病毒性肝炎

作者简介邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响影子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等。癌症的发生不是一蹴而就，是多因素，多过程的结果。除了先天性肿瘤，大部分肿瘤发生都需要几十年的时间。同样生长的环境，有人患癌，有人却长命百岁。同样吸烟有人患肺癌，有人却没事。同样的有些不吸烟的人也会患肺癌。所以说对于肺癌来说，吸烟只是其中的一个致癌因素，还有其他危险因素，不过可以肯定的是，在同等条件下，不吸烟不喝酒的人患癌风险更低。有人说，感染也是一些癌症发生的原因，那到底感染和癌症有关系吗？目前列举一下目前可以肯定的和癌症发生有关的感染，分别是:病毒性肝炎，人乳头状瘤病毒（HPV），幽门螺旋杆菌，ＥＢ病毒（EBV）。但不能认为只要感染上面四种细菌和病毒都会导致癌症。今日邱医生给大家详细的分析一下。病毒性肝炎病毒性肝炎是一种常见的传染病，我国是肝炎大国，大概有1.2亿人口携带乙肝病毒。我国的肝癌病人大概有90%有乙型肝炎感染史。慢性乙肝患者，发展至肝硬化，最后发展成肝癌。这个就是我们常说的“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，但是并不是所有乙型肝炎患者都发展为肝癌。目前国内大数据的统计发现，大概有10-30%的乙型肝炎会发展为肝硬化，同时5-10%的肝硬化患者经过5-10年发展为肝癌。所有说预防肝癌的发生要从源头治疗乙型肝炎开始，在感染科医生指导下合理应用抗病毒治疗，降低病毒复制，预防肝硬化的发生，就可以降低肝癌的发生几率。如果非常不幸患有肝癌。那么怎样才能早期发现肝癌呢？肝癌早期无特异性症状，定期体检对肝癌高危患者尤其重要，对于40岁的肝炎感染人群建议每半年做一次肝脏B超和甲胎蛋白(AFP)等常规肝癌筛查。如果检查结果有异常、高度怀疑肝癌的可能性，则进一步检查，如上腹部CT\MRI等。人乳头状瘤病毒（HPV）人乳头状瘤病毒（HPV）感染主要和宫颈癌有关，同时也与肛门癌、阴道癌、口咽癌、外阴癌、阴茎癌、口腔癌、喉癌有关。99.7％宫颈癌是由HPV感染有关、90%肛门癌由HPV感染有关、40%由HPV感染有关、12%头颈癌与HPV感染相关。详细描述人乳头状瘤病毒（HPV）感染和宫颈癌的关系。首先，宫颈癌发病的最主要原因是持续的高危型HPV感染，其他还包括初次性生活过早、性伴侣较多、多次生育史、口服避孕药等。目前全球上市的HPV疫苗有二价、四价、九价三种，"价"代表了疫苗可预防的病毒种类。二价适用于9至25岁的女性，四价适用于20至45岁女性。九价适用于16到26岁的女性，用于预防HPV引起的宫颈癌等癌前病变或不典型病变。目前国内上市的二价和四价疫苗，能够防控84.5％宫颈癌风险，而九价疫苗可以预防92.1％的宫颈癌。HPV疫苗接种最好是在女性有第一次实质性性接触之前。即使有过性生活，照样可以接种疫苗。有性生活之后，你只有一个固定的伴侣HPV数值也很可能是很正常的。如果更谨慎一点就是去医院检测一下有无HPV感染。、其次，由于医疗卫生水平的差异，宫颈癌筛查参差不齐。在美国，21-29岁的妇女，每2-3年行宫颈细胞学检查。30-65岁妇女行HPV及宫颈细胞学检查。在国内，宫颈癌筛查包括巴氏涂片、TCT、HPV检测。据调查显示，一半以上的女性在诊断为宫颈癌之前均未行上述三种检查。其实，从宫颈癌的癌前病变发展到宫颈癌需要10年的时间。如果在这10年时间内任意阶段的阻断都会阻止宫颈癌的发生。到底我们如何预防宫颈癌的发生，给出如下意见：1）对于没有性生活的年轻女性，建议注射HPV疫苗。2）对于有性生活的妇女，做好一年一次妇科检查。3）对于检查出HPV感染的患者，建议到医院行根治HPV治疗，同时做好定期复查。4）对于存在宫颈癌癌前病变的患者建议手术锥形切除。ＥＢ病毒（EBV）ＥＢ病毒（EBV）为疱疹病毒科，疱疹病毒IV型，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。EB病毒感染主要与鼻咽癌有关，也与某些类型的淋巴瘤（比如鼻型NK/T细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤）有关；鼻咽癌（ＮＰＣ）是目前最为明确的与EＢＶ感染相关的人类上皮性肿瘤，位列中国肿瘤发病率前１０位，尤其在广东、广西等南方地区发病率最高。淋巴瘤：ＥＢＶ相关淋巴瘤主要包括霍奇金淋巴瘤（ＨＬ）和非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ），其中经典ＨＬ中的混合细胞型，ＮＨＬ中的Ｂｕｒｋｉｔｔ淋巴瘤（非洲）以及结外ＮＫ／Ｔ细胞淋巴瘤（鼻型）与ＥＢＶ感染相关。疫苗是预防EBV感染最有效的方法，但我国研制的基因重组疫苗正在观察中。目前对EBV感染尚缺乏疗效肯定的抗病毒药物。幽门螺旋杆菌（HP）幽门螺旋杆菌（HP）感染仅有幽门螺杆菌感染还不足以引起胃癌，需要多种因素共同参与包括遗传因素、环境因素等。幽门螺旋杆菌需要治疗人群：胃癌家族史，消化道溃疡，胃粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤，慢性胃炎伴消化不良症状，慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂，早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除，长期服用质子泵抑制剂等。幽门螺旋杆菌如何治疗？目前治疗幽门螺杆菌的标准治疗方案为4联疗法，即：①一个抑制胃酸的质子泵抑制剂，如埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等；②加上2个抗生素，常用的有阿莫西林+克拉霉素，或阿莫西林+甲硝唑，或阿莫西林+呋喃唑酮；③再加上铋剂（枸橼酸铋钾，果胶铋），疗程14天。

门诊上，很多慢性荨麻疹的患者总是苦恼如何能“根除”？绝大部分患者是因为难以找到致病的原因，此外尚有部分患者无法做到与引起荨麻疹的因素相隔离而持续发病。那么，荨麻疹与肝炎有联系么？答案是可能的。荨麻疹大家都很熟悉，起病时主要表现为边缘清楚的红色或白色隆起的瘙痒性皮损---风团。类似于蚊虫叮咬引起的肿块。本病是一种由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性的水肿反应。其中，病程反复超过6周者归为慢性荨麻疹。从相关文献中我们可知，慢性荨麻疹患者中HBV或HCV携带着百分比高于普通人群百分比，与人群病毒携带率呈正比关系。两种病毒尚可引起肝外多器官病变。另外，某些血清HBV抗原阳性的慢性荨麻疹病人的皮肤组织中有HBV抗原和HCV 抗体。肝炎病毒的感染可能在慢性荨麻疹的发病种起到一定的作用。所以，若患有比较顽固的慢性荨麻疹患者，应该进行肝炎病毒的筛查，有助于早期诊断及皮肤疾病的治疗。同样的，已知患有肝炎的患者，若出现较难控制的慢性荨麻疹，不要向专科医师隐瞒基础病情，以便于全面的寻找病因。及时积极的治疗原发疾病，对荨麻疹的治疗也是非常有帮助的。此外，提醒一下大家，一般性的荨麻疹，可以口服抗组胺药物等对症治疗。如果出现呼吸急促、胸闷、腹痛等表现时，请一定及时到医院就诊，以免延误病情。

1.过去乙肝主要是母婴传播，所以围产期预防很重要 2.怀孕前先治愈乙肝不现实。但肝功能明显异常者可以先治疗后怀孕。 3.男性病人抗病毒治疗中多数不影响怀孕。如果有可能可提前一个月以上改用妊娠相对安全的药物。 4.晚期妊娠的孕妇，不需要注射乙肝免疫球蛋白。新生儿出生同时注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。 5.e抗原阳性，病毒量高（5次方）以上，前一胎发生过母婴传播的，晚期孕妇，建议从24-28周服用口服抗病毒药物。多数从28周起用。 6.可以选择替诺福韦或者替比夫定。 7.服药后第一个月检查，观察效果，如果下降不理想（至少下降两个对数值）及用药前病毒量很高，建议换药。 8.如果顺产，产后无肝病活动和并发症（如大出血），产后停药。 9.短期抗病毒治疗不影响母乳喂养。如未停药者请咨询专科。 10.妊娠期丙肝发生母婴传播、产后肝功能加重概率不高，多数对母婴影响不大，不建议终止妊娠，目前抗病毒治疗仍无证据，多数产后治疗丙肝。

关于EB病毒，是答应了黄医生的约稿。想想也是这些年众多患儿家长常问我的问题，是自己越到后来越感兴趣的病毒之一，故今执笔略言一二，希望能助人渡已。 一问，我们的孩子感染了EB病毒，何时才能退烧？ 答：每个人首次感染EB病毒后的临床表现是不一样的，有些人可以有发热，但也有人只是喉咙痛，或者偶然发现血常规有异常。如果首次感染的孩子年龄越大，可能持续发热的时间越长，短则1~3天，也可以持续高热2周，且与是否抗病毒治疗无关。 二问，我们的孩子感染了EB病毒，以后会不会有什么问题？ 答：这个问题我一般这样回答的:我们基本每个人都会感染EB病毒的，看大家都没事；只有极少的人，千分之一以下的人会有慢性活动性EB病毒感染，更罕见是感染了EB病毒与一些坏的毛病可能相关。 三问，这个病毒是怎样传染给孩子的？ 答：EB病毒在我们每个人感染后，理论上是可以终身携带并且间断性排毒的，在我们的唾液里是最容易传播EB病毒的，一般中国的孩子绝大多数是家里的大人传给他们的，我们许多家长喜欢和孩子分享食物或者亲吻孩子，有时候是孩子的手指碰到了大人的嘴里的口水，所以这个病毒主要是通过孩子的嘴巴吃进去的。西方发达国家的孩子首次感染EB病毒的年龄一般比我们要大，他们主要是通过接吻传播的。 四问，到底是谁传给孩子的？ 答： 极少量的EB病毒感染孩子以后，需要在体内增加病毒的数量，然后从咽部进入血液传播到全身并导致疾病，在临床上叫潜伏期，这个过程需要30~50天时间，也是为什么EB病毒不像其他的一般病毒，可以找到明确的传染源，理论上每个孩子身边的大人都有可能。 五问，有些医生说我们的孩子的病叫做“传染性单核细胞增多症”,到底是不是传染病？ 答：传染性单核细胞增多症是种统称，是因为血里面的单核细胞比例和/或者总数比正常多，且我们发现这种疾病在人群中可以传播开来的。其实传染性单核细胞增多症不是属于传染病，大约90%以上的传染性单核细胞增多症是EB病毒感染引起的，也有其他微生物如巨细胞病毒（也是笔者超级感兴趣的一种病毒）和支原体等感染引起的。 六问，为什么我们孩子感染了EB病毒以后，打鼾非常厉害？ 答：EB病毒感染人体后，主要是在淋巴组织内扩增复制的，咽峡部位的扁桃体、腺样体和淋巴滤泡组织体积增大，睡觉平卧时由于重力原因，这些组织下坠，更加导致气道狭窄。如果打鼾非常厉害，孩子无法安睡或者气促，需要及时就医了。 七问，为什么我们的孩子会眼睛周围都肿起来了，会不会肾脏有问题了？ 答：有三分之一左右的孩子首次感染EB病毒的时候会有眼眶周围及眼睑水肿，可能是头颈部肿大的淋巴结压迫淋巴管导致淋巴液回流心脏压力增大所致，并不是EB病毒感染肾脏所致，也不是肾脏有其他的疾病，浮肿一般在几天内消失的。 八问，一开始有医生说我们是化脓性扁桃体炎，到底是不是化脓了？ 答：大约有三分之二左右的孩子EB病毒首次感染会有扁桃体炎，上面伴有灰白色的渗出物。验个血常规，白细胞会明显升高，很多病人会被误诊为化脓性扁桃体炎。这时候非常重要的是看血常规里面淋巴细胞的比例。 九问，我们孩子颈部的肿块为什么一直完全消下去啊？ 答：EB病毒首次感染后，在淋巴组织内会存在很长一段时间，临床上会表现为颈部浅表淋巴结持续数周甚至数月一直肿大。如果没有再次发热或者肿块进行性增大，一般没有关系的，如果实在不放心还是建议带孩子复诊。 十问，网上说EB病毒感染是自限性疾病，到底要不要治疗？ 答：EB病毒感染的治疗几句话说不清楚，有些患儿是需要治疗的。待下篇吧。

有个乙肝网友咨询我，说他服用替诺福韦治疗效果很好，也没有发现什么不良反应，肾功能和无机磷及尿液B2微球蛋白检测都是正常的。他的主治医生建议换用新版替诺福韦（TAF 丙酚替诺福韦），医生还告诉他：替诺福韦只能控制血液内的乙肝病毒，而TAF不但能够控制血液里的病毒，还能够控制肝细胞内的病毒。这个医生的说法有道理吗？下面的的解释有点专业了，请您耐心读下去。（TAF 丙酚替诺福韦）在肝细胞内主要通过羧酸酯酶1进行水解以形成替诺福韦。细胞内的替诺福韦随后经过磷酸化，形成药理学活性的代谢产物二磷酸替诺福韦。二磷酸替诺福韦借助乙肝病毒的逆转录酶整合嵌入HBVDNA （这会导致DNA链终止），从而抑制乙肝病毒复制，达到控制肝炎活动的目的。我们现在常用的、相对便宜的替诺福韦的全称是富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），它在人体内首先需要经过二酯的水解转化为替诺福韦，然后通过细胞酶的磷酸化形成二磷酸替诺福韦。二磷酸替诺福韦借助乙肝病毒的逆转录酶整合嵌入HBVDNA （这会导致DNA链终止），从而抑制乙肝病毒复制，达到控制肝炎活动的目的。细心的读者，不难看出，不管是TAF还是TDF，最终在人体内都是转换为二磷酸替诺福韦而发挥抗乙肝病毒作用的，所以这个医生说“替诺福韦只能控制血液内的乙肝病毒，而TAF不但能够控制血液里的病毒，还能够控制肝细胞内的病毒。”您觉得正确吗？TDF和TAF其实是一类药物，只不过TAF的剂量只有TDF的十二分之一，对于肾脏和骨骼的安全性更好，转氨酶恢复正常的比例也更高，目前最大的问题是价格比较高昂，每个月需要1180元。从长远的的角度来看，TAF取代TDF是大趋势，但是如果没有肾脏基础疾病，继续服用替诺福韦仍然是非常安全的。如果只是从安全性角度考虑，恩替卡韦应该要优于TAF。

原发性肝癌是人类常见的恶性肿瘤之一,全世界每年新增50万～100 万病例。5年死亡率超过90％。其中半数以上的病例在中国。原发性肝癌与乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒感染密切相关，50％-80%以上的肝细胞癌因持续的乙型肝炎病毒感染所致，大约25％由于持续的丙型肝炎病毒感染。一、病毒性肝炎与肝癌的关系目前全世界约有3.5亿慢性乙型肝炎病毒携带者，亚洲人群乙型肝炎病毒携带率为8％一15％。我国慢性乙型肝炎患者中，约25％一40％最终发生严重的肝硬化或合并肝癌。乙肝病毒（HBV）感染与肝细胞癌（HCC）发生之间存在密切的关系，证据主要有两点，慢性HBV感染区与HCC发生区有极大的相似之处，在低HBV感染的区域HCC的发病率也比较低，反之亦然。另外80％HCC患者都伴有HBV的感染，无论这些患者是否生活在高HBV感染的地区，在他们的血液中多检测到了HBsAg和抗HBc阳性。一项研究提示，原发性肝癌患者乙型肝炎病毒感染为86.22%,单纯病毒性肝炎中乙型肝炎病毒感染为85%，乙肝病毒感染者患肝癌的危险性是非感染者的13.52倍。另一项对肝癌高发区持续长达8年多的研究提示，HBsAg阳性组年平均肝癌发生率为177.29/10万,HBsAg阴性组为69.53/10万,表明乙型肝炎病毒与肝癌发生密切相关。丁型肝炎病毒为一种缺陷的RNA病毒，具有乙肝病毒的外壳，有学者认为与肝癌发生有一定关系。原发性肝癌患者的丙肝病毒感染率为11.73-19.7%,单纯病毒性肝炎中丙肝病毒感染率为3%，可见丙型肝炎较易发生肝癌，丙肝病毒感染者患肝癌的危险性是非感染者的5-7.06倍,国外资料显示丙肝病毒感染者患肝癌的危险性是非感染者的11.5倍。分子流行病学调查表明,中国和南非肝癌患者血清中丙肝病毒的核糖核酸（HCVRNA）阳性率为20.3%～23%，丙型肝炎每年肝癌发生率0.87%,约10%至15%的慢性丙肝患者，20年内会慢慢转化为肝硬化，当中约有1%至4%最终会转化为肝癌。从丙肝病毒感染到肝癌的发生,一般在20～25年。乙肝病毒与丙肝病毒混合感染者发生肝癌的危险性是非感染者的32.46倍。可见二者混合感染对肝癌发生的危险性远高于两者单独感染的效应之和。有研究提示甲型、戊型、庚型肝炎与肝癌无明显相关性。二、乙肝病毒病原学指标与肝癌的关系于1991—1992年间，中国台湾地区3653例血乙肝病毒表面抗原阳性且丙肝抗体阴性的乙肝患者，评价血清中乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）水平与发生肝细胞肝癌风险的关系，结果，肝癌的发生率随HBVDNA水平的升高，其相关性增加，从HBVDNA水平〈300拷贝/ml的108/10万（人·年），增至HBVDNA水平〉106拷贝/ml的1152/10万（人·年）。国内总结了51篇关于HBV感染与原发性肝癌关系的文献。结论，HBV染与原发性肝癌呈高度相关，其中HBsAg、Anti-HBc-IgM与原发性肝癌的关联程度最高，其次为Anti—HBc，HBeAg与原发性肝癌的关联程度高于Anti-HBe，Anti-HBs为防止肝癌发生的保护性因素，病毒复制活跃者发生原发性肝癌的危险性较大。一项4个地区的基因研究提示，原发性肝癌中，乙肝病毒B基因型占21.3%,C基因型71.3%,B与C基因型混合感染5%，其中B基因型的亚型全部为B2型,C基因型的亚型有C1、C2、C5等三型。三、乙型肝炎病毒致肝癌的机理（一）乙型肝炎病毒致肝癌的机理:1.研究发现,HBVDNA整合到人肝细胞DNA中可致癌变，整合在HBV感染的早期阶段发生，整合过程会引起细胞DNA缺失、染色体的重排、整合的靶序列和染色体部位发生插入和缺失变异。整合的最重要效应可能是发生诱变，促发肝细胞癌的发生。2.肝癌可能与肝细胞的炎症坏死和再生有关。肝炎病毒感染导致肝脏损伤后伴有持续的肝细胞增殖,细胞增殖加速,可引起一系列获得性DNA异常,进而抑制凋亡,促进肝细胞恶性转化,同时细胞增殖加速也容易使DNA突变得以保留并迅速克隆性扩张,最后导致肝癌的发生。3.HBV的X基因在肝癌的发生中起重要作用，它之所以被称为x是因为它的功能目前还不确定，近年的研究表明,该基因是肝炎病毒的转录因子,可调节许多宿主和病毒的基因,其产物具有强烈的反式激活活性和抑制抗癌基因P53的功能。4.老年肝细胞癌（HCC）的研究发现,表面抗原转阴性，血清免疫性抗体出现后仍可以发生HCC，其机制有待进一步深入研究。（二）丙型肝炎病毒致肝癌的机理1.HCV核心蛋白在体外有致癌作用。核心蛋白可以调节基因转录及宿主细胞的增生和凋亡。在转基因鼠模型,丙肝病毒核心蛋白可诱发肝腺瘤。2.丙肝发生癌变,均有肝硬化的基础.HCV通过引起肝硬化,造成肝细胞异型增生而间接导致HCC。3.肝癌的机制，也可能与HCV序列变异逃避免疫识别而获得持续感染有关。与HBV不同,HCV是一典型的RNA病毒,未发现其基因组或片断可整合入人肝细胞。4.同时感染HBV与HCV对HCC的发生可能有协同作用。在分子机制上，HCV有抑制HBV复制和释放的作用，而HBV的复制也能抑制HCV的复制，可能的解释是HBV,HCV作用于致癌过程的不同阶段，HBV启动致癌过程，而HCV则促进该过程的发展。四、病毒性肝炎致肝癌的预防措施预防肝癌的发生，首先要防治病毒性肝炎。乙型肝炎发生及发展的预防措施主要为防止母婴传播，预防手术或血液传播及接种乙肝疫苗，慢性肝炎的早期抗病毒治疗及预防肝硬化很重要，可以减少肝硬化及肝癌的发生率。丙型肝炎现阶段没有疫苗，故需防止母婴传播、预防针刺注射、输血、手术污染及性传播等丙型肝炎感染途径，对于慢性丙型肝炎，早期予干扰素及利巴韦林抗病毒及预防肝硬化治疗尤为重要。肝癌的高危人群包括某些慢性肝病，有肝癌家族史者，肝硬化患者，应定期对这些人群开展B超及血清甲胎蛋白（AFP）的监测，时间间隔以3个月较好，同时予有效的抗病毒治疗。因肝炎病毒之间，病毒与黄曲霉毒素之间有协同致癌作用，故预防应多途径、多方位兼顾进行。正常肝脏在腹腔镜直视下的外观表现：病毒性肝炎合并肝硬化在腹腔镜直视下的外观表现：

定义由多种病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染性疾病，分为甲型、乙型、丙型、丁型及戊型五种。临床表现以乏力、食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛及肝功能异常为主要表现，部分病人可出现黄疸、发热和肝脏肿大。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。预防1.隔离传染源：甲型、戊型肝炎应自发病起，按肠道传染源隔离3周；乙型、丙型、丁型肝炎及病毒携带者，由急性期隔离至病毒消失。2.切断传播途径：甲型、戊型肝炎按消化道疾病的隔离措施，重点防止粪—口传播，加强水源管理，做好食品卫生工作；乙型、丙型、丁型肝炎按血液传播性疾病来预防，服务行业所用的理发、刮脸、修脚等器具应严格消毒，不共用剃须刀和牙具等，性接触时使用安全套，禁止献血。3.保护易感人群：可接种疫苗、注射免疫球蛋白。 健康指导1.饮食：急性肝炎宜清淡的流质或半流质，食欲改善后，适当增加热量及蛋白质，多吃水果和蔬菜，不食不洁食物、高糖和高脂肪饮食，防止并发糖尿病及脂肪肝。2.活动：发病期以卧床休息为主，恢复期可以从事轻便工作，适当进行体育锻炼，以无疲乏感为度。3.随访：坚持定期复查，如出现乏力、纳差、恶心、皮肤巩膜黄染、腹部不适等情况及时就诊。

肝功能一直正常但乙肝病毒DNA阳性者，建议每3-6个月检测肝功能和乙肝病毒DNA，每6个月检测甲胎蛋白、乙肝标志物、和超声波检查，如果年龄大于40岁，可以考虑进行肝穿刺活检检查，如有明显炎症，则应开始抗病毒治疗。如果检测中出现AFP上升，要在医生指导下诊治，必要情况下每个月都要加强监测诸如腹部B超、甲胎蛋白等项目。应用口服抗病毒的病人在治疗期间建议每3个月复查1次，如果病情稳定，则3-6个月复查1次。如果转氨酶在治疗前异常，应每个月复查1次，待肝功能正常后按上面的周期复查。每次应复查：肝功能、乙肝病毒DNA、乙肝标志物、甲胎蛋白、腹部B超等。如果超声发现肝内结节，则应进一步检查CT或MRI。肝脾肿大的患者应检查血常规。用阿德福韦、替诺福韦的病人应查肾功能，而用替比夫定的患者应坚持血肌酸磷酸激酶。应用干扰素治疗的患者，应加测甲状腺功能和血糖。丙型肝炎患者除了应丙肝病毒RNA、丙肝抗体外，其他复查基本也是遵循上面的原则进行定期复查。

根据起病方式，病毒性肝炎可分为两大类，急性肝炎和慢性肝炎；其中，急性肝炎通常在2周之内，其疾病达到高峰；慢性肝炎通常在2周之外，其疾病达到高峰。急性肝炎，几乎所有的甲型肝炎和半数的戊型肝炎以畏寒、发热为先导表现，很少寒战、高热，持续时间1-2天，少数3-5天；但乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎通常无发热。早期表现为乏力和食欲减退，严重者会出现肌痛、恶心、呕吐和腹胀，持续时间5-14天。多数患者经历早期表现后进入恢复期，少数患者会进入高峰期。高峰期表现为皮肤、眼白发黄和尿色加深，其中尿色加深呈浓红茶色，持续2-4周；处于高峰期的急性肝炎，其早期表现开始缓解。高峰期过后，皮肤、眼白发黄和尿色加深逐步缓解。急性肝炎通常病程自限，预后良好。需要指出的是，如果早期或高峰期表现进行性加重超过3周，应警惕急性或亚急性重型肝炎的可能。急性重型肝炎通常在2周之内、亚急性重型肝炎通常在2周之外出现神经-认知障碍，病死率分别为80%和20%。慢性肝炎，其活动期的表现类似于急性肝炎，特点为早期表现不显著，患者通常能够耐受，高峰期的严重度变异很大，持续时间不等。本文系张占卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

☆ 当前有相当多的患者服用核苷（酸）类药物治疗慢性乙肝或乙肝肝硬化，但有些患者了解到服用核苷（酸）类药物有耐药的可能就惶惶不可终日。其实正规、合理的应用这些药物，发生耐药的机会还是很少的。但如果不规律用药、随意换药或停药，则是容易诱发耐药的。如何发现是否耐药呢？在病毒控制很好的患者中，只要检测HBV DNA就可以了。如果用高精度的检测方法均检测不到HBV DNA，那说明没有耐药，若再次检测到了，就要高度警惕耐药的可能。此时就需要做一个耐药基因的检测。根据耐药变异位点的不同，可能对不同药物的敏感性有下降，这就是耐药了。但有时做了检查，没发现耐药变异，也不能确定一定不耐药，还要根据综合情况来分析。如果确实是病毒反弹升高，则需要及时调整治疗方案。以免肝脏受到进一步破坏，加重肝损伤。