白内障

从1987年美国眼科医生Keates在临床上植入了第一枚多焦点人工晶状体开始，目前欧美一些国家已经开始在临床上广泛应用多焦点人工晶状体。特别是最近几年以来，由于多焦点人工晶状体可以矫治白内障、近视、远视、老花、散光等等屈光问题，国内临床上应用越来越多，所以我们有必要了解和认识多焦点人工晶状体的方方面面。一、什么是多焦点人工晶状体（MIOL）？通常白内障患者植入的单焦点人工晶状体，术后只能达到看远清或者看近清的效果，也就是不可能达到两者都清楚的效果。多焦点人工晶状体可以提供两个或以上的焦点，因此，即使手术以后不戴眼镜也能够基本上满足看近和看远都清晰的效果，成为许多白内障手术患者的优先选择。二、目前有哪些多焦点人工晶状体可以用？根据焦点范围和设计原理目前可供使用的有以下三大类多焦点人工晶状体。（一）双焦点人工晶状体：基于折射或衍射，使光线经人工晶状体产生2个焦点，人眼根据同时知觉原理，还原较清晰图像，抑制模糊图像。其初步解决了人工晶状体眼远近视物问题，但仍存在中距离视力稍差的缺点。基于光学原理可进一步分为以下四种：折射型双焦点人工晶状体、衍射型双焦点人工晶状体、折射衍射混合型人工晶状体、区域折射型双焦点人工晶状体。由于目前临床上应用双焦点人工晶状体有越来越少的趋势，所以这里就不详细介绍了。（二）三焦点人工晶状体：光学部为中央衍射型，周边为折射型，通过阶梯渐进衍射设计，使人工晶状体从中央到周边逐渐修正物象，将中焦点的二阶衍射波与近焦点重合设计，进一步提高光能利用率。目前以蔡司公司三焦点晶状体ATLISAtri和爱尔康的PanOptix为代表。前者远中近光能分布分别为50%，20%，30%不对称分布，其光能利用率为85.7%，实现远中近全程优视力；后者入射光线被分到三个焦点（40cm近焦点，60cm中距离焦点和无穷远的远焦点），优势是3mm瞳孔下光能利用率是88%，不依赖于瞳孔大小，可用于老视矫正。目前研究结果表明，三焦点人工晶状体的中距离视力优于双焦点人工晶状体，而两者在远和近距离视力、对比敏感度、患者手术满意度方面均无明显差异。（三）景深延长型（extendeddepthoffocus，EDOF）人工晶状体：又称连续视程人工晶状体。它是采用小阶梯衍射等方式，将入射光线聚焦在一个扩展的纵向平面上，从而达到扩展景深或延长焦深的效果，使物像清晰范围扩大，提供远、中、近的连续视力，不受瞳孔大小影响，光能分布上不分光，且利用率高达92%，看东西清晰明亮，更接近自然人眼。代表晶体是美国强生公司的TECNISSymfony（新无极）人工晶体，它被国内外批准不仅可以用于白内障手术，而且还可以用于矫正透明晶状体的老视，对100度左右的散光包容性也较强。另外，EDOF人工晶状体的焦线设计对人工晶状体植入术后的偏心和倾斜具有良好的耐受性。三、多焦点人工晶状体的优势在哪里？不同类型的晶状体均是通过分散进人眼内的光线达到视远和视近的目的，入射光线一部份视近，一部份视远，入射光线不能汇聚于一点，这样的话多焦点人工晶状体能够提供全程视力，大多数情况下不需要戴镜。一句话，看远看近都清楚。四、多焦点人工晶状体植入术以后可能出现的主要问题是什么？（一）对比敏感度降低：由于多焦点人工晶状体植基于折射、衍射以及景深延长型设计，从而导致入射光能利用率下降，加之视近、视中及视远焦点光能的人为分配，进一步减小了入射光的强度，导致术眼对比敏感度降低，甚至产生蜡样视觉。（二）不良视觉症状：MIOL植入术后出现的不良视觉症状主要包括夜间视物出现光晕及眩光等。对比敏感度降低和不良视觉症状的出现，一方面是人工晶状体本身设计的问题，另一方面和大脑有一个适应的过程，我们把它称为MIOL的神经适应性，一般在半年之内可以适应，其可能的机制在于大脑视皮层参与精密选择视网膜清晰影像的过程。除此以外，多焦点人工晶状体植入术以后可能出现的问题还有脱镜率与术前预期不相符、衍射条纹对眼底激光治疗的干扰、患者术前预期过高等。五、哪些人适合使用多焦点人工晶状体？哪些人不适合使用多焦点人工晶状体？（一）可以优先使用多焦点人工晶状体的情况1.从眼睛疾病来说，白内障、近视眼、老花眼、散光，且患者相对年轻、眼底条件较好、无合并影响视力的其他眼病；2.从患者的期望来说，希望减少以上疾病术后阅读对眼镜的依赖，以及对远、中、近视力均有较高要求的患者；3.满足手术以前精准测量的参数：例如一般要求预计术后散光度数≤1.00D；球差和高阶像差分别<0.5μm和<0.3μm；暗室下瞳孔自然直径3.0~5.5mm；α角和κ角均<0.5mm。4.能够适应和接受多焦点人工晶状体植入术以后可能出现的问题。5.眼底无病变或者无进行性加重的病变。（二）可以考虑使用，有较高的脱镜需求并坚持植入MIOL，但需充分交流的情况1.生活方式或职业原因（如夜间驾车、驾驶飞机等）对视觉质量要求过高、具有戴镜阅读习惯、年龄过大适应能力有限的患者；2.术前有明显畏光症状的患者；3.同时需要接受其他眼科手术的患者；4.既往眼外伤或眼部手术史等可能影响视觉效果的患者等；5.焦虑型人格、极端完美主义性格特征患者；6.手术前有严重干眼等眼表疾病患者；7.儿童不建议过早植入MIOL，待屈光状态稳定后再行评估。（二）不考虑使用多焦点人工晶状体的情况1.眼前后节有严重病变；2.明显不满足手术以前精准测量的参数；3.已知严重精神性、心理性疾病患者，不推荐植入MIOL。六、如何选择对自己最适合的多焦点人工晶状体？作为患者，要准确无误地告诉医生自己的诉求，特别是是否有强烈的脱镜要求和能否接受植入多功能人工晶状体以后可能出现的缺点等。作为眼科医师，为了提高和改善患者的视功能和视觉质量，应该充分考虑各种多功能人工晶状体的优势，明白其利弊，根据患者不同的职业、年龄及要求个性化选择不同的人工晶状体。最终医生将从患者的诉求、职业、眼部检查结果包括眼底情况以及性价比等方面综合建议患者选择对自己最适合的人工晶状体。请记住：最适合的就是最好的，最贵的不一定就是最好的；选择多功能人工晶状体要尽量忽视它的不足之处，尽量放大它的优势！七、植入多焦点人工晶状体以后不适应，怎么办？如果植入多焦点人工晶状体以后属于患者自身原因超过6个月仍然不适应的话，可以考虑换单焦人工晶状体。

很多病人及家属在预约白内障手术后，最关心的问题就是具体流程，术前怎么准备，吃的药要不要停？手术中，打不打麻药，疼不疼，自己能不能配合完成手术？手术后怎么复查，能不能回外地复查？特别是老人糊涂、耳背等情

    有些患者会来门诊问我，白内障会变成青光眼吗？我会告诉他们：是的，白内障有可能会变成青光眼的。    那么，这是为什么呢？因为呀，白内障的形成过程，大致上分为两大类:第一类是晶状体逐渐变硬，由透明逐渐变为淡黄色、黄色、棕色、深棕色，甚至黑色；第二类是晶状体膨胀，晶状体的厚度逐渐变厚，由于眼内的空间有限，晶状体变厚了之后，就会挤占原本房角的空间，这里要说明一下，房角就是我们眼球内部排水管开口所在的部位，这个排水管开口被挤占了，越来越狭窄，最终房角彻底关闭了，也就会引起急性青光眼发作了，等到急性青光眼发作了，我们再做手术，就会比较被动。我们医生呢建议大家一旦发现有白内障，而且房角已经开始狭窄了，或者房角已经开始部分关闭了，就早点把白内障手术做掉，同时手术中把房角重新打开，可以有效的避免急性青光眼发作噢~

老年性白内障和老年性黄斑变性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）往往同时存在于老年人，并且都是老年人视力损害最多见的原因。手术治疗是老年性白内障的唯一选择，并且晚做白内障手术往往会带来一些眼睛和全身方面的并发症，例如眼睛方面的并发症包括青光眼、葡萄炎等疾病的发生率增加，全身方面的并发症包括65岁以上成年人跌倒致伤增加，特别是骨折发生率明显增加，不仅降低了老年人生活质量，并且增加致残率。因此，目前治疗老年性白内障的主流观点是只要在技术有充分保障的情况下越早做越好。但是，在临床工作中经常会遇到病人说做了白内障手术以后会增加老年性黄斑变性的发生率，而老年黄斑变性不好治，所以担心不敢做白内障手术。事实上，真是这样的吗？那么我就带着大家一起来了解一下这两个老年性疾病之间剪不断理还乱的关系。白内障是全球最主要的致盲原因，导致全球1760万人致盲（占39%），AMD是65岁以上老年人致盲的另外一个主要原因。何明光等调查国内某地50岁以上人群中AMD的患病率为8.4%。白内障是可治愈盲，而AMD是不可治愈盲，AMD常常是老年性白内障术后视力不理想的重要因素。随着老龄化的加剧，AMD发病率逐年升高，对这类患者进行白内障手术的风险和优势的评估具有重要意义。然而，到目前为止，白内障手术对于AMD进展的影响尚没有确切结论。那么，白内障手术与AMD的进展有何关系?对于非新生血管性AMD患者行白内障手术是否合适?白内障手术是否会导致中期AMD（广泛的中等大小的玻璃膜疣、大的玻璃膜疣或非黄斑中心凹的地图样萎缩）进展为新生血管性AMD?目前存在两种观点，一些研究认为白内障手术可以改善AMD患者的视力，而另一些研究提出就长期而言，白内障手术对AMD是“危险因素”。一、白内障手术可以加快AMD进展的证据多个研究指出，白内障手术与AMD的进展有关。自从1979年Blair和Ferguson等第一次报告白内障手术导致AMD病情进展以来，还有很多样本量不大的研究均证明了白内障手术可以加快AMD的进展。因此，很多人猜想白内障手术与新生血管AMD有因果关系。最有力的证据来自Beaver和Dam和BlueMountains两大眼病研究，他们发现白内障手术10年后，脉络膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）的危险增加3～4倍。ChakravarthyU等人于2010年在研究AMD的致病危险因素时，基于Copenhagen、Bluemountains、BeaverDam等三个研究基础上进行了Meta分析，将既往白内障手术史、吸烟和AMD家族史是AMD的一贯危险因素，同时指出心血管危险因素也与AMD有关。从循证医学证据的角度来说，这是一个很有说服力的证据，应该是到目前为止最支持白内障手术可以加快AMD进展的证据。2020年国内的LiuY等人做了一个白内障手术是否加速AMD进展的Meta分析，他们认为白内障手术和AMD进展的存在正相关的关系，特别是对亚洲人。但是他们也指出，根据目前的证据，还不知道白内障手术对早期AMD进展的影响。那么，白内障手术引起AMD的进展是否有根据呢？目前有两种可能的病理生理机制来解释白内障手术和AMD的关系。一种是光的氧化损伤，日光毒性是刺激因素。光线毒性损害被认为是AMD发病机制的主因，累积的日光暴露与增加AMD的风险有关。白内障手术时显微镜的光线也对黄斑产生潜在的光线毒性损伤。同时，人工晶状体（IOL）取代自然的晶状体，导致了视网膜在白内障术后更多地暴露于不同波长的日光之下，尤其是蓝光。另一种解释是手术创伤引起的炎症可触发AMD进展，推测炎症刺激血管生成因子，进而促进新生血管的形成和产生脉络膜新生血管膜。二、白内障手术对AMD的进展没有影响的证据同样也很多研究指出，白内障手术不仅没有加快AMD的进展，而且可以改善AMD患者的视力。其中最有说服力的证据来自于年龄相关性眼病研究组Chew等人于2009年报告1992~2005年开展的年龄相关性眼病多中心随机对照临床试验，它是对白内障手术前后AMD变化5年以上随访的多中心、大样本、前瞻性研究。该研究包括8050眼（4577例），每6个月随访一次，很有说服力。白内障手术1704眼，其中95眼（6%）发生新生血管性AMD；未做自内障手术6448眼，其中448眼（7%）进展为新生血管性AMD。统计学分析显示，无论是新生血管性AMD，还是地图样萎缩，白内障手术与否，其进展型AMD的发生率没有显著性差异。2009年Forooghian等人进行的前瞻性、多中心、流行病学研究（AREDS）表明不管有否AMD，白内障手术对老年人都有益处。他们对1244例（1939眼）患者进行了白内障手术，比较术后平均6.9个月（1.0-82.3个月）的最佳矫正视力，无AMD者增加8.4个字母（P<0.0001），轻度AMD者增加6.1个字母（P<0.0001），中度AMD者增加3.9个字母（P<0.0001），进展期AMD者增加1.9个字母（P=0.04），统计学视力均显著提高，术后平均保持1.4年（1.0～3.3年）。而且，40.9%无AMD患者、32.4%轻度AMD患者、28.8%中度AMD患者和23.6%进展期AMD患者视力提高超过了10个字母。2015年KesselL等人的系统评价结果表明，在白内障手术以后6-12个月随访期间，比不做手术的眼提高了6.5-7.5个字母，因此他们认为白内障手术能够增加视力而不会增加渗出性黄斑变性的风险；当然他们也认为纳入的样本量比较小（两个RCT和两个病例对照研究），只能得到一个中等强度的证据，建议进行更长时间的随访研究。2017年CasparisH等人进行的系统评价认为就目前能够得到的证据来说，虽然白内障手术提高了短期6个月以内的视力，但是还不能得出白内障手术12个月以后对AMD患者是有益还是无益结论，还需要进行前瞻性大样本的研究。2022年BhandariS等人的最新结果表明，在6到12个月的观察世间之内提高了6.5-7.5个字母，因此他们同样认为白内障手术能够增加视力而不会增加渗出性黄斑变性的风险；当然他们也认为纳入的样本量比较小（两个RCT研究），只能得到一个中等强度的证据，建议进行更长时间的随访研究。综上所述，白内障手术对于AMD的进展是否是一个危险因素至今仍然存在争论。从支持方的证据来看，有BeaverDam以及BlueMountains两大眼病研究，以及ChakravarthyU和LiuY等人的系统评价；从反对方的证据来看，有GuttmanC、ChewEY、ForooghianF以及BhandariS等人进行的最新年龄相关性眼病研究得出的结论。由于影响黄斑变性发生和发展的因素很多，包括年龄、人种、环境、饮食方式以及系统性疾病甚至肠道菌群改变等等，而其中白内障手术只是可能影响的因素之一。因此，根据循证医学研究的原则与方法，考察以上各个研究的科学性、方案设计的合理性以及可行性等方面综合判断，我认为单纯的白内障手术不会促进黄斑变性的发生和发展，即使退一步说白内障手术是促进黄斑变性发生和发展的因素之一，在这么多影响因素之中，白内障手术起多大作用还不知道，当然我得出的这个结论要经得起实践的检验，还需要大量规范性的研究来进一步证明。[参考文献略]

治疗前男性患者，双眼高度近视2200度，2008年右眼曾因视网膜脱离行手术修复。平素有糖尿病病史，血糖控制可。双眼戴镜视力0.07，考虑右眼白内障更重，主观感觉右眼更模糊，故先选择手术治疗。治疗后治疗后7天患者复诊，右眼目前近视175度，散光200度，矫正视力0.7。完善眼底检查，目前右眼眼底视网膜平伏，未见视网膜裂孔。患者非常满意，期待左眼的手术。

晶状体，是人眼睛里一颗透明的“晶体”。晶状体慢慢变混浊，不再清澈透明，这就是我们说的白内障。治疗白内障，目前最主要的手段是进行手术，我们将这颗变混浊的“晶体”取出来，再放入人工晶状体代替，帮助病人恢复