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李志东主管康复师 吉林大学第一医院 康复科 髌骨骨折是以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性，约为2：1。髌骨骨折后关节内大量积血，髌前皮下淤血、肿胀，严重者皮肤可发生水疱。活动时膝关节剧痛，有时可感觉到骨擦感。有移位的骨折，可触及骨折线间隙。一、常见骨折分型及影像学表现二、常见髌骨骨折手术内固定方式三、术后康复怎么做（一）髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划·早期——长腿石膏固定期（骨折后6－8周前）目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。1.活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）2.股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）3.腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，(但注意不要将石膏托压断!)使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。3.可扶拐下地行走,但只是去厕所但必要的日常活动。4.开始侧抬腿练习（有可能因石膏托过重无法完成）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。5.后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。根据损伤的情况及手术固定方式不同，石膏托一般需戴6－8周左右。固定期间只能进行上述练习，过早屈伸可能造成骨折愈合的延迟。故应根据情况经医生许可后再进行练习！·中期—活动度及肌力练习期（6－8周石膏去除后）目的：开始并强化活动度练习，避免及解除关节粘连和挛缩。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。此期，因肌力水平较低，骨组织连接尚脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。1.开始屈曲练习：应由专业人员完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）练习屈曲的方法见备注。屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。2.开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。3.负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。如可轻松完成患腿单足站立，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。4.随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲。。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。5.平时患腿可保持无痛角度屈曲位，以轻微牵伸组织，提高灵活性。6.拍X光片复查，决定可否开始主动屈伸练习并加强练习，以强化肌力及关节灵活性。7.开始直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。。8.开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。（方法如附录1—图18，以沙袋为负荷，在无痛范围内进行，练习后即刻冰敷。）9.随肌力的增强，可开始立位“勾腿”练习。。屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。·后期：（骨折处基本达到骨性愈合后）目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。1.强化关节活动度，至基本与健侧相同。2.开始前后、侧向跨步练习。30次/组，4组/日。3.开始跪坐练习。4.开始静蹲或靠墙滑动练习。5.开始蹬踏练习。6.力求达到正常步态行走。7.固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。8.肌力增强后可开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。2分/次，10次/组，2组/日。※此期间骨折愈合尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护。·恢复运动期：（骨折完全愈合后）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。此期应提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1.被动屈曲角度达至与健侧相同。2.逐渐尝试保护下全蹲。3.强化肌力4.开始膝绕环练习。5.开始跳上跳下练习。6.开始侧向跨跳练习。7.开始游泳,跳绳及慢跑。（二）髌骨骨折（张力带固定）术后康复计划·早期目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。1.术后麻醉消退后（1）活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。至少5－10分／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）（2）股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉轻柔地绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）（3）腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日。2.术后2天，引流拔除后（1）可扶拐下地行走,但只是去厕所但必要的日常活动。（2）开始侧抬腿练习（绝对禁止直抬腿！）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（3）后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（4）如疼痛肿胀不明显，即开始患腿部分负重练习负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。.——双足前后分离，移动重心，逐渐达到单腿完全负重站立。。至可轻松完成患腿单足站立，才可开始使用单拐（扶于健侧）行走。如单腿站立1分钟无明显不稳，行走方可逐渐脱拐。3.术后1周根据情况由医生决定开始关节活动度练习。（1）开始屈曲练习：应由专业人员完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）练习屈曲的方法见备注。练习中大腿肌肉必须完全放松！否则对骨折的愈合将有不良影响。屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。（2）开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。（见附录1—图14）30分/次，1-2次/日。·中期—强化活动度及肌力练习期目的：开始并强化活动度练习，避免及解除关节粘连和挛缩。并强化肌力练习，以提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。（1）此期，因肌力水平较低，骨组织连接尚脆弱。故以静力性练习（保持某姿势不动以练习力量）或小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。（2）随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲。练习20分钟，每日一次。（3）X光片复查，根据骨折愈合程度决定可否开始主动屈伸练习并加强练习，以强化肌力及关节灵活性。1.术后4-6周（1）开始直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。）。（2）开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。（3）随肌力的增强，可开始立位“勾腿”练习。。屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。·后期－恢复活动期：（骨折处基本达到骨性愈合后）目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。1.强化关节活动度，至基本与健侧相同。2.开始前后、侧向跨步练习。30次/组，4组/日。开始跪坐练习。3.开始静蹲或靠墙滑动练习。静蹲练习。后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。4.开始蹬踏练习。5.力求达到正常步态行走。6.固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。7.肌力增强后可开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。2分/次，10次/组，2组/日。※此期间骨折愈合尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护。·恢复运动期：（骨折完全愈合后）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。此期应提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1.被动屈曲角度达至与健侧相同。2.逐渐尝试保护下全蹲。3.强化肌力，4.开始膝绕环练习。5.开始跳上跳下练习。6.开始侧向跨跳练习。7.开始游泳,跳绳及慢跑。（三）髌骨骨折术后膝关节功能受限处理方案1.髌骨活动受限：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。2.瘢痕粘连：如果患者手术切口处手术瘢痕粘连，则应增加瘢痕松动术3.屈膝受限：（1）坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。（2）仰卧垂腿：仰卧于床上，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。要求同上。(3)股四头肌深部肌肉紧张：DMS深部肌肉刺激仪处理，沿肌肉走形方向平行或者“W”型进行放松，1~2min/部位。2~3次/部位。（4）股四头肌筋膜结节：手法定位至筋膜结节或者患者异常疼痛的压痛点位置，脉冲枪档位调至2档，连续冲击2~3次。（5）髌骨周围软组织僵硬：屈膝至髌骨周围全组织紧绷，手法触及皮肤及深部软组织张力最高点。脉冲枪档位调至1档，连续冲击2次后脉冲枪档位再调至2档，冲击1次。4.主动屈膝迟滞，屈膝模式异常：神经肌肉关节促进技术（NJF）膝关节模式，纠正膝关节外旋异常模式，恢复屈膝-内旋运动模式，4~5次/组，2~5组/次。5.膝关节周围肌力低下：早期运动结合中频电或者空气波刺激肌肉，提高肌肉兴奋性，增加训练效果。中后期应用股四头肌训练椅与等速肌力训练仪，增加股四头肌与腘绳肌肌力，以及保使二者肌力比例接近10:6.25，达到膝关节周围肌肉均衡6.步态异常纠正方案（1）核心训练：评估患者引起核心不稳定的关键肌群，采取不同强度的训练模式，例如桥式训练，侧方桥式训练，平板支撑，以及悬吊系统和巴氏球上训练等等。（2）负重及重心转移训练：保护下进行重心转移训练。（3）平衡及本体感觉训练：保护下进行循序渐进式的平衡能力练习，此时可结合平衡测试及训练系统小组训练模式对于平衡功能障碍的患者，可以增加训练的趣味性，同时增加患者康复欲望与信心。（4）步态异常患者纠正性训练：意大利walkview智能数字化跑台针对患者进行精准化数字化步态分析，并能进行纠正性训练步态。同时也对患者不同步态分期内的异常模式进行针对性训练。7.上下楼梯运动功能强化：针对患者普遍反映的上下楼梯困难，专门为患者康复后期制定膝关节功能强化练习，包括膝关节及全身震动练习，上下台阶练习，以及空气波本体感觉输入练习等等。2023年08月01日
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2023年05月02日13
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蒋桂勇主治医师 南方医科大学南方医院 创伤骨科 髌骨骨折术后注意事项：1、早期关节活动度（屈、伸）练习，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。2、关节肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加属正常现象。肿胀的突然增加应调整练习，减少锻炼量或者锻炼时间，同时可以冷敷，抬高患肢，一般症状在休息半个小时后有改善，如果隔天睡醒症状没有好转及时复诊。阶段1:（0~4周）1、在术后两三天内冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患处),1次冷敷15-20分钟，2个小时以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有肿痛可以继续冰敷，每天冰敷2-3次。2、佩戴铰链式膝关节支具，术后4周拐杖患肢不负重走路支具的调节情况：术后0-2周固定在0度，3-4周屈曲可以调到30-45度，5-6周屈曲可以调到60-90度3、踝泵：应尽可能多地进行，以维持血液循环。4、股四头肌激活训练：患者仰卧或坐位，应激活股四头肌并用力将膝关节伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷让膝关节更进一步伸展和激活股四头肌，10次/组，每天2组可用毛巾或者足跟枕5、直腿抬高训练：患者仰卧位，收缩股四头肌保持腿部伸直，并将整条腿抬离床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。这种方法适用于股四头肌，也适用于髋屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四头肌激活不足而未准备好进行此项训练，抬腿时会屈曲膝关节。患者可能需要每天2组，10次/组6、俯卧位踝关节悬挂训练：膝关节被动伸展，俯卧在床上进行此训练，腿悬离床面。床沿应该刚好在髌骨位置的近端。如果膝关节不完全伸展，训练时可以增加足踝处的重量，从0.5kg到2kg。3~5分钟/次，每天3组。7、①仰卧位足跟滑动训练：患者仰卧时，让患者使用对侧腿或毛巾来辅助膝关节屈曲。保持最大屈曲位置，直至感觉到紧绷或拉伸并保持5秒。然后，将膝关节伸直并重复，目标是在4周内达到屈曲90°。每组10次，每天2组。②可以坐在桌子上或床边，双腿放松下垂，健腿在上，术腿在下，用健腿带动术腿向下压，每次在最大角度保持5分钟，目标是在2周内达到90°，如果患者同时进行了半月板修补，则该运动可能被限制在90°以内，并且不能超出。每组1-2次。1天2-3组。阶段2（5~7周）1、在铰链式膝关节支具支撑下承受可耐受的重量→在合适时间单拐部分负重走路→维持全范围伸膝和120°的屈曲活动范围→开始股四头肌肌力训练2、训练：佩戴铰链式膝关节支具下进行可耐受的负重训练（单腿承重可以通过重心转移训练达到效果），逐渐过渡到脱离拐杖（双拐到单拐到脱拐），训练时可以不戴支具。2、推髌骨，增加膝关节的灵活度，更顺利的下角度。放松大腿肌肉，分别向内、向外、向上、向下推动髌骨，在每个方向上维持10秒钟为一次，每组30次，每日2-3组。3、仰卧位足跟滑动训练：患者仰卧，让患者使用健侧腿或毛巾辅助患侧膝关节屈曲。保持最大屈曲位置，直至感觉到紧绷或拉伸，并保持5秒。然后，将膝关节伸展并重复，目标是在6周内达到120°，10次/组，每天3组.4、坐位足跟滑动训练：坐在椅子上，将足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目标是在6周內达到120°。但是，如果患者伴有半月板的修补，则该运动可能被限制在90°以内，并且不能超出。患者可以在椅子上向前滑动身体，同时将脚稳定在地板上以增加膝关节屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重复，10次/组，每天3组。5、股四头肌激活训练：患者仰卧位或坐位，激活股四头肌并用力将膝关节伸直并保持5秒。脚跟下方放置一卷毛巾可以使膝关节更进一步伸直和激活股四头肌。20次/组，每天3组。6、直腿抬高：患者仰卧位，收缩股四头肌保持腿部伸直，并将整条腿抬离床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。这种方法适用于股四头肌，也适用于髋屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四头肌激活不足而未准备好进行此项训练，拾腿时会屈曲膝关节。患者可能需要训练每天3组，10次/组7、俯卧位踝关节悬挂：膝关节被动伸展，俯卧在床上进行这个训练，腿悬离床面。床沿应该刚好在髌骨位置的近端。如果膝关节不完全伸直，训练时可以增加脚踝处的重量，从0.5kg到2kg。3~5分钟/组，每天3组。8、站立位提踵：面对墙站立，同时收缩股四头肌保持膝关节伸直，脚尖站立抬起足跟保持1秒，然后慢慢回落。让患者尽可能少地借助墙壁达到平衡。20次/组，每天3组。9、站立位屈膝：患者应该站于平行杆内或以墙壁作支撑。患者应慢慢地屈曲术侧膝关节，使足跟靠近臀部。20次/组，每天3组。10、髋关节外展运动：健侧卧位，保持患侧膝关节伸直位并抬高到45°，保持1秒，然后慢慢降低，每天重复20次。11、靠墙蹲训练：患者背靠墙站立，脚尖朝前，足跟离墙壁15~30cm。让患者通过髋关节和膝关节屈曲来降低身体，直到膝关节屈曲到45°，在45°时暂停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/组，每天3组。（年纪较大患者不建议做静蹲的训练）12、坐位伸膝抗阻锻炼1.髌骨及脚趾垂直向上2.踝关节尽可能的向头部背伸(勾脚)，踝关节处放0.5-3kg的沙袋，3.缓慢伸直膝关节，此过程超过4秒钟4.保持大腿不离开椅子5.维持5秒钟6.缓慢放下，此过程超过4秒钟7.如此循环10次为1组，每天练习10-30组，双腿交替进行。 阶段3（8~12周）1、逐渐过渡到不使用支具→恢复充分的膝关节屈曲→进行正常的跟-趾步态步行→肌力训练。训练：停止使用支具。下角度目标：在12周内完全屈曲。重复阶段2的训练内容，在此基础上，增加以下训练内容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，缓慢蹲下直到臀部接触座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允许患者坐在椅子上。随着患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3组，每组重复20次3、坐位蹬腿：股四头肌肌力训练。从简单的小负荷开始，每周随着患者的进步增加负荷。不要超过患者自身的体重。膝关节屈曲不要超过90°。每天3组，每组重复20次。4、固定式功率自行车：这项训练可以帮助改善膝关节活动和肌力。调整座椅高度，确保手术侧的踏板在踩到最底部时手术侧膝关节能够完全伸直。从低阻力开始并在4周内缓慢增加阻力。每天进行20~30分钟的训练。5、牵伸：除了肌力训练外，牵伸训练也十分重要。3个主要的牵伸动作是俯卧位股四头肌牵伸、腘绳肌牵伸和腓肠肌牵伸。每天每个牵伸动作需要进行2组，每组重复5次，每次维持15~20秒。阶段4（12~24周）一、应继续进行第三阶段的训练，但是必须减少组数和重复的次数（2组，10~15次/组），以便有更多的时间进行肌力训练、心血管训练和运动专项训练。二、肌力训练应与心血管训练或运动专项训练隔天交替进行。三、肌力训练日（3天/周）1、第三阶段训练（2组，10~15次/组）：可适当增加少量阻抗。2、上/下台阶：强调增强肌力、平衡和本体感觉训练。患者将手术侧下肢置于一个低平、稳定的踏板上。非手术侧下肢离开地面，缓慢屈曲手术侧膝关节，使非手术侧下肢轻触地面。随后伸直手术侧下肢回到起始位置。在训练过程中需保持直立平衡。保持大腿、膝关节和足部均指向前方，不允许旋转。踏板的高度可以随患者功能的改善逐渐增加至8cm、15cm和23cm。根据条件和平衡情况，重复2组，每组10~15次。二、平衡感训练患肢单腿睁眼闭眼站立患肢单腿屈膝睁眼闭眼站立患肢单腿平衡板上睁眼闭眼站立平衡板（球）患肢单腿屈膝站立阶段5（24周及以后）重返正常的旋转运动（推荐使用ACL支具)能恢复到这种水平。虽然大多数人可以恢复到他们受伤前的活动水平，但有些人只能回到较低的水平。长期而言，许多ACL重建的患者仍可能会出现关节炎。临床医师正在研究如何优化结果的技术，预防并发症，并预测出现关节炎和再次撕裂的风险。2023年04月23日480
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张道俭副主任医师 北京大学第一医院 骨科 啊，这位朋友问我髌骨骨折一个月保守治疗，你有什么建议，可以适当的着地用力吗？多久可以开始下地锻炼？ 对于髌骨骨折来说呀，一般首先还是，当然主张是做手术治疗。 做骨折的复位内固定。 这个内固定完了以后呢，在你活动的过程当中，就不容易发生骨折的移位，我不知道你这保守治疗说明你骨折本身移位不多，一般呢，下肢骨折四个礼拜也就一个月呢，这个时间还不太够。 一般呢，我会建议呢，最好保守治疗到六周。 在进行下地走路。 您这个你现在一个月应该到医院检查一下，看看医院大夫的检查的结果，如果照片呢，看看骨折线模糊了，然后没有压痛，没有扣痛。 提示的，这个骨折已经达到临床愈合的程度的话，是可以适当的直腿的踩地，但是尽量不要弯腿。 弯腿呢，要等到髌骨愈合的更结实一些再锻炼，一般我们讲六到八周再做屈膝的一个锻炼。 这样比较安全，因为你保守治疗啊，你没有内固定的钢丝啊，克什针呢。 保护他的骨折的一个相对的位置。 否则你过早的运动有可能导致骨折的移位，所以不要太着急啊。2022年10月06日99
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2022年09月23日117
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辛松建主管康复师 温州医科大学附属第二医院 康复医学科 ·髌骨的生理解剖·髌骨位于膝关节的前方，股骨下端，是膝关节的重要组成部分，也是人体中最大的籽骨，在膝关节屈伸活动中具有重要意义。髌骨可以连接股四头肌，增加这部分肌肉的力臂，减少运动中相对组织的摩擦，提高膝关节伸展能力。·髌骨骨折的原因·髌骨骨折是较为常见的膝部损伤，多见于青壮年，由直接暴力或间接暴力损伤所致。直接暴力是指外力直接击打在髌骨上，如撞伤、踢伤等（多为粉碎性骨折）。间接暴力多是因为股四头肌骤然收缩，形成的牵拉损伤，如突然跌倒时，股四头肌牵拉髌骨向上，但髌韧带固定髌骨下段，可造成髌骨骨折（多为横向骨折）。·髌骨骨折的治疗方法·治疗目的是恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨的功能。治疗方式包括保守治疗和手术治疗两种方式。由于髌骨骨折是关节内骨折，并且有股四头肌牵拉，因此一旦骨折后，应听从医嘱积极进行手术内固定治疗。对于无位移及位移在0.5cm内的横行髌骨骨折，多采取保守治疗。有明显骨折移位的骨折需要进行手术干预，所用的手术方式取决于骨折类型和伴发损伤。如果粉碎性骨折或骨折块太小，可予以摘除并修补韧带。·术后康复治疗·术后第1天①抬高患肢：肢体置于垫枕上，抬高患肢20°~30°，这样有利于静脉回流消除肿胀。②股四头肌和腘绳肌群等长收缩锻炼：术后第1天开始，并坚持于康复全过程中。每小时做40-50次、分2~3次进行。目的在于促进静脉血和淋巴液回流，加速渗出液的吸收，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力。③踝泵运动足趾、踝关节的主动活动。踝关节的活动要求完成屈伸及环绕运动各40~50次左右，并尽量做到全幅运动，每天3~4次，每次20~30分钟。术后第2天~2周①以CPM机持续被动运动，由无痛或微痛的活动度开始，每日增5°，每次1~2小时，每天1~2次，练习要始终保持在无痛或微痛的范围内进行，练习后马上冰敷10~20分钟。②下肢内收外展及俯卧位后抬腿练习，每天3~4组，每组20~30次。③仰卧位或坐位垂腿练习，小腿下垂至最大角度后保持10~15分钟，每天练习1次。④行走和负重平衡练习，对于横断稳定骨折，1周后扶拐下地逐渐负重开始行走训练，术后10~12天开始在床旁双足站立，过渡到患肢单足站立。并在站立位练习直腿抬高和膝关节伸屈活动。术后3~6周①直腿抬高训练：应在不加重关节疼痛的情况下进行，以增加股四头肌的肌力。方法是仰卧，患肢屈髋伸膝，做直腿抬高，抬高过程中患膝保持伸直。②坐位或仰卧位垂腿训练：膝关节屈曲角度超过90°后可行抱膝练习，膝关节屈曲至最大角度后保持10~15分钟，每天练习1次。③负重、平衡训练：3周后可逐步进行患肢不负重、部分负重及充分负重的站立、步行练习，但必须避免摔倒及不正确的过度活动。可以用平衡板或者平衡垫行平衡功能训练，同时可以行前后、侧向跨步练习，每天3~4组，每组10~15次。术后4周~3个月①俯卧位屈膝牵伸：膝关节屈曲至最大角度后保持10~15分钟，每天治疗1次。②下蹲练习：静蹲练习，逐渐增加下蹲角度，最大角度不超过90°，保持2分钟，每组练习5~10次，每天3~4组。保护下行患侧单腿蹲起练习，每天2~3组，每组20~30次。保护下行完全下蹲练习，保持2分钟，每组练习5~10次，每天2~3组。③上下楼梯训练：指导患者行上下楼梯的锻炼，早、中、晚每次半小时左右。④其他：功率自行车训练、本体感觉训练、慢跑等训练。小贴士：训练中出现疼痛为正常现象，若训练结束后半小时疼痛缓解，则不会造成损伤。关节的肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解。若关节肿胀严重、或体温持续高热则应停止练习，及时复诊。因手术情况各不相同，康复计划仅作为方向和方法性指导，最终意见以手术及康复医师为准。康复原则：循序渐进，切勿心急。在康复过程中遇到困难，要积极复查，经由手术医师指导，康复医师调整计划后，继续进行功能性练习。不可擅自增加练习时间或强度，或在非正规的康复机构进行康复训练。2022年07月30日437
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安军明主任医师 西安市中医医院 针灸推拿康复科 9天前，38岁的李女士因车祸致左侧髌骨骨折，在外院行手术治疗，术后左膝关节红肿疼痛，屈伸受限，不能站立，轮椅推入病房住院治疗。经过西安市中医医院针灸推拿康复科医护技人员的精心护理和康复治疗，目前，李女士左膝关节疼痛明显减轻，关节活动度明显增加，已能借助助行器下地行走了。那么，髌骨骨折术后该如何康复？一起来听听安军明主任医师怎么说。安军明主任医师介绍到，髌骨具有维护膝关节稳定、保护膝关节免受外部暴力的作用。髌骨骨折后大多采用手术治疗，但是术后引起的膝关节肿胀、疼痛，导致患者术后长期卧床，不愿意配合康复训练，造成肌肉萎缩、骨质疏松，甚至膝关节挛缩造成残疾，严重影响患者的生活质量。针对李女士髌骨骨折术后左膝关节红肿疼痛，屈伸受限，不能站立的情况，给予肌肉等长收缩训练、被动、主动伸屈膝训练、关节松动、运动疗法、负重训练等康复训练。其中肌肉等长收缩训练可促进血液循环，避免肌肉萎缩；主被动伸屈膝训练对膝关节周围肌肉及韧带有牵伸作用，促进血液循环，防止髌骨与关节黏连，有助于扩大膝关节屈曲角度；负重训练对骨折愈合有积极作用，能促进骨折组织修复。根据祖国医学认识，髌骨骨折后筋骨受损、气血运行受阻，导致瘀血不散、经络不通、局部肿胀疼痛，治宜行气活血、祛瘀消肿、疏通经络。安军明主任医师针灸治疗时选用膝关节周围的阿是穴、伏兔、膝阳关、血海、鹤顶、犊鼻、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、悬钟、三阴交等穴为主，诸穴合用，可活血行气、濡利关节、消肿止痛。总之，针刺联合康复训练治疗髌骨骨折术后患者，可提高膝关节活动度，减轻膝关节疼痛，恢复膝关节功能，值得临床推广应用。稿件来源：针灸推拿康复科赵婉妮稿件审核：针灸推拿康复科安军明2022年06月12日288
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黄春萌主管康复师 上海市第二康复医院 康复治疗部 【针对文中所有建议的疑问或详细信息请咨询专业医生或治疗师！】【所有阶段因人而异，勿操之过急，具体治疗/训练方案遵从治疗师或医生。】一、保守治疗的康复：1、聚焦1.使用POP或者关节活动护具固定在伸展位4～6周：促进愈合，逐步增加膝关节屈曲角度护具佩戴至影像学（X光）以及临床指征（无压痛）表明愈合方可摘除；2.借助助行架行走（6～8周）；3.继续相关的康复治疗。2、不同时间关注要点第一阶段：0～6周关节活动训练（遵照医生建议） 使用护具将膝关节锁定在伸展位（2～3周） 使用护具在限定范围运动（2～3周） 康复训练： 开链方式增强肌力，关节活动训练（3～4周） 股四头肌、腘绳肌、臀肌的设置 SLR 开链以及闭链的髋部肌肉力量训练负重： 佩戴护具下部分负重 直立 6～8周内限制性负重 使用拐杖或者如何限制负重务必遵照医生建议髌骨活动第二阶段：6～12周佩戴护具下活动遵照医生建议关节活动训练 渐进性达到膝关节全范围的活动康复训练： 无阻力的工具性功率车锻炼 渐渐性闭链训练：静蹲等 髋部渐进性抗阻训练 本体感觉训练 二、手术治疗适应症：明显移位，伸膝机制不完全目的：恢复伸膝功能，对齐解剖结构，恢复生物力学对线，允许早期关节活动一、保守治疗的康复：1、聚焦1.使用POP或者关节活动护具固定在伸展位4～6周：促进愈合，逐步增加膝关节屈曲角度护具佩戴至影像学（X光）以及临床指征（无压痛）表明愈合方可摘除；2.借助助行架行走（6～8周）；3.继续相关的康复治疗。2、不同时间关注要点第一阶段：0～6周关节活动训练（遵照医生建议） 使用护具将膝关节锁定在伸展位（2～3周） 使用护具在限定范围运动（2～3周） 康复训练： 开链方式增强肌力，关节活动训练（3～4周） 股四头肌、腘绳肌、臀肌的设置 SLR 开链以及闭链的髋部肌肉力量训练负重： 佩戴护具下部分负重直立 6～8周内限制性负重 使用拐杖或者如何限制负重务必遵照医生建议髌骨活动第二阶段：6～12周佩戴护具下活动遵照医生建议关节活动训练 渐进性达到膝关节全范围的活动康复训练： 无阻力的工具性功率车锻炼 渐渐性闭链训练：静蹲等 髋部渐进性抗阻训练 本体感觉训练 二、手术治疗适应症：明显移位，伸膝机制不完全目的：恢复伸膝功能，对齐解剖结构，恢复生物力学对线，允许早期关节活动术后康复管理：1、第一阶段：0～6周 目标： 避免损伤、促进软组织以及骨折的愈合 减轻疼痛、降低炎症反应 实现/维持膝关节完全伸直 逐渐增加被动活动范围（遵照医生建议） 促进股四头肌的收缩 患教 注意事项： 勿快速活动 勿暴力牵伸 避免激进被动活动 维持伤口的清洁干燥 确保护具锁在伸展位 0～2周： 被动伸直膝关节，避免屈膝 髌骨活动 股四头肌无痛情况下等长收缩 正确佩戴护具以及部分负重（如有疼痛或肿胀延迟两周，遵照医生建议） 2～4周： 维持0˚伸直，屈膝达30˚ 正确佩戴护具行走，WBAT 4～6周： 屈膝达60˚（遵照医生建议） Cont POC2、第二阶段：6～12周 进阶标准： 骨折愈合满足第一阶段要求（遵照医生建议） 关节活动范围达到当前要求 疼痛肿胀达到当前要求 目标： 骨折部位持续生长 骨折部位负荷避免超过愈合程度 12周被动关节活动达到全范围 主动关节活动趋于正常 逐渐达到功能性活动以及较轻程度工作活动需求 6～12周： 必要的功能性负重训练 必要的开链运动 必要的等张肌力训练 必要的平衡以及本体感觉训练 增加被动关节活动训练的强度 护具非锁定状态下移动训练3、第三阶段：12周以上 进阶标准： 主动活动以及力量训练时仅有很小的疼痛 主动关节活动度正常无代偿 肌力Ⅴ/Ⅴ级无代偿 目标： 主动或被动关节活动达正常 动态稳定 肌力、耐力等得到增强 神经肌肉控制能力增强 达到日常生活能力或工作需求 12周后恢复状况达到患者目标或者期望 三、定期随访！2022年01月22日440
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辛松建主管康复师 温州医科大学附属第二医院 康复医学科 出院后4周内 目标: 逐渐恢复膝关节可耐受疼痛活动度，改善并加强关节周围肌肉力量 方法： 1.仰卧位下，直腿抬高30度，维持10秒，放松休息10秒。10次/组，3组/日。 2.侧卧位，直腿抬高，维持10秒，放松休息10秒。10次/组，3组/日。 3.侧卧位，髋关节内收练习。10次/组，3组/日。如下图示意： 4.仰卧位，主动屈膝练习，屈至最大时保持10秒，放松休息10秒。10次/组，3组/日。 5.床上坐位，如图示意，牵伸大腿后方肌肉，始终保持膝关节伸直牵伸至最后停留10秒，放松休息10秒。10次/组，3组/日。 6.主动屈膝、被动伸膝，四周内至少达到90° 7.扶双拐行走练习，患肢可耐受疼痛、支具保护下完全负重。 8.上下楼梯方法：上楼时健肢先上，下楼时患肢先下，患膝始终保持伸直，拐杖跟随患肢。 9.训练结束后，予冷敷15分钟 注意事项： 1.密切观察伤口情况，若出现伤口红肿热现象，请及时就诊。 2.训练中不要出现过度疲劳。 3. 行走运动循序渐进，逐渐增加。2021年10月02日2458
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