甲状腺转移瘤等）鉴别诊断方面较传统超声有更高的准确率。超声弹性成像技术（elastography）的出现使得我们可以更加直观明确甲状腺结节的质地软、硬程度，从而使甲状腺结节术前诊断率得以提高，其原理是对不同组织施加内部（包括自身的）或外部动态或静态的激发，在弹性力学、生物力学等物理规律的作用下，组织会产生一个响应，如位移、速度等的分布改变，利用特定的超声成像方法，结合计算机数字信号或图像处理技术，估算组织内部情况，从而间接或直接反映出组织的弹性差异，包括应变弹性成像和剪切波弹性成像，能在常规超声的基础上对组织硬度进行定性和定量评估。最大的优越性在于弹性超声使用起来简单、快捷，并且在常规超声初步了解甲状腺结节性质的基础上，能够辅助更加准确的判断出甲状腺结节的良、恶性倾向。选择甲状腺超声检查的临床应用原则： 一般仍以常规超声为基础，联合应用各种超声成像技术，为甲状腺结节提供更全面的诊断信息，进一步提高诊断率。小贴士：我科室目前配有高频/超高频彩色多普勒超声诊断仪多台，具备超声造影、弹性超声、三维超声、人工智能（AI）检测功能模块，能够对甲状腺结节、乳腺结节等多发常见疾病进行多模式超声的全面综合评估，欢迎广大患者前来预约就诊体验！本人专家门诊时间：每周二下午（专家），每周五上午（特需），超声科九号诊室

甲状腺超声报告中的“TI-RADS”是什么意思？各位病友在拿到甲状腺超声报告后，除了能看到大量的专业词汇描述甲状腺外，在报告的结论部分大部分都会出现“TI-RADS”这一专业的英文简写，那这个英文简写代表什么意思，有什么作用，我们该如何理解呢？一、TI-RADS的概念TI-RADS是甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system)的首字母缩写。那什么是甲状腺影像报告和数据系统？对于甲状腺结节，医生最想了解的就是甲状腺结节是良性还是恶性，然后指定相应的诊疗方案。判断病变的良恶性，最直接的方法就是活组织病理检测，但是由于甲状腺位于颈部组织深处，大部分情况进行病理检查，会得不偿失。好在我们可以通过甲状腺超声检查，间接的判断甲状腺结节的良恶性。但是大部分的情况是我们无法断定某一结节是良性或者恶性，那么我们就想了解某一甲状腺结节恶性可能性的大小，就是进行危险度的分层，所以就有学者提出了甲状腺影像报告和数据系统，也就是TI-RADS。2009年首先由智利圣地亚哥的学者Horvath提出了甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)，用以对甲状腺结节的良恶性进行分层。此后有许多学者对这一系统进一步研究，并对其进行了改进。2015年末，美国学者在《美国放射学院学报》正式出版了TI-RADS词典。2017年，美国放射学会正式公布了以该词典为基础的TI-RADS分类系统白皮书，进一步规范了TI-RADS的评定标准。二、TI-RADS的作用 TI-RADS的具体作用包括什么呢？首先，利用TI-RADS可以对甲状腺结节的恶性风险进行分层评估，提高甲状腺结节术前诊断、分期及预后评价的准确性，为临床甲状腺肿瘤的早期诊断、早期治疗提供可靠的诊疗依据。其次，可以减少了不必要的穿刺及手术治疗，减轻了患者不必要的焦虑和恐慌。再次，利用该系统可以规范甲状腺影像报告描写术语，统一诊断标准，减少诊断中主观因素的干扰，并提出相应临床处理推荐意见，在影像科医师与临床医师问架起了一座沟通的桥梁。最后，规范后的甲状腺超声报告有利于多中心的研究、经验交流和研究数据统计。三、TI-RADS的解读 TI-RADS根据甲状腺结节的结构、结节后的回声、结节的形态形态(包括横切面时垂直位和水平位)、结节的边缘、结节中局灶性强回声(与周围组织相比，结节内局灶回声增高区)评分，将各项评分累计相加得出。总分0分为TI-RADS 1类;2分为TI-RADS 2类; 3分为TI-RADS 3类;4~6分为TI-RADS 4类; ≥ 7分为TI-RADS 5类。大多数医院影像科都采用TI-RADS对结节进行标准的分级和诊断并指导临床诊疗。TIRADS 1类或2类的甲状腺结节，建议临床医师以定期随访观察为主，减少穿刺活检;TIRADS 3类的甲状腺结节，良性可能性大且有很大可能性排除恶性，建议短期内随访(6个月);TIRADS 4类的甲状腺结节，特别是TIRADS 4c类的结节，恶性可能较大，建议临床医生采用积极的诊治方案，包括穿刺活检和手术治疗; TIRADS 5类的甲状腺结节，高度怀疑恶性，建议进行手术治疗。总之，如果甲状腺超声报告中出现TI-RADS为4c，5类，那么此类甲状腺结节极有可能为恶性，需进行穿刺活检或手术治疗，如果TIRADS 3类，那么需要每半年复查一次甲状腺超声。如果超声报告中出现低回声结节，边界不清，边缘不光整，内部无囊变，钙化微小，纵横比≥1,有异常淋巴结，那么这样的甲状腺结节需引起重视，必要时需要手术治疗。附：中国抗癌协会最新版标准（TI-RADS分级）0级影像学评估不完整，需要进一步评估1级阴性发现2级良性发现3级可能良性发现（小于5%恶性可能）4级4a级低度可疑恶性（5%一45%恶性可能）4b级中度可疑恶性（45%一75%恶性可能）4c级高度可疑恶性（75%一95%恶性可能）5级典型恶性征象（恶性可能≥95%）6级已行活检证实的恶性肿瘤